Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik

İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için başvurulan bir radyoterapi yöntemidir

Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.Tümöre, yada yatağına hastanın karnı açık iken ,ışın dozu bir defada direkt olarak verilir.

İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır

Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak çıkartılamadığı durumlarda ya da İORT ile yeterli doz verilemediği durumlarda uygulanır

Ösafagus kanserinde Mide kanserinde Pankreas kanserinde Rektum kanserinde Retroperitoneal sarkomlarda Çocukluk çağı solid tümörleri(nöroblastom ve sarkomları vb) Büyük batın içi non hodgin lenfomaya bağlı laplarda (tek vaka) Jinekolojik malignitelerde(uterus –over) Anüs Mesane

Kullanımına ait literatürde yayınlar mevcuttur

MİDE KANSERİ

IORT ALAN ve KONTROL GRUBU İÇEREN ÇALIŞMALAR

• 1991-2001 YILLARI ARASINDA

• IORT(+)→ 61 hasta →23 Gy ve IORT(-)→ 61 hasta

Neoadjuvan KT alanlar, R1,R2 rezeksiyon yapılanlar ve rekürrens cerrahisi uygulananlar çalışma dışı.

• Ortalama takip süresi→ 5 yıl.

• 5 yıllık toplam sağkalım→ IORT(+)→%58

• IORT(-)→%59

• Lokorejyonel rekürrens→ IORT(+)→%9.8

• IORT(-)→%19 (p<0.05)

• Cerrahi morbidite→ IORT(+)→%44.3

• IORT(-)→%19.7 (p<0.05)

LOKAL İLERİ MİDE KANSERİNDE IORT

T3-T4 ve/veya N+ 97 hasta

46 hasta, 12-15 Gy IORT +KT+EBRT,

51 hasta →KT + EBRT

3 yıllık lokorejyonel kontrol→IORT(+)→%77

→IORT(-)→%63 (p:0.05)

3 yıllık toplam sağkalım →IORT(+)→%56

→IORT(-)→%47 (p>0.05)

Cerrahi mortalite ve morbiditede artış yok.

Pankreas kanseri

PANKREAS KANSERİ

• İlk çalışmalar unrezektable tümörler için yapıldı.

• Ortalama sağkalım 12-16 ayı geçmiyordu • Ağrı kontrolu ve lokorejyonel kontrol 20 Gy IORT alan hastalarda daha iyi

• Rezeke edilebilen pankreas kanserine ilk IORT uygulamaları Mayo klinikte

yapıldı • Pankreas başı tümörleri için→Lokal nüks % 11’e düştü.

• Shipley WU et al. Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1984;200(3):289-96. • Wood WC et al. Intraoperative irradiation for unresectable pancreatic carcinoma. Cancer;49(6):1272-5. • Staley CA et al. . Preoperative chemoradiation, pancreaticoduodenectomy, and intraoperative radiation therapy for adenocarcinoma of the

pancreatic head. Am J Surg. 1996;171(1):118-24; discussion 124-5.

Rezeke edilemeyen tümörler ve IORT

IORT + EBRT kullanılan çalışmalar

KLİNİK ÇALIŞMALAR

• Erken dönemde Amilaz ve Glukoz seviyelerinde bozukluk

• Geç dönemde ekzokrin fonksiyonlar doğal, endokrin fonksiyonlarda subklinik bozukluklar.

• Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical resection. World J Gastroenterol. 2006 ;12(43):7033-7.

• Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I. ntraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.

TOLERANS

PANKREATİK FONKSİYONLAR İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR

• 25 Gy dozda, ekzokrin fonksiyon kaybı riski, asiner hücre kaybı ve

parankimde fibrozis

• 35 Gy dozda, safra yolu stenoz riski ve enterokolik fistüller.

• Ahmadu-Suka et al. Exocrine pancreatic function following intraoperative irradiation of the canine pancreas. Cancer. 1988;62(6):1091-5.

• Ahmadu-Suka et al. Pathologic response of the pancreas and duodenum to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988

• Heijmans HJ et al. Intraoperative irradiation of the canine pancreas: short-term effects. Radiother Oncol. 1993;29:347-51.

VASKÜLER TOLERANS İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR

• 20-45 Gy dozda anastomoz darlığı ve A-V fistüller

• 45 Gy üstünde arterit ve damar mediasında nekroz

• Tepper JE, Sindelar W. Tolerance of canine anastomoses to intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(7):987-92.

• Gillette EL, Powers BE. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;17(6):1247-55.

KLİNİK ÇALIŞMALAR

Üst GİS kanama riski EBRT ve KT kullanımına bağlı olarak değişmek üzere %3-12.5

de Villa VH. Arteriodigestive fistula: a complication associated with intraoperative and external beam radiotherapy

following surgery for gastric cancer. J Surg Oncol. 1992 ;49(1):52-7.

Calvo FA. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.

Vertebral Toksisite

Parsiyel vertebral kollaps

Ciddi vertebral hiposelülarite

Sindelar WF, Hoekstra H, Restrepo C, Kinsella TJ. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy. Am

J Clin Oncol. 1986 ;9(6):504-9.

İnce Barsak Toksisitesi

Enterit (%20)

Ülserasyon ???????????

Obstrüksiyon (%4)

Avizonis VN. Treatment of adenocarcinoma of the stomach with resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant

external beam radiation: a phase II study from Radiation Therapy Oncology Group 85-04. Ann Surg Oncol. 1995 ;2(4):295-302.

REZEKTABLE PANKREAS KANSERLERİ İÇİN IORT

AMAÇ→ Mide, ince barsaklar ve safra yolları gibi radyosensitif organların korunması

Retroperitonda aorta, çölyak aks, SMA,SMV gibi yapıların korunurken, riskli alanların ışınlanması.

REZEKTABLE PANKREAS KANSERİNDE AVRUPA SERİLERİ

TOLERANS

Grade 2 nin üstünde akut toksisite saptanmamış.

Pankreatik fistül→%27

Geç mide boşalması→%22

Kanama→%18

Relaparotomi→%15

Intraabdominal apse→%14

Sepsis→%3

JAPON ÇALIŞMALARI

Laparotomi sırasında disseminasyon ve/veya uzak metastazı olmayan ve IORT (25 Gy) alan 192 hasta.

83→ Total rezeksiyon (R0:48, R1:35)

109→Biyopsi / palyatif rezeksiyon

55→Adjuvan EBRT (40 Gy)

124→Adjuvan KT

Ortalama takip→37.5 ay

2 yıllık lokal kontrol →%71

2 yıllık sağkalım→%16.9

Sağkalıma etkili faktörler→R0 rezeksiyon ve adjuvan KT

144 hasta→unrezektable pankreas tm,

IORT (25Gy)±EBRT(45Gy) (113→IORT+EBRT)

9.6 aylık takip süresinde→60 hastada lokal progresyon (%41)

2 yıllık lokal kontrol →%44.6

IORT+EBRT alan hastalarda lokal kontrol daha iyi (%50.9)

2 yıllık OS→%14.7

Grade 3 GIS toksisitesi →%1.4

Adjuvan KT toplam sağkalıma etkili tek faktör

Bu çalışmadaki sonuç:

Unrezektable pankreas kanserinde IORT+EBRT, minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar

Rezeke edilebilen 210 pankreas kanseri (R0:147 R1:63)

147→IORT(25Gy) 63→IORT+EBRT(45Gy) 114→KT

2 yıllık lokal kontrol →%84

2 yıllık toplam sağkalım→%42

Grade 4 geç GIS toksisitesi →%3.3

Bu çalışmadaki sonuç:

Rezektable pankreas kanserinde IORT minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar.

Tedaviye adjuvan KT eklenmesi ileOS arttırılabilir.

45 Cerrahi+IORT uygulanan pankreas kanseri

11→3 yılın üstünde DFS göstermiş

5→PV oklüzyonu

3→Ciddi GIS kanama

REKTAL KANSERLER

IORT uygulamasına operasyon bulguları,CS’ın durumu, preop FM bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre karar verilir.

Sakrum, pelvis, mesane, prostat gibi organlara invazyon olan lokal ileri tümörlerde

T3 N(+) olan ve/veya frozen section ile CS sağlamlığı gösterilemeyen tümörlerde IORT gündeme gelebilir.

Presakrum ve pelvik yan duvarı da içine alabilecek

4-9 cm’lik sirküler aplikatörler kullanılır.

Rektum kanserinde IORT’ nin ilk sonuçları Massachusetts General Hospital’ den yayınlandı.

Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT ve sonrasında cerrahi yapılan hastalara IORT verildi.

Tolerans

MAYO KLİNİK SONUÇLARI

SONUÇ

Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT sonrası komplet rezeksiyon imkanı hastaların ½ - ⅔ ünde mümkündür.

Komplet eksizyon yapılsa bile hastaların 1/3 ünde lokal relaps gelişecektir.

Neoadjuvan KRT nin adjuvan RT’e göre tolerabilite, patolojik down staging, sfinkter korunması, anastomozun ışından korunması ve lokal kontrol konusunda üstün olduğu bilinmektedir.

Sistemik yineleme oranları ise hala %50 nin üstündedir.

Günümüzde cerrahi sonrası lokal kontrolu arttıran tek tedavi modalitesi olarak IORT ön plana çıkmaktadır.

REKÜRREN REKTAL KANSERLER

KRİTERLER

Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı

Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı

Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır

Rektum duruyorsa proktoskopi

Gerekirse PET/Sistoskopi yapılmalı

KRİTERLER

Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı

Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı

Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır

Rektum duruyorsa proktoskopi

Gerekirse PER/Sistoskopi yapılmalı

Komplet olmayan rerezeksiyon sonrası EBRT ile normal doku toleransının üzerinde dozda radyasyon verilmelidir.

Rekürren KRK da güncel tedavi yaklaşımı: EBRT+5FU→Cerrahi→IORT→KT olmalıdır

Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al. Intraoperative irradiation for locally recurrent

colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1267–74.

Haddock MG, Miller RC, Nelson H, et al. (2009) Intraoperative electron irradiation for locally recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:143–50.

RE-REZEKSİYON ÖNCESİ KRT NİN POTANSİYEL AVANTAJLARI

Cerrahi sırasında oluşabilecek malign hücre implantasyonuna ve disseminasyonuna karşı önlem olarak

Yeniden evrelemeye kadar geçen sürede uzak metastaz gelişecek hastaları cerrahiden korumak

Cerrahi+IORT sonrası komplikasyon gelişecek hastaları postop uzun süre tedavisiz bırakmamak

LOKAL REKÜRREN KOLO-REKTAL KANSERLER

607 rekürren kolo-rektal kanser→Cerrahi +IORT uygulanmış

Rekürrens→Tümör yatağı / rejyonel pelvik, paraaortik lenf nodları

%96→ 45Gy EBRT→

%91 preop/

%7 postop/

%2 pre+postop

%81→Radyosensitizer 5FU

%18→KT

CERRAHİ→%37 R0

/%37 R1/

%26 R2

R0 yapılanlar→12.5 Gy/

R1→15 Gy/

R2→ 20 Gy

%97→Tek bir alan/

%3→Birden fazla alan ışınlanmış

TOKSİK OLAYLAR

SONUÇ

Rekürren KRK de EBRT±5FU→Rezeksiyon→IORT→KT

R0 rezeksiyon yapılamayan hastalarda dahi kabul edilebilir hastalıksız sağkalım süreleri sağlayabilen bir tedavi modalitesidir.