Clostridium difficile. Actualización

Clostridium difficile

actualización

Clostridium difficile - actualización

Diagnóstico 1:• Solo los pacientes con diarrea deben ser testados

• PCR de los genes de las toxinas (NAAT) es superior a la EIA de toxinas para el diagnóstico. – Alta sensibilidad y especificidad del 90-98%

– Puede ser usado como método único de diagnóstico

• La EIA de la GDH puede usarse como estrategia de diagnóstico en dos o tres pasos, siendo la sensibilidad inferior a la NAAT– La GDH es muy sensible pero poco específica para cepas toxigénicas

por lo que tiene un VPN muy alto (95-100%) y puede ser usado como primer paso de un algoritmo diagnóstico seguida de EIA para toxina o NAAT.

– La EIA para toxina tiene una sensibilidad baja (75-90%) lo que pierde hasta 10% de los casos (comparación con CCNA)

Recomendaciones que complementan las de las guías de la IDSA, SHEA y ESCMID


Diagnóstico 2:

• No se deben repetir las pruebas diagnósticas si son negativas

– Solo son positivas en el 5% de los casos

– Aumentan los falsos positivos

– No discontinuar el tratamiento si hay sospecha clínica

• No se debe repetir el test para asegurar la curación

– Las toxinas son positivas hasta 30 días tras la curación



Manejo 1:• Iniciar tratamiento empírico si la sospecha clínica es alta. VPN insuficiente.

• Retirar el tratamiento antibiótico precipitante cuando sea posible.– Se ha descrito el aumento de la recurrencia de CDI si se mantiene el uso de

antibióticos por otra causa

• El tratamiento para la CDI leve o moderada es metronidazol 500 mg oral/8 horas durante 10 días

– Iniciar el tratamiento previo a los resultados si la sospecha clínica es alta

– No se ha demostrado superioridad frente a vancomicina

– Coste 2$ frente a 71$

• Para la severa es vancomicina 125 mg/oral durante diez días.– Dos estudios demuestran superioridad frente a metronidazol (76 vs 98%

curación). Varias limitaciones en los estudios

– Ambos se asocian con enterococos R a vancomicina

– En ambos casos el tto debe ser de 10 días, no hay evidencia de mejores resultados con pautas más largas


Manejo 2:• Se ha aprobado el uso de fidaxomicina en leve a moderada.

– Macrólido no absorbible de espectro reducido

– No modifica la flora intestinal

– Efecto inhibidor de esporulación

– Ha demostrado no inferioridad frente a vancomicina en curación inicial

– Menor nº de recurrencia a los 25 días postratamiento (limitaciones en estudios)

– No probado con la NAP1/BI/027

– Cepas con CMI altas por mutación en RNA polimerasa

– Dosis 200 mg/12 horas durante 10 días, coste total 1500 €

• En el fallo del tratamiento con metronidazol en 5-7 días se debe considerar el cambio a vancomicina– No existente en guías previas

– Hasta el 22% de los pacientes no respondieron a metronidazol


Manejo 3:• En el fallo de tratamiento con vancomicina se recomendaba aumentar las

dosis de vancomicina a 500 mg– No hay evidencia para dicha recomendación

– La dosis de 125 mg alcanza concentraciones en colon 10 x la CMI

– Un estudio demuestra no superioridad en tasa de curación microbiológica, duración de la diarrea ni tasa de recurrencia

• Vancomicina está recomendada en los alérgicos a metronidazol y embarazadas.

• En pacientes portadores de ileostomía, reservorio de Hartman o derivaciones de colon se debe añadir al tratamiento enemas de vancomicina.

– 500mg en 100-500ml de SF/6 horas, el volumen depende del tamaño del segmento a tratar

• Se debe evitar el uso de antiperistálticos en el transcurso de la diarrea por Cd.

• El uso de antiperistálticos debe acompañarse de tratamiento para CDI

Manejo de CDI severa o complicada 1:• Proporcionar tratamiento de soporte fluidos, electrolitos, profilaxis de

tromboembolismo. Mantener la dieta en ausencia de íleo.

– Desaconseja las dietas elementales

– Carbohidratos fermentables para recuperar la flora

• Realizar TAC abdominopélvico:

– Descartar ascitis, valorar dilatación, definir complicaciones

• Tto severa: vancomicina 125mg /6 horas oral+ metronidazol 500 mg/ev/8h

– No hay estudios, extrapolado de la experiencia clínica

– Fidaxomicina no ha sido contrastado en severa/complicada

– Tigeciclina, uso basado en casos publicados como tratamiento de rescate en fallo

terapéutico de vanco y metronidazol.

• Tto complicada: Vancomicina 500 mg/oral/6 horas + vancomicina 500 mg/rectal /6

horas+ metronidazol 500 mg/ev/8 horas

– Enemas de 500ml de salino, vigilar hipercloremia, puede usarse Ringer

• Consulta con cirugía


Manejo de CDI severa o complicada:

• Consulta con cirugía:– Hipotensión que requiera drogas

– Sepsis o disfunción de órgano (renal o pulmonar)

– Alteración del estado mental

– Leucocitosis >50000/ml

– Lactato > 5 mmol/l

– Fallo del tratamiento médico tras 5 días


Cuanto peor es el pronóstico de un paciente antes se debe consultar y se debe considerar intervenir


Manejo de la recurrencia 1:• Consideraciones:

– 10-20%, en las primeras 8 semanas– Hasta el 40% tras la primera recurrencia– Reinfección vs reactivación– Respuesta inmune deteriorada, niveles de IgG antitoxA– Reducción de la diversidad de la flora. Transplante

• La primera recurrencia puede ser tratada con el mismo régimen que la infección inicial, excepto si es severa. La segunda con vancomicina.

– Similar tasa de recurrencia– Se aconseja vancomicina por la posibilidad de neuropatía asociada a

metronidazol– Si la inicial fue tratada con vancomicina se recomienda una pauta descendente

de vancomicina o pulsos de vancomicina. No hay estudios que sugieran una pauta

– Se sugiere el tratamiento standard con vancomicina (10d) seguido de pulsos de vancomicina cada 3 días diez dosis

– No hay evidencia a favor del uso concomitante de otros antibióticos (rifampicina, rifaximina)

– Series de casos (16 pac en total) no presentaron recurrencias tras usar rifaximina durante dos semanas tras un régimen inicial de vancomicina dos semanas.


Manejo de la recurrencia 2:• En la tercera recurrencia, considerar el transplante fecal

– Tasa de curación 91%– Un estudio demuestra tasas del 81% frente a vancomicina 23% y vancomicina

más lavado colon 31%. – Vía SNG, endoscopia alta, colonoscopia, enema de retención– Dificultad: cribado de donantes– Preparados congelados

• No hay datos suficientes para el uso generalizado de probióticos– No hay evidencia para el uso de probióticos como tratamiento inicial– No han demostrado disminución de la recurrencia de DCI, sí para la diarrea

asociada a atb– Se han descrito funguemia y bacteriemia en paciente inmunodeprimidos

• No hay inmunoterapia disponible– Inmunoglobulinas asociadas a tto atb en casos severos– Anticuerpos monoclonales anti toxina A y B en estudio– vacunación


Manejo de pacientes con comorbilidad:

• EII:

– Debe hacerse un test a todos los paciente con EII hospitalizados

– También a los no hospitalizados que desarrollan diarrea con factores de

riesgo para Cd

– Deben iniciar tratamiento antibiótico concomitante hasta que se excluya

la CDI, excepto para la leve-moderada.

– Se pueden mantener los inmunosupresores. No aumentarlos sin

confirmación de Cd

– Deben hacerse el test a pacientes colectomizados que desarrollan

clínica sugestiva de Cd

• Pacientes inmunodeprimidos (cáncer, inmunosupresión, transplante,

quimioterapia, cirrosis y corticoides) Los corticoides x3 el riesgo y la

gravedad

• Embarazadas, puérperas con diarrea


Medidas de control y prevención:

• Programas de control hospitalario de la infección

• No se recomienda el cribado de portadores

• Programa de vigilancia antibiótica

• Medidas de contacto hasta 48 horas tras resuelta la diarrea

• Medidas de aislamiento individual o con parejas infectadas

• Lavado de manos con jabón para trabajadores y visitantes y uso de guantes y batas

• Uso de medidas de contacto de un solo uso

• Medidas de desinfección medioambiental. Desinfectante de le EPA a base de cloro 5000 ppm

• No está probado que el uso de probióticos disminuya la incidencia de DCI

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