Diễn tiến nhiễm dengue (WHO 2009)

CHAÅN ÑOAÙN SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE

• BEÄNH CAÛNH COÅ ÑIEÅN

• BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT

LAÂM SAØNG SXH

SXH KHOÂNG SOÁC

- Soát cao ñoät ngoät, lieân tuïc 2 – 7 ngaøy hoaëc soát 2 pha

- Xuaát huyeát : Daáu daây thaét (+) hoaëc xuaát huyeát töï nhieân

ngoaøi da ( töû ban ñieåm) vaø nieâm maïc

(chaûy maùu cam, ræ maùu chaân raêng, oùi maùu…)

hoaëc do tieâm chích Xuaát huyeát kín ñaùo, keùo daøi…

Hieám khi xuaát huyeát naõo, maøng naõo

- Gan lôùn (± ñau)

Dieãn tieán oån ñònh trong voøng 1 tuaàn

SXH COÙ SOÁC Soác: chi laïnh, Maïch nheï khoù baét, HA keïp hoaëc HA tuoät, Thôøi gian hoài phuïc maøu da > 2 giaây – Thöôøng xaûy ra vaøo N4-N5

• Dieãn tieán toát: Chi aám trôû laïi, M roõ, chaäm, HA oån

ñònh. bn aên ñöôïc, tieåu nhieàu • Daáu hieäu hoài phuïc: töû ban hoài phuïc, tim thaát nhòp

khoâng ñeàu, hay nhòp chaäm

• Dieãn tieán khg toát: soác keoù daøi, hoaëc taùi soác, böùt

röùt, xuaát huyeát

Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät

• SXH-D ôû treû nhuõ nhi:

• - Bieåu hieän thoâng thöôøng nhaát : soát cao, xuaát huyeát döôùi

da, gan lôùn.

• - Trieäu chöùng deã nhaàm laãn vôùi caùc loaïi nhieãm sieâu vi khaùc

nhö ho, soå muõi, tieâu loûng hay soát cao co giaät

• - Tyû leä vaøo soác khoaûng 25% caùc tröôøng hôïp.

• (Tuy laø sô nhieãm, nhöng vì coù saún khaùng theå cuûa meï coù

hieän töôïng taêng cöôøng mieãn dòch phuï thuoäc khaùng theå,

gaây hieän töôïng taêng tính thaám mao maïch

• treû döôùi 12 thaùng coù nguy cô vaøo soác gioáng treû treû lôùn

bò SXH taùi nhieãm.

• treû SXH raát deã bò xuaát huyeát

• Tyû leä töû vong trong nhoùm coù soác (6,3%) [Th.Huøng 2004]

Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät

• SXH-D ôû ngöôøi lôùn:

- Coù trieäu chöùng gioáng ôû treû em.

- Moät soá tröôøng hôïp, thôøi gian soát keùo daøi hôn so vôùi treû em.

- Bieåu hieän ñaùng löu yù: xuaát huyeát thöôøng nhieàu hôn vaø keùo

daøi hôn (coù theå treân 2 tuaàn)

daáu daây thaét (+) chieám tyû leä cao,

- caùc nôi tieâm chích chaûy maùu keùo daøi, ró raõ;

- xuaát huyeát tieâu hoaù, xuaát huyeát muõi hoaëc chaân raêng,

- xuaát huyeât tieát nieäu-sinh duïc: tieåu maùu ñoû,

- phuï nöõ deã rong kinh, cöôøng kinh, ñeán noãi deã bò nhaàm laãn

loän vôùi caùc beänh caûnh phuï khoa.

CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D

• VIEÂM GAN TOÁI CAÁP- SUY GAN - Coù vaøng da (± roái loaïn tri giaùc): 2,6% (P.H.N.Dieãm,2004)

- Men gan taêng cao, ñaëc bieät trong caùc ca coù soác (gaáp 5-10 laàn)

- Th. gian prothrombin , Phosphatase alkaline

Suy gan coù nguy cô gaây töû vong : OR 10,5 (p < 0,01)

> 90% ngöôøi lôùn coù men gan taêng (ÑTTrung 2009)

AST trung bình 1663 UI/l , ALT trung bình 971 UI/l

Giaû thuyeát : sieâu vi Dengue xaâm nhaäp tröïc tieáp vaøo

gan gaây toån thöông teá baøo gan? hoaëc do soác keùo daøi

ñöa ñeán thieáu maùu nuoâi gan.

CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D

• THEÅ NAÕO - Tyû leä gaëp: 6,5% (Ph Tu Quiù 2002)

- Xaûy ra ôû bn soác hoaëc khoâng soác

- Bieåu hieän thaàn kinh : Nhöùc ñaàu, oùi möûa, co giaät, taêng

tröông löïc cô, lieät ½ ngöôøi, töù chi, thay ñoái tri giaùc

kích ñoäng hoaëc hoân meâ

- DNT trong giôùi haïn bình thöôøng

IgM-IgG (+) trong DNT

- Tri giaùc coù theå hoài phuïc

• Cô cheá: phuø naõo, xuaát huyeát naõo, thieáu maùu naõo? Do

sv xaâm nhaäp vaøo nhu moâ naõo?

• VIEÂM CÔ TIM: men tim gia taêng (Troponin I, CKMB)

LS: tim nhanh,sinh hieäu khoâng oån ñònh duø coù truyeàn

dòch ñuû

Phân biệt: sốt dengue (DF) > < sốt xuất huyết dengue.

Phân loai lâm sang chi dưa vao tinh trang huyết đông (shock) đa bo sot nhiêu trương hơp năng, không hô trơ điêu tri kip thơi:

• Xuất huyết năng

• Viêm cơ tim, viêm gan, viêm nao

• Suy đa cơ quan

Haïn cheá cuûa phaân loaïi tröôùc ñaây

Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the world health organization classification system helpful? Solomon T, Stepniewska K, Wills B; Dong Nai Study Group. Am J Trop Med Hyg. 2004 Feb;70(2):172-9.

DENCO STUDY (Dengue Clinical Network 2006 – Vietnam: 600 tre em & 300 ngươi lơn)

Publications…..

DENCO Study (2005 -2007) Mục tiêu lâm sàng

• Mô tả bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm Dengue ở nhiều nhóm/quốc gia khác nhau – tìm chứng cứ cho một phân lọai các trương hợp Dengue

• Giúp thay đổi các khuyên cáo để phân lọai bệnh và để điều trị bằng cách xác định các dấu hiệu cảnh báo của bệnh cảnh nặng.

*DENCO (Dengue Control): an EU-TDR-Wellcome supported multicentre clinical prospective study in 7 countries

Venezuela

Antwerp, Belgium

Philippines

Heidelberg, Germany

Vietnam

Malaysia

Thailand

TDR /WHO, Geneva

Europe

Latin America

Asia

Cuba

Liverpool, UK

Nicaragua

Brazil

Cộng tác viên DENCO

Nghi ngờ nhiễm dengue

Sống / đến vùng lưu hanh dengue

Sốt va co 2 trong số sau:

•Nôn, óiPhát ban

•Đau nhứ

•Dấu dây thắt (+)

•Giảm bch cầu máu

•Co dấu hiệu cảnh báo

Nhiễm dengue xác định bằng XN

(quan trọng khi không co triệu

chứng thất thoát huyết tương)

Dấu hiệu cảnh báo*

•Đau bụng

•Nôn oi liên tục

•Co ứ dich trê lâm sang

•Xuất huyết niêm mac

•Li bi, bứt rứt

•Gan to >2 cm

•XN: tăng HCT cùng với

giảm tiểu cầu nhanh

*(cần theo dõi sát va can

thiệp diêu tri)

Thất thoát huyết tương nặng

gây ra:

•Shock (SS)

•Ứ dich kèm suy hô hấp

Xuất huyết nặng

theo nhận đinh của lâm sang

Suy cơ quan nặng

•Gan: AST hoăc ALT>=1000

•TKTW: rối loan tri giác

•Tim va các cơ quan khác

NHIỄM DENGUE NẶNG

Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009)

HƯƠNG DÂN CUA BỘ Y TÊ 2011

PHÂN LOẠI SỐT XUẤT HUYẾT BYT 2011

PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT

MÖÙC ÑOÄ NAËNG

• SXH DENGUE Khoâng keøm daáu hieäu caûnh baùo

Khaû naêng nhieãm Dengue: coù ñeán vuøng dòch Soát + 2 trong caùc bieåu hieäu - Noân oùi, oùi - Noåi rash - Ñau nhöùc cô - Daáu daây thaét (+) - Baïch caàu maùu khoâng cao

Caàn khaúng ñònh chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm

PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT

MÖÙC ÑOÄ NAËNG

• SXH DENGUE

Keøm daáu hieäu caûnh baùo*

- ñau buïng

- oùi keùo daøi

- xuaát huyeát da nieâm

- daáu hieäu dö dòch treân laâm saøng

- löø ñöø/ kích ñoäng

- gan > 2 cm

- XN: taêng DTHC keøm TC giaûm nhanh

* Caàn ñöôïc theo doõi saùt hoaëc ñöôïc xöû trí

PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT

MÖÙC ÑOÄ NAËNG

• SXH DENGUE NAËNG (SEVERE DENGUE)

1. Thoaùt huyeát töông quan troïng

- shock (DSS)

- öù dòch gaây suy hoâ haáp

2. Xuaát huyeát traàm troïng

3. Toån thöông ña cô quan

- Gan : AST hay ALT > 1000

- Thaàn kinh: tri giaùc thay ñoåi

- Tim vaø caùc cô quan khaùc

Phân loại sôt xuất huyết Dengue (BYT 2011)

Phân loai (trước 2011) ICD10

Sốt dengue A90

Sốt xuất huyết dengue A91

Đô I A91.1

Đô II A91.2

Đô III A91.3

Đô IV A91.4

Sôt xuât huyêt dengue (A91.a)*

(WHO 2009: DENGUE)

SXH dengue có

dâu hiệu cảnh báo (A91.b)*

(WHO 2009: DENGUE with

Warning signs)

SXH dengue nặng (A91.c)*

(WHO 2009: Severe DENGUE)

*ICD 11 ??? {A91.a A91.b A91.c}

CÁCH PHÂN LỌAI MỚI

SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE A.91a Sống / đến vùng lưu hanh dengue

Sốt va co 2 trong số sau: • Nôn, oi Dấu dây thắt (+) • Phát ban Giảm bach cầu máu • Đau nhức

SXH DENGUE CÓ

DẤU HIỆU CẢNH

BÁO

A.91 b Dấu hiệu cảnh báo* • Đau bụng Li bi, bứt rứt • Nôn oi liên tục Gan to > 2cm • Co ứ dich trên lâm sang • Xuất huyết niêm mac • XN: tăng HCT nhanh, giảm TC nhanh

SXH DENGUE NẶNG A.91 c1 A 91 c2 A 91 c3

Thất thoát huyết tương nặng: sốc Xuất huyết nặng Suy cơ quan nặng • Gan: AST hoăc ALT>=1000 • TKTW: rối loan tri giác • Tim va các cơ quan khác

6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG

- Baïch caàu maùu trong giôùi haïn b. thöôøng hoaëc töø N4 – N5 .Treân lame

maùu ngoaïi bieân: coù gia taêng caùc teá baøo lympho khoâng ñieån hình

- Tieåu caàu giaûm< 100 000/mm3 töø N3 - N7 vaø DTHC gia taêng - bieåu hieän

tình traïng thoaùt huyeát töông - vaø khi trò soá naøy taêng > 20% trò soá bình

thöôøng : ñöôïc goïi laø coâ ñaëc maùu. Daáu hieäu naøy luoân luoân coù trong

SXH-D, ngay caû khi khoâng coù soác.

- Sieâu aâm: traøn dòch maøng phoåi, traøn dòch maøng buïng (coù taêng tính thaám

maùo maïch), day vach tui mat,

- XN veà chöùc naêng ñoâng maùu baát thöôøng: caùc yeáu toá ñoâng maùu,

fibrinogen maùu , D-Dimer (+), thôøi gian prothrombin vaø APTT keùo daøi.

- Hieän töôïng DIC hieän dieän trong caùc theå coù xuaát huyeát vaø tyû leä cao hôn

ôû nhöõng tröôøng hôïp coù soác so vôùi khoâng soác.

- Moät soá tröôøng hôïp coù taêng trò soá men AST-ALT.

Soá löôïng Bạch cầu

Thay đổi của BC theo diễn tiến bệnh

SOÁ LÖÔÏNG BẠCH CẦU

0

2

4

6

8

10

N1,2 N3 N4 N5 N6 N7

Ngày bệnh

*10

00

/mm

³

có sốc không sốc bình thường

Bạch cầu máu thấp: xuất hiện sơm, dấu hiệu lành tính, trở về bình thương sau 7

ngày

Số lượng tiểu cầu

Thay đổi của tiểu cầu theo diễn biến bệnh

Số lượng tiểu cầu

0

50

100

150

200

N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

*10

00

/mm

³

có sốc

không sốc

bình

thường

Sốc

DUNG TÍCH HỒNG CẦU

Thay đổi của DTHC theo thể LS

Tình trạng cô đặc máu

0

10

20

30

40

50

N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

Hc

t (%

)

có sốc

không sốc

bình thường

Sốc

8-Mar-08 14A typic LymphocyteN ormal Lymphocyte

•Atypic lymphocytes increase from 28 – 35%

in adults and children.

• for early diagnosis

6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG

• Caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn nhieãm sieâu vi Dengue goàm:

• - Phaân laäp sieâu vi baèng caùch nuoâi caáy trong teá baøo. Svi

Dengue hieän dieän trong maùu trong nhöõng ngaøy ñaàu vôùi soá

löôïng cao tyû leä phaân laäp (+) thaáp neáu laáy maùu phaân laäp trong

nhöõng ngaøy sau cuûa beänh. • - Tìm khaùng nguyeân Dengue: ph/öùng mieãn dòch huyønh quang

• - Tìm RNA: phaûn öùng khuyeách ñaïi RNA (RT-PCR).

• Tìm NS1

•

• XN ñaëc hieäu, coù theå giuùp xaùc ñònh typ huyeát thanh nhöng ñoøi

hoûi phöông tieän kyõ thuaät cao vaø toán keùm.

6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG

- Huyeát thanh chaån ñoaùn: khaûo saùt ñaùp öùng mieãn dòch sau khi bò

nhieãm Dengue; coù theå laø phaûn öùng cheùo giöõa caùc taùc nhaân

khaùc nhau (khg bieát typ huyeát thanh maéc phaûi) tuy nhieân coù

theå cho bieát sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm.

• Goàm:

a)Phaûn öùng öùc cheá ngöng keát (hemagglutination inhibition: HI)

caàn 2 maãu huyeát thanh caùch nhau 7 - 10 ngaøy

b) Phaûn öùng mieãn dòch men (ELISA) coù theå khaûo saùt hieäu giaù

khaùng theå cuûa töøng lôùp Immmunoglobulin (IgM,IgG), ñeå

phaân bieät ñaùp öùng mieãn dòch sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm

c) Test nhanh SXH-D: phaûn öùng mieãn dòch saéc kyù döïa vaøo

nguyeân lyù phaûn öùng mieãn dòch men, cho keát quaû nhanh

trong voøng 5 phuùt.

-4 -2 0 6 4 2 8 10 12

IgM & IgG ELISA

Virus trong maùu

KT choáng Dengue Phaân laäp virus

PCR

Rapid test

N

Giai ñoaïn hoài phuïc Giai ñoaïn soát Giai ñoaïn uû beänh

THÔØI ÑIEÅM THÖÏC HIEÄN XN

Sô nhieãm

Taùi nhieãm

PHAÂN BIEÄT SÔ NHIEÃM –TAÙI NHIEÃM

Xét nghiệm tìm kháng nguyên hoà tan NS1

Cho phép chẩn đoán trong giai đoạn sơm của bệnh

% positive of NS1, Rt-PCR and virus culture

compared with days of illness in Dengue

admission samples

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7

Days of fever

% p

osit

ive o

f each

test

NS1

PCR

virus

IgM

NS1+IgM

• Trực tiếp

– Phân lập virus (virus isolation)

– Phát hiện RNA virus

– Phát hiện kháng nguyên virus

• Gián tiếp (huyết thanh chẩn đoán)

– ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)

– trung hòa (neutralization test)

– miễn dịch huznh quang

– miễn dịch men (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

– test chẩn đoán nhanh

Xet nghiệm xác định Dengue

Giá trị của các loại xet nghiệm

Tính khả thi

Tính tin cậy

Phương pháp trực tiêp Phương pháp gián tiêp

Capillary leakage

IgG

IgM

Viraemia

Inflammatory host response

0 1 2 3 4 5 6

Days

Multi-organ disfunction

Bleeding

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

Điều trị triệu chứng

Truyền máu & chê phẩm máu

Điều trị bảo tồn, thay thê chức năng