Cidio Halperin

Outubro 2015

Recomendaçoes e nivel de evidência Ø  Impacto do tratamento – classe de recomendação

Ø  Classe I Benefício >>> Risco (INDICADO) Ø  Classe IIa Benefício >> Risco (RECOMENDADO) Ø  Classe IIb Benefício > Risco (PODE) Ø  Classe III Sem benefício ou perigoso (NÃO)

• 

Ø  Estimativa da precisão do efeito do tratamento – nível de evidência

ü  Ø  Nível A – Múltiplos ECR ou metanálises Ø  Nível B – Um ECR ou estudos não randomizados Ø  Nível C – Opinião de experts, série de casos ou cuidados

padrão

Tipos de arritmias abordados

ü Flutter ü Taquicardia reentrada nodal ü Via acessória

•  Assintomatica •  Manifesta •  Oculta

ü Taquicardia atrial ü Taquicardia juncional

Avaliação clinica ü Diagnóstico mais frequente na emergência ü Qdo não documentada:

•  Inicio + freq 11-25 anos •  Palpitacoes 60%

•  Inicio e final subitos •  Duração variável

ü 54 % dos pacs com dg prévio de pânico e/ou ansiedade ü Síncope não é frequente ü Hipotensão não relacionada a FC mascom a idade ü  Flutter: presença de cardiopatia

ü ECG repouso pode sugerir mecanismo (pre-excitação) ou alteração condução IV.

ü ECG durante arritmia usualmente é diagnostico

ü QRS estreito < 120 ms

ü QRS alargado algoritmos •  Dissociação AV •  Concordância QRS precordiais TV

•  Implicação terapêutica

Avaliação eletrocardiograma

Mecanismos taquicardia supraventricular

Reentrada intranodal AV Reentrada AV

ECG com pré-excitação

Taquicardia reentrada AV

Taquicardia reentrada intranodal AV

Diagnóstico diferencial taquiarritmias c/ QRS alargado

Dissociação V-A

Concordância deriv. précordiais

QRS < 120 ms

Regular?

onda p visível?

FA/flutter

Freq p = QRS Freq p > QRS

flutter TSV TSV

TSV ritmo regular emergência

Terapia TSV na emergência

Manobra vagal

Adenosina (classe I)

Estabilidade hemodin.

Beta bloq ou ant Ca EV (classe IIa)

Cversão (classe I)

Cversão (classe I)

Terapia TSV ritmo regular pós-reversão

TSV

Pré-excitação ritmo sinusal

candidato ablação

Fármacos

Beta bloq ou verapamil (classe I)

Propafenona - ausencia de

cardiopatia (IIa) - c/contraindicação

p/ classe I

Amiodarona ou Sotalol

(IIb)

Digoxina sem pre-excitação

(IIb)

EEF c/ ablação Inefetiva ou não tolerada

Resultados ablação RF

Complicação mais frequente: hematoma local punção

Pré-excitação assintomático

Papel da Digoxina

Mecanismo flutter atrial

Terapia flutter atrial emergência instabilidade = cardioversão

Estabilidade hemodinâmic

a

Controle frequência

Betabloq, Verapamil,

Diltiazen EV (classe Ia)

Amiodarona EV (classe IIa)

Controle ritmo

CV elétrica (classe Ia)

Estim atrial (classe Ib)

Portador de MP

Cardioversão: anticoagulação

I IIa IIb III

> 48 hs: anticoag 3 semanas pré e 4 pós (independ do CHADSVASc)

1 evid B

> 48 hs eco transesof sem trombo AE (sem anticoagulação pré, 4 semanas pós)

II A evid B

FA/Fl instáveis: iniciar o mais cedo possível 1 evid C

< 48 hs CHADSVASc > 1 1 evid C

< 48h duração, CHADSVASc 0, CV sem anticaogulação

II B evid C

Alternativas terapêuticas flutter

1A – Ablação 1b - beta-bloq ou verapamil/diltiazen (ausência de pré-excitação 2a - Propafenona (150 mg 8/8 hs) quando pac não for candidato ou optar por não fazer ablação 2b – Amiodarona 2b – Digoxina (sómente com insuf cardíaca)

Estratégia terapia flutter atrial

Controle frequência

Betabloq, diltiazen, verapamil EV

(classe I)

Ablação + MP (classe IIa)

Controle ritmo

Ablaçao (classe I) Amiodarona/sotalol (classe IIa)

Propafenona sem cardiopatia (classe IIb)

Áreas para pesquisa

ü  Não só tecnologia

ü  manobra vagal: baixa eficácia •  Diferentes maneiras em diferentes etapas da

arritmia.

ü  Melhor AA para o paciente: •  Outras cardiopatias •  Interações

ü Desenvolvimento novas drogas

Cidio Halperin

Outubro 2015