ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Definición:

Síndrome que tiene como síntoma principal el dolor abdominal debido a pérdida de sangre dentro de la cavidad abdominal.

•Traumático: - Trauma esplénico

- Trauma hepático

•No traumático:

-Ginecológico:

Embarazo ectópico – Ruptura de quiste folicular o cuerpo lúteo sangrante - Endometriosis

-Aneurisma de Aorta Abdominal complicado

-Neoplásicos – Tumores de origen hepático:

Adenomas-Hiperplasia nodular focal-Hemangiomas- Hepatocarcinomas y metástasis hepáticas.

-Postoperatorios

ETIOLOGÍA

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Definición: Síndrome que tiene como síntoma principal el dolor abdominal debido a pérdida de sangre dentro de la cavidad abdominal.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO CLÍNICO

Se caracteriza por:

DOLOR ABDOMINAL. Abdomen distendido, blando o peritoneal

SINDROME ANÉMICO / SIGNOS DE HIPOVOLEMIA:

palidez cutáneo mucosa, sudoración , taquicardia, hipotensión ortostática

Estabilidad

Hemodinámica???

Estable hemodinámicamente

Descompensado: respondedor a medidas terapéuticas y se estabiliza.

Descompensado: a pesar de una reanimación vigorosa.

Laboratorio • Hematocrito-Hemoglobina : normal – disminuido

• Plaquetas – Tiempos de coagulación

• Leucocitosis

• EAB

• (Sub beta)

Radiografía • Neumoperitoneo

• Opacidad semejante al vidrio esmerilado (liquido en la cavidad).

Ecografía

ECOFAST

95% de sensibilidad. Rápida

DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE:

Fondo de saco de Douglas, Fondo de Morrison, Espacios perihepáticos, y

periesplénicos. espacio parietocólico del lado derecho.

DETERMINA EL PROCESO PATOLÓGICO ORIGINARIO:

AA GINECOLÓGICO: formación solida en el anexo

AA TRAUMÁTICO:

Traumatismo esplénico: masa subcapsular solida, liquido es la celd

esplénica, parietocólico izquierdo y en el FSD

Traumatismo hepático: masa líquido perihepática y subhepática,

en el parietocólico derecho y FSD

AA POSOPERATORIO: Colecciones libres intraabdominales.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO

ECO FAST FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA

ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN EL TRAUMA

•Método de imágenes que utiliza la ultrasonografía, se realiza en la sala de urgencia

•Es una herramienta accesible, portátil, no invasiva, y confiable para el diagnóstico de la presencia de Líquido libre en cavidad peritoneal, pleural y pericárdica.

Exploración rápida y sistemática de 4 zonas:

EPIGASTRIO Lóbulo izquierdo del hígado, grandes vasos, corazón y espacio

pericárdico

CUADRANTE SUPERIOR

DERECHO

hígado, riñón derecho, Fosa de Morrison, receso costofrénico

CUADRANTE SUPERIOR

IZQUIERDO

bazo, riñon izquierdo, gotera parieto cólica izquierda y receso

costofrénico izq

PELVIS Vejiga, FSD en mujer, Fondo de Saco Recto vesical en varón

Negativa Paciente estable: descarta hemoperitoneo

Positiva Paciente estable: TAC

Paciente inestable: Tratamiento quirúrgico

TAC • Prueba fundamental para detectar lesiones intrabdominales en un

paciente hemodinamicamente estable

• Cuantificar líquido libre

• Nunca se debe realizar en HIPOTENSIÓN / SHOCK

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO

LIQUIDO LIBRE

NEUMOPERITONEO

LESIÓN DE VISCERA SÓLIDA

FUGA DE CONTRASTE (LESIÓN VASCULAR)

¿CÓMO ESTIMAR EL VOLUMEN DE HEMOPERITONEO?

Localización de la

Sangre

Cantidad de Sangre Estimada

1 ó 2 espacios Leve: < 250 ml

3 ó 4 espacios Moderada: entre 250 y 500 ml

+ de 4 espacios Grave: > 500 ml

LAVADO PERITONEAL

Precisión del 98,5% // especificidad baja.

Criterios de positividad:

Aspiración de más de 5ml de sangre.

La salida del líquido por un tubo previamente colocado.

Más de 100.000 hematíes o 500 leucocitos.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO

QUIRÚRGICO

INDICACIONES

Hemoperitoneo en aumento

Signos de peritonitis.

Perforación de víscera hueca. TRATAMIENTO

CONSERVADOR

•PACIENTES DESCOMPENSADOS CON SHOCK GRAVES:

Laparotomía

•PACIENTE DESCOMPENSADOS QUE SE ESTABILIZAN CON LA REANIMACIÓN:

Permite utilizar métodos diagnósticos de su

etiología.

•PACIENTE COMPENSADOS TTO CONSERVADOR.

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

EMBARAZO ECTOPICO

Embarazo en el que el huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial.

Causa más frecuente de

abdomen agudo hemorrágico

no traumático

Factores de Riego:

Edad avanzada

ITS

DIU

Endometriosis

Tabaquismo

Cirugías Tubarias Previas

Localización:

Tubárico 95%

Ovárico 0,5%

Cervical 0,1%

Abdominal 0,3%

Cuadro clínico:

DOLOR ABDOMINAL

METRORRAGIA sangre roja

rutilante o flujo amarronado

MASA ANEXIAL PALPABLE

El embarazo ectópico puede presentarse con mayor o menor clínica en función de su grado de

complicación, esto es, según se haya roto o esté sangrando hacia la cavidad abdominal o no.

Pueden hallarse grados de descompensación hemodinámica, que depende del volumen del

sangrado.

EMBARAZO ECTÓPICO

Exámenes Complementarios

Laboratorio Hemograma con Plaquetas

Sub Beta

Tiempos de coagulación

Ecografía

Abdmoninal y

Transvaginal

Valor predicitivo del 95%

Útero vacío

Masa anexial (con latidos cardiacos fetales)

Liquido libre abdominal y en FSD

Culdocentesis Se obtiene líquido hemorrágico que no coagula

Tratamiento: evaluar siempre la estabilidad hemodinámica de la paciente

- Quirúrgico: Conservador (salpingostomía) o Radical (salpinguectomía) por técnica

abierta o videolaparoscopía

- No quirúrgico: metotrexato-leucovorina en pacientes seleccionadas y observación

FOLÍCULO OVÁRICO SANGRANTE Y CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO •Los quistes foliculares son estructuras quísticas comunes que se hallan

en ovarios normales.

•La mayoría son asintomáticos, y se detectan en forma incidental.

•En algunos casos su pared fina se rompe y esta ruptura provoca la extravasación de sangre a la cavidad abdominal.

CLÍNICA

Dolor Abdominal de aparición

brusca, en hipogastrio o fosas

iliacas.

Hipotensión

Síntomas inespecíficos náuseas

y vómitos

Exámenes Complementarios

Laboratorio Hemograma con Plaquetas /Leucocitosis

Sub Beta

Tiempos de coagulación

Ecografía

Abdmoninal y

Transvaginal

Liquido libre abdominal y en FSD

Culdocentesis Se obtiene líquido hemorrágico que no

coagula TRATAMIENTO:

QUISTE FOLICULAR (folículo mayor a 2,5 cm): control evolutivo.

CUERPO LÚTEO: laparoscopia.

QUISTE DERMOIDE O ENDOMETRIOMA: origina una peritonitis. Laparoscopia y/o laparotomía.

TRAUMATISMO HEPÁTICO

•Es el órgano sólido más voluminoso del abdomen, razón por la cual es vulnerable al trauma.

•Es el 2° órgano abdominal más frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados (después del Bazo) y traumatismos penetrantes (después del Intestino delgado).

•Son raras las lesiones aisladas. 77-90% se presenta con lesiones asociadas.

Lesiones Penetrantes:

Arma de fuego

Arma Blanca

Lesiones No penetrantes:

Comprensivas (efecto de estallido)

Desaceleración

TRAUMATISMO HEPATICO – ¿CUÁNDO SOSPECHARLO?

Antecedentes: HAB – HAF – TRAUMA CERRADO

CLINICA:

Síntomas y signos de hipovolemia.

Dolor abdominal.

Dolor irradiado: Flanco o fosa iliaca derecha por escurrimiento de la sangre a través del espacio parietocólico derecho.

Dolor en hombro derecho como consecuencia del contacto de la sangre con el peritoneo diafragmático.

Distensión Abdominal

METODOS COMPLEMENTARIOS: RADIOLOGÍA

•Fractura de los arcos costales inferiores derechos

•Sobreelevación del hemidiafragma derecho,

•Radioopacidad difusa del abdomen,.

•Desaparición del borde externo de la sombra del musculo Psoas.

•Desplazamiento hacia abajo del ángulo cólico derecho.

ECOGRAFIA

Sensibilidad del 82% - Especificidad del 99%

1°estudio a realizar si el paciente está estable hemodinámicamente

TAC

Determina la presencia o no de lesiones

Lesiones hepáticas: Hematomas, laceraciones, fragmentación, hemorragias

periportales

Permite clasificar a las lesiones

TRAUMATISMO HEPATICO

CLASIFICACION

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL

TRAUMA

GRADO I: HEMATOMA SUBCAPSULAR

GRADO II: LACERACION HEPATICA < 3CM DE PROFUNDIDAD

GRADO III: LACERACION HEPATICA > 3CM DE PROFUNDIDAD

GRADO IV: DESTRUCCION PARENQUIMATOSA DEL 25-75% DEL LOBULO HEPATICO

GRADO V: DESTRUCCION PARENQUIMATOSA > 75% DEL LOBULO HEPATICO LESION DE LA VENA CAVA Y/O VENAS SUPRAHEPATICAS

GRADO VI AVULSION HEPATICA

RECORDAR!!!

No debe realizarce ningún estudio por imágenes en pacientes con

inestabilidad hemodinámica.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL

TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones

Paciente hemodinámicamente inestable

Lesión penetrante

Paciente peritoneal o con distensión abdominal

TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO CONSERVADOR NO QUIRÚRGICO

Criterios necesarios para instaurar TNO en trauma hepático

Estabilidad hemodinámica

Integridad neurológica

Ausencia de signos peritoneales

Posibilidad de monitorizar a los pacientes en UTI y posibilidad

de operar rápidamente al paciente si hiciera falta (cirujano,

anestesista, quirófano)

Cantidad de hemoperitoneo

Necesidad de transfundir menos de 6 unidades de sangre

(Banco de Sangre)

Ausencia de lesiones asociadas

Buena calidad de TAC

Ausencia de hemorragia activa

Edad

Sin tratamiento anticoagulante

Etiología del traumatismo

-Paciente debe cumplir

con criterios estrictos

-Para esta conducta se

necesitan un protocolo

rígidos de inclusión

TRAUMATISMO DE BAZO

•Es el órgano más frecuentemente lesionado en el trauma abdominal cerrado.

•Mecanismo lesional: trauma cerrado, trauma abierto o iatrogenia

Antecedente de trauma

-ASINTOMÁTICO

-Dolor abdominal generalizado, que localiza en

hipocondrio izquierdo

Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo por

irritación diafragmática y del nervio frénico

Signo de Ballance. Matidez en hipocondrio

izquierdo x la presencia de sangre que se

coagula en la vecindad del bazo

-SHOCK (taquicardia e hipotensión)

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

Rx torax: signos de trauma de alto impacto, por ej: fracturas costales izq

Rx de abdomen: inespecífica, elevación del diafragma, desplazamiento medial de la cámara gástrica, descenso del marco colónico, borramiento del psoas, imagen d vidrio esmerilado

Eco fast: alta sensibilidad para detectar liquido libre, baja especificidad para determinar el origen del sangrado.

Es accesible, rápido, no invasiva, pero es operador dependiente.

TAC con contraste endovenoso: método de elección en ptes con trauma cerrado de abdomen y estable hemodinámicamente normales

Gold estándar para detectar lesiones de órganos sólidos, valora el grado de lesión, determina sitio de sangrado activo, cuantifica aproximadamente el volumen de hemoperitoneo.

TRAUMATISMO DE BAZO

CLASIFICACION

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL

TRAUMA

GRADO I

HEMATOMA SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO < 10%.

LACERACION NO SANGRANTE 1CM DE PROFUNDIDAD.

GRADO II

SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO 10-15% O PARENQUIMATOSO NO

EXPANSIVO 2CM DE DIAMETRO.

SANGRANTE 1-3CM.

TRAUMATISMO DE BAZO CLASIFICACION GRADO III

SUBCAPSULAR EXPANSIVO, 50% Y <2CM DE DIAMETRO.

>3CM DE PROFUNDIDAD.

GRADO IV

ROTO Y SANGRANTE, MAS DE 2CM DE DIAMETRO.

DESVASCULARIZACION >25% DEL BAZO.

GRADO V

ESTALLIDO.

DESVASCULARIZACION TOTAL.

TRAUMATISMO DE BAZO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR

NO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Condiciones:

Traumatismo no penetrante

Estabilidad hemodinámica

Lesión esplénica única

Ausencia de lesiones asociadas

Paciente vigil

Seguimiento y control estricto

Necesidad <2 unidades de sangre

Este tratamiento debe ser

interrumpido de inmediato ante la

aparición de signos de inestabilidad

hemodinámica o de compromiso

peritoneal

Esplenorrafia

Esplenectomía: resección del bazo

Vacuna antineumococ polivalente

Vacuna contra el Haemophilus

influenzae tipo b (Hib)

Vacuna contra meningococo

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

•Dilatación de la aorta abdominal >50% del diámetro normal.

•Varones (relación 4-1)

•90% infrarrenal.

•Diagnóstico: Cuadro clínico + Estudios Complementarios

Antecedentes:

>60 años

Hta

Tabaquismo-EPOC

Aterosclerosis

ICC

Enfermedad coronaria

Enf vascular periférica

Cuadro clínico

Asintomático 75% Hallazgo en estudio de rutina o laparotomía / masa palpable

Sintomático Dolor epigástrico o lumbar (izquierdo) que irradia flanco izquierdo

Masa abdominal pulsátil, dolorosa a la palpación

Náuseas, vómitos

Episodios isquémicos en MMII

DOLOR ABDOMINAL INTENSO QUE IRRADIA A DORSO

MASA PULSÁTIL(50%)

INTESTABILIDAD HEMODINÁMICA

AAA

ROTO

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL- DIAGNÓSTICO Estudios Complementarios

Radiografía • Calcificación de la Pared del AAA

• Borramiento del psoas

Ecografía • Identifica AAA y sus dimensiones

• Presencia de Trombo mural y hematoma paraórtico (ojo! Compliación)

TAC • Método de elección, excepto que la emergencia quirúrgica lo contraindique

• Identifica el AAA con dimensiones, características de la pared y

localización, trombo mural, y ramas.

• Permite establecer una clasificación pronóstica

SIN RIESGO DE RUPTURA:

< 5cm de diámetro, trombo mural homogéneo, espacio aortovertebral libre y pared

aortica sin solución de continuidad.

CON RIESGO DE RUPTURA:

uno o más de los siguientes signos:

5cm, trombo mural heterogéneo, pared aortica

no definida, perdida del espacio aortovertebral.

ANEURISMA ROTO:

Fisura de la pared aortica, hematoma

periaórtico o paraaórtico.

COMPLICACIONES DE AAA

Aneurisma de Aorta Abdominal Roto

Fístula Aorto-Entérica

Fístula Aorto-Venosa

• + frecuente y letal

• CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

HEMORRÁGICO

• 10-30% forma de presentación AAA

• 90%mortalidad (1/3 llega al hospital,

y con tratamiento: 50% sobrevive)

• Tto quirúrgico: REEMPLAZO

ENDOANEURISMÁTICO DE URGENCIA

• El pronóstico de esta complicación

relaza la importancia de: - CONTROLES PERIÓDICOS DEL AAA

- CIRUGÍA ELECTIVA Cirugía:

- AAA > 5,5 cm diámetro

- Crecimiento rápido >0,5cm en 6 meses

- AAA sintomático (dolor)

- AAA complicado

Controles:

TAC cada 6 meses en AAA asintomáticos <5 cm

MUCHAS GRACIAS!!!