COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

INTRAVASCULARINTRAVASCULAR

DISEMINADADISEMINADA

Zappa Santiago AndresZappa Santiago Andres

BioquímicoBioquímico

HEMOSTASIAHEMOSTASIAMantenimiento de la Sangre en estado fluido

dentro del compartimiento vascular

TRES COMPONENTES

TRIADA DE VIRCHOW

FLUJO SANGUÍNEO

PARED VASCULAR

COMPOSICIÓN DE LA SANGRE

MECANÍSMO GENERAL

HEMOSTASIA PRIMARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA TERCIARIA

HEMOSTASIA PRIMARIAHEMOSTASIA PRIMARIA1º Espasmo Vascular

2º Formación del TAPÓN PLAQUETARIO

Injuria: se expone el Colágeno del Subendotelio

Se adhieren las plaquetasDirecta

Indirecta

Glicoproteínas

Factor de Von Willebrand

Las plaquetas se activan y liberan su contenidoADP + Serotonina + Tromboxano A2

Agregación plaquetaria progresiva FORMACIÓNDEL TAPÓN

Si falla la HEMOSTASIA

PRIMARIA

Sangrado inmediato y superficial (mucocutáneo)Petequias, Púrpura, Epistaxis, Gingivorragia, Hematomas superficiales

CÉLULA ENDOTELIAL

SUBENDOTELIO

HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA

COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

Cascada de reacciones enzimáticas que permite generar una malla de fibrina para reforzar el tapón plaquetario

DOS VÍAS

VÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA

VÍA FINAL COMÚN

COAGULACIÓNCOAGULACIÓNVÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA

Se inicia con una injuria

Se libera o exponeFACTOR TISULAR

(Factor III óTromboplastina)

Activa el Factor VII

Se inicia con la exposición del Subendotelio

Se activa el Factor XII(circula en la sangre)

Activa el Factor XI

Activa el Factor IXCa2+

Activan el Factor XPROTROMBINASA

VÍA FINAL COMÚN

VÍA FINAL COMÚNVÍA FINAL COMÚN

PROTROMBINA TROMBINA

Factor Xa

Ca2+ + PL

++

TROMBINA

FIBRINOGENO FIBRINA SOLUBLE

+XIIIa

FIBRINA INSOLUBLEPOLIMERIZADA

Formación delCÓAGULO

Si falla la HEMOSTASIA SECUNDARIA

Sangrado tardío y profundo

Hematomas profundos(musculares, articulares)

EN LA ACTUALIDADEN LA ACTUALIDAD

Se cambia del MODELO CLÁSICO al MODELO CÉLULAR

Las vías intrínseca y extrínseca no son independientes entre sí,sino que forman parte de un único proceso

INICIACIÓN

PROPAGACIÓN

AMPLIFICACIÓN

Tiene lugar sobre las células productoras de FACTOR TISULAR(Fibroblastos, Células endoteliales, Macrófagos, Monocitos, etc)

FT entra en contacto con VII → FT/VIIa → IXa + Xa

Xa se combina sobre la sup. celular con Va → Se generan pequeñascantidades de Trombina

La trombina generada activa los factores V, VIII y XI

Se ensamblan en la superficie de la plaqueta

El factor VIIIa se combina con el factor IXa → tenasa

Activan mucho factor X → Xa PROTROMBINASA

Se generan grandes cantidades de Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

HEMOSTASIA TERCIARIAHEMOSTASIA TERCIARIA

FIBRINOLISISFIBRINOLISISDisolución del coagulo de fibrina por acción de la Plasmina

PLASMINOGENOEnzima inactiva

en el plasma

En contacto con el coagulo

Activador Tisular del Plasminógeno+XIIa, IXa, Quinina, Calicreina+Estreptoquinasa, Uroquinasa

PLASMINA

Degrada la Fibrina(y el fibrinogeno)

Disuelve el coagulo

Los libera el endotelio Vascular

La PLASMINA permanece localizada únicamente en las

proximidades del coagulo

α-2-antiplasmina

Inhibidor del Activador Tisular del Plasminogeno

PLASMINA

Degrada la Fibrina Productos de degradación de la fibrina (PDF)

Dímero D

Degrada el Fibrinogeno Productos de degradación del fibrinogeno (pdf)

Grupos carboxiterminalX - Y - D - E

+ PDF Inhiben la polimerización de más fibrina solubilizandola

D y E se unen a la plaqueta Disfunción plaquetaria

Degrada Factores de la Coagulación Va, VIIIa, XIa, XIIa

Puede activar el Complemento (C1 y C3) Lisis plaquetaria e inflamación

Limita el crecimiento del coagulo

La activación de la Hemostasia en condiciones normalesSÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL

Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE

Mecanismos de control

1. FLUJO SANGUÍNEO

La sangre en movimientose lleva la trombina

y otros procoagulantes

Rápidamente inactivadaspor distintas sustancias

“anticoagulantes”

2. ELIMINACIÓN DE LA CIRCULACIÓN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN ACTIVADOS

Secuestrados y degradados en distintos órganosHígado

Bazo

Macrófagos “Células de Kupffer”

Antitrombina IIIHeparinaα-2-macroglobulinaα-1-antitripsinaInhibidor de la vía del FT

La activación de la Hemostasia en condiciones normalesSÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL

Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE

Mecanismos de anticoagulación

PROSTAGLANDINAS Las libera el Endotelio Inhiben adhesión plaquetaria

TROMBOMODULINA La exponen las células endoteliales en su superficie

Se une a la Trombina y la inactiva Complejo Trombina-Trombomodulina

PROTEINA C Se une al Complejo T-T y se activa

Proteina C activada + Proteina S (cofactor) + Calcio + Superficie fosfolipidica

Degradan a los factores Va y VIIIa

OTROS

Antitrombina IIIHeparinaα-2-macroglobulinaα-1-antitripsinaInhibidor de la vía del Factor tisular

CONTROLDE LA

COAGULACIÓN

COAGULACIÓN COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADAINTRAVASCULAR DISEMINADA

Síndrome trombo-hemorrágico sistémico y adquirido

Tiene muchas causas posibles

Se forman trombos en la

circulación

Aparecen hemorragias a

distintos niveles

Se extiende a todo el

organismo

Se origina a partir de otra patología

de base

ACTIVACIÓN INTRAVASCULAR EXCESIVADE LA COAGULACIÓN Y DE LA FIBRINOLISIS

Se inicia siempre en la microvasculatura

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADADISEMINADA

Proceso patológico de base

↑ Exposición de FACTOR TISULAR y otras sustancias procoagulantes

Células delhospedadorlesionadas

Macrófagos y Células del Sist.

Inmune

Células neoplásicas

• Histonas• Nucleosomas• HMBG-1

ALARMINAS

↑ Citoquinas proinflamatorias

IL-6 + TNF-α + IL-1β

+

Activación exacerbadade la coagulación

Activación exacerbada de la coagulación

↑↑↑ TROMBINA

FIBRINOGENO FIBRINA

Se deposita en pequeñosy medianos vasos

Isquemia

Trombosis

FALLAMULTIORGÁNICA

+Los eritrocitos se rompen al

pasar por la microvasculatura

Anemia Hemolítica Microangiopatica

ESQUISTOCITOS

Activación secundaria de la Fibrinolisis y de los mecanismos anticoagulantes

DOSSITUACIONES

DOS SITUACIONES

Fibrinolisis exacerbada

+Consumo de PlaquetasConsumo de Factores

SANGRADO

Luego de la activación ocurre una rápidadepresión del Sistema Fibrinolitico

↑↑↑ PAI-1 circulante(Inhibidor del Activador del Plasminogeno)

+ ↓ Sistemas anticoagulantes↓Antitrombina III (por ↑Elastasa de NØ y consumo)↓Proteina C (por consumo)↓Trombomodulina (por ↑Citoquinas)

NO HAY SANGRADO

Se desbordan lossistemas de control

TROMBINA y PLASMINApasan a la circulación sistémica

LA CID SIEMPRE SE INICIA POR LA VÍA EXTRINSECA (Vía del Factor Tisular)

La vía intrinseca no participa en el iniciopero sí en la progresión de la CID

COAGULACIÓN COAGULACIÓN ↔ INFLAMACIÓN↔ INFLAMACIÓN

CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D

CAUSA FRECUENCIA

Infección/Sepsis 26 %

Neoplasias 24 %

Trauma 19 %

Hepatopatía 9 %

Otras 22 %

CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D ENFERMEDADES INFECCIOSAS → SEPTICEMIA (25-50%)

Infecciones• Bacterianas → Gram(-) y Gram(+) en igual proporción

• Virales (HIV, Varicela, CMV, Hepatitis)• Parasitarias

Causa: Componentes de la membrana celular de los MicroorganismosLipopolisacarido (endotoxinas)Exotoxinas bacterianas

Sustancias muy PROINFLAMATORIAS

TLR

↑↑↑ CITOQUINAS

Aumenta la expresión de FACTOR TISULARen la membrana de las células del Sistema Inmune

(Monocitos, Macrofagos y Neutrofilos)y en las células endoteliales

Activación de la Vía Extrinseca

Actualmente se sabe que las distintas células

se transfieren entre síel Factor Tisular

a través de Microparticulas

CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D TRAUMA SEVERO – DAÑO MASIVO DE TEJIDOS

+ Embolia grasa, quemaduras extensas, pancreatitis

Se combinanmuchos factores

• Liberación de AGL y PL a la circulación• Hemólisis• Gran daño endotelial → Se expone FT + Alarminas• Hipoperfusión y acidosis

Importante reacción inflamatoriaACTIVACIÓN DE LA VÍA EXTRINSECA

NEOPLASIAS

• TUMORES SÓLIDOS → Ca de Próstata y de Páncreas

Las células tumorales exponen SUSTANCIAS TROMBOPLÁSTICAS

• FACTOR TISULAR en sus membranas• “Procoagulante del Cáncer” → Activa el Factor X

• LEUCEMIAS → Leucemia Promielocitica Aguda• Activación de la coagulación por ↑FT → TROMBOSIS• Estado de Hiperfibrinolisis severa por ↑Activador del Plasminogeno → SANGRADO INTENSO

CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D DESORDENES OBSTÉTRICOS

Los componentes de la Placenta y del Líquido Amnióticoson potentes activadores de la Coagulación

Ricos en Factor Tisulary sustancias Tromboplásticas

• Desprendimiento de Placenta• Embolia por Líquido amniótico• Preeclampsia• Síndrome HELLP (Hemólisis, ↑Enz. Hepáticas, ↓Plaquetas, asociado a preeclampsia)

50%

No son tan graves: usualmente cortos y autolimitados

ANORMALIDADES VASCULARES

• Hemangiomas gigantes (25%)• Aneurisma aortico (0.5-1%)

Activación localizada de la coagulaciónque alcanza la circulación sistémica

Enfermedades que cursan con ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA• Púrpura trombocitopenica Trombótica• Síndrome Uremico Hemolítico• Hipertensión Maligna• Síndrome HELLP

Gran daño endotelial que activa la coagulación

La clínica es muy similar a una CID perono siempre desencadenan una CID

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOPuede variar desde alteraciones subclínicas (se manifiesta como ligeras alteraciones de las pruebas de coagulación), hasta una CID fulminante con evidencias clínicas de

trombosis difusa microvascular y hemorragia severa en diversos sitios

• Trombosis: Acrocianosis periférica Gangrena de extremidades

• Hemorragia: Hemorragia cutáneomucosa generalizada

Hemorragia post incisión quirúrgica, heridas, catéter o punción

Petequias y púrpura que pueden progresar a Púrpura fulminanteEquimosis, epistaxis, hematuria, gingivorragiaHemorragia digestiva o del SNC

Otras manifestaciones: Fiebre, delirio, convulsiones, coma, shockInsuficiencia renal, respiratoria o circulatoriaAcidosis metabólicaAnemia Hemolítica

CID Aguda CID CrónicaPuede haber hemorragia, trombosis o ambas

La hemorragia es de presentación aguday en múltiples sitios, asociada

a petequias y púrpura

Menos manifestaciones clínicasAlteraciones leves de los estudios de hemostasia

Prevalece la Trombosis sobre la HemorragiaSangrado excesivo posquirúrgico

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CIANOSIS PERIFERICA

GANGRENA

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

PETEQUIAS < 3mm

PÚRPURAS 3-10mm

EQUIMOSIS > 10mm

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

EPISTAXIS

GINGIVORRAGIA

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO DE CID AGUDADIAGNÓSTICO DE CID AGUDANo existe ningún análisis que pueda ser considerado como “Gold Estándar”

Ninguna prueba tiene suficiente sensibilidad o especificidad por sí sola

EL CONTEXTO CLÍNICO ES FUNDAMENTAL

PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO: TESTS DE COAGULACIÓN BÁSICOS:

• Recuento de Plaquetas: Disminución progresiva (incluso dentro de valores normales)

< 10000/mm3

• Tiempo de Protrombina (TP): Evalúa la vía extrínseca y final comúnAlargado → Por consumo de factoresSISET sugiere expresarlo como relación

• KPTT: Evalúa la vía intrínseca y final comúnAlargado → Por consumo de factores

TP y KPTT pueden llegar a dar normales o incluso acortados por activación de factores

↑TP + ↑KPTT• CID• Enf. Hepática crónica• Déficit Vit. K

• Sangrado masivo• Heparina (↑dosis)

Indica generación de Trombina activa

PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:

Estudios de mezcla → No siempre corrigen porque puede haberun efecto inhibitorio debido a los PDF y pdf

+

• Dosaje de Fibrinogeno: No sirve un único valor → Es reactante de fase agudaPuede dar aumentado

Es mucho más sensible determinar una disminución progresiva

Se propone ajustarlo respecto a la respuesta de Fase Aguda

INDICEFibrinogeno

PCR

Sí < 104 se correlacionacon una CID

• KPTT Waveform: Al medir por transmitancia la formación del coagulo normalmente aparece una onda bifásica típica

La onda se altera durante la CID

Es independiente de si el KPTT está alargado o no

S = 48-59 %E = 95 %

Limitado a analizadoresfotoopticos que monitorean

la formación del coaguloa lo largo del tiempo

• Frotis de sangre periférica: Esquistocitosis ( <10% del total, ≈ 1%)

PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:

• Dosaje de productos indicadores de coagulación intravascular

PDF/pdf Productos de degradación de fibrina y fibrinogeno

↑PDFs indica ACTIVIDAD DE PLASMINA

Los ensayos por lo general no discriminan entre PDF y pdf

Inespecíficos → Aumentan en inflamación, trauma, cirugía, hiperfibrinolisis

TEP, Insuf. Renal, Hepatopatía(Vía de excreción) (Vía de metabolización)

Dímero D Producto de degradación de fibrina polimerizada (↑Especificidad)

Vida media corta ≈ 5hs → Indicador precoz

Siguen siendo inespecíficos → Aumenta en inflamación, cirugía, etc

Puntos de corte:< 0.4 ug/ml = normal0.4 – 4.0 ug/ml = aumento moderado> 4.0 ug/ml = muy aumentado

SISET sugiere por lo menosun aumento de diez vecesel limite superior normal

Si ↑PDF y ↑DD → casi 100% de especificidadSi sólo ↑PDF → sospecho hiperfibrinolisis primaria

PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO: TESTS DE COAGULACIÓN ESPECÍFICOS:

• Dosaje de Factores de la Coagulación• Dosaje de Inhibidores de la coagulación → ↓ Antitrombina III + ↓ Prot C

• Dosaje de Monómeros de Fibrina soluble en plasma → ↑S (90-100%) aunque ↓E

Refleja la acción de la Trombina sobre el fibrinogeno

Únicamente la que se genera a nivel intravascular(No extravascular como ocurre en inflamación o trauma)

• Dosaje de Fragmentos F1+2 del fibrinogeno → ↑S (90-100%) aunque ↓E

Se liberan por la conversión de Protrombina a Trombina

Evidencian generación excesiva de Factor Xa y de Trombina

• Dosaje de Complejo Trombina-Antitrombina → Refleja Trombina activa

Son métodos caros, no se usan de rutinay no son fácilmente disponibles en el mercado

ALTERACIÓN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Trombocitopenia 98% 50%

↑TP + ↑KPTT 50-60% 80%

↓Fibrinogeno 5-30% 80%

Esquistocitos 50% ---

Dímero D 85-95% 97%

PDF 95% 60%

↑DD + ↑PDF 100% 97%

KPTT Waveform 59% 90%Monomeros de fibrina soluble >95% 65%

sinhepatopatía

sinhepatopatía

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

Debido a que NO EXISTE ninguna prueba LO SUFICIENTEMENTESENSIBLE NI ESPECÍFICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID

Se diseñaron diversos ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

I S T HInternational Society on

Thrombosis and Hemostasis

J M H WJapanese Ministry ofHealth and Welfare

J A A MJapanese Association

for Acute Medicine

Asignan cierto puntaje para cada alteraciónde los parámetros diagnósticos de la CID

SE DETERMINA UN PUNTAJE FINAL

PUNTO DE CORTEPUNTO DE CORTE

> > → Compatible con una CID→ Compatible con una CID

< < → Descarta CID→ Descarta CID

Más especifico pero menosSensible para CID por Sepsis

Más especifico y sensiblepara CID por Leucemias

Más sensiblepara CID por Sepsis

ALGORITMO

DIAGNÓSTICO

SEGÚN LA

I S T H

EL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CIDEL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CID

Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico de CID

es muy difícil determinar la superioridad e inferioridad de los Algoritmos

Los diversos estudios que se han hecho muestran muy distintas

sensibilidades y especificidades

SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS

La SISET sugiere que se utilice cualquierade los TRES scores para llegar al diagnóstico

SCORES DINÁMICOS:+ Repetir los análisis periódicamentepara monitorear el escenario dinámico de la patología

RIESGO DE MORTALIDAD:RIESGO DE MORTALIDAD:

ISTH↑ 25% el riesgo de mortalidad del paciente

Por cada ↑1 punto del puntaje final

JAAM El aumento del puntaje final también se correlaciona con un PEOR PRONÓSTICOJMHW

OTROS PARAMETROS DE LABORATORIOOTROS PARAMETROS DE LABORATORIO

Hemoglobinuria (debido a la hemólisis intravascular)

Deterioro de la función hepática → ↑Bilirrubina

↑Enzimas cardíacas

Disfunción renal → Oliguria + ↑Urea + ↑Creatinina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Patologías con déficit múltiple de factoresFalla hepática agudaDepleción por sangradoDéficit de Vitamina K

No hay actividad de Trombina o Plasmina → DD y PDF normalNo hay microangiopatía ni esquistocitosis (Ojo en cirrosis o IR)

Otras microangiopatías con ↓pq, ↑marcadores + hemorragia/trombosis

• Púrpura trombocitopenica Trombótica• Síndrome Uremico Hemolítico• Hipertensión Maligna• Síndrome HELLP → Mujer embarazada e hipertensa

No hay consumode factores ni de fibrinogeno

PTT

Plaquetas muy disminuidasEsquistocitos > 10%TP y KPTT normalesAntitrombina normalClínica sin tantas petequias

Ojo! Pueden coexistir con una CID!

Hiperfibrinolisis primaria (Cáncer de mama o próstata; LMA; etc)

• PDF aumentado pero no DD

• No hay microangiopatía + Plaquetas generalmente normales

T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T ODebe reconocerse y tratarse LA ENFERMEDAD DE BASE que está causando la CID

No debe dirigirse a tratar de corregir las alteraciones en la coagulación

Dependiendo del caso y sólo cuando se considere necesario:

HEMODERIVADOS Únicamente recomendado en pacientes con hemorragia activao que deban ser sometidos a un procedimiento invasivo

(con elevado riesgo de sangrado)

• Plaquetas Sí pq < 50000 + sangrado Sí pq < 20000

• Plasma Sí TP↑ y KPTT↑ + Sangrado

• Crioprecipitados Sí Fibrinogeno < 100mg/dl luego de haber transfundido plasma

ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares

• HeparinaPuede inhibir parcialmente la activación de la coagulación en pacientes sépticos

pero no ha podido demostrarse un efecto beneficioso con su uso

Cofactor de la Antitrombina III, ↓ Actividad de Trombina

• Ácido tranexámico y otros agentes antifibrinolíticos (El ácido tranexámico inhibe la generación de plasmina)

Únicamente indicados en en aquellos casos en los que predomina el sangrado

Sin embargo en leucemias/neoplasias no se demuestra un beneficio con su uso

ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares

T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O

• Lo más lógico → Inhibir directamente la actividad del FT ( +Alarminas )

Inhibidor de la vía del FT recombinante (TFPI recombinante) FVIIa inactivado NAPc2 (Proteína c2 anticoagulante de nematodes)

Terapias enfase de estudio

TFPI en Fase III no muestra beneficios

RESTAURACIÓN DE LAS VÍAS DE ANTICOAGULACIÓN ENDÓGENAS

• Concentrados de Antitrombina III

• Proteína C activada

Todos los estudios muestran un cierto beneficiopero que no es estadísticamente significativo

Recomendada en pacientes con bajo riesgo de sangradoDemuestra ser eficaz sólo en los casos más graves (falla multiorgánica)

• Trombomodulina recombinante

Se encuentra en Fase III de estudioy parecería ser eficaz en el tratamiento

No aumenta elriesgo de sangrado

Se demuestra que aumentan el riesgo de sangrado 1.7 veces

En las septicemias la coagulación juega un rol esencial alsuprimir la diseminación de los Microorganismos

Recomendaciones de la SSCG “Surviving Sepsis Campaign Guidelines”

“Actualmente (2013) no existe un anticoagulante efectivo para tratar pacientes con CID debida a sepsis”

Hasta el 2008 se recomendaba la Proteína C activada recombinante

Estudios posteriores no demostraron un efecto beneficioso y se dejó de comercializar

Hay controversia en los estudios → se espera que se reevalúes su efectividad

Recomendaciones de la SISET “Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis”

• No emplear ANTITROMBINA en pacientes con DIC causada por sepsis, trauma, complicaciones obstétricas ni enf. hepática avanzada (no demuestra mejoría en la supervivencia y aumenta el riesgo de sangrado)

• No emplear HEPARINA NO FRACCIONADA ni HEPARINA DE BAJO PM excepto en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, siempre y cuando éstos no presenten clínica de sangrado

• No emplear Factor VIIa recombinante en pacientes con sangrado activo

• En pacientes con SEPSIS emplear PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE, pero no emplearla en pacientes con complicaciones obstétricas

• No emplear TROMBOMODULINA RECOMBINANTE en pacientes con NEOPLASIAS o INFECCIÓN

• Usar TERAPIA DE TRANFUSIÓN en pacientes con SANGRADO ACTIVO, pero NO en pacientes con CID crónica o sin evidencias de sangrado + No basar la tranfusión sólo en parámetros de laboratorio

Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para CID

es muy difícil determinar la efectividad de UN TRATAMIENTO

Los diversos estudios que se han hecho

muestran muy distintas CONCLUSIONES

SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS

AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…

• Qué pacientes deben recibir tratamiento?• En qué momento deben recibirlo?• Con qué anticoagulante?• A qué dosis?• Es seguro emplear terapia combinada?

El uso de la mayoría de las terapias aún no son

soportadas por la literatura

y por lo tanto deben ser cuidadosamente evaluadas en

función de cada paciente

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Paciente femenina, 50 años de edad, fumadora e hipertensa sin tratamiento, que 15 días antes de su admisión en el hospital presenta un cuadro de infección respiratoria

alta, lo cual había resuelto parcialmente a su ingreso.

Acude al hospital porque súbitamente comienza a presentar sangrado gingival de moderada intensidad y de tipo espontáneo, además de

aparecer lesiones equimóticas en varios sitios de la piel.

Estando en la guardia:Hb: 7,6Leucocitos: 3500Plaquetas: 30.000Tiempo de Protrombina (TP) que no coagula al minuto.

Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intermedios :

Hb: 6,7Leucocitos: 3200Plaquetas: 13.000

KPTT: 65s.TP: no coagulaPDF > 40mg/dl

Fibrinogeno: déficit moderado (1/32)Creatinina: 0.84 mg/dl

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Medulograma: depresión de las 3 series hematopoyéticas con aumento del número de promielocitos granulares en 50 a 70 %+Citoquimica compatible con Lecuemia no linfoblástica aguda

Se decide tratar con heparina a dosis de 50 mg cada 6 hHemoderivados: glóbulos en varias oportunidadesConcentrado de plaquetas a razón de 1 unidad cada 10 kg de peso Crioprecipitado

Esa misma noche pierde súbitamente la conciencia y le comienza una disrritmia respiratoriaque le provoca una parada cardiorrespiratoria

Sale con maniobras de reanimación cardiopulmonarse decide acoplar a respirador artificial

Se la traslada a la Unidad de cuidados intensivos

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1El sangrado por la boca se hace más intenso

Empeora el grado de toma de conciencia, llegando al coma profundo

Se plantea la posibilidad de una hemorragia cerebro meníngea.

El sangrado por los orificios naturales continúade moderada intensidad y de forma casi constante

Termina provocando hipotensión arterial severacon considerable disminución del gasto cardíaco

Hipovolemia y acidosis metabólica

A las 24 h de haber sido trasladada a la UCIfallece con franco sangrado por el tubo orotraqueal

Se constata en la necropsia:Hepatomegalia infiltrativa tipo leucémica

Hemotórax, hemopericardio y hematomas extensos en piel.

Medula ósea: parénquima compatible con leucemia promielocítica aguda variedad hipergranular (FAB M3).

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2Paciente masculino, 17 años de edad, con diagnóstico de leucemia linfoblástica

aguda en recaída que logra remisión completa luego de un ciclo de quimioterapia

Es hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia

Evoluciona estable, pero durante la fase de APLASIA (recuento neutros< 50/mm3) presenta fiebre

Se toman hemocultivos y se inicia terapia antibiótica de amplio espectro

En pocas horas presenta un marcado deterioro clínicoSe lo traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos

El paciente desarrolla falla orgánica múltiple:Hemodinámica (shock séptico)Renal (IRA oligúrica)Hepática (hiperbilirrubinemia)

Clínica:Aparición de equimosis en tronco y extremidades

Cianosis distal de extremidadesSangrado desde los sitios de punción y desde la vía aérea

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2

LABORATORIO:

Tiempo de Protrombina: 23%KPTT: 64s.

Fibrinogeno: 84mg/dlDD: 24000 ng/mlPlaquetas: 5.000

Puntaje ISTH = 8

Compatible con CID

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2

Debido al sangrado se decide transfundir• Plaquetas• Plasma fresco congelado• Crioprecipitado

Ceden lasmanifestaciones hemorrágicas

Se logra progresiva estabilidad clínica

En los siguientes días se lo vuelve a transfundir con plaquetasy al quinto día de la internación en UCI el Score ISTH = 4

Los hemocultivos dan positivos para Klebsiella pneumoniae

M U C H A SM U C H A S

G R A C I A S ! ! G R A C I A S ! ! !!

BibliografíaBibliografía• Sociedad británica de hematología. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated

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