Collective review

Management of Hepatocellular Carcinoma

พญ.ปองทพย อนประเสรฐ

อ. ศกด� ชาย เรองสน

Hepatocellular carcinoma (HCC)

Hepatocellular carcinoma (HCC) หรอเรยกอกช�อหน�งวา Hepatoma คอมะเรงตบปฐมภมหมายถงเน�องอกชนดรายแรงของเซลล

ตบเอง พบไดบอยในกลมชาวแอฟรกาใตและเอเชยตะวนออกเฉยงใต ไดแกจน และญ�ป น แตพบไดนอยในชาวอเมรกนและ

ยโรป

อบตการณ

จากรายงานของสถาบนมะเรงแหงชาต มะเรงตบพบบอยท�สด ของมะเรงท�เพศชาย คดรอยละ 16.3 และรอยละ 5.5 (อนดบ 3)

ของมะเรงท�พบในอวยวะระบบทางเดนอาหาร โรคน�พบไดทกอาย 14 - 70 ป สวนใหญเปนวยกลางคน อายเฉล�ยประมาณ 48

พบในเพศชายมากกวาเพศหญงประมาณ 4.5 เทา และมภาวะตบแขงรวมดวยรอยละ 39 - 87

สาเหตและพยาธกาเนด

สาเหตท�แทจรงยงไมทราบแน สมพนธกบ cirrhosis, viral hepatitis B and C , สารกอมะเรง aflatoxinและalcohol, โรคทาง

พนธกรรม เชน hemochromatosis หรอ Wilson’s disease เปนตน การเปล�ยนแปลงจากจดเร�มตนจนกลายเปนเซลลมะเรงน�น จะ

ผานข�นตอนหลายระยะ เช�อวามความสมพนธกบสารกอมะเรงตบ (Hepatic carcinogen) โดยสารกอมะเรงจะจบตวกบ DNA แต

จะเกดมะเรงข�นหรอไมน�น ข�นอยกบความสามารถของรางกายท�จะซอมแซม DNA หรอมความตานทาน หรอด�อตอสารกอ

มะเรงมากนอยเพยงใด

ลกษณะทางคลนก

อาการสวนใหญจะเปนไปชาๆ โดยเฉพาะอยางย�งในระยะแรกมกจะไมมอาการ หรอถามกนอยจนไมเปนท�สนใจของผปวย

ดงน�นจะเหนไดวาผปวยมะเรงตบน�นจะมาหาแพทยในระยะท�เปนมากแลวเสมอ ทาใหโอกาสท�จะรกษาโดยการผาตดน�นนอย

มาก

1. อาการปวดทองจะพบเสมอและเปนอาการนาผปวยมาหาแพทย การปวดมไดต�งแตปวดเลกนอย (อาจเพยงจกแนนต�อๆ) จนถง

ปวดรนแรง ตาแหนงจะอยบรเวณใตชายโครงขวาหรอล�นป� อาจปวดราวไปบรเวณหวไหลได อาการปวดอาจเปนตลอดเวลา

หรอปวดเปนพกๆ อาการจะมากข�นถาไอ หายใจแรงๆ หรอออกกาลง

2. กอนบรเวณใตชายโครงขวาหรอบรเวณยอดอก ผปวยจะมาหาแพทยดวยมกอนบรเวณใตชายโครงขวาหรอบรเวณยอดอกและ

โตข�นเร�อยๆ การตรวจรางกายจะพบวาตบเปนกอนนนลกษณะเปน non-uniform enlargement, nodular surface, hard or firm

consistency บางคร� งมการกดเจบได

3. ไข มกจะพบรวมดวยเสมอ สวนใหญผปวยจะไมรวาตวเองมไข จะเปนไขต �าๆ แตบางรายอาจมไขสง 39 - 40 ◌C ลกษณะของ

ไขเปนไดท�งชนด intermittent หรอ continuous fever

4. Hepatocellular failure ไดแกอาการเหลอง ทองมาน, อาการของ portal hypertension อาจมาดวยอาเจยนเปนเลอด, อาการทาง

สมองเส�อมเน�องจากตบไมทางาน (hepatic encephalopathy) จะมอาการใดมากนอยแคไหนข�นอยกบระยะของโรคและภาวะท�ม

ตบแขงรวมดวย

5. Systemic manifestation

5.1 Paraneoplastic syndrome พบไดไมบอยนก จะพบไดบอยในกลมมะเรงตบในเดกชนด Hepatpblastoma มากกวา

HCC ในผใหญ

5.1.1 Hypocalcaemia เกดจากเชลลมะเรงผลต parathyroid hormone - like substance ออกมา เรยกวา pseudo hyper - para -

ayroidiam

5.1.2 Hypoglycemia พบไดรอยละ 20 เช�อวากลไกเกดจากหลายทฤษฎการขาด glycogen เน�องจากมะเรงลกลามไปจนเหลอเน�อ

ตบท�ดนอยมการหยอนสมรรถภาพใน glycocenolysis เซลลมะเรงบางชนดม glycogen สงแตไมสามารถเปล�ยนเปน glucose ได

ตามปกต มการสราง insulin - like growth factor I, II (IGF , I , IGF II) และ insulin activity (ILA) เพ�มข�น

5.1.3 Hyperlipidemia, Hyperthyroidism และ Pseudo-porphyria น�นพบไดนอยมาก

5.2 Hematologic change พบไดหลายรปแบบ เกดจากผลของ Hepatocellular failure จากภาวะท�มตบแขงรวมดวย เชนทาใหม

อาการซด, เลอดออกงายพบจ�าเลอดตามตว, เลอดออกตามไรฟน เลอดกาเดา เปนตน

5.3 Deteriolation of health สขภาพทรดลง ไมสามารถปฏบตงานท�เคยทาไดตามปกต มอาการออนเพลย เบ�ออาหาร น�าหนกลด

ผอมลง

Diagnosis

การวนจฉยใชตามของ American Association for the Surgery of Liver Disease 2005 (AASLD) โดยยดตามขนาดของกอนใน

cirrhotic liver จากการทา ultrasonography เปนหลกดงน�

(1) กอนท�มขนาดใหญกวา 2 cm

ใหสงdynamic imaging technique 1 ชนดโดยท�วไปdynamic CT scan ถา CT scan แสดง typical vascular pattern (คอเหนเปน

hypervascular mass ใน arterial phase เน�องจาก HCC ไดรบเลอดมาจาก hepatic artery) ดงน�นกสามารถวนจฉยไดเลย โดยไม

ตองทา biopsy หรออาจสง AFP ถามคามากกวา 200 ng/ml กวนจฉยไดเลย แตถาatypical vascular pattern ใหconfirm ดวยการ

ทาbiopsy

(2) กอนท�มขนาดระหวาง 1-2 cm

ใหสงdynamic imaging study 2 ชนด เชน dynamic CT scan รวมกบ dynamic MRI หรอ dynamic ultrasonography

-ถาผลเปน typical vascular pattern ท�ง2 imaging study กสามารถวนจฉยวาเปนHCC ไดเลย

-ถาผลเปน typical vascular pattern 1 imaging หรอ atypical vascular pattern ใหทาbiopsy

(3)กอนท�มมขนาดนอยกวา 1 cm

ใหrepeat ultrasonography ทก3-4 เดอนจนครบ18-24 เดอน ระหวางน�ถากอนใหญข�น ใหทาตาม guideline ตามขนาดของกอนท�

โตข�น

Algolithm แสดงการwork up for diagnosis HCC

Staging systems

ม staging systems สาหรบ HCC อยหลายแบบ เชน

1.Okuda classification โดยพจารณาคา albumin, bilirubin, ascitesและขนาดของ tumor

2.TNM classification ของ AJCC (American Joint Committee on Cancer) แตกไมเปนท�นยม เพราะดเฉพาะท�ตวโรค HCC อยาง

เดยวโดยไมประเมนการทางานของตบ

3.Barcelona clinic liver cancer (BCLC) staging system ] ซ�งประกอบดวยการประเมน liver function status (ตาม Child-Puge

classification), tumor stage (ตามOkuda classification) และตามphysical status (ตามWHO performance status) ของผปวย

รวมกนท�ง 3 parameter

ตารางแสดง Child-Pugh classification

ตารางแสดง Okuda classification

ตารางแสดงWorld Health Organization Performance Status grades

ซ�งstaging system ระบบน�จะสมพนธกบแนวทางการรกษาดวยซ�งจะกลาวตอไป

Treatment

พจารณาตามBCLC staging system ดงตาราง

จากตารางจะพบวาแบงการรกษาไดเปน4 แนวทาง คอ

(1) Radical curative treatment ไดแกการทา hepatic resection, liver transplantation และPEI/RF

(percutaneous ethanol injection/radiofrequenct ablation) ซ�ง curative treatment ใชไดดในกรณ stage 0 และ A เทาน�นซ�งพบได

ประมาณ20-40% ของผปวยท�งหมด

1.1 Hepatic resection จดประสงคคอ เอาขอบเขตของมะเรงออกใหไดอยางนอย 1cm

( clear margin)โดยpreserve ตบปกตใหยงสามารถทางานไดปกต ในผปวยท�ไมใชผปวยตบแขง(cirrhosis)จงสามารถตด

ไดมากกวาผปวยตบแขง

การทา hepatic resection เปนการรกษาเดยวทาจะรกษาหายไดดท�สดและเพ�มการอยรอดไดอยางชดเจน แตเพยงประมาณ 20-

40%ของผปวยเหมาะท�จะทา hepatic resection ได เพราะมกจะพวงตบแขงมาดวย การมตบแขงจะมผลตอ postoperative

survival ในหลายๆทาง เชน

liver regeneration จะไมเกดทาในตบแขง

recurrent HCC develops in the remnant

pre-operative clotting is abnormal in cirrhosis

the hepatic reserve is poor.3

Wu et al 38 ศกษาวา ขนาดของกอนมความสาคญทางสถตในเร�อง survival. จากการศกษาในผปวย 2051 คน พบวา

กอนมะเรงท�มขนาด ≤ 5 cm in diameter ม post-resection 5-year survival of 79.8% และในกลมน�ยงพบอกวา กอนท�มขนาด ≤

3 cm ม 5-year survival rates of 85.3%.

การเปนกลบซ�า ของ HCC มการreportวามความหลากหลายต�งแต 20% ถง70%และมกพบการกลบเปนซ�าภายใน 2 years หลง

การผาตด ภาวะแทรกซอนของ surgical resection ท�พบไดแก haemorrhage, bile leakage, stress ulceration complicated with

bleeding, transient haemobilia, atelectasis, and inflammatory changes in the right lung. Mortality rates จากการผาตดอยาง

เดยว พบไดประมาณ 5 ถง 24%3โดยมกเกดจาก hepatorenal หรอ cardiorespiratory failure หรอบางงคร� งพบวาม myocardial

infarction หรอ disseminated intravascular coagulation รวมดวย

1.2 LIVER TRANSPLANTATION

การรกษา HCC โดยการtransplantation remains ยงมขอโตแยงและจากดจากเร�องของ organ donors และ มการเปนกลบซ� าสง

หลงการทา liver transplantation โดยคดวาเกดจาก circulating HCC cells implanting เขาไปใน donor hepatic tissue.3 ในการทา

standard investigations ใชในการdiagnosing HCC, ผปวยควรตองทา chest และ abdominal CT scans เพ�อ exclude metastases

หรอ nodal disease.

ใน Liver transplant trials มการแบงผปวยเปน 2subgroup ดวยกน กลมหน�ง ม HCCsขนาดใหญการผาตดออกไมได

(unresectable) อกกลมเปนกลมตบแขงแลวพบวาม HCC ขนาดเลก พบวาvariable expected prognoses ของสองกลมกอนการ

transplantation ของ 3-year survival rates อยระหวาง 16% และ 82%และม 5-year survival อยระหวาง 19.6% และ36%. การ

Survival ดเหมอนจะไมเก�ยวกบอายผปวย, เพศ, HLA matching, rejection, immunosuppressive regimen หรอ surgical

technique การเปนกลบซ�าของ HCC ใน grafted liver หรอ lung/bone พบมากกวา 80% ในกลมท�มขนาดกอนใหญและตดออก

ไมได ท�2 years และนอยกวา 5% recurrence rate ในกลมท�มกอนเลก นอกจากน�ภาวะแทรกซอนเชน cytomegalovirus

infection, acute rejection, atelectasis, pleural effusion, pneumonia, hepatic encephalopathy, invasive fungal infection and

neurological disease พบไดหลงจากการทา liver transplantation. การตอตานตบ(Chronic liver rejection) กเปนปญหาใหญ

เหมอนกนพบไดท�งตอน intra- และ post-operative mortality rates ประมาณ10 to 20%.

SURGICAL RESECTION VERSUS LIVER TRANSPLANTATION

5-year survival rates ของ resection หรอ transplantation อยางใดอยางหน�งน�น พบวาอยประมาณท� 30%, ข�นอยกบ presence of

cirrhosis และ/หรอ ขนาดของกอนมะเรง แตถงแมวา resection และ transplantation จะมคา 5-year survival ท�คลายกน จะพบวา

พบวาการทา transplantation จะม recurrence-free survivalท�ดกวา จากการศกษาของ Gugenheim et al, ผปวย 34 รบการทา

liver resection และ ผปวย 30 คน ท�มตบแขง ไดรบการทา liver transplantation ในโรคของ HCC. ผลพบวา 5-year survival เปน

13% และ 5-year recurrence of 92.6% หลงการทา resection และพบวาขนาดของกอนมความสาคญทางสถตในดาน predictive

factor for outcome และใน กลมท�ไดรบการทา transplanted พบวา 5-year survival คอ 32.6% และ 5-year recurrence เปน

40.9% และ พบวาจานวนของกอนมความสาคญทางสถตในดาน predictive factor for outcome .จากผลของการศกษา สรปผปวย

ไดเปนสองกลม คอ กลมท�มกอนมะเรงตบใหญ (> 5 cm หรอ/และ >three nodules) และกลมท�มกอนมะเรงตบเลก (≤ 5 cm และ

≤ three nodules) แลวนามาคานวณใหมสรปไดวา liver transplantation เปนวธการรกษาท�ดตอกลมผปวยท�มกอนมะเรงขนาด

เลก เพราะม recurrence rate (11.1%vs 82.6%)ต�ากวา , แตท�งสอง treatments ม recurrence rate สงในผปวยกลมท�มกอนมะเรง

ใหญ (72.3% resection, 100% transplantation).

2. Percuatneous local ablative therapy of liver tumor

• Percutaneous ethnaol injection therapy (PEIT)

• Percutaneous acetic acid injection (PAI)

• Radiofrequency ablation (RFA)

PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION THERAPY (PEIT)

Mechanism of action ของ การทา PEI คอทาใหเกด a protein degenerative effect และ a thrombotic effect และกระตนใหเกด

coagulation necrosis ของกอนมะเรง ประมาณ 70% ถง 100% วธการคอการใช local anaesthetic ผานผวหนง ผนงหนาทอง

เย�อหมตบ แลวใชเขม a 22-gauge Chiba needle เจาะเขาไปท� ตบ โดยใช ultrasound หรอ other guidance system. ใช Absolute

alcohol (99.5%) ฉดเขาไปใหท�วกอน สามารถใชวธน�ไดหลายคร� ง

Contraindications : gross ascites, severe clotting abnormalities และobstructive jaundice.

พบวาม survival ratesท�ด เชน 5-year figures ถง 44% ในผปวย Child A (good liver function, no ascites/encephalopathy), และ

34% ในผปวย Child B (adequate liver function, mild ascites/encephalopathy),และ 3-year figures ถง 63% ในผปวยท�ม single

lesions และ 31% ในผปวยท�มกอนหลายจด

แตผลการศกษาของ PEI survival figure น� เกดจากuncontrolled studies ในการศกษาแบบ cohort ของ PEI (n=30) เปรยบเทยบ

กบ surgical resection (n=33) ไมมความแตกตางของ 1 ถง 4-year survivalท�งสองวธ และพบวามการเปนกลบซ� าสงกวาใน 2ป

ของการรกษาแบบ PEI (66% vs45%)การรกษารวมกนของ TACE และ PEI อาจจะไดผล แตการศกษาไมผาน ethical grounds

เพราะผปวยบางรายอยในกลมท�สามารถผาตดได

• Complications ของ PEI พบวาม pain, fever และ transient drunkenness. Haemorrhage, needle track seeding and

hepatic failure เ)นภาวะแทรกซอนท�รนแรงข�น

Percutaneous acetic acid injection (PAI)

พบโดย Ohnishi et al. in 1994.พบAcetic acid กระจายตวไดดกวา ethanol พบใน หน�ง randomised controlled trial ท�มผปวย 60

รายท�มกอนมะเรงขนาดเลกกวา 3 cm ม survival rateสงกวาเม�อเทยบกบ PEI (92% vs 63% ท� 2 years) และ recurrence rate นอย

กวา (8% vs 37% ท� 2 years).

Radiofrequency

เปนการกระตนกระแสไฟฟาจากคล�นความถ�วทยใน RFA เกดจากพลงงานไฟฟาท�ความถ�สงประมาณ 500 kHz ถง 1 MHz

สงผานบรเวณปลายของอเลกโทรดท�สมผสอยกบเน�อเย�อท�ตองการทาลาย สงผลใหไอออนภายในเซลลท�สมผสกบอเลกโทรด

เกดการส�นไปมา (agitation) และเกดความรอนจากการเสยดส หรอ frictional heat ทาใหเซลลน�นๆ มอณหภมสงข�นและเม�อ

อณหภมของเซลลสงถงประมาณ 45 ถง 50 องศาเซลเซยส โปรตนท�จาเปนตอการมชวตของเซลลน�นๆ จะแปลงสภาพ

(denature) และเย�อหมเซลลจะถกทาลายเน�องจากการหลอมละลายของไขมนท�หอหมเซลล (lipid bilayer) เกดเปน coagulation

necrosis สาหรบเซลลท�อยถดไปจากจดท�สมผสกบอเลกโทรดกจะมอณหภมสงข�นดวยโดยกระบวนการนาความรอนจากเซลลท�

สมผสกบอเลกโทรดโดยตรง

อเลกโทรดท�ใชงานใน RFA น�แบงไดเปน 2 ประเภทคอ 1) อเลกโทรดแบบข�วเดยว (monopolar electrode) และ 2) อเลกโทรด

แบบสองข�ว (bipolar electrode) ท�ง 2 ประเภทยงแบงออกไดอกหลายชนดยอย

ในการผาตดดวย RFA รงสแพทยจะใชเอกซเรย อลตราซาวนด ซทสแกนหรอเอมอารไอ ในการหาตาแหนงท�ชดเจนของ

เปาหมายและชวยใหแพทยสามารถมองเหนข�นตอนในการรกษาไดตลอดเวลา โดยไมตองมการผาตดเปดชองอกหรอชองทอง

การคดเลอกผปวยและขอบงช�

ขอบงช� ท�สาคญ คอผปวยท�มกอนเน�อขนาดเลกกวา4 cm.เฉพาะภายในตบและจานวนกอนไมมากกวา 3-4 กอน อยในตาแหนงท�

สามารถแทงเขมเพ�อวางตาแหนงปลายเขมใหแมนยาและปลอดภยได โดยท�วไปจะพจารณาการผาตด Hapatectomy เปนลาดบ

แรก หากผปวยมภาวะตบแขง หรอตบอกเสบ ตลอดจนขอจากดทางสขภาพท�วๆไป เชน โรคหวใจ โรคปอด หรอโรคอ�นๆท�อาจ

มความเส�ยงจากการผาตดและการดมยาสลบ หรอผปวยเลอดวธน�ในโดยไมอยากผาตด

ในบางกรณการทา RFablation อาจใชเปน Bridging เพ�อนาไปสการผาตดhepatectomy หรอliver transplant ในขณะท�

ผปวยยงไมพรอมท�จะผาตดหรอรอควผาตด ซ�งมรายงานวาการทาRF ablationกอนการเปล�ยนตบเพ�มอตรา survivalสงข�น

การผสมผสานวธการRF ablationกบการรกษารวมกบวธอ�น โดยเฉพาะอยางย�งการรกษาผานหลอดเลอดแดงTOCE

ชวยใหการรกษาในมะเรงตบท�มขนาดใหญมประสทธภาพมากข�น

ขอจากด :มะเรงอยในตาแหนงท�แทงไมได ท�ตาแหนงอยใกลเสนเลอดใหญ ตดลาไส ทางเดนน�าด

Contraindications : gross ascites, severe clotting abnormalities

Complication : พบได 9.8-12% มกไมรนแรง ใน1-2วนแรก อาจมไข ปวดแผล ท�รนแรงมกพบวามทางเดนน�าดตบตน ตดเช�อ

ทางทางเดนน�าด ในระยะยาวมกมคาถามเก�ยวกบ tumor seedingตามแนวการแทง ซ�งพบไดนอยกวาท�คด มรายงานท�ทาใน

ผปวย 1300 คน ซ�งรกษา Hccโดยใช RF ablation ในกอนเน�อมากกวา 2500กอน พบtumor seeding เพยง 12 ราย คดเปนรอยละ

0.9เทาน�น

ผลการรกษา

รายงานผปวยในประเทศญ�ป น ซ�งทาการศกษาในผปวยมะเรง 600 ราย พบวาวธการรกษาดวยวธ RF ablation ชวยใหผปวยม

โอกาสอยรอดนานกวา 1-4 ป ถงรอยละ 95, 86, 78 และ 38 ตามลาดบ ขณะท�รายงานจากประเทศ สหรฐอเมรกาซ�งทาในสถาบน

MD. Anderson พบวาอตราการรอดชวตนานกวา 5 ป ถงรอยละ 55.4 โดยมอตราการกลบเปนซ�าเพยงรอยละ 4.6

การศกษาเปรยบเทยบกบการผาตดท�ทาในประเทศเกาหลพบวาการรกษาดวยวธ RF ชวยใหผปวยมอตราการรอดชวตเทากบการ

ผาตด และมโอกาสการกระจายของมะเรงตบเทาๆกน การศกษาท�เปนการศกษาเปรยบเทยบชนด randomized control (RCT) ซ�ง

ทาในยโรปโดย Lencioni และคณะพบวาอตราการรอดชวตภายหลงการรกษาดวยวธ RF ท� 1 ปเทากบรอยละ 97และท� 3 ป

เทากบรอยละ 72 ในขณะท�ภาวะแทรกซอนจากการรกษาต�ากวาจากการผาตดมาก เชนเดยวกบผลการศกษาเปรยบเทยบชนด

RCT ในประเทศจนพบวาอตราการรอดชวตท� 1-4 ปเทากบ 94.4, 79.8, 68.6 และ 65.9 ตามลาดบ ซ�งไมมความแตกตางกบการ

รกษาดวยการผาตดท�งในมะเรงตบท�มขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตรและขนาด 3-5 เซนตเมตร ในขณะท�ภาวะแทรกซอนรนแรงพบ

ไดสงกวาในกลมท�ไดรบการผาตด

การรกษามะเรงตบดวยวธ RF ablation ไดรบการพฒนาใหดข�น ท�งในแงเทคนคเชน ขนาดของเขมท�เลกลง และประสทธภาพใน

การฆาเซลมะเรงรวมท�งประสบการณการรกษาของแพทยท�มากข�น ประกอบกบโอกาสในการเกดโรคมะเรงตบในอนาคตจะ

สงข�นกวาเทาตวใน 10 ปขางหนา ทาใหสดสวนของผปวยท�เขารบการรกษาดวยวธน�มากข�นท�งในรปแบบของ curative

treatment, combined treatment หรอเปน bridging สการเปล�ยนตบตอไป

CRYOTHERAPY

เปนการรกษา HCC แบบ freezing the tumour โดยใหได 1-cm margin ของ healthy tissue ใช liquid nitrogen สงผาน vacuum-

insulated cryoprobe ใสโดยใช ultrasound guidance ไดท�งการผาตดแบบ สองกลอง และการเปดใหญ วธน�มขอจากด โดย Zhou

และ Tang แจงวา ม 37.9% 5-year survival ในการรกษาผปวย 191 ราย และ 53.1% rate ในผปวย 56 รายท�มกอนมะเรงเลกกวา

5 cm. in diameter. Follow-up treatment โดยใช alcohol ablation หลงการทา cryotherapy อาจชวยไดในกรณท�ม residual

tumour และการ controlling recurrences.

Complication จากการทา cryotherapy คอการบาดเจบของ tissueรอบขาง โดยเฉพาะ portal และ hepatic veins. มการreport วาม

temperature rise, liver failure, pleural effusion และ basal atelectasisรวมดวย

INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY

(2.1) Chemoembolization (Transarterial chemoembolization, TACE) คอการฉดยาเคมบาบดเชน

doxorubicin ผสมกบ iodized oil ผานสายสวนเขาไปในhepatic artery ท�เล�ยงเน�องอกโดนตรง นอกการน�ยงท�การอดตนเสนเลอด

ท�เล�ยงกอนเน�องอกเพ�อเพ�มความเขมขนของยา ลดการใชปรมาณยา เม�อเปรยบกบการใชยาแบบ systemic chemotherapy และ

ทาใหยาคางในกอนเน�องอกไดนานข�น วธน�ถอเปน palliative treatmentเทาน�น และถอเปนการpalliative treatment ท�นยมทากน

มากท�สด และมขอมลวาระยะเวลาการอยรอดไดนานข�น (survival) ยาวนานข�น แตวธน�หามทาในกรณท�ม complete portal vein

thrombosis, Childhs class C, severe renal insufficiency, biliary obstruction &_extrahepatic metastasis

Figure 1

Chemoembolisation of a highly vascular hepatocellular carcinoma supplied by the right hepatic artery (note Carey-Coon shunt

in place). Courtesy of Dr M O Downes, Kent & Canterbury Hospital

3. SYSTEMIC CHEMOTHERAPY

มการศกษา การ randomised controlled trials ของ systemic chemotherapyน�ไมมาก เพราะมขอจากดเยอะและผปวยท�เขา

การศกษาน�มกเปนผปวยท�ม poor prognostic factors (impaired liver function, ascites, jaundice) จงไมเปนท�นาแปลกใจวาม

response rateนอยกวา 20% และม median survival เพยง 2–6 months

ยา chemotherapeutic agent ท�ใชตวแรกคอ fluorouracil ซ�งม response rates of 0–10% และม median survival เพยง 3–5 months.

แมจะใหรวมกบ high-dose folinic acid แลวแตoutcome กไมดข�น มสตรยาหลากหลายตวมากข�น เชน continuous infusion

fluorouracil รวมกบ epirubicin and cisplatin.ซ�งดเหมอนจะดข�น ยา Doxorubicin กยงมการใชในการรกษา HCC และม

response rates ประมาณ 3–32% การศกษาแบบ randomised controlled trial เปรยบเทยบ ยาdoxorubicin กบไมใชยา แตถกเลก

trial ไป ยาตวอ�นเชน epirubicin, mitoxantrone, mitomycin, platinum compounds, amsacrine, vinblastine, fludarabine,

zidovudine and doxifluridine กยงไมมยาตวใดท�การผลการรกษาท�ดเลยไมวาจะใชรวมกนหรอใชเดยว

3. New agent drugs ใชในกรณท�โรคเปนมากแลว เปนการลองใชยาตวใหมกบผปวยซ�งในอยระหวางการวจย เน�องจากไมม

การรกษาอ�นท�ไดผล เชน

IMMUNOTHERAPY

Immunologically active agents ทาง ทฤษฎ ใชรกษา HCC ได อยางตว interferonsท�ทราบกนในสถานะ ของ viral reproduction,

ตวอยางเชน hepatitis B/C, และ activity of lymphokine-activated killer (LAK) cells ท�พบนอยลงในผปวย HCC แตการรกษา

โดยใช Immunotherapy ยงไมม reportยนยนการไดผลในการรกษาในดาน survival และยงพบวาม complicaionอกตางหาก ตวท�

มการศกษาไดแก การใช interferon-α (IFN-α)ตวเดยว และการใชรวมกบ doxorubicin หรอ fluorouracil.การศกษาอ�น มการ

ใช IFN-γ, IFN-β, OK-432, LAK, interleukins, antibodies against α-fetoprotein, ferritin หรอ HCC-specific antigen และ

bifunctional antibodies ซ�งท�งหมดไมมการดข�นของsurvival

HORMONAL THERAPY

การใช hormonal agents เชน tamoxifen, ในการรกษา HCC มการกลาวข�นบาง ซ�ง ทฤษฎ น�ไดมาจากการสงเกต :

HCC tissues ม oestrogen และ androgen receptors (แมวาจะไมพบเปนสดสวนใหญของกอนมะเรงเม�อเทยบกบในตบ

ปกตและตบแขง)

พบวาเปน clear predominance ของ HCC ในผชาย

มการใช hormonal therapy สาเรจในมะเรงชนดอ�น

มreportวาการใช tamoxifen ไดผลในผปวยมะเรงตบ การศกษาบางท�พบวาเพ�ม survival in women บางกลม การศกษาบางท�

พบวา ไมมผลตอ survival และไมมผลการเปนผหญง ยงไมมการศกษาใดท�นาเช�อถอ

ยาตวอ�น เชน flutamide, ketoconazole and buserelin,ยงไมมผลประโยชนอนใดในแง survival.

4. Symptomatic เปนการดแลผปวยในระยะสดทายเพ�อไมใหทรมานจากตวโรค

ถาไมรกษาผปวยโรคมะเรงตบโอกาสการอยรอดของผปวยท�สองปจะอยท� 0-15%เทาน�น และถาคดตามระบบOkuda

staging system พบวาผปวยจะมคาเฉล�ยการอยรอดดงน� stage I ท�5.1เดอน,stageII ท�2.7เดอน และ stage III ท�1เดอน

โรคน� เปนโรคท�รนแรง อตราการอยรอดนอย แตถามาเรว กอนเลก รกษาเรวจะไดผลท�ด ดงน�นการscreening ผปวยท�มความ

เส�ยงจงมประโยชน ในการศกษาใน De Mase et al.Digestive and Liver Disease, 2005 Kudo M, Oncology, 2007 Saito H, et al.

Keio J Med, 2009 พบวาผปวยท�เปน cirrhosis ทา AFP/ Leptin-bound AFP และ USG หรอ ทา CT หรอ MRI ทก 3-6 เดอน

และ ทา CTหรอ MRI ทกปในผปวย chronic hepatitis จะทาใหพบเปน unifocal HCC ไดถง ประมาณ 71-87% และ ประมาณ

40-61% พบวาเลกกวา 3 cm in

diameter และมากกวา 90% พบวาเลกกวา 5 cm. ประมาณ 7-15% of HCC พบในผปวยท�ไมมประวต ของ ตบแขง และ 20-56%

of HCC ในผปวยท�เปนตบแขงแตยงไมไดรบการวนจฉย

เอกสารอางอง

1.Timothy D, Curley S. Liver in Charles Brunicardi.Schwartzhs Principles of surgery 8th ed. New York: McGraw-Hill

Company 2005:1139-1186.

2.DhAngelica M, Fong Y.The liver in Townsend Sabiston Textbook of Surgery 17th ed.2004:1513-1574.

3.สภนต� นวาตวงศ. Hepatocellular carcinoma ในสมต วงศเกยรตขจรมวชย วาสนสร, จรสพงศ เกษมมงคล, สรพงษ สภาภรณ

(บรรณาธการ) ศลยสาสรทนยค Modern surgical practice 2547:429-436.

4.Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY 2005;42(5):1208-1236.

Holbrook RF, Koo K, Ryan JA. Resection of primary liver tumors.Am J Surg 1996;171:453

5. Gugenheim J, Baldini E, Casacia M, et al. Hepatic resection and Liver transplantation for HCC in patients with cirrhosis.

Gatroenterolo Clin Biol 1997;21:590 (abstract)

6. America Joint Commision on cancer. Liver. In: Green FL, Page DL, Fleming ID, et al. eds. AJCC cancer staging handbook.

6th ed. New York, NY” Springer, 2002;121

7. Holbrook RF, Koo K, Ryan JA. Resection of primary liver tumors. Am J Surg 1996;171:453

8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA cancer J Clin 2005;55:74 (abstract)

9. Mcgahan JP, Browning PD, Brock JM, Teslik H. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. Invest Radiol

1990;25:267 (abstract)

10. Rossi P. Radiofrequency ablaion of the liver tumors. Presented atInternational Symposium on Endovascular Therapy;

Miami beach, FL:January 23-27, 1999 (abstract)

11. Curley SA, Davidson BS, Flemming RY, et al. Laparoscopically guided bipolar radiofrequency ablation of areas of pocine

liver. Surg Edosc 1997;11:72

12. Lencioni and Crocetti. A case-control study comparing the two treatment modalities in patients with small uninodular

hepatocellular carcinomas (HCC) and well-compensated liver cirrhosis. Presented at Annual Scientific meeting of Society of

Interventional Radiology; Toronto. March 30-April4, 2005

13. Min SC, Jin OL, Yun Z, et al. A Pospective Ranomized Trial comparing percutaneous ablative therapy and partial

hepatectomy for small HCC: a randomized controlled trial. Annal Surg 2006;243:321

14. Lu DS, Yu NC, Raman SS. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as a bridge to liver

transplantation. Hepatology 2005;41:113

15. Rilling WS, Hohenwalter EJ. Combining local and regional therapeutic modalities to treat hepatic malignancies. Sem

Intervent Radiol 2006;23:33

16. Venkatesan AM, Gervais D, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primary and metastatic hepatic

tumors :current concepts and review of the literature. Sem Intervent Radiol 2006;23:73

17. Stone MJ, Wood BJ. Emerging local ablation techniques.Sem Intervent Radiol 2006;23:84

18. Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency ablation of liver tumours in

the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1248

19. Chandrajit PR, Izzo F,Marra P, et al. Significant Long-Term Survival After Radiofrequency Ablation of Unresectable

Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Ann Surg Oncol 2005;12(8):616

20. Tateishi R, Shiina S, Teratani T. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: An analysis of 1000

cases.Cancer 2005;103(6):1201

21. Livraghi T,Lazzaroni S, Meloni F,Solbiati S. Risk of tumour seeding after percutaneous radiofrequency ablation for

hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005;92(7):856

22. Hellman RS, Krasnow AZ, Sudakoff GS. PET for Staing and assessment of tumor response of hepatic malignancies. Sem

Intervent Radiol 2006;23:21-32

23. Hong SN, Lee SY, Moon SC, et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and surgery in patients with

smallhepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function. J Clin Gastroenterol 2005;39(3):247