Discusión de un caso clínico

HOSPITAL ESCUELA "EVA PERÓN. GRANADERO BAIGORRIA. SANTA FE. ARGENTINA.

Presenta: L’ heureux, LucianaDiscute: Cefarelli, Guido

Varón 40 añosHIV +

Cuadro 5 meses de evolución

Escotomas centellantes

Cefalea 8/10Fiebre

Lesión hipodensa temporo-parieto-occipital

izquierda

LCR: 1.7gr/lt PPA: 15 mm

CD4 totales: 72

Carga viral: >150000

RMI

Múltiples focos cortico-subcorticales en sustancia blanca en ambos hemisferios, el de mayor tamaño en región temporo-occipital izquierda de 48 mm y edema perilesional. Orto foco de menor dimensión en topografía gangliobasal, adyacente al asta anterior del ventrículo derecho generando efecto de masa mínimo sobre el ventrículo homolateral. Lesiones con realce tras el contraste, restricción en las secuencias de difusión, indicativos de alta celularidad.

SCA UTI

SCA?1° MOMENTO EVOLUTIVO

• El factor más importante para determinar el diagnóstico diferencial es el grado de inmunosupresión en el huésped.

• En los pacientes con recuentos de células CD4> 500 / mcl, los tumores y las metástasis cerebrales predominan.

• CD4 <200 / mcl. Las consideraciones diagnósticas más probables incluyen infecciones oportunistas (IO) y el linfoma primario del sistema nervioso central.

• Principales consideraciones diagnosticas en un paciente con inmunosupresión avanzada: encefalitis por toxoplasma, linfoma primario del SNC, leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalopatía por VIH, y la encefalitis por CMV.

• Primera manifestación en pacientes en los que no se conoce su status serológico.

• LESIONES CON EFECTO DE MASA

• Realce tras el constraste• Cefalea• Nauseas• Vómitos• Letargo• Aumento de la PIC

• Encefalitis por toxoplasma y el linfoma primario del sistema central

• LESIONES SIN EFECTO DE MASA

• No realzan tras la inyección de contraste y no están asociados con un riesgo de herniacion.

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

• Encefalopatía asociada al VIH.

• Encefalopatía por CMV.

• LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA: enfermedad desmielinizante causada por el virus JC. 

• Pacientes profundamente inmunodeprimidos con recuentos de células T CD4 + <200 por mm3

• Déficits neurológicos focales de evolución rápida, incluyendo hemiparesia, déficit del campo visual, ataxia, afasia, y el deterioro cognitivo.

• Áreas multifocales de desmielinización bilaterales, asimétrica, preferentemente en zonas periventriculares y la materia blanca subcortical.

• Puede ocurrir en el contexto de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune asociado con el aumento de la cifra de linfocitos T CD4 + y caída de la carga viral plasmática del VIH en TARGA. 

• Los niveles del virus JC pueden ser marcadores pronósticos en pacientes con LMP.

• La biopsia cerebral es el estándar de oro para el diagnóstico de LMP. En pacientes con características neurológicas y neurorradiológicos apropiadas, el diagnóstico puede ser establecida por PCR del virus JC en LCR.

• Curso progresivo y fatal.

• ENCEFALOPATÍA POR VIH: alteraciones en la memoria y enlentecimiento psicomotor, síntomas depresivos, y trastornos del movimiento. 

• En la RM, múltiples señales hiperintensas, localizada de forma bilateral en la sustancia blanca subcortical. 

• ENCEFALITIS POR CITOMEGALOVIRUS: Reactivación en pacientes con recuentos de células CD4 inferiores a 50 cel. Presentan delirio, confusión y alteraciones neurológicas focales. 

• La RM puede mostra micronódulos multifocales, difusamente diseminadas ampliamente distribuidos en la corteza, ganglios basales, el tronco encefálico y el cerebelo.

• LINFOMA PRIMARIO DEL SNC: confusión, letargo, pérdida de memoria, hemiparesia, afasia, y / o convulsiones. 

• Síntomas constitucionales, como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, se producen en más del 80 % de los pacientes. 

• Puede presentarse como lesiones solitarias o múltiple .

•  Cierto grado de realce irregular tras la administración de contraste.

• Las lesiones suelen implicar el cuerpo calloso, área periventricular o periependimaria.

•  Generalmente mayores de 4 cm. Sin embargo, estas características neurorradiológicos no discriminan lo suficientemente bien entre TE y PCNSL.

ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA:  reactivación de una infección previa. 

• <100 células / mm3, que son seropositivos para toxoplasma, tienen una probabilidad de aproximadamente el 30 % de desarrollar toxoplasmosis, si no están recibiendo profilaxis eficaz.

• Fiebre, dolor de cabeza, alteración del estado mental y síntomas neurológicos focales o convulsiones. 

• Hallazgos de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos IgG Toxoplasma e inmunosupresión avanzada con recuentos de CD4 <100 células / microlitro. 

• Lesiones múltiples, localizados en los lóbulos parietal o frontal, en el tálamo o ganglios basales. Realce en anillo está presente en aproximadamente el 90 % y edema que rodea con efecto de masa. 

•  Aunque las lesiones individuales son frecuentes, las > 4 cm son más sospechosas de linfoma primario del SNC.

ESTUDIOS DE IMÁGENES AUXILIARES• SPECT: utilizado para ayudar a diferenciar el linfoma del SNC de la

toxoplasmosis del SNC, ya que el talio se toma más ávidamente a las células tumorales.

• La utilidad de la espectroscopia por RM se evaluó en 60 pacientes seropositivos y 22 controles seronegativos. MR demostró una alta sensibilidad en la detección de patología intracraneal, pero con baja sensibilidad en el diagnóstico diferencial de la enfermedad del SNC.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) también puede ayudar a diferenciar LPSNC de toxoplasmosis.

• Citología del LCR puede ayudar en el diagnóstico de linfoma si es positivo, esto ocurre en sólo el 15 %.

• PCR puede ayudar a identificar el ADN de virus JC, virus de Epstein-Barr y Toxoplasma gondii.

TERAPIA EMPÍRICA• ¿Inmunosupresión severa? ET, LPSNC, y el LMP son las principales

consideraciones.

• ¿Lesiones múltiples, que son radiológicamente compatibles con ET o LPSNC? La posibilidad de ET es baja (aproximadamente 5 %) si el paciente es seronegativo para Toxoplasma. Esta indicada una biopsia cerebral.

• ¿Lesión solitaria mayor de 4 cm de diámetro? es más probable LPSNC. Tratamiento empírico para el ET se podría emplear. Un estudio de imagen se debe repetir en aproximadamente 2 semanas.

• ¿Lesiones asimétricas sin efecto de masa que involucra principalmente la sustancia blanca? LMP es el diagnóstico mas probable y el LCR puede ayudar a hacer un diagnóstico presuntivo si se aisla virus JC. La terapia empírica para Toxoplasma  no esta justificada en estos pacientes.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Anticuerpos IgG positivos

contra T. gondii.

No ha estado recibiendo

profilaxis eficaz para

toxoplasma.

Las imágenes muestran un aspecto típico

(lesiones múltiples con refuerzo en

anillo).

3 criterios presentes probabilidad del 90% de toxoplasmosis.

 Si los tres de estos criterios no se cumplen biopsia. La biopsia cerebral también debe realizarse si el paciente no responde a la terapia empírica, sobre la base de la mejoría clínica y radiológica.

• La profilaxis está indicada para pacientes con VIH y recuentos de CD4 <100 con IgG positiva para T. gondii

• Sulfadiazina  (2000 a 4000 mg al día en dos o cuatro dosis) más pirimetamina  (25 a 50 mg al día) es la primera elección para la profilaxis secundaria.

• La interrupción de la profilaxis: Primaria: recuento de CD4 > a 200 células / mm3 durante tres meses. Secundaria: mayor a 200 CD4 por 6 meses.

• EL tratamiento antirretroviral se asocia con la restauración de la respuesta inmune frente a T. gondii.

EPISODIO DE DOLOR PRECORDIAL, OPRESIVODE INTENSIDAD 8/10,

TROPONINA T 0.036 ug/lt

2 do MOMENTO EVOLUTIVO

• 157 pacientes VIH + sin lesiones cardiacas clínicamente significativas y sin otras enfermedades que definieran SIDA se sometieron a exámenes ecocardiográficos, electrocardiográficos y Doppler cardiaco.

• Lesiones cardiacas se proodujeron en 87 pacientes (55%) durante 7 años de seguimiento.

• Derrame pericárdico en 30%• Miocardiopatía dilatada en 16% • Miocarditis en 9%, • Endocarditis infecciosa en 13%

• CONCLUSIONES:• Las complicaciones cardíacas asumen importancia clínica, especialmente en

la fase SIDA de la infección.

• Cadáveres de 13 hombres y 2 mujeres que habían muerto a causa del VIH.

• El análisis patológico se realizo en arterias coronarias. • En los 15 casos se observó un engrosamiento de la íntima vascular.

• Proliferación de células secretoras, células musculares lisas, con producción exagerada de las fibras elásticas y en asociación con un aumento en la expresión de factor de necrosis tumoral alfa e interleucina-1 EFECTO PROTROMBOTICO Y ARTERIOESCLEROTICO.

PERICARDITIS

MIOCARDIOPATÍAMIOCARDITIS

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR

ENFERMEDAD VALVULAR

HIPERCOAGULABILIDAD

ALTERACIONES METABÓLICAS (DISLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, RESISTENCIA A LA INSULINA Y ESTEATOSIS HEPÁTICA)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TUMORES

ENFERMEDAD CORONARIA

Toxicidad directa por el virus

Factores de riesgo tradicionales

Terapia antirretroviral

Efectos del virus Infecciones oportunistas

Respuesta inmune a la infección viral

Cardiotoxicidad por drogas

TIPOS DE COMPROMISO CARDIACO EN PACIENTES CON VIH

• Pericarditis: manifestación cardíaca más frecuente. Idiopática, relacionada con infecciones oportunistas (TBC) y neoplasias (linfoma, Kaposi), o ser parte del síndrome de fuga capilar causado por aumento de la expresión de TNFα en estadios avanzados.

• Enfermedad miocárdica: por infección directa, un proceso autoinmune inducido por infección, u otras enfermedades oportunistas. Alcohol, cocaína, terapia antirretroviral y citoquinas proinflamatorias.

• Enfermedad valvular: endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB), endocarditis infecciosa, prolapso de la válvula mitral. La ETNB consiste en vegetaciones estériles que pueden ocurrir en cualquiera de las válvulas, sobre todo en pacientes con síndrome wasting. La mayoría de los pacientes HIV con endocarditis infecciosa son adictos al empleo de drogas por vía endovenosa en los que es mas frecuente el recuento de CD4 bajo (menor a 50 celular/ml) y alta carga viral (mayor a 100.000 copias/ml).

• Tumores: Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin (LNH).

INFECCIONES OPORTUNISTASMiocardiopatía (toxoplasma gondii, citomegalovirus, coxsackie, Epstein barr y adenovirus, cándida).

Derrame pericárdico (Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Nocardia, Pseudomonas, Klebsiella, Listeria, Mycobacterias, HIV, herpes 1 y 2, CMV, criptococcus, toxoplasma, histoplasma)

Anticuerpos cardiacos específicos (anticuerpo anti miosina A) reportados en más del 30% de los pacientes con miocardiopatía por HIV.

• La prevalencia de la miocarditis por Toxoplasma gondii en pacientes con infección por el VIH varía entre el 12% y el 22%. Se asocian a inmunodepresión severa y son asintomáticos. El pronóstico suele ser mortal, aunque se han descrito casos de supervivencia tras tratamiento específico precoz.

• Es importante sospechar este cuadro en pacientes con infección por el VIH que sufren síntomas cardiorespiratorios de inicio súbito.

• El desarrollo de un cuadro de insuficiencia cardíaca súbita podría estar en relación con mecanismos inmunológicos mediados por la destrucción masiva del protozoo en el miocardio.

ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES VIH / HIV

• HDL

• LDL

• CLEARANCE DE TAG

• CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

• Inflamación: La infeccion subtratada, y la inflamación secundaria se relaciona con la patogénesis de la enfermedad cardiovascular.

• Los mecanismos causantes de la inflamación crónica y la liberación de citoquinas son en parte por replicación viral (aun con bajos niveles intra tratamiento), activación y desregulación de leucocitos y daño del sistema linfático gastrointestinal y ruptura de la barrera mucosa con aumento de la translocación bacteriana.

• Injuria viral directa: Las proteínas asociadas al HIV (gp120 y Tat) son tóxicas para las células cardíacas y vasculares. El tono del músculo liso vascular se reduce en la primer semana después de la infección.

• Los pacientes HIV sin tratamiento antiretroviral tienen disfunción endotelial que mejora con la terapia pero que no retorna a la normalidad en el corto plazo. La inflamación sistémica asociada al virus es un factor que contribuye a la disfunción endotelial.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

• Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular global.• Se asocia con toxicidad variable que puede incluir

alteraciones lipídicas, insulinoresistencia, inflamación, disfunción plaquetaria e injuria vascular.

• La toxicidad de la terapia antiretroviral es específica de cada droga.

• indinavir, lopinavir-ritonavir, didanosina, abacavir se asociaron con un aumento significativo del riesgo de infarto de miocardio.

• No hubo una asociación entre el uso de tenofovir, zalcitabina, zidovudina, estavudina, o lamivudina y el riesgo de infarto.

• No se encontró asociación entre el riesgo de infarto de miocardio y la exposición a nevirapina, efavirenz, nelfinavir, saquinavir.

• El tabaquismo es más frecuente en los pacientes HIV, con una prevalencia de fumadores es de 40 a 70%, dos a tres veces mayor que la población general.

Pacientes asignados al grupo de tratamiento conservador (terapia intermitente guiada por el recuento de CD4) tuvo 60% de aumento de enfermedad cardiovascular en el seguimiento a 16 meses comparado con el grupo que recibió tratamiento continuo.

Se propuso que la carga viral, los factores inmunológicos y la inflamación relacionadas a la discontinuación del tratamiento, contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular.

El recuento de CD4 menor a 200 fue independientemente asociado con aumento del 74% de riesgo de infarto de miocardio.

Con la mayor sobrevida de los pacientes con HIV los eventos cardiovasculares están en aumento y se producen por complejas interrelaciones entre los factores de riesgo tradicionales, el virus, la inflamación y el tratamiento.

100 pacientes

Cardiomegalia en 15%

Electrocardiograma anormal en el 18%

Ecocardiograma bidimensional fue anormal en el 67%

La disfunción diastólica (42,8%) fue la anomalía más frecuente seguida de la miocardiopatía dilatada (17,6%).

Troponina T fue elevada en 18% sin presentar alteraciones clínicas, ni de ECG compatibles como SCA.

• Se evaluó el papel de troponina I como un marcador bioquímico para el diagnóstico de síndromes coronarios agudos en presencia de enfermedades no cardíacas.

• 102 pacientes a los que se encontró que tenían un valor de troponina I superior al límite superior de referencia de 0,6 ng / ml.

• 35 no tenía los diagnósticos finales de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio o angina inestable), pero tuvieron varios otros diagnósticos finales, incluyendo la miocardiopatía dilatada no isquémica, trastornos musculares, VIH , insuficiencia renal crónica, sepsis y enfermedades pulmonares.

• Conclusión: los resultados de aumento de la troponina I deben ser interpretados con precaución, sobre todo en pacientes que sufren de enfermedades agudas.

CONCLUSIÓN

• La infección viral a largo plazo y el aumento de los factores de riesgo cardiovascular por HAART probablemente conducirá a una mayor prevalencia de  individuos infectados con VIH con complicaciones cardíacas en la próxima década.

• SCA CLINICA – ENZIMAS – ECG• Anticoagulación.• Comienzo de TARV.• Control de factores de riesgo cardiovasculares asociados.• Repetir Nueva imagen tras 2 semanas de tratamiento para Toxoplasmosis.

MUCHAS GRACIAS