- 1. Diagnstico de enfermeria:Exceso de volumen de lquidos.Naiara
Alonso Vilches. 2 Enfermera UEM. Centro adscrito de Valencia.1-
Definir el diagnstico de EnfermeraAumento de retencin de lquidos
isotnicos.2- Describir sus caractersticas definitorias Sonidos
respiratorios adventicios. Alteracin de los electrolitos. Anasarca;
edema o acumulacin de lquidos masiva y generalizada en todoel
cuerpo. Ansiedad. Azoemia: Presencia en la sangre de productos de
excrecin nitrogenada(urea, uratos, etc.) Cambios de la presin
arterial. Cambios en el estado mental. Cambios en el patrn
respiratorio. Disminucin del hematocrito. Disminucin de la
hemoglobina. Disnea. Edema. Aumento de la presin venosa central.
Aportes superiores a las prdidas. Ingurgitacin yugular. Oliguria.
Ortopnea. Derrame pleural. Reflejo hepatoyugular positivo. Cambios
de la presin de la arteria pulmonar. Agitacin. Cambios de la
densidad especfica de la orina. Ruido cardaco S3. Aumento de peso
en un corto periodo de tiempo. 3- Indicar los factores relacionados
Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de
lquidos. Exceso de aporte de sodio. 4- Sealar los resultados que se
pretende que alcancen los pacientes Equilibrio electroltico y cido
bsico Equilibrio hdrico. Hidratacin. 5- Exponer las intervenciones
y actividades de enfermera
2. Equilibrio electroltico y cido bsicoDefinicin: equilibrio de
electrlitos y no electrlitos en loscompartimentos intracelular y
extracelular Intervenciones: Manejo de electrolitos hipocalcemia
hipocaliemia hipofosfatemia hipomagnesemia hiponatremia
hipercalcemia hipercaliemia hiperfosfatemia hipermagnesemia
hipernatremia Manejo de lquidos Manejo de lquidos/ electrolitos
Monitorizacin de electrolitos Monitorizacin de lquidos
Monitorizacin de los signos vitales Equilibrio hdricoDefinicin:
equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares
yextracelulares del organismo. Intervenciones: Manejo de
electrolitos Manejo de la hipervolemia Manejo de lquidos Manejo de
lquidos/ electrolitos Manejo del peso Monitorizacin de electrolitos
Monitorizacin de lquidos Monitorizacin de los signos vitales Puncin
intravenosa Terapia intravenosa HidratacinDefinicin: cantidad de
agua en los compartimentos intracelular yextracelular del organismo
Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de la hipervolemia
Manejo de lquidos Manejo de lquidos/ electrolitos Monitorizacin de
electrolitos Monitorizacin de lquidos Monitorizacin de los signos
vitales 3. Regulacin de la temperaturaINTERVENCIONES NIC. 2080
manejo de la eliminacin urinaria. Actividades:059001- Anotar hora
de la ltima eliminacin, si procede.059011- Observar si hay signos y
sntomas de retencin urinaria.059015- Restringir los lquidos, si
procede. 2080 Manejo de lquidos/ electrolitos: Actividades:208003-
Administrar glucosa de accin rpida con carbohidratos de
accinprolongada y protenas para el control de la hipoglucemia
aguda, si es el caso.208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusin
intravenosa (o transfusin desangre) adecuado.208017- Mantener la
solucin intravenosa que contenga los electrolitos a un nivelde
flujo constante, cuando sea necesario.208019- Monitorizar el estado
hemodinmico, incluyendo niveles de PVC, PAM,PAP y PCPE, segn
disponibilidad.208035- Vigilar los signos vitales, si procede.3350-
Monitorizacin respiratoria:Actividades:335005- Anotar los cambios
de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambiosde los valores de
gases en sangre arterial, si procede.335006- Auscultar los sonidos
pulmonares despus de los tratamientos y anotar,si procede.335007-
Auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de
disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
adventicios.335010- Controlar el esquema de respiracin: Bradipnea,
taquipnea,hiperventilacin, respiracin de Kussmaul, respiraciones de
Cheyne Stokes, Biory esquemas atxicos.335016- Observar si hay
disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.335018- Observar si hay
fatiga muscular diafragmtica (movimmiento paradjico)335019-
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos
oronquidos.335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.4120- Manejo de
lquidos:Actividades:412001- Administrar lquidos IV a temperatura
ambiente.412015- Evaluar la ubicacin y extensin del edema,si lo
hubiera.412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retencin de
lquidos (edema,ascitis, distensin de venas del cuello..)410205-
Realizar sondaje vesical, si es preciso.412028- Vigilar el estado
de hidratacin ( membranas mucosas hmedas, pulsoadecuado y presin
sangunea otrtosttica, segn sea el caso.4130- Monitorizacin de
lquidos: Actividades: 4. 413001- Administrar frmacos para aumentar
la diuresis, si est prescrito.413002- Administrar lquidos, si est
indicado.423003- Comprobar niveles de electrolitos en suero y
orina, si procede.413008- Observacin del acceso venoso del
dispositivo, si procede.413018- Vigilar ingresos y egresos: Llevar
registro exhaustivo.413019- Vigilar parmetros hemodinmicos
invasivos, si procede.413021- Vigilar presin sangunea, frecuencia
cardaca y estado respiratorio. 4170- Manejo de la hipervolemia:
Actividades:417001- Administrar diurticos prescritos.417004-
Cambiar de posicin frecuentemente al paciente, dependiente,
conedema.417005- Comprobar funcin renal (niveles de BUN y Cr) , si
procede.417007- Comprobar signos vitales, si procede.417010- Elevar
cabecero de la cama para mejorar ventilacin, si procede.417023-
Observar patrn respitatorio por si hubiera dificultad
(disnea,taquipnea, apnea..)417027- Promover la integridad de la
piel (Vigilar zona de riesgo, cambiarposicin, evitar la formacin de
lceras y proporcionar la nutricin adecuada) , siprocede.417031-
Vigilar lquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua
enpacientes con sobrecarga de lquidos e hiponatremia) para
determinar si sonadecuados.4200- Terapia intravenosa
(IV):Actividades:420002- Administrar medicamentos IV, segn
prescripcin, y observarresultados.420006- Irrigar las vas
intravenosas entre la administracin de
solucionesincompatibles.420008- Mantener las precauciones
universales.420010- Observar la permeabilidad de la va antes de la
administracin de lamedicacin IV.420014- Realizar comprobaciones del
sitio de puncin IV regularmente.420015- Realizar los cuidados del
sitio IV segn el protocolo del centro.420016- Realizar una tcnica
asptica estricta.420017- Registrar los ingresos y egresos.420018-
Seleccionar y preparar la bomba de infusin IV, si est
indicado.420019- Verificar la orden de la terapia
intravenosa.420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y
el sitio de puncinintravenosa durante la infusin.420021- Vigilar
los signos vitales.420022- Volver a colocar el sistema IV, los
aparatos o la solucin de infusin C/48 h, Segn el protocolo del
centro.4232- Flebotoma.muestra de sangre arterial.4235- Flebotoma.
Va canalizada. 5. 6680- Monitorizacin de signos
vitales.Actividades:668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la
presin sangunea.668002- Auscultar las presiones sanguneas en ambos
brazos y comparar, siprocede.668006- Controlar peridicamente el
ritmo y la frecuencia cardacos.668008- Controlar peridicamente la
oximetra del pulso.668009- Controlar peridicamente los sonidos
pulmonares.668011- Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,
temperatura yestado respiratorio, si procede.668015- Observar si
hay cianosis central o perifrica.668016- Observar si hay disminucin
o aumento de la presin del pulso.668020- Observar si se presenta el
tro Cushing (presin de pulso ancha,bradicardia y aumento de la
presin sistlica).668021- Observar si se producen esquemas
respiratorios anormales ( CheyneStokes, Biot...)
