DERİN VEN TROMBOZUNUN MEDİKAL TEDAVİSİ

Doç. Dr. M. Tuğrul GöncüBURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE

ARAŞTIRMA HASTANESİ

ULUŞEHİR BURSA’YAHOŞ GELDİNİZ

Hemostaz

• Normal trombus oluşumu yaşam için temel bir unsurdur ve oldukça ince ayarlanmış bir süreçtir.

• Dolaşım sisteminin bütünlüğünü korunması açısından bu sisteme ihtiyaç vardır.

• Ancak bu sistemde dengesizlik olması önemli bir morbidite ve mortalite kaynağıdır.

• VTE, dünyada myokard infarktüsü ve inmenin ardından en yaygın görülen üçüncü kardiyovasküler olaydır2

➢ ABD yılda yaklaşık 2 milyon DVT olgusu ve 600000 PE olgusu görülmekte

➢Batı ülkelerinde her 16 saniyede bir kişide VTE görülmektedir3,4

➢ VTE her 37 saniyede bir kişiyi öldürmektedir, bu sayı

yılda 843.000 kişiden fazladır3,4

“Venous thromboembolism (VTE) is the third most common vascular disease after coronary artery disease and stroke, with approximately 187,000 new cases (or 1.92 per 1000 person-years) diagnosed annually among those aged 45 years or older in the USA alone”

1.Paolo Prandoni ;Acquired risk factors for venous thromboembolism.Hematology 2005;458-465 2.Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. 2007;5(4):692-699 3.Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. 4.Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.

• Proksimal; • Popliteal, femoral veya

iliak venleri içeren DVT– ciddi ve kronik

hastalıklarla birlikte (kanser, konjestif yetmezlik, respiratuar yetmezlik ve yaş>75)

– mortalite oranı yüksek

– PE vakalarının %90ında emboli kaynağı

• Distal; • Calf (uyluk) venlerini

içeren DVT– geçici risk

faktörleri ile birlikte örn; yakın zaman içinde uygulanan cerrahi, immobilizasyon seyahat

– mortalite oranı düşük

Venöz tromboembolizm risk faktörleri

Venöz tromboembolizm risk faktörleri

DVT tedavisindeki primer amaçlar

Pıhtı ekstansiyonunun engellenmesi Akut PE nin önlenmesi Tromboz rekürrensinin engellenmesi Geç komplikayonların gelişiminin

engellenmesi ; Posttrombotik sendrom,

Kronik tromboembolik hipertansiyon

Niçin Antikoagulan Tedavi??

• Semptomatik proksimal alt ekstremite DVT si tedavi edilmezse; – Hastaların yaklaşık %50 sinde ilk günler ve ilk hatfa içinde

PE oluşabilir.• Bu hastalarda AKG tedavinin yararı;

– 1960 lı yıllarda ileri sürülmüş ve randomize çalışmalarla doğrulanmıştır.

– İV heparin ve oral antikoagulanların kullanımı ile bu hastalıktan mortalite oranı % 5 in altına indi,

– LMWH lerin kullanıma girmesi ile ile bu oran çok daha azaldı.

Niçin Antikoagulan Tedavi??

• 2010 metaanaliz (13 prospektif kohort-56 randomize klinik trial)

• Antikoagulan tedavinin ilk 3 ayında – Rekurren VTE oranı % 3.4, – Rekurren ölümcül DVT oranı ise % 0.4

• Aynı intervalde – Majör kanama oranı % 1.6 – Major ölümcül kanama oranı ise % 0.2

Antikoagulan ilaçların Gelişimi

Hemostaz ve Koagulasyon Kaskadı

• Koagülasyon, kabaca 30 farklı proteinin karıştığı karmaşık proteaz reaksiyonlarını içerir.14

• Pıhtılaşma tepkimelerinde 3 temel Amaç vardr: – 1) Faktör X aktivasyonu, – 2) Trombin aktivasyonu – 3) Bu reaksiyonların son aşamasında solubl bir

protein olan fibrinojen, insolubl fibrin ipliklerine dönüşür.

– Sonuçta Trombositler ile birlikte fibrin iplikleri, stabil kan pıhtısını meydana getirirler.

AKG İLAÇLAR

Yeni Antikoagulan ilaçlar ve Etki Yerleri

Fibrin

XII

VIIVIII

IX

XI

Fibrinojen

II

V

DOKU FAKTÖRÜ

X Direk FXa İnh. “Apixaban,Rivaroxaban Edoxaban”

‘xaban’AT

Direk Trombin Inh.“Ximalagatran, Dabigatran”

‘gatran’

VKA

İndirek Xa İnh. Fondaparinux

IdraparinuxIdrabiataparinux

‘parinux’

Antikoagulan tedavi

• Antikoagulan tedavi venous tromboembolizm (VTE) tedavisinin temel taşıdır. Başlıca 2 aşamada yapılır– 1-Başlangıçtaki Hızlı Antikoagulasyon Evresi

– Heparin, LMWH veya fondaparinux gibi sadece parenteral yolla verilen ilaçlarla

– 2-Uzatılnış Antikoagulasyon Evresi – VKA gibi vitamin K antagonistlerinin verilmesi ile

Venöz Tromboemboli’deStandart Antikoagulan Tedavi

Antikoagulan (AKG) tedavi venöz tromboembolizm (VTE) tedavisinin temel taşıdır

2012 ACCP kılavuzunda akut semptomatik DVT’de önerilen AKG tedavi;

İnitial tedavi: Trombusun uzamasının ve Ölümcül PE nin engellenmesi

Uzun dönem ve uzatılmış tedavinin amaçları: VTE nin akut dönem tedavisinin tamamlanması Recurrent VTE nin ve VTE ye baplı komplikasyonların engellenmesi açısından

Kearon et al. Chest 2012

Whether to Treat With Parenteral Anticoagulation While Awaiting the Results

of Diagnostic Work-up for VTE

• Akut VTE şüphesi olan hastalarda • Diagnostik Sonuçlar Beklenirken

– Yüksek klinik şüphe parenteral AKG (Grade 2C).

– Orta düzey klinik şüphe parenteral AKG (sonuçların çıkması 4 saatten fazla sürecekse) (Grade 2C).

– Düşük klinik şüphe AKG önerilmez

• Eğer uyluk venlerinin görüntülenmesi ile izole distal DVT tanımlanmışsa tedavide 2 seçenek kullanılabilir.

• 1- Hastanın AKG ile tedavi edilmesi• 2-AKG kullanmayıp DVT

ekstansiyonunun aralıklı ultrasonografik tetkiklerle 1- 2 hafta takip edilmesi

İZOLE DİSTAL DVT

İZOLE DİSTAL DVT

• Tedavi edilmezse; – Vakalarının %15 i proksimal

venlere yayılım gösterir– Yayılım ilk 2 hafta içinde

olmazsa daha sonra bu ihtimal oldukça az

Pıhtı Ekstansiyonu İçin Risk Faktörleri;• Pozitif D-dimer• Proksimal venlere yakın tromboz• Multpl ven tutulumu• Irreversbl risk faktörü varlığı• Aktif kanser• VTE öyküsü• Yatalak hasta

DİSTAL DVT• Ciddi semptom Ø • Pıhtı ekstansiyonu için risk faktörleri Ø

• Ciddi semptom +• Pıhtı Ekstansiyonu İçin Risk Faktörleri +

Chest 2012;141:e419S-e494S

2 hafta süre ile aralıklı takip (Grade 2C)

AKG tedavi (Grade 2C)

İZOLE DİSTAL DVT• Başlangıç AKG tedavisi akut proksimal DVT de olduğu gibi yapılır

(Grade 1B). • Yüksek kanama riski olan hastalar seri görüntüleme ile takip edilir.

Geçici risk faktörleri ile uyarılmış DVT varsa

Sebebi bilinmeyen unprovoked DVT varsa

Sadece 3ay süre ile tedavi uygulanır (Grade 1B)

3 aylık tedaviden sonra uzatılmış tedavinin risk ve yararları yeniden değerlendirilir.

(Grade 1B)

Başlangıç Antikoagulasyon Tedavisi

Başlangıç antikoagulasyonu için seçenekler • Unfraksiyone heparin (UFH)• Low molecular weight (LMW) heparin • Fondaparinux• Oral factor Xa inhibitors (rivaroxaban veya Apixaban)

LMWH ve fondaparinux >>> IV UFH (Grade 2C)

LMWH ve fondaparinux >>> SC UFH (Grade 2B ve 2C)

LMWH 1x1/gün >>> 2x1/gün (Grade 2C)

Başlangıç Antikoagulasyon Tedavisi

Seçilecek ajanın tercihinde• Uygulanan tedavinin yararları ile kanama riski • Hasta ile ilgili komorbid faktörler • Kişisel tercihler, • Maliyet• İlacın uygulanabilirliği etkili olmaktadır.

Çoğu hastada LMWH veya fondaparinux tercih edilmektedir.

Yeni oral etkili antikoagulan ajanlar*• INR moniterizasyonu ve günlük enjeksiyon yapılamayan hastalarda endikedir. Ancak kanama

yönünden irreversbl etkisi göz önünde bulundurulmalı.

UFH ise** • kreatin klirensi ciddi düzeyde düşük olan hastalarda (CrCl<30 mL/min) ve • AKG etkinin ani olarak sonlandırılma ihtiyaç duyabilecek potansiyeli olan hastalarda endikedir.

Başlangıç Antikoagulasyon TedavisiUnfraksiyone Heparin Kullanımı

• Standart doz UFH ye karşı verilen antikoagulan yanıt oldukça değişkendir– aPTT veya heparin sevyeleri monitorize edilerek doz ayarlanmalı– Heparinin kritik terapotik sevyesi

• Kontol değerine göre aPTT düzeyinin 1.5 ila 2.5 katına çıkarılması ile elde edilir. (=0.3 ila 0.7 unit/ml heparin)

• Hızlı ve yeterli heparinizasyonun gerekli – aPTT oranı kontrole göre <1.5 katın altında olan hastalarda

rekürren venöz tromboembolizm insidansının 3 kat artmakta– 24 saat süre ile aPTT nin terapotik marjın altında kalan

hastalarda rekurren VTE oranı %23 – aPTT terapotik oran içinde kalan hastalarda bu oran % 4 ila 6 19

Başlangıç Antikoagulasyon TedavisiUnfraksiyone Heparin Kullanımı

• UFH kullanılan hastaların %60ında ilk 24 saatte yeterli terapotik düzey sağlanmamakta hastaların %30 -40 ında ise ilk 3-4 gün boyunca UFH subterapotik düzeylerde kalmaya devam etmektedir

• Heparin kullanımına bağlı sınırlamalar– Plazma proteinlerine, trombositlerden salınan proteinlere (Platelet

Faktör 4) ve endotel hücrelerine bağlanır. Bu tedavide etkin dozlardaki farklılıklara yol açar.

– Heparin akut faz proteinlerine de bağlandığından akut faz yanıtı artmış hastalarda ilaç etkinliği azalmaktadır.

– Heparinin fibrine bağlı trombini ve trombüs içinde aktive trombositlere bağlı Faktör Xa’yı inaktive etme yeteneği azdır. Bu ise heparin tedavisi sırasında trombüsün giderek büyümesine ya da heparin kesildikten sonra pıhtı oluşumunun tekrar aktive olmasına neden olmaktadır.

Heparin tedavisi ve laboratuar izlemi

• Heparin tedavisinin izlenmesi başlıca • aPTT, • daha yüksek dozlar gerektiğinde ACT ile • yada heparin düzeyinin protamin sülfat

titrasyon testi • ya da anti-faktör Xa testi ile yapılır

Heparin tedavi uygulaması subkutan ve intravenöz yolla

olmaktadır. • Subkutan tedavi

– düşük doz (12 saat arayla 5,000 U), – orta doz (12 saat arayla 12,500 U ya da 15,000 U)– ve yüksek terapötik doz (>35,000 U toplam günlük

doz iki eşit doza bölünerek) şeklindedir.

İntravenöz heparin tedavisi

• Heparin dozunun ayarlanması ile ilgili değişik uygulama protokolleri var. – İnfüzyon dozuna dayalı heparin doz ayarlaması – Kiloya dayalı heparin doz ayarlaması

İnfüzyon dozuna dayalı heparin doz ayarlaması

Kiloya göre UFH infizyon tedavisinin ayarlanması

İnitial dose 80 units/kg bolus, then 18 units/kg per hour*aPTT result Action Next aPTT **

aPTT <35 seconds (<1.2 x control)

80 units/kg bolus, then increase infusion rate by 4 units/kg per hour

6 hours

aPTT 35 to 45 seconds (1.2 to 1.5 x control)

40 units/kg bolus, then increase infusion rate by 2 units/kg per hour

6 hours

aPTT 46 to 70 seconds• (1.5 to 2.3 x control)

No change (therapeutic range)

6 hours (when two consecutive values are within therapeutic range, then next aPTT in morning)

aPTT 71 to 90 seconds (2.3 to 3.0 x control)

Decrease infusion rate by 2 units/kg per hour 6 hours

aPTT >90 seconds (>3.0 x control)

Hold infusion 1 hour, then decrease infusion rate by 3 units/kg per hour

6 hours

Heparin Rezistansı

• Hastanın tedavi edici dozda aPTT değerine ulaşmak için 24 saatte 35,000 U’den fazla heparine gereksinim göstermesidir.

• BAŞLICA NEDENLERİ;– Artmış heparin klirensi, – Heparin bağlayan proteinlerde artış,– Fibrinojen ve faktör VIII düzeyinde artış – Antitrombin eksikliği

Başlangıç Antikoagulasyon TedavisiLMWH vs UFH

SC enjeksiyonda biyoyararlanımları yüksek AKG etkilerinin süresi uzun, günde tek veya iki doz halinde uygulamaya izin verir. AKG cevabı (Anti-Xa aktivitesi ) vücut ağırlığı ile yüksek oranda korelasyon

gösterir ve buda sabit dozların uygulanmasına izin verir. Labaratuvar moniterizasyonu gerekmez UFH e göre HIT riski daha düşüktür.

İnvivo thrombin generasyonunu daha fazla inhibe ediyor

Daha büyük oranda trombus regresyonu sağlıyor

Rekurren VTE oranı daha az

Major kanama oranları ve mortalite daha az oranda

LMWH Akut VTE ve Malignensi durumlarında VKA tedavisine göre daha iyi sonuçlar veriyor

LMWH, UFH heparine göre avantajları

• SC enjeksiyonda biyoyararlanımları yüksek• AKG etkilerinin süresi uzun, günde tek veya

iki doz halinde uygulamaya izin verir. • AKG cevabı (Anti-Xa aktivitesi ) vücut ağırlığı

ile yüksek oranda korelasyon gösterir ve buda sabit dozların uygulanmasına izin verir.

• Labaratuvar moniterizasyonu gerekmez • UFH e göre HIT riski daha düşüktür.

LMWH vs Heparin

– Enaz heparin kadar etkili ve güvenli hatta daha üstün

– İnvivo thrombin generasyonunu daha fazla inhibe ediyor

– Daha büyük oranda trombus regresyonu sağlıyor

– Rekurren VTE oranı daha az

– Major kanama ve mortalite daha az

– En önemli dezavantajı; LMWH Renal yetmezlikli hastalarda akümüle olabilir

2.4 Timing of Initiation of VKA and Associated Duration of Parenteral Anticoagulant Therapy

• Günümüzde VKA tedavisinin – Parenteral tedavi ile aynı gün başlatılması ve

minumum 5 günlük parenteral tedaviden sonra, 24 saat süre ile INR 2.0 veya daha fazla oluncaya kadar sürdürülmesi önerilmektedir.(Grade 1B)

VKA Tedavisinin Süresi

• Kalıcı risk faktörlerinin varlığına

• DVTnin birincil veya rekurren olup olmamasına bağlıdır

Risk Factors for Bleeding With Anticoagulant Therapy • Risk Factors

– Age .65 y– Age .75 y– Previous bleeding– Cancer– Metastatic cancer– Renal failure– Liver failure

– Thrombocytopenia– Previous stroke– Diabetes– Anemia– Antiplatelet therapy– Poor anticoagulant

control

– Comorbidity and

– reduced functional capacity

– Recent surgery– Frequent falls– Alcohol abuse

3.1 Duration of Long-term Anticoagulant Therapy

• Cerrahi veya diğer geçici reversibl risk faktörleri ile uyarılmış DVT (provoked DVT), – 3 aylık tedavi uygulanır ve tedavi sonlandırılır Grade 1B

• Uyarıcı neden saptanamayan DVT (Unprovoked DVT), – 3 ay süre ile tedavi edilir. (Grade 1B), daha sonra uzatılmış

tedavinin risk ve yararı değerlendirilir • Yüksek kanama riski olan hastada:

– İlk olay -> stop Grade 1B – İkinci olay-> stop Grade 2B

• Düşük-orta kanama riski olan hastada,– İlk kez oluşmuşsa Grade 2B – İkinci kez oluşmuşsa;

» Düşük kanama riski varsa Grade 1 B» Orta derecede kanama riski varsa Grade 2 B

3.0 Long-term Anticoagulation of Acute DVT of the Leg

Uzun dönem tedavinin amaçları;*• 1-VTE nin akut dönem tedavisinin tamamlanması• 2-Akut hadise ile direk ilgisi olmayan yeni VTE epizodların

engellenmesi

Kullanılan ilaçlar; • LMWH• VKA• Oral faktör Xa inhibitörleri,

• Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban• Direkt trombin inhibitörleri

• Dabigatran

Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)

• Akut Proksimal DVT olan ve venöz gangren olmayan hastalarda– Tek başına AKG tedavi >>> CDT(Grade 2C)* – CDT ile posttrombotik sendrom gelişimini azaltabilir ve yaşam kalitesini

artırabilir. – CDT may reduce PTS and improve quality of life observational studies

suggest that CDT improves venous patency and preserves venous valve function

– Phlegmasia cerulea dolens Accordingly, catheter-directed thrombolysis or rapid removal of the occluding thrombus using manual techniques (eg, surgical thrombectomy) should be seriously considered for such patients

– CDT den en fazla yarar görebilecek hastalar – İliofemoral DVT– Semptomlar < 14 gün – İyi fonksiyonel durum– Yaşam beklentisi > 1 yıl– Kanama açısından düşük riskli hastalar

Systemic Thrombolytic Therapy for Acute DVT

• Akut alt ekstremite proskimal DVT – Tek başına verilen AKG tedavi >>> sistemik tromboliz (Grade 2C)*

PTS insidansını azatma potansiyeli var Ancak major kanama olaylarında artışa neden olmakta Streptokinaz kullanılan hastalarda diğer rejimlere göre major kanama insidansı daha fazla tespit edilmişCDT ve Sistemik trombolizi karşılaştıran randomize çalışma yok fakat tek merkezli retrospektif bir çalışmada sistemik trombolizin daha az lizis yaptığı (31% vs 50%) ve valv fonksiyonlarında daha az koruma sağladığı (13% vs 44%) gösterilmiş.Yine bu hastalarda CDT ye göre daha yüksek doz trombolitik kullanılması nedeni ile beklenen nonprosedürel kanama insidansı daha yüksektir.

• 2.11. In patients with acute proximal DVT of the leg, we suggest anticoagulant therapy alone over operative venous thrombectomy (Grade 2C)

• 2.13.1. In patients with acute DVT of the leg, we recommend against the use of an IVC filter in addition to anticoagulants(Grade 1B) .

• 2.13.2. In patients with acute proximal DVT of the leg and contraindication to anticoagulation, we recommend the use of an IVC filter(Grade 1B) .

• 2.13.3. In patients with acute proximal DVT of the leg and an IVC filter inserted as an alternative to anticoagulation, we suggest a conventional course of anticoagulant therapy if their risk of bleeding resolves(Grade 2B) .

2.14 Early Ambulation of Patients With Acute DVT

• Erken mobilizasyon>>> yatak istirahatı (Grade2C)

• Eğer ödem ve ağrı ciddi ise mobilizasyon ertelenebilir. Bu hastalarda kompresyon tedavisi önerilmektedir.

At-Home vs In-Hospital Initial Treatment of DVT

Evde tedavi için minimum gereksinimler*• Hasta ayakta, stabil durumda, normal vital bulgulara sahip olmalı• Kanama açısından düşük risk olmalı• Ciddi renal yetmezlik olmamalı• LMWH ve veya VKA kullanımı takip edilip monitorize edilebilmeli• Kanama komplikasyonları, rekurren DVT gelişimi izlenebilmeli

Evde tedavisi uygun olmayan hastalar• Masif DVT , Semptomatik pulmoner Hipertansiyon varlığı• AKG tedaviyle yüksek kanama riski• Komorbid durumlar ve hastanede kalmayı zorunlu kılan durumların

varlığı

Alt Ekstremite Süperfisyal Ven Trombozu (SVT)

• Alt ekstremitede en az 5 cm ve üzeri SVT varsa– Proflaktik doz fondaparinux veya LMWH ile 45 gün

süre ile tedavi önerilmekte* (grade 2B) • Bu hastalarda

– fondaparinux 2.5mg/gün LMWH(proflaktik doz) (Grade 2C)

ÜST EKSTREMİTE DERİN VEN TROMBOZU

ÜST EKSTREMİTE DERİN VEN TROMBOZU

• İzole Brakial ven trombozu AKG ?? • INR 24 saat süre ile 2.0 veya daha fazla oluncaya kadar

minumum 5 günlük parenteral (LMWH veya fondaparinux ile tedavi önerilir (Grade 1B)

• AKG tedaviye 3 ay süre ile devam edilmeli (Grade 2B)DVT Santal Venöz Kateterle Birlikte İse • Kateter fonksiyonel ise ve katetere ihtiyaç varsa

çıkartılması gerekmez (grade 2 C)• Kateter çıkartılsa bile AKG tedavinin 3 ay süre devam

ettirilmesi lazım(Grade 1B)

GEBELİKTE DVT

• LMWH’ler plasentayı geçmedikleri, fötal teratojenite ve kanamaya neden olmadıkları için hamilelikte güvenle kullanılabilirler ve standart heparine tercih edilirler

• VKA; hamileliğin 6 - 9. haftaları arasında kullanılırsa embriyopatiye neden olabilir

• VKA, doğumdan sonra emziren annelere güvenle verilebilir.

KANSER HASTALARINDA VTE TEDAVİSİ

• AKG cevabı etkilenebilir.

• Rekurren DVT riski 3 kat • Kanama riski • Kemoterapiye bağlı

– trombostopeni, – kusma , – anoreksi vb. VKA

tedavisini etkilemekte

KANSER HASTALARINDA VTE TEDAVİSİ

LMWH VKA (Grade 2B)*

LMWH ile tedavi edilmeyen hastalarda uzun süreli tedavide VKA dabigatran veya rivaroxaban (Grade 2C)

Aktif kanser olan hastalarda kanama riskine bakmaksızın 3 ayın üzerinde uzatılmış AKG tedavi önerilmekte (Grade 1B/2B)

78 yaşında erkek hasta, 4 hafta önce kalça kırığı nedeni ile cerrahi uygulanmış, DVT

Bu hastayı elimizdeki mevcut yeni antikoagulanlarla nasıl tedavi edebiliriz

HOKUSAI Edoksaban Tek İlaç

EINSTEIN DVT/PE; Rivaroksaban Tek İlaç

AMPLIFY Apiksaban Tek İlaç

RE-COVER; DabigatranLMWH ile ön tedavi Dabigatran 2x150 mg

Edoksaban 1x60 mg

Rivaroksaban 2x15mg (3 hafta) sonra 1x20 mg

Apiksaban 2x10mg (1 hafta) sonra 2x5mg

LMWH*

LMWH*

1.gün

1.gün

Geleneksel VTE Tedavisi 2li Antikoagulan VKA

LMWH*

1.gün En az 3 ay

En az 3 ay

T E K İ L A Ç Y A K L A Ş I M I

S W I T C H I N G ( ) T E D A V İ S İ

AKUT DVT DE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

En az 3 ay

- Ö Z E T L E -

Heparin Vitamin K antagonisti

Heparin Dabigatran/Edoksaban

Rivaroksaban/Apiksaban

-OLUMLU ÖZELLİKLER-Yeni oral antikoagülanlar; akut VTE tedavisi ve

sekonder korumayı basitleştirmekte ve fayda-risk oranını iyileştirmektedir.

Bu ilaçlarla ilgili en dikkat çekici özelliklerOral kullanılabilmeleri nedeni ile kullanımlarının kolay ve

hasta uyumunun iyi olmasıRutin laboratuvar takibinin gerekmemesiMinimal ilaç ve yiyecek etkileşimiVKA ile kıyaslandığında etkilerinin hızlı başlayıp hızlı geçmesiKabul edilebilir güvenirlilik profilleri

-PROBLEMLER-• Over doz veya aşırı kanama gibi acil durumlarda ilaç seviyesinin ve

aktivitesinin monitorize edilememesi. – Dabigatran verilen hastalarda ‘Ecarin Clotting Time’ – Rivaroxaban ve apixaban verilen hastalarda anti-faktör Xa tayinleri, neoplastinle

çalışılan PT yararlı olabilir• Antidotlarının olmaması • Pahalı olmaları nedeni ile cost effektivitesi? • Bu ilaçların yarı ömrü kısa olduğu için bir doz bile atlanmamalı.• Hemen hepsi kısmen böbrek yolu ile elimine edildiklerinden Renal

yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmektedir.• 18 yaş altı çocuklarda, hamilelerdeki etkinlikleri bilinmemekte• Kanser hastalarında yeterli çalışmaları yok