Cpg ped

แนวทางในการปฏบตงานดแลผปวย

(Clinical Practice Guideline)

กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

เมษายน 2552 รวบรวมโดย... กลมงานกมารเวชกรรมและศนยคณภาพ

สารบญ แนวทางในการปฏบตงานดแลผปวย (Clinical Practice Guideline) - แนวทางการรกษาผปวยทมการตดเชอทางเดนปสสาวะ - แนวทางปฏบตงานดแลรกษาโรคไขเลอดออก - แนวทางการดแลรกษาทารกแรกเกดตวเหลอง - แนวทางการดแล Preterm Infants - แนวทางการดแลรกษาผปวย Febrile Convulsion - แนวทางการดแลผปวย Pneumonia - แนวทางการดแลผปวย ALL - แนวทางการดแลผปวยทม Febrile Neutropenia (FN) - แนวทางในการใหสารลดแรงตงผว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกดทมภาวะหายใจลาบากจาก การคลอดกอนกาหนด - แนวทางในการลดการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทมภาวะหายใจลาบากจากการคลอดกอน กาหนด - แนวทางในการใหสวนประกอบของเลอดในทารกแรกเกดทมภาวะซด - แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกาหนด - แนวทางการสงปรกษาเพอตรวจหา Retinopathy of Prematurity - แนวทางการใหวคซนปองกนตบอกเสบบในทารกแรกเกด - แนวทางการดแลภาวะ Hypoglycemia

แนวทางการรกษาผปวยทม การตดเชอทางเดนปสสาวะ

แนวทางการรกษาผปวยทมการตดเชอทางเดนปสสาวะ การตดเชอในทางเดนปสสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผดปกตในทางเดน

ปสสาวะอยางอน เชน การอดกนในทางเดนปสสาวะ ภาวะปสสาวะไหลยอนกลบ ( vesicouretreic reflux) เปนตน การดแลรกษาผปวยกลมนอยางถกตองตงแตเนน ๆ จงมความสาคญอยางยง เปาหมายการรกษา คอ กาจดเชอทเปนสาเหตโดยเรว และปองกนไมใหเกดการตดเชอซา นอกจากนน ยงปองกนการเกดแผลทไตอกดวย 1. การซกประวต - ไข ซงไมมสาเหตแนชดในเดก - ปวดหลง ปวดทองหรอปวดบนเอว มกพบในเดกอายมากกวา 4-5 ป - ความผดปกตของการถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด , ปสสาวะลาบาก , ปสสาวะบอย , กลนปสสาวะไมได , หรอชอบอนปสสาวะ - ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม - ประวตการอดกนในทางเดนปสสาวะ เชน ปสสาวะตองเบง , ปสสาวะไมพงและเปนหยด ๆ ขนาดของลาปสสาวะมกอนนวหลดออกมา - เลยงไมโต - ประวตเคยมการตดเชอในทางเดนปสสาวะ - ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกบอย , กลนอจจาระไมได ( encopresis) - ในทารกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจาเพาะ จงตองซกประวตเรองไมดดนม , ซม , ตวเยนและตดเชอในกระแสเลอด 2. การตรวจรางกาย - นาหนกและสวนสง - สญญาณชพโดยเฉพาะไขและความดนโลหต - กอนในทอง เชนบรเวณบนเอว หรอเหนอหวหนาว - เคาะเจบท costovertebralangle - lipoma , hair patch dimple , sinus tract บรเวณ lumbosacral - ขาชาหรอออนแรง - อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis , vaginitis , labial adhesion - neurogenic bladder

3. การตรวจทางหองปฏบตการ - การตรวจปสสาวะ ใชปสสาวะสดทเกบอยางถกตองมาปน ถามเมดเลอดขาวมากกวา 5-10

ตว / HPF สนบสนนวาจะเปนการตดเชอในทางเดนปสสาวะ (แตการวนจฉยทแนนอนตองอาศยการเพาะเชอจากปสสาวะ) - สงปสสาวะเพอเพาะเชอกอนใหยาปฏชวนะทกราย หมายเหต ผลเพาะเชอทถอวามนยสาคญ ไดแก ปสสาวะเกบโดยวธ suprapubic aspiration เพาะเชอขน(ไมวาก colony/มล) Catheterized ≥103 colony/มล. Clean-voided ≥105 colony/มล. การเกบปสสาวะเพอเพาะเชอในเดกอายนอยกวา 1 ป แนะนาใหใช Suprapubic aspiration หรอ

Transurethral catheterization เทานน สวนในเดกโตทไมม pnimosis อาจใช midstream clean-voided urine ได 4. การดแลรกษา 4.1 แกไขภาวะ dehydration โดยใหสารนาทางปากหรอทางหลอดเลอดดา ถาจาเปน 4.2 empirical antibiotics ในทารกแรกเกดให Ampicillin 50-100 มก./กก./วน และ Gentamicin 3-5 มก./กก./วน หรอ

3rd generation Cephalosporins ในเดกโตทมอาการรนแรง แนะนาให aminoglycosides เชน Cefotaxime 100-200 มก./กก./วน

Ceftriaxone 50-100 มก./กก./วน ในเดกโตทมอาการไมรนแรง และ/หรอ เปนการตดเชอในทางเดนปสสาวะสวนลาง อาจใหยาปฏชวนะ

ทางปาก เชน Cotrimoxazole 6-12 มก. ของ trimethoprim /กก./วน. Amoxycillin-clavulanic acid 30 มก. ของ amoxicillin /กก./วน หรอยากลม Cepholosporins ตาง ๆ 4.3 ประเมนผลการรกษาโดยตรวจปสสาวะซาใน 48-72 ชม. 4.4 ระยะเวลาการใหยา 10-14 วนในผปวย acute pyelonephritis และ 7-10 วนในผปวยทมการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนลาง 4.5 แนะนาทา circumcision ในผปวยทม phimosis

7. ถาผปวยมการตดเชอซา (> 3 ครง / ป) แนะนาให prophylaxis ดวยยา Cotrimoxazole 1-2 มก. ของ trimethoprim /วน เปนเวลาอยางนอย 6-12 เดอน รวมแกไขปจจยเสยงทพบไดบอย ไดแก

แนะนาใหดมนามาก ๆ ไมกลนปสสาวะ ถายปสสาวะจนสด หรอ double-void อยาใหทองผก รกษา

โรคพยาธโดยเฉพาะพยาธเสนดาย และรกษาความสะอาดบรเวณ perineum

แนวทางปฏบตงานดแลรกษา โรคไขเลอดออก

แนวทางปฏบตงาน (Clinical Practice Guideline) ดแลโรคไขเลอดออก สาหรบหองตรวจผปวยนอกและฉกเฉน (ก.ค. 2548) การรกษาระยะไข 1. ลดไข ปองกนชก ดวย การเชดตวและหรอใชยา paracetamol รบประทาน เมอไขสงรวมกบดม

นาผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรอ Aspirin 2. Prevent dehydration ใหอาหารออน ดม ORS และควรงดอาหารทมสดา สแดง 3. นด Follow up ทกวน เรมตงแตวนท 3 ของไขเพอดวาระยะ Leakage หรอยง ในรายทไมได

Admit ตองแนะนา Warning Sign การ Follow up ทาตาม Dengue Treatment Algorithm OPD ดงน

ไขสง + หนาแดง ไมมอาการอน ๆ รวมดวย เชน ไมมไอ นามก ทองเสย ปวดห ฯลฯ

Tournique + Test

Positive negative

Hx : bleed ? vomiting. PE. : VS Liver CBC. นด Follow Up ทกวน ตงแตวนท 3 ของไข จนกวาจะลงได 48 ชม. ในรายทไมได admit ตองแนะนา Warning sign * ถามใหรบนาผปวยมา รพ.

สบคน หาสาเหตอานของไข

เชน CBC UA นด

Follow Up และ repeat tourniquet test

Hct เทาเดม WBC > 5,000 Plt ปกต

Hct เพมขน WBC ลดลง Plt ปกต

Hct เทาเดม WBC ลดลง Plt < 100,000 / cumm

นด Folow Up

Force oral intake นด Follow Up ในรายอาเจยนมาก ให

admit

Admit

ดดแปลงมาจากไขเลอดออก : การดแลและรกษา...พญ.ศรเพญ กลยาณรจ หมายเหต. * Warning signs ไดแก - ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย - มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด - กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก - ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง - มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก - กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน - ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง การรกษาระยะ Leakage ผปวยจะมา 2 แบบ 2.1 ไมม shock ควร admit ตามขอบงช ดงน

1. Platelet count <100,000/cummและหรอ Hct rising 2. มอาการหรออาการแสดง ใน Warning Signs 3. Bleeding 4. ผปกครองกงวล หรอบานไกล

หมายเหต ในรายทไมได admit ควรนด Follow Up ทกวนจนไขลงเกน 48 ชวโมง 2.2 ม shock - ทาการรกษาทนท เมอวนจฉยได โดยให O2 ทาง canula , IV Fluid และสง Admit โดยโทรศพทแจงหอผปวยกมาร 1 โทร 1782 ในราย -Impending shock. ให 5% D/NSS1 rate 10-20 ml/kg/hr -Profound shock. (วด BP,Pulse ไมได) ให NSS2 ml/kg push in 10 min เมอ BP วดไดใหปรบ rate เปน 5% D/NSS1 10-20 ml/kg/hr หมายเหต : 1 5% D/NSS หรอ 5% DAR หรอ 5% DLR 2 Nss หรอ Ringer acetate หรอ Ringer lactate ควรใชขวดขนาด 500 ml

แนวทางปฏบตงาน ( Clinical Practice Guideline) ดแลรกษาโรคไขเลอดออก สาหรบผปวย ใน รพศ.พทธชนราช ก.ค. 2548 โรคไขเลอดออก รกษาตามระยะของโรค ระยะไข มหลกการรกษา 3 ขอ 1. ลดไข ปองกนชก ดวยการเชดตวและหรอใชยา Paracetamol รบประทาน เมอไขสง

รวมกบดมนาผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรอ Aspirin 2. ปองกนภาวะขาดนา ควรให IV fluid ในราย อาเจยนมาก และหรอม dehydration โดยใหประมาณ 50% Maintenance. 3. ตรวจ ตดตาม วาเขาระยะ Leakage หรอยง โดยดจาก อาการแสดง และ CBC ระยะ Leakage มหลกการรกษา 3 ขอ 1. Early Detection and early treatment of SHOCK โดยตรวจวด Vital signs ( BP , pulse Pressure ) ทก 1-2 hrs , Hct ทก q 4-6 hrs , Record intake/output Urine Sp.gr. โดยใชแบบฟอรม DHF flow chart ของ รพ. 2. IV FLUID Replacement ชนดของ IV fluid ในราย Shock : ใหเปน 5% DAR หรอ 5% DLR หรอ 5% D/NSS ในราย Non-shock : อาย <6 เดอน ใหเปน 5% D/N/3 อาย 6 เดอน -1 เดอน ใหเปน 5% D/N/2 อาย > 1 ป ใหเปน 5% D/NSS ปรมาณ และอตราการให IV fluid

- ในราย Hct rising >10% และผปวยไมสามารถรบประทานอาหารควรเรมตนใหปรมาณ IV fluid จานวน M/2 ใน 24 ชวโมง

- ในราย Hct rising >20% ควรเรมตนให IV fluid จานวน M+5% D ใน 24 ชวโมง ตอไปปรบอตราการใหตามรปท 1 แนวทางการดแลรกษาไขเลอดออก

- ในราย DHF grade III : ควรเรมตนให IV fluid ในอตรา 10-20 ml/kg/hr. - ในราย DHF grade IV : ควรเรมดวยอตรา 10 ml/kg IV push จนกระทงวด BP &

push ไดจงปรบเปน 10 ml/kg/hr. ตอไปปรบอตราการใหตามรปท 2 แนวทางการดแลรกษาไขเลอดออก

3. การรกษาประคบประคอง : 3.1 เฝาระวงเปนพเศษในกรณผปวยทมลกษณะดงตอไปน (High risk patiement) 1. Young infants <1 year old. 2. DHF grade IV or prolonged shock. 3. Overweight patients. 4. Patients with massive bleeding. 5. Patients with changes of cinsciousness.(encephalopathy) 6. Patients with underlying diseases , e.g. Thalassemia , G-6-PD def., CHD etc. 7. Referred patients. 3.2 ตรวจหาและแกไขความผดปกตทาง Metabolic โดยเฉพาะใน DHF Grade IV. 3.3 การใหเลอด มขอบงชดงน - ผปวยมเลอดออกมามากเกน 10% ของ Tital Blood Volume (TBV = 60-80 ซซ/กก.) โดยใหตามปรมาณเลอดทออกมา -ผปวย Thalassemia, G-6-PD deficiency ทมภาวะซดหรอม hemolysis - ผปวยทยงชอกหรอม unstable vital signs หรอไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลงไดและม Hct ลดลง จากระยะทชอก หลงจากไดรบ IV fluid มากเกนพอ (อาจมเลอดออกภายใน) 3.4 การให platelet : มขอบงชเฉพาะในรายทม massive bleeging. 3.5 หลกเลยงการทาหตถการท invasive เชน การใส NG tube. ระยะ Convalescence

- ควรหยดให IV fluid เมอผปวยเขาสระยะ concalescence. - ในรายทผปวยยงออนเพลยเบออาหาร หรอทองอด และม bowel sound นอยกวาปกต ควร

ตรวจ คา blood electrolyte. ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

1. ไขลดลงเกนกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง) 2. การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจลาบาก 3. ไมม complications.

รปท 2 แนวทางการดแลรกษาไขเลอดออก

การใหสารนาในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอกและชอกรนแรง NSS หรอ DLR หรอ DAR IV drip free flow 10-15 นาท

หรอ 10 ซซ/กก. IV push ในรายทเปน grade IV

อาการดขน อาการยงไมดขน

ออกซเจน

เรมวด BP หรอ จบชพจรได ยงวด BP และจบชพจรไมได

ลด rate เปน 10 ซซ/กก./ชม. 1-2 ชม. เปลยน IV เปน 5% D/NSS หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR

10 ซซ/กก. IV bolus (ซาไดอก 1 ครง)

อาการดขน อาการเลวลง อาการยงไมดขน อาการดขน

คอย ๆ ลด rate เปน 7.5 และ 3 ซซ/กก./ชม. จนสามารถ off IV ไดตามแผนภมการใหสารนาขางตน

เจาะ blood sogar , blood gas , electrolyte , Ca , LFT , BUN . Cr* (ถาทาได)และแกไขหากมผลการตรวจทผดปกต และ

เจาะ Hct

Hct เพม Hct ลด

Dextran 40. 10 ซซ/กก./ชม.

อาการดขน

ใหเลอด FWB 10 ซซ/กก.

(ระหวางรอเลอด ให Dextran 40. 10ซซ/กก./ชม.)

อาการเลวลง

พจารณาทา venous cut down เพอวด CVP และใสสายสวนปสสาวะ

พจารณาให dopamine , debutec พจารณาใหเลอดหรอ Dextran 40 อก

CVP ตากวา 10 ซม.CVP สงเกน 10 ซม.นา


- ถาไมสามารถตรวจได พจารณาให Vitamin K, Ca, NaHCo, ตามอาการทางคลนก - ตรวจเชคผลทางหองปฏบตการตาม * และแกไขโดยดวนถาผดปกต

หมายเหต ผปวยทมนาหนก นอยกวา 15 กก. ใหเรม IV fluid ท rate 6-7 ซซ/กก./ชม. ผปวยทมนาหนกเกน 40 กก. ใหเรม IV fluid ท rate 3-4 ซซ/กก./ชม.

รปท 1 แนวทางการดแลรกษาไขเลอดออก

3-4 ชม.

การใหสารนาในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงก (นาหนก 15-40 กก.) ทกาลงอยในระยะวกฤต (มเกลดเลอด ≤ 100,000 เซลล/ลบ.มม. และม Hct เพมขน 10-20 %) 5% D/NSS หรอ 5% DLR หรอ 5% DAR 5 ซซ/กก./ชม.

วด vital signs ทก 1-2 ชม. และ เจาะ Hct ทก 4 ชม.

Hct ลดลง stable vital signs

ปสสาวะปรมาณมากขน

อาการดขน Vital signs เปลยนแปลง และ/หรอ Hct เพมขน อาการไมด

ลด Rate เปน 3 ซซ/กก./ชม.

เพม rate เปน 5-7 ซซ/กก./ชม.


Hct เพมขน. ชพจรเรวขน ปสสาวะนอยลง

ยงไมดขน

เพม rate เปน 7 ซซ/กก./ชม.

2 ชม. เพม rate เปน 10 ซซ/กก./ชม.

ยงคงมชพจรเรว, pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ

อาการดขนอก

Hct สงขน Hct ลดลง

Dextran – 40 10 ซซ/กก./ชม.

พจารณาใหเลอด FWB 10 ซซ/กก./ครง

ลด rate IV ลงอกจนผปวยม vital signs stable, Hct ลดลง, มปสสาวะมาก fluid ได ภายใน 24-48 ชม.

อาการดขน เปลยนเปน crystalloid และคอย ๆ ลด rate เปน 7,5,3 ซซ/กก./ชม.

แนวทางการดแลรกษาทารก แรกเกดตวเหลอง

แนวทางการดแลรกษาทารกแรกเกดตวเหลองทแผนกผปวยนอกและหองฉกเฉน ร.พ.พทธชนราช (ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 13 ก.ค. 2548)

หมายเหต ใหสงทารกมาเจาะ Hct , MB ทหอผปวยกมาร 3 โดยตดตอลวงหนาทเบอร 1781 และ 1784 ตลอด 24 ชวโมง

Visible jaundice

Term infant Preterm infant

Onset < 24 hr. Onset 24-72 hr. Onset ≥ 24 hr. BW < 2000 gm BW ≥ 2000 gm

Hct,MB Hct,MB Hct,MB

MB <5mg% MB ≥ 5mg%

Advice/อาจนด ตรวจ Hct,MB

วนรงขน

Admit

MB <15mg% MB ≥ 15mg%

Advice Admit

MB <5mg% MB 5-13 mg% MB ≥ 13 mg%

Admit Advice F/U Hct,MB วนรงขน

Admit ทาตามแนวทางของ term infant

แนวทางการดแลรกษาทารกแรกเกดตวเหลองในหอผปวย 1. Healthy term infant หมายเหต กรณทม Prolonged jaundice > 7 วนใน term และ > 14 วนใน preterm ใหตรวจระดบ TB และ OB

>14 วน ถาไมมผล thyroid screening ใหตรวจ ภาวะ congenital hypothyroidism

Visible jaundice

Onset < 24 hr Onset 24-72 hr Onset ≥72 hr

Hct,MB Hct,MB Hct,MB

MB <5 mg

F/U Hct,MB ทก 4-6 hr

MB 5-8 mg MB ≥ Smg

No Rx

Rate of rising >0.5 mg%/hr.

MB 8-13 mg MB ≥ 13mg%

F/U Hct,MB Next 12 hr

Rate of rising >0.5 mg%/hr.

MB <15 mg% MB ≥ 15mg%

No Rx

Investigation : - CBC, blood smeat - Reticuyte count, Heinz body - Blood group, Coombs’teat แม,ลก - G6PD screening

Management : - Consider phototherapy หรอ exchange transfusion ตามตารางท 1 - F/U Hct,MB ทก 4-6 ชวโมง กรณมหลกฐานแสดงถงภาวะ hemolysis - F/U Hct,MB ทก 12-24 ชวโมง กรณมหลกฐานแสดงถงภาวะ hemolysis

ตาราง แนวทางการดแลรกษาทารกแรกเกดครบกาหนดสขภาพปกต* (Healthy term newborn) ทมภาวะ hyperbilirubinemia

Total bilirubin (TB) (mg/dl) Age (hrs) Phototherapy Intensive ( 2) Exchange Exchange transfusion and Phototherapy transfusion intensive phototherapy If intensive Phototherapy fail( 3 )

≤ 24( 1 ) 24-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30 >72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30

*จะบอกวาเปนทารกปกตไดเมอตรวจไมพบสาเหตตวเหลอง ถามสาเหตจาก hemolysis ให exchange transfusion ทระดบ TB > 20 mg/dl (1) อาการตวเหลองภายใน 24 ชวโมงแรก ถอเปนภาวะผดปกต ทารกตองไดรบการตรวจวนจฉยและไดรบการรกษาตามสาเหตทกราย (2) การให intensive phototherapy หมายถง การใหแสงบาบดดวยหลอดไฟชนด “ special blue” 2 เครอง และทาการใหอยางตอเนองไมขาดตอน (3) intensive phototherapy failure หมายถง คา TB ลดลงนอยกวา 1-2 mg/dl ภายใน 4-6 ชม. หลงไดรบการรกษาและระดบ TB มแนวโนมไมลดลงตอเนอง และมคาเพมสงถงระดบทตอง exchange transfusion ดดแปลงมาจาก : American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improcement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pracice parameter : management of hyperbilirubinemia in the helthy tem newborn. Pediatricd\s 1994;94 : 558.

2. Preterm infant

Total bilirubin (TB) (mg/dl) Phototherapy Exchange 500 - 1000 g 3 - 5 Variable 1001 - 1500 g 5 - 10 Variable 1501 - 2000 g 10 - 15 Variable 2001 - 2500 g > 15 Variable (1) กรณ sick preterm ใหพจารณารกษาตามความเหมาะสม อาจตองทา phototherapy หรอ total blood exchang เรวขน ( sick preterm หมายถง ทารกแรกเกดกอนกาหนดทม APGAR score ท 5 นาท < 3, acidosis,sepsis หรอมภาวะ hemolysis ) (2) กรณทมนาหนกแรกเกด < 1000 g อาจพจารณาทา prophylactic photorherapy ตงแตแรกเกด

แนวทางการดแลรกษาทารกแรกเกดตวเหลองในหอผปวย 1. อธบายใหมารดาหรอญาตทราบถงผลกระทบของภาวะตวเหลองตอสขภาพของทารก การตรวจ

วนจฉย การรกษาดวยวธตาง ๆ เมอมขอบงช เชน phototherapy , total blood exchange

2. หลงไดผล MB. ถาถงเกณฑสงตรวจเลอดเพอการวนจฉยเพมเตม หรอ phototherapy หรอ total blood exchange ใหหอผปวยเจาะเลอดสงตรวจ หรอใหการรกษาดวย phototherapy เพอเตรยม total blood exchange ทนทพรอมแจงแพทยผดแลทราบ

3. การดแลทารกทตองให phototherapy - จดทารกนอนใน crib ทซอนกน 2 ชน ใตเครอง phototherapy ทปรบความสงของ

เครองใหตาทสด เพอใหระยะระหวางทารกแรกและเครองนอยกวา 30 ซม. - ปดตาดวยวสดทบแสงและถอดเสอผาออก (ยกเวนกรณ on intensive phototherapy

ดวย bili-bed ควรใสผาออมหรอ pamper ใหทารกเสมอ) - กนขอบไฟดวยผาขาว เพอลดการกระจายของแสงโดยใหขอบลางของผาอยตาจากเครอง

phototherapy 20 ซม. - On continuous phototherapy ยกเวนเวลาทมารดาใหนมบตร - เปลยนหลอดไฟทก 2000 ชม. - แผนพลาสตกปดหลอดไฟ ตองใส ไมมเขมา ฝน รอยขดขวนหรอแตก - เฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการรกษา โดยเฉพาะเรอง hyperthermia , dehydration ,

diarrhea - เจาะเลอดตรวจ Hct , MB ตามแนวทางทกาหนด

แนวทางการดแล Preterm Infants

Preterm infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr)

* แมมไข > 38 oC , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis ,

HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชก,ซม , shock

*** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin

ปกต Off ABO

Signs of neonaltal sepsis**

NO Yes

Risk ≥ 1 ขอ CBC , H/C, empirical antibiotic***

NO Yes

Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, empirical antibiotic***

H/C positive

Yes NO

LP Abnormal CBC

ผดปกต

Antibiotic 7-10 วน for GBS,

14 วน for Gram – ve bacilli

Antibiotic 14 วน for GBS,


NOYes

Antibiotic 7 วน

H/C positive

Yes NO

LP Antibiotic 7-10 วน

ผดปกต ปกต


21 วน for Gram – ve



term infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr)

* แมมไข > 38 oC , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis ,

HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชก,ซม , shock

*** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin

H/C positive

Signs of neonaltal sepsis**

NO Yes

มารดาไดรบ Intrapartum antibiotic Prophylaxis ( IAP) กอนคลอด > 4

CBC , H/C, empirical antibiotic***

NOYes

Observe ≥ 48 hr CBC , H/C,

Abnormal CBC

NOYes

H/C positive

Yes NO

LP Antibiotic 7-10 วน

ผดปกต ปกต





Normal CBC

Observe ≥ 48 hr empirical antibiotic***

LP

ปกต ผดปกต





แนวทางการดแลรกษาผปวย Febrile Convulsion

แนวทางการดแลรกษาผปวย Febrile Convulsion* แนวทาง 1. ผปวยทมอาการชกจากไขครงแรกทกรายควรรบเขารกษาในโรงพยาบาล 2. ตรวจวเคราะหนาไขสนหลงทกรายในเดกเลก(อายนอยกวา 18 เดอน ถาไมมขอหาม) 3. การเจาะเลอดหาความผดปกตทาง metabolic (electrolyte , calcium , magnesium , glucose ) 4. ยงไมจาเปนตองตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการอน ๆ เชน EEG,CT scan ในผปวยทเปน simple febrile seizure และ complex febrile seizure ทมอาการชดเพยงระยะเวลาสนและไมมความผดปกตทางระบบประสาทเพมขน หลกการรกษา 1. ใหการรกษาเบองตน : คลายเสอผาทรดตวเดกออก จบเดกนอนตะแคงใหศรษะตาเพอไมใหสาลกเสมหะเขาปอด ดแลทางเดนหายใจใหโลง หาม ใชวสดใด ๆ งด หรอใหยาทางปากในขณะกาลงชก 2. ลดไขทนทโดยการเชดตว 3. ใหยากนชก ในกรณกาลงชก ให Diazepam 0.2-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดดา ในกรณแทงเสนเลอดดาไมไดใหใช Diazepam 0.3-0.5 มก./กก. สวนเกบทางทวารหนก 4. เมอผปวยหยดชก ใหซกประวตเพมเตม ตรวจประเมนรางกายทงระบบทวไปและระบบประสาท สง CBC U/A และสงตรวจหองปฏบตการอน ๆ เมอมขอบงช เพอหาสาเหตของไขและรกษาสาเหตของไข 5. นดผปวยตดตามอาการในวนรงขน ทหองตรวจเดกผปวยนอก ในกรณไมไดรบการรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล 6. ใหความรและคาแนะนากบผปกครองทกรายเกยวกบการชกจากไข 7. การใชยากนชกเปนครงคราว (intermittent prophylaxis ) เชน Diazepam ในชวงเปนไขในกรณผปกครองวตกกงวลและไมมนใจในการดแลเมอมการชก ใหใช Diazepam 0.2 มก./กก./ครง ใหทก 6-8 ชวโมง ในชวง 24 ชวโมงแรก ของไขเทานน 8. ไมแนะนะใหใช Phenobarbital หรอ Sodium valproate แบบ continuous prophylaxis เนองจากมขอมลวา แมอาจจะลดอาการชกซาจากไขได แตไมมผลในการปองกนไมใหเกดเปนโรคลมชกในภายหลงได นอกจากนนผลขางเคยงของยาทง 2 อาจทาใหเกดผลเสยตอเดกมากกวา

ภาคผนวก คาจากดความ Febrile convulsion อาการชกจากไข เปนการชกทเกดจากไขสง ในเดกสวนใหญอายระหวาง 6 เดอน ถง 5 ป โดยสาเหตของไขไมไดเกดจากการตดเชอในสมอง หรอจามความผดปกตของสมดลเกลอแร หรอจากภาวะนาตาลในเลอดตา หรอจากความผดปกตของสมอง คาแนะนา 1. ตองอธบายใหผปกครองทราบวาอาการชกจากไข ในชวงเวลาสน ๆ จะไมกอใหเกดอนตรายตอระบบประสาท 2. ตองอธบายใหผปกครองมนใจในการดแลเบองตนทถกตอง ถามอาการไขครงตอไปอยาใหมไขสงตงแตเรมปวยโดยใหยาลดไข หมนเชดตวลดไขเมอไขมแนวโนมจะสงมาก ควรดมนาใหเพยงพอตงแตระยะแรกพรอมกบนาเดกไปพบแพทยเพอตรวจรกษาสาเหตของไข 3. ตองอธบายใหผปกครองเขาใจถงความสาคญและสามารถใหการชวยเหลอเบองตนใหถกตอง ถาเดกเกดอาการชกจากไข กอนทจะนาเดกมาพบแพทย

การปฏบตในการดแลเดกทมอาการชกจากไข *ขอบงชวาทจาเปนตองกรวดนาไขสนหลงกรณมอาการชกจากไข 1. ซม อาเจยน ไมดดนม งอแงไมเลนเปนปกต 2. มอาการชกซาหรอชกนานกวา 5 นาท 3. ตรวจรางกายมความผดปกตของระบบประสาทเกดขนเพมเตมจากเดมหรอม anterior fontanel โปง

ไขและชกครงแรก

- ใหการรกษาเบองตน - กรวดนาไขสนหลงถาอายนอยกวา 18 เดอน - อายมากกวา 18 เดอน พจารณากรวดนาไขสนหลง

เปนราย ๆ * - รกษาสาเหตของไข ใหคาแนะนา - ไมใหยากนชก

ชกซาในการเจบปวยครงตอไป

พจารณาตรวจนาไขสนหลง*และตรวจหาความสมดลของเกลอแรถามขอบงชรกษาสาเหตของไข

Simple febrile seizure แนะนา Complex febrile seizure

EEG CT scan เมอมไข

ใหคาแนะนาอาจพจารณาใหยา diazepam เปนครงคราว

แนะนา* พจารณาใหยากนชกตอเนอง

แนวทางการดแลผปวย Pneumonia

Clinical practice guideline for treatment Pneumonia

แผนภมท 1 : แสดงการดแลผปวย Pneumonia ท OPD หรอ ER

Degree of illness (ดหนา 5 )

Admit ( ใหการรกษาตาม แผนภมท 3 )

ผปวยทมอาการไข ไอ + หอบ

Pneumonia Other disease

เปน Immunocompromised host ม Underlying disease : CHD , BPD , CP , malnutrition

Admit

Notmal host

Not severe Severe

รกษาแบบ OPD Case ดแผนภมท 2

History

Physical exam Investigation ( CBC , CXR)

แผนภมท 2 แสดงแนวทางการรกษา Pneumonia ( Not severe)

*หมายเหต : กรณไมแนใจวาเปน Pneumonia จากเชอ virus หรอ bacteria ให RX แบบ bacterial pneumonia : ผปวยอาย < 6 เดอน ทมไอ แบบ staccato และเปน afebrile pneumonia ควรerythromycin 14 วน เพอรกษาภาวะปอกอกเสบจาก Chlamydia trachomatis

: กรณแยกไมไดวาเปน atypical pneumonia หรอ bacterial pneumonia ควรให antibiotics ทสามารถครอบคลมเชอไดทงหมด

Macrolide กนจนครบ 10-14 วน

Amoxycillin+clavulanic acid หรอ Amoxycillin (double dose)

หรอ Cephalosporin (2nd or 3rd generation)

กนจนครบ 7 วน

Mycoplasma หรอ Chlamydia

Pneumoniae (atypical pneumonia)

ใหยาครบ 7 วน

2 วน Amoxycilin

Amoxycillin+clavulanic acid หรอ Cephalosporin

(2nd or 3rd generation) กนจนครบ 7 วน

2 วน Amoxycilin

No specific treatment

Pneumonia ( Not severe)

รกษาแบบ OPD case Supportive case (ดหนา 6 )

Virus Bacteria

อาย 2 เดอน – 5 ป อาย 5 – 15 ป

ดขน ไมดขน

ใหยาครบ 7 วน อาการเลวลง อาการไมเลวลง

Admit รกษาแบบ Severe pneumonia

S. pneumoniae & H. influenze ทดอตอ Penicillin


อาการเลวลง อาการไมเลวลง

Admit รกษาแบบ Severe pneumonia

S. pneumoniae ทดอยา

แผนภมท 3 : แนวทางการรกษา Severe Pneumonia

หมายเหต : กอนให antibiltics ควรทา hemoculture

: ถาผปวยใส ET- tube หรอเดกโตทสามารถไปเอาเสมหะออกมาไดใหยอม sputum

exam และสง culture

: ในเดกอาย < 6 เดอน ทม afebrile pneumonia ควรให macrolide 14 วน เพอรกษา ปอดอกเสบจาก Chlamydia trachomatis : กรณสงสย Pneumonia จาก Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia

pneumoniae ใหทา Bed side cold agglutinin และพจารณา add macrolide

S. pneumoniae ทดอยา

Ceftriaxone I.V หรอ Cefotaxime I.V หรอ Amoxycillin

Clavulanic acid I.V

ขอมลสนบสนน วาเปน S.aureus

Severe Pneumonia

Admit + Supportive care

อาย < 2 เดอน อาย 2 เดอน – 5 อาย 5 – 15 ป

PGS หรอ Ampicillin I.V* + Aminoglycoside หรอ Cefotaxime I.V หรอ Ceftriaxone I.V *ให cloxacillin I.V ถาม ขอสนบสนนวาเปนจาก S.aureus

Ampicillin I.V


2 วน

เปลยน Ampicillin

เปน Amoxycillin กนจนครบ 7 วน

เปลยนเปน oral antibiotic กนตอจนครบ 7 วน

ไขลง 2 วน

Penicillin G IV

2 วน


Pen V หรอ Amoxycillin จนครบ 7 วน

PGS high dose IV. หรอ Cefotaxime หรอ Ceftriaxone

ไขลง2 วน

เปลยนเปน oral antibiotic กนตอจนครบ 7 วน

การจาแนกผปวย Pneumonia ( Degree of illness) 1. Not severe pneumonia - ผปวยทมอตราการหายใจเรวกวาเกณฑอาย (Tachypnea) แตไมมปญหา oxygen desaturation dehydration หรอ alteration of mental status - อตราการหายใจ แบงตามเกณฑของ WHO โดยถอวาผปวยม tachypnea เมอ อาย < 2 เดอน หายใจเรว ≥ 60 ครง/นาท อาย 2 เดอน – 1 ป หายใจเรว ≥ 50 ครง/นาท อาย 1- 5 ป หายใจเรว ≥ 40 ครง/นาท อาย > 5 ป หายใจเรว ≥ 20 ครง/นาท 2. Severe pneumonia - ผปวยกลมเสยง ไดแก อาย < 2 เดอน ( Pneumonia ในเดกอาย < 2 เดอนถอวา severe ทกราย) ผปวยทม underlying disease เชน BPD, heart disease, malnutrition หรอเปน immunocompromised host - หายใจเรว > 70 ครง/นาท ในเดกเลก หรอ > 50 ครง/นาท ในเดกโต ( > 1 ขวบ) - Marked retraction or cyanosis or apnea - Oxygen saturation < 92 % เมอไมไดรบ oxygen ( in room air) - มภาวะ dehydration , ซม,ชก,ไมดดนมหรอไมรบประทานอาหาร - CXR ม complication of pneumonia เชนม pleural effusion,lung abscess,atelectasis หรอ พบ pneumatocele รวมทงรายทสงสย pneumonia จากเชอ staphylococcus aureus เพราะมกมการเปลยนแปลงเรวและรนแรง

General supportive care for Pneumonia 1. ใหสารนาใหเพยงพอ แนะนาใหผปวยดมนามาก ๆ ในรายทหอบมาก ทองอด กนอาหารไมไดพจารณาใหสารนาทางหลอดเลอด และงดอาหารทางปากเพอปองกนการสาลก 2. ใหยาขบเสมหะหรอยาละลายเสมหะในกรณเสมหะเหนยวและขนมาก 3. หลกเลยงการใหยากดการไอและ antihistamine 4. ให bronchodilator ในรายท wheezing รวมดวย 5. ถามไข แนะนาให Tepid sponge และใหยาลดไขกลม paracetamol 6. ทากายภาพบาบดทรวงอก ( chest physiscsal therapy) ไดแก การจดทาระบายเสมหะ และเคาะปอดใหกบเดกทมเสมหะคงคางในหลอดลม เพอชวยใหเสมหะถกขบออกจากปอดและหลอดลมไดดขน ในผปวยทอาการหนกใหเพยงการสนสะเทอนบรเวณทรวงอก (vibration) และชวยดดเสมหะ 7. ใหออกซเจน พจารณาใหในรายทมอาการเขยว,อตราการหายใจ ≥ 70 ครง/นาท ในเดกเลกและ ≥ 50 ครง/นาท ในเดกโต (> 1 ขวบ ) , มชายโครงบมมาก, กระวนกระวายหรอซม ในรายทมภาวะการหายใจลมเหลว หรอ apnea ใหใส ET –tube และยายเขา ICU

เกณฑการแยก Viral Pneumonia / Bacterial Pneumonia 1. ประวตการเจบปวยของคนใกลชดในครอบครว ถามปวยกนหลายคนคดถง Virus > Bacteria 2. การฟงเสยง breath sound ใน virus pneumonia มกไดเสยง wheezing ดวยแตใน Bacterial pneumonia ไมคอยพบ wheezing 3. CBC : Virus Pneumonia WBC อาจสงเลกนอยหรออยในเกณฑปกต , lymphocyte เพมสงขน : Bacterial pneumonia WBC สงมกเกน 15,000 cells / cu.mm , neutrophil เดนและ Band เพม 4. ESR ถามคาสงขนกวาปกต ( ≥ 30 mm. /hr.) คดถง bacterial pneumonia 5. CXR : ถาม interstitial infiltration หรอ perihilar infiltration คดถง Viral pneumonia : ถาม alveolar infiltration หรอ consolidation หรอ lobar infiltration คดถง bacterial pneumonia หมายเหต : กรณไมสามารถแยกไดวาเปน Virus Pneumonia หรอ Bacterial pneumonia และผปวยมอาการมากควรรกษา แบบ bacterial pneumonia ไปกอน : reference จาก Update on Pediatric infectious disease 2005

Antibiotics ทใชรกษา Pneumonia

ชนดกน ขนาดยา (มก./กก./วน) ชนดของเชอโรค Amoxycillin 40-50 S.pneumonia Amoxycillin 80-100 Drug resistant S.pneumonia

(DRSP) Erythromycin 30-40 S.pneumonia , Chlamydia ,

Mycoplasma Amoxycillin+clavulanic acid*

40-50 S.pneumonia , H.influenzae

Clarithromycin 15 S.pneumonia , H. influenzae , Chlamydia , Mycoplasma

Azithromycin 10 มก./กก. ในวนท 1 จากนน 5 มก./กก. ตออก 4 วน

S.pneumoniae , H.influenzae , Chlamydia , Mycoplasma

Cefprozil 30-40 S.pneumonia , H.influenzae Cefdinir 14 S.pneumoniae , H.influenzae ชนดฉด ขนาดยา (มก./กก./วน) ชนดของเชอโรค Ampicillin 100-200 S.pneumoniae Amoxycillin+clavulanic acid

40-50 S.pneumoniae , H.influenzae

Penicillin G sodium (PGS)

1-2 แสนยนต/กก.วน S.pneumonia

Cloxacillin** 100-150 S.aureus Gentamicin 5-7 Gram negative bacilli Amikacin 15-30 Gram negative bacilli Cefotaxime 100-200 S.pneumonia , H.influenzae Ceftriaxon 50-100 S.pneumonia , H.influenzae *ถาสงสย DRSP ควรให double dose ( 80-100 mg/kg/day ของ Amoxycillin) **ถาม empyema หรอ pneumatocele ควรให dose 200 mg/kg/day.

แนวทางการดแลผปวย ALL

Pedriatric department Buddhachinaraj Hospital Multidisplinary Carepath

( ALL on Siriraj ALL-03A protocol for Induction of remission phase)

Plan of care

Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6

………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Expected of

outcome

ผดแลและผปวย

ทราบแนวทางการ

รกษาพยาบาลและ

ไดรบการเตรยม

ความพรอมในการ

รกษาพยาบาลไดรบ

การรกษาพยาบาลท

ไดมาตรฐานและพง

พอใจ -ลด LOS -

ลด cost

ผดแลและผปวยทราบ

แนวทางการ

รกษาพยาบาลและไดรบ

การเตรยมความพรอมใน

การรกษาพยาบาลไดรบ

การรกษาพยาบาลทได

มาตรฐานและพงพอใจ -

ลด LOS -ลด cost

ผดแลและผปวยทราบแนว

ทางการรกษาพยาบาล

และไดรบการเตรยมความ

พรอมในการ

รกษาพยาบาลไดรบการ

รกษาพยาบาลทได

























มาตรฐานและพงพอใจ

-ลด LOS -ลด cost

Plan of care


………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Assessment ● anxiety,fear,pain,v/s

physical exam ● anxiety,fear,pain,v/s ● N/V, stomatitis ● Phepbitis ● tissure necrosis ● physical exam

● anxiety,fear,pain,v/s ● N/V, stomatitis ● Phepbitis ● tissure necrosis ● physical exam

● anxiety,fear,pain,v/s ● N/V, stomatitis ● Phepbitis

● tissure necrosis

● physical exam

● anxiety,fear,pain,v/s ● N/V, stomatitis ● Phepbitis

● tissure necrosis ● physical exam

● anxiety,fear,pain,v/s

● N/V, stomatitis

● Phepbitis ● tissure necrosis

● physical exam

Plan of care


………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Test CXR

CBC plt2ครง/week

G/M,

BUN,Cr,E'lyte,uric,C

aMg,P,LFT

(ตามความเหมาะสม)

H/C,U/A,U/C,

stool exam,stool c/s

BMA (หากยงไมไดทา)

● CBC plt

ทกวนจนทร พฤหสบด

● CBC plt


● CBC plt


● CBC plt


● CBC plt


B

M

A

Treatment PRC if Hct < 25%

Plt conc if <20,000

Alkalinization

Hydration

(Fluid 3,000 ml/m3 day

ดวย 5%D/N/5 1,000ml +

7.5% NaHCO3 40 ml iv

drip....ml/hr)

PRC if Hct < 25%

Plt conc if < 20,000

Plan of care Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6

………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Medication Albendazole

prednisolone

sodamit

zyloric

V

C

R

V

C

R

If febrile neutropenia*

ด guideline

V

C

R


Stomatitis** ปฏบตตามด

guideline

V

C

R



guideline

V

C

R



guideline

V

C

R

A

D

R

A

D

R


ด guideline

A

D

R



guideline

A

D

R



guideline

A

D

R



guideline

A

D

R

L

A

S

P

L

A

S

P

L

A

S

P

L

A

S

P

L

A

S

P

L

A

S

P

IT IT IT

I f pain ตาม guidelin

Consult ทนตกรรม

Activity ตามสภาพผปวย*** (กจกรรมนนทนาการ การฝกจต)

● Diet ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผปวยเนนสกสะอาด******** ( cryotherapy วนทใหยาเคมบาบด)

Plan of care


………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Education Counseling

●Pretest ●สอนและสาธตการปฏบตเกยวกบการตดเชอ การ

ปองกนbleedingอาหาร

activityทเหมาะสมวธลดไข

การลดอาการN/Vการรกษา

ความสะอาดในชองปาก

coping techning,support

group ♦ยา

●สอนและสาธตการปฏบตเกยวกบการตดเชอ การปองกน

bleedingอาหารactivityทเหมาะสมวธลดไขการลดอาการN/V

การรกษาความสะอาดในชองปากcoping techning ♦ ยา

T

E

S

T

●ทบทวนการปฏบตเกยวกบการตดเชอ การปองกน

bleeding อาหาร activity ท

เหมาะสม วธลดไข การลด

อาการN/V การรกษาความ

สะอาดในชองปาก coping

techning

T

E

S

T

●ทบทวนการปฏบตเกยวกบการตดเชอ การปองกน

bleeding อาหาร activity ท

เหมาะสม วธลดไข การลด

อาการN/V การรกษาความ

สะอาดในชองปาก coping

techning

T

E

S

T

D/C plan ●ประเมนความพรอมของผดแลพรอมเศรษ

ฐานะ

●สถานพยาบาลใกลบานสถานศกษา

●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอeducation ●เตรยมเอกสารสงตอขอมลในเรองยาการดแลอาการผดปกตท

ควรมาโรงพยาบาล เบอรโทร บตร

นดและขนตอนการตดตอ

หมายเหต แพทย ●พยาบาล ♦ยา

แนวทางการดแลผปวยทม Febrile Neutropenia (FN)

แนวทางการดแลผปวยทม Febrile neutropenia (FN)(1) ของกลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช

ประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยด CBC , U/A , Stool exam Hemoculture (Bactec) 1 specomen , Urine culture

ใช ไมใช

ประเมนซาภายใน 3-4วน

ไมใช

ใช

มไข __/__/__ ไมมไข __/__/__

Low risk

1st regimen (3) ___/___/___

2nd regimen (4) ___/___/___

High risk (2)

Modification of regimen (3) ___/___/___

ประเมน 72 ชม. หลงใชยา ___/___/___

ทราบผลเพาะเชอ เชอ..................... ___/___/___

ไมใช

ใช

ใหยาตามชนดของเชอ H/C : NG

___/___/___

Low risk ANC > 100

___/___/___

2nd regimen หรอ high risk ANC < 100

___/___/___ เปลยนเปน 3 rd

generation oral cephalosporin(6)

อก 5-7 วน

ใหยาตาม regimen เดมตอจนไมมไข อยางนอย 5 วน

repeat CBC

ไขเปนซ

า

อาการดขน ___/___/__

อาการไมดขน ___/___/__ ไข

เปนซ

า

Hemoculture ซา ___/___/__

ได 1st regimen

ใช


ประเมน 3-4 วน

ไมใช

ANC > 100 ANC < 100

หยดยาปฏชวนะ ___/___/___

เปลยนเปน 3rd generation oral cephalosporin(6) อก 5-7วน

หาหลกฐานการตดเชอราและให antifungal(7)ถาม FN>7 วน

___/___/___

อาการดขน ไมมไข ____/____/____

หยดยาหลงจากไมมไข5-7วนหรอให ATB 2 wks Antifungal 3-2 wks ประเมนซา CBC U/A,H/C,MUC

CXR,U/S abdomen eye exam

ชอ..............................................นามสกล..............................อาย..........ป HN.........................การวนจฉยโรค..................................

( 1) Febrile neutropenia : ไข > 38.3 oC หรอ > 38.0oC หางกน 4 ชวโมง และม ANC < 500 mm3

(2) High risk : shock , hypotension , poor perfusion , ARDS , S&S of sepsis (3) 1st Regimen antibiotic 3.1 Ceftazidime 100-150 mg/kg/ day IV q 8 hr + Gentamicin 5 mg/kg/day IV q 8 hr 3.2 Piperacillin /tazobactam (400-500 mg/kg/day IV q 8 hr 3.3 4 th gen cephalosporin โดยเฉพาะถามปญหาทางไต และ Add ยาตาม Modification instruction (4) 2 nd Regimen antibiotic 4.1 Imipenem 80-100 mg/hg/day+Aminogiycosid เปนAmikacin (15 mg/kg/day q 8 hr) หรอ Netilmycin ถามปญหาทางไต 4.2 ใช Meropenem ในกรณทมปญหาทางระบบประสาทและ Add ยาตาม Modification instruction (5) Modification instruction 5.1 หากมแผล, ฝ,หนองทผวหนง,thrombophlebitis ให Add cloxacillin 5.2 Add vancomycin ถาม VP shunt ใส central line หรอม Hx of previous colonization with MRSA within 1 yr 5.3 หากม perianal abscess หรอ intraabdominal infection ให add Metronidazole ยกเวนวาได imipenem หรอ Meropenem อยแลว 5.4 หากม gerprtic-like pral ulcer ใหยอม Tzanck smear หากไดผลบวกให add Acyclovicr 5.5 หากม diarrhea ทสงสย Pseudomembranous colitis ให add Metronidazole แมวาจะได imipenem หรอ Meropenem อยแลว 5.6 หากม oral thrust ให oral Fluconazole 3-5 mg-kg/day OD 5.7 ถาเปน severe mucositis ให add Penicillin นอกจากถาได Imipenem ,Meropenem หรอ Piperacilln/tazobactam อยแลว 5.8 ถาม diffuse bilateral infilteation ใน CXR ใหสงตรวจ PCP และเรมยา Co-trimoxazole 20 mg/kg/dsy/ไดเลย (6) Oral 3 rd generation cephalosporin สาหรบ step down therapy Cefdinir 14 mg/kg/day OD or BID Cefixime 6 mg/kg/day OD or BID (7) หลกการให Antifungal for systemic infection 7.1 ควรเรมดวย Amphotericin B test dose 0.1 mg/kg และคอยเพมเปน 0.5 mg/kg, และ 1 mg/kg ทก 12-24 ชวโมง แลวแตความรบดวน maintain dose 1 mg/kg

Mix with 5% D/W to concentration 0.1 mg/ml (peripheral administration) or 0.25 mg/ml (central line only) Infuse over 4-6 hr. 7.2 วธลด side effect ของ Amphotericin B ไดแกการให Premedication ดวย Paracetamol,Chlorpheniramine และอาจผสม Hydronortisone 1 mg/kg (max 25 mg)ลงในขวด

- แนวทางในการใหสารลดแรงตงผว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกดทมภาวะหายใจลาบากจากการคลอดกอนกาหนด

- แนวทางในการลดการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทมภาวะหายใจลาบากจากการคลอดกอนกาหนด

- แนวทางในการใหสวนประกอบของเลอดในทารกแรกเกดทมภาวะซด

- แนวทางในการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกาหนด

- แนวทางการสงปรกษาเพอตรวจหา Retnopathy of Prematurity

- แนวทางการใหวคซนปองกนตบอกเสบบในทารกแรกเกด - แนวทางการดแลภาวะ Hypoglycemia

“Surfactant Indication

- moderate – severe RDS คอ ทารกทตอง On mechanical ventilator และ FiO2 > 0.4 โดยมาสามารถปรบลดลงได ภายในเวลา 2 – 6 hrs.

- retreatment ท 6-12 hrs. หลง dose แรก ถา FiO2 > 0.3 และยง On mechanical ventilator อยหรอ MAP > 7 – 8 cmH2O

Dose survanta 4 ml/kg/dese intratracheal ( Survanta) แบงให 4 ทา โดยทาละ 1 ml/kg จดทาดงน Slight Trendelenburg แลวหนศรษะไปทางขวาและซาย Reverse Trendelenburg แลวหนศรษพไปทางขวาและซาย หรอแบงเปน 2 ทา ซายและขวา กได

- กอนให ควร check ตาแหนงของ ET-tube ใหถกตองกอนให suction clear secretion ใหด

- ระหวางให ควร montor O2 saturation และ heart rate ตลอด โดยหลงจากให แตละ dose ใหบบ Bag อยางนอย 30 วนาท หรอจนกวา O2 sat จะขน > 92% จงให dose ตอไป

- หลงให : งด suction ใน ET-tube อยางนอย 2 hrs. ยกเวนทารกม clinical Indication : ปรบลด setting ตาม weaning protocol : F/U CXR Adverse reaction ; Hypoxia ,Apnea , Bradycardia

Severe Respiratory Distress Syndrome Initial setting : - FiO2 ปรบตาม Protocol แตถาเขยวใหเรมดวย FiO2 1.0 (Flow cycle AC) - Flow > 3 เทาของ minute ventilation - Back up rate ~ 40 – 60 /min - PEEP 4 – 5 cmH2O - PIP 12-20 cmH2O - Ti 0.3 -0.4 sec -TV 4-6 ml/kg Blood Gas targets (arterial blood gas) pH 7.25 – 7.35 PaO2 50-70 mmHg PaO2 45-55 mmHg Weaning 1. continuous O2 monitoring ดวย pulse oximetry ถา O2 sat 92-95% ใหปรบลด FiO2 ครงละ 0.05 ตาม protocol (พยาบาลสามารถปรบได) 2. เมอลด FiO2 ได < 0.6 ใหปรบลด PIP โดยลดครงละ 1 – 2 cmH2O โดยด Tidal colume และ chest movement เปนหลก keep TV 4-6 ml/kg 3. ปรบ PEEP ตาม Aeration ของเอกซเรยปอดโดยถา aeration มากกวา 8 ชอง (posterior rib) ใหปรบลดลงครงละ 1 cmH2O หรอถาม hypoaeration 1รวมกบ desaturation ใหปรบเพม PEEP อกครงละ 1 cmH2O 4. เมอผปวยหายใจชาลง ≤ 60 / min ใหปรบเปน mode SIMV และปรบลด rate ตามความเหมาะสมครงละ 5 / min 5. ในชวงวกฤต 24 – 48 ชวโมงแรก ควรด blood gas ทกครงทมการปรบเปลยน setting โดยใหได target ดงขางตน สวนในชวง > 48 ชวโมง ถาผปวยอาการคงทไมจาเปนตอง check blood gas ทกครงทมการปรบเปลยน setting ยกเวนเมอผปวยมอาการเลวลง 6. เมอผปวยอาการดขนจนปรบลด setting เหลอ FiO2 < 0.4 PIP ≤ 12 PEEP ≤ 4 Rate – 20 ให extubate แลว On NCPAP ตอ 3 วน โดยตง PEEP เรมตนท 5 - 6 cmH2O

Red Blood Cell Transfusion Guidelines 1. Hct ≤ 20% หรอ Hb ≤ 7 g/di ในทกรณ 2. Hct ≤ 25% หรอ Hb ≤ 8 g/di รวมกบภาวะตอไปน - Apnea/Bradycardia ≥ 10 episodes/24 hrs. หรอ 2 episodes ท

requiring bag – mask centilation - Sustained tachypnea > 180 BPM หรอ Sustained tachypnea > 80 BPM - Poor weight gain (≤10 g/day เมอม adequate caloric intake แลว ) - Mild RDS with Fio2 0.25 – 0.35 หรอ Nasal canula 0.125 – 0.25 LPM หรอ IMV หรอ NCPAP with MAP < 6 cmH2O 3. Hct ≤ 30% หรอ Hb ≤ 10 g/dl รวมกบ Moderate RDS ทใช FiO2 >

0.35 หรอ IMV with MAP 6 – 8 cmH20 4. Hct ≤ 40% หรอ Hb ≤ 13 g/dl with severe RDS requiring

mechanical ventilation ท MAP > 8 cmH20 และ FiO2 > 0.4 – 0.5 หรอ severe congenital heart disease ททภาวะ cyanosis หรอ heart failure

5. ผปวยทม acute blood loss with shock keep Hct ≤ 40% 6. แลวแตแพทยเจาของคนไขพจารณาเหนสมควรเปนกรณๆ ไป ทงนตวเลขทกาหนดเปนเพยง guideline คราวๆ เทานน ใหพจารณาตามความเหมาะสมอกครง เชน อายขณะทสงตรวจ การไดรบ lron Supplement, Reticulocyte count

แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกาหนด 1) ชนดของยาขยายมานตา ใช 10% Phenylephine E.D. ผสม 1% Mydriacyl E.D. ในอตราสวน 1 : 9 ยาทผสมแลวมอายใชงาน 1 เดอน โดยเกบยาทผสมแลวในตเยน 2) ภาวะแทรกซอนของยาขยายมานตา - อาจทาใหความดนลกตาสงขน 3) ความถในการหยอดยาขยายมานตา - หยอดทก 5 นาท จานวน 4 ครง ตอไป ทก 15 นาท จานวน 21 ครง หมายเหต : ถามานตายงไมขยายใหหยอดทก 15 นาท จนกวามานตาจะขยาย 3) เครองมอทใชตรวจจอประสาทตา - Indirect ophthalmoscope - Lens 20 diopter - Eye speculum - Cotton tip applicator - ยาชาชนดหยอด : 0.5% Tetracaine E.D.: - ยาปฏชวนะชนดหยอด : Poly-oph E.D.: 4) ขนตอนในการตรวจจอประสาทตา - ขยายมานตาโดยใชยาหยอดทผสมไว ตามความถทกาหนด เพอใหมานตาขยาย - หยอดยาชา ขางละ 1 หยด - ใส Eye speculum - จกษแพทยใชเครองมอตรวจจอประสาทตา - หลงตรวจ หยอดดวย ยาปฏชวนะชนดหยอด ขางละ 1 หยด 5) ขอควรระวงในการหยอดตา - ลางมอใหสะอาด - ระวงไมใหปลายขวดยาสมผสสงใดๆ ทงสน เชน มอ, ตา, ขนตา, หนงตา เพราะจะทาใหสง สกปรก/เชอโรคตดเขาในขวดยาได

แนวทางการสงปรกษาเพอตรวจหา Retinopathy of prematurity ในทารกแรกเกด ดวยกลมงานเวชกรรมและกลมงานจกษวทยาไดมการจดประชมแพทยและพยาบาล เพอพฒนาการดแลและลดอบตการณ Retinopathy of prematurity ( ROP) ในทารกแรกเกดขนในวนท 20 สงหาคม 2545 โดยไดปรบปรงแนวทางในการสงปรกษาเพอตรวจหา ROP ดงน

1. กาหนดสงตรวจเมอผปวยอายครบ 35 วนหลงเกด (นบวนทเกดเปนวนท 1) หากตรงกบวนหยดใหสงตรวจในวนถดไป

2. ตรวจในผปวยทอายครรภนอยกวาหรอเทากบ 36 สปดาห หรอนาหนกแรกเกดตากวา 2,000 กรม

3. กรณผปวยจาหนายกอนอาย 35 วน ใหนดผปวยมาตรวจท OPD จกษ ในวนทอายครบ 35 วน ถาตรงกบวนหยดใหเลอนนดเปนวนถดไป

4. ใบสงปรกษา ใหสงกอน 12.00 น. 5. ในผปวยทเคลอนยายไมได จกษแพทยจะมาตรวจทขางเตยง สวนรายทเคลอนยายไดใหสง

ตรวจท OPD จกษโดยใหหอผปวยกมารเวชกรรมหยอดยาขยายมานตาและตดตอประมานกบ OPD จกษใหเรยบรอยกอน

6. ผทเปน ROP และจาเปนตองสงตอไปรกษาทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จกษแพทยจะเปนผตดตอพรอมกบแจงวนทสามารถไปไดเรวทสด

นายแพทยวทยา ปานะโปย แพทยหญงสอางค ดานสวาง หวหนากลมงานจกษวทยา หวหนากลมงานกมารเวชกรรม

แนวทางการใหวคซนปองกนตบอกเสบบในทารก 1. กรณผล HBsAg ของมารดา Positive

ทารกทมนาหนกแรกเกด ≥ 2,000 กรม -ให hepatitis B vaccine เขม 1 รวมกบ HBIG ภายใน 12 ชวโมง หลงเกด - ให hepatitis B vaccine เขม 2 ทอาย 1-2 เดอน และ เขม 3 ทอาย 6 เดอน

1.2 ทารกทนาหนกแรกดเกด < 2,000 กรม - ให hepatitis B vaccine รวมกบ HBIG ภายใน 12 ชวโมงหลงเกดโดยไมนบวคซนเขมนเปนเขม 1 - เรมให hepatitis B vaccine เขม 1 เมออาย 1 เดอนถาอาการคงทหรอเมอกลบบาน (โดยไมคานงถงนาหนกหรออายหลงเกด) - ให hepatitis B vaccine เขม 2 หางจากเขมแรก 1-2 เดอน และเขม 3 ทอาย 6 เดอน 2. กรณไมทราบผล HBsAg ของมารดา 2.1 ทารกทนาหนกแรกเกด ≥ 2,000 กรม - ให hepatitis B vaccine เขม 1 ภายใน 12 ชวโมง ถาผล HBsAg ของมารดากลบมาเปนบวกใหให HBIG (ควรใหภายใน 7 วน) - ให hepatitis B vaccine เขม 2 ทอาย 1-2 เดอน และ เขม 3 ทอาย 6 เดอน 2.2 ทารกทนาหนกแรกเกด < 2,000 กรม - ให hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชวโมง ถาผล HBsAg ของมาดากลบมาเปนบวกหรอไม กลบมาภายใน 12 ชวโมง ใหให HBIG ไปเลย - ให hepatitis B vaccine เขม 1,2,3 ตามขอ 1,2 3. กรณผล HBsAg ของมารดา Negative 3.1 ทารกทนาหนกแรกเกด ≥ 2,000 กรม - ให hepatitis B vaccine เขม 1 เมอแรกเกด - ให hepatitis B vaccine เขม 2 ทอาย 1-2 เดอน และ เขม 3 ทอาย 6-18 เดอน 3.2 ทารกทนาหนกแรกเกด < 2,000 กรม - ให hepatitis B vaccine เขม 1 เมออาย 1 เดอนถาอาการคงทหรอเมอกลบบาน (โดยไมคานงถงนาหนกหรออายหลงเกด)

- ให hepatitis B vaccine เขม 2 หางจากเขมแรก 1-2 เดอนและเขม 3 ทอาย 6-18 เดอน

หนวยทารกแรกเกด กลมงานกมารฯ (31/01/50)

Hypoglycemia

Patient at risk

Check DTX at 1-2hr

DTX>45mg/dl DTX>45mg/dl

Early feeding asymptomatic symptomatic

Check DTX DTX30-45 mg/dl DTX<30mg/dl 10%DW2-4ml/kg IV Before next feeding Then GIR 4-8mg/kg/min >45mg/dl <45mg/dl early feeding check DTX I hr later

check DTX I hr later < 45mg/dl >45mg/dl

Routine care < 45mg/dl >45mg/dl adjust GIR + 10%DW2mL/kg continue same IV&check DTX Feed+IV GIR check DTX 2hr later 4-8 mg/kg/min before next feed < 45mg/dl >45mg/dl Check DTX q I hr Routine care Until euglycemia *Patient at risk : IDM,LBW ,SGA,LGA,preterm,asphyxia (apgar at 5 minutes < 7) *Symptomatic : apnea,jitteriness, tremors *adjust GIR + 2 mg/kg/min

Health & Medicine

Cpg ped