Disminución de riesgo Pre-Operatorio

Abraham Giraldo

Residente Cirugía General

FUSM

Generalidades

• Éxito en reparación de hernias– Ausencia de recurrencia

• 10-63% herniorrafia ventral

– Apariencia de la cicatriz

• Morbilidad peri operatoria (MPO)– ISO, ceroma, dehiscencia, isquemia local

• Causas de recurrencia de hernias

• Otros factores– Fumar, mal control metabólico, obesidad,

malnutrición

Generalidades

• Obesidad y fumar– FR independientes recurrencia de hernias

• Mal control glicemico– PreOP (30-60D), intra, POP – ISO

• Malnutrición– ISO y Recurrencia

• Mayoría son tradiciones y no tienen estudios que respalden – polainas, ropa Qx no salga de salas, uso de mascara Qx.

Fumar

• Disminución O2, deposito de colágeno, perfusión en herida

• Aumento de ISO, eventración en cirugía abdominal.

• 2 estudios Morbilidad

– 30 dias antes Cx – dejar de fumar 2%

– 30 dias antes Cx – usar parches de nicotina 2.3%

– 30 dias antes Cx – seguir fumando 12%

Control Metabólico y Nutrición

• Malnutrición esta asociada con MPO

• Albumina <3g/dl – NO es marcador de estado nutricional, pero si de MPO – Kudsk y col.

• Pacientes con Riesgo nutricional alto se benefician de terapia nutricional temprana, mas que los previamente bien nutridos.

– No claro en hernias, pero si en cirugía visceral

Control Metabólico y Nutrición

• Arginina, Omega 3, acido docosahexaenoicoeicosapentanoico por 5 días PreOPdisminuyen 50% riesgo MPO.

– Intestino alto (esofago, estomago, pancreas)

– Pacientes nutridos, y malnutridos.

– Disminucion de ISO, tiempo de estancia

• Disminucion Rta. Met. Stress, baja produccionde citoquinas inflamatorias

Control Metabólico y Nutrición

• Arginina

• Mejoría en cicatrización de herida, optimización de proliferación de linfocitos, mejorando la perfusión por acción de ON.

• Carga de CHO Pre Qx

– Disminución de resistencia a Insulina, en perdida de N2 en POP, mejor retención de función muscular.

Antibióticos

• Cefalosporinas 1G

• 30 min antes de la incisión

• No dar en el POP – se demostró que la profilaxis no sirve cuando la piel se cierra

• Dosis – cefazolina 2grs en IMC>30, >50 subir

• Pte portador de MRSA – vancomicina y malla biológica.

• Malla infectada – VAC o matriz dermica acelular

Glicemia Perioperatoria

• 3 periodos –

– 30-60 días antes Cx – HbA1c <7%

– 24hrs POP – hiperglicemia genera atenuamientode PMN

• Disminucion Quimiotaxis, formacion de Pseudopodos, fagocitosis, rafagas oxidativas – mata bacterias

• Año 2000 = 80-110 en POP inmediato en UCI –disminucion en mortalidad – FALSO

• Hiperglicemia = ISO – c / 40mg/dl – 30%

• 140-160mg/dl nivel optimo perioperatorio

Obesidad

• FR mas importante de todos en recurrencia de hernias incisionales.

• 40% ptes de Bypass abierto

• IMC > 50 – mejor no operar de forma electiva

• Solo operar la hernia ventral si se realiza Cxbariatrica abierta.

• Si es laparoscopica, no se debe operar.

Preparación de la Piel

• Se prefiere soluciones con alcohol.• Tijeras en vez de cuchillas – en el momento

quirurgico.• Barreras y sellantes de piel no son

recomendados.• Duchas con chlorhexidrina o betadina, no son

superiores a los jabones normales – cochrane2012

• Tto contra S. aureus sesible meticilina con mupirocina nasal BID, y duchas con chlorexidrinaSI es recomendado – NEJM 2010 Bode y col.

Otras Tecnicas

• Suturas con A/B - tricolsan

• Calentamiento del paciente PreOP

– Mejora la acción de los PMN

• Hiperoxigenacion Pre y Post OP

– Mejora la acción de los PMN y Macrofagos

– Cx colorectal

Conclusiones

• FR modificables tempranos:

– Suspender cigarrillo, control glucémico, uso de A/B preoperatorio, corte de vello, lavado con solución alcoholada, control y manejo de MRSA y MSSA

• FR modificables tardíos – Obesidad, estado nutricional.