Embed Size (px)
Citation preview
Dolor en el postoperatorio del
paciente trasplantado renal:
abordaje y evaluación
Manuel Ángel Calvo Calvo. EnfermeroUnidad Trasplante Renal y DP. Hospital Virgen del Rocío.
Profesor Departamento de Enfermería. Universidad de Sevilla (España)
Sesión clínica. Unidad Clínica de Urología y
Nefrología. 18-III-2014
Aportaciones al abordaje del dolor postoperatorio en el trasplante renal
Dolor: conceptosIniciativas para controlar el dolor
agudo postoperatorio (DAP)Evaluación del DAP
Definición de dolorLa IASP (Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor), desde 1979, lo define como:“Aquella experiencia sensitiva y emocional desagradable que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos”
Esta definición implica que el dolor no es siempre una consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él
Y que los factores “somáticos” (daño de tejido) no pueden ser separados de factores “psicológicos” (aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos)
Kopf A, Nilesh BP. Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos. Washington: International Association for the Study of Pain.
2010. http://www.iasp-pain.org
Definición de dolorEl dolor es subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que algo le dueleLa intensidad es la que el paciente expresaY duele tanto como el paciente dice que le duelePor lo tanto, el dolor deberá ser contemplado
desde la doble vertiente de:◦ Lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que
algo está alterado) ◦ Y lo biológico-somático (dimensión psíquica e
interpretación personal)*
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica enDolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dolor_0.pdf
¿Dolor postoperatorio o perioperatorio?
El dolor postoperatorio es aquél que aparece como consecuencia del acto quirúrgico
Pero en el ámbito de actuación en el cual nos movemos es algo más amplio
Y nos referimos al dolor en el perioperatorio, Entendido éste como aquel dolor presente en un
paciente quirúrgico a causa de:◦La enfermedad previa◦Del procedimiento quirúrgico◦O de una combinación de ambos*
*Zaragoza F (coord.). Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005. (AE Cirujanos, SE Anestesiología y Reanimación, SE Cirugía Traumatológica y
Ortopédica, SE del Dolor)
Prevalencia de dolor en el hospital
Los estudios disponibles muestran que los pacientes hospitalizados siguen padeciendo dolor con inaceptable frecuencia
An study revealed a pain prevalence of 71% in a mix of medical and surgical adult inpatients
A 31.5% of patients reported pain of moderate to severe intensity
An 11.4% of patients reported pain of severe intensity*
*Sawyer J. et al. Pain prevalence study in a large Canadian teaching hospital. Pain Manag Nurs. 2008, 9(3):104-12.
Dolor postoperatorio
Zaragoza F. (coord.). Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005. (AE Cirujanos, SE Anestesiología y Reanimación, SE
Cirugía Traumatológica y Ortopédica, SE del Dolor)
El DAP no tratado
Durante el periodo postoperatorio, el dolor sin controlar se asocia con frecuencia a:◦Complicaciones cardiopulmonares, ◦Tromboembólicas e infecciosas◦Disfunción cerebral◦Parálisis gastrointestinal, náuseas, vómitos, fatiga ◦Y una convalecencia prolongada◦Estos hechos están en relación con la respuesta
del organismo frente a la agresión quirúrgica*
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005.
El dolor en el postrasplante renalEn el contexto del trasplante renal, la analgesia
deficiente se asocia a la presencia de oliguria, retención urinaria e incremento en el tono del esfínter urinario
Y el incremento en la frecuencia cardíaca asociada al dolor modifica el gasto cardíaco y favorece la presencia de isquemia renal y cardíaca
Esta serie de alteraciones por sí mismas, modificará el curso de recuperación del enfermo sometido a un trasplante renal*
(Evidencia IV)
*Covarrubias-Gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el enfermo con trasplante renal. Revista Mexicana de Anestesiología. 2009. 32(1):148-153.
El dolor en el postrasplante renal
No contamos con estudios epidemiológicos que documenten puntualmente su prevalencia*
(*Covarrubias-Gómez, 2009)
Nuestra experiencia empírica: una mayoría de pacientes experimentan dolor en el postrasplante
Dolor postoperatorio en el trasplante renal
Six nursing diagnoses were most prevalent among kidney transplant recipients in the postoperative period:◦Risk for infection◦Impaired urinary Elimination◦Ineffective protection◦Bathing self-care deficit◦Impaired tissue integrity◦Acute pain (57%)*
*Lukasewicz SA., et al. Nursing Diagnoses Among Kidney Transplant Recipients: Evidence From Clinical Practice. International Journal of
Nursing Knowledge. 2014, 25(1):49-53.
Causas de la elevada incidencia de dolor postoperatorio
Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento del dolor por parte del personal sanitario
Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los tratamientos utilizados
Ausencia de información/educación al paciente sobre las consecuencias del dolor no tratado de forma adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio
No generalización de UDAPs o estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor durante el periodo perioperatorio, ◦ En las que participen todos los estamentos implicados en la
asistencia al paciente◦ Y que se adapten a las características del centro sanitario donde se
apliquen
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005.
El tratamiento del dolor a nivel hospitalario sigue constituyendo una oportunidad de mejora
El dolor postoperatorio constituye aún un problema no resuelto en los pacientes quirúrgicos
Causas:◦ La presión asistencial◦ Los recursos limitados de las unidades del dolor ◦ Hacen que el impacto de su actividad dentro del hospital
no siempre se refleje en el conjunto de pacientes◦ Sino solo en aquellos que acuden a las consultas de las
UD**Muñoz-Ramón J.M. et al. La Comisión
“Hospital sin Dolor” en la estructura de gestión de la calidad de un hospital universitario. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(7):343–348
Causas de la elevada incidencia de dolor postoperatorio
Conveniencia de tratar el dolor
El dolor es un signo de alerta de un daño real o potencial
Y una vez cumplida su misión, debe ser tratado adecuadamente
Para evitar una perpetuación inútil**Arbonés E, Montes A. (cords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor del
IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
La tarea terapéutica respecto al dolor es doble:◦ Descubrir y tratar la causa del dolor.◦ Tratar el dolor en si mismo, con independencia de que la
causa subyacente sea tratable, con el fin de aliviarlo y reducir el sufrimiento causado por él
El tratamiento del dolor puede ser muy eficaz, especialmente cuando existe cooperación interdisciplinar: el dolor puede ser vencido*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European Association of Urology. 2010
Conveniencia de tratar el dolor
Existe una evidencia cada vez mayor de que su adecuado control
Junto a otros factores como la movilización y nutrición precoces
No sólo aumenta el confort y la satisfacción de los pacientes
Sino que además contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria y, en algunos casos, reducir la estancia hospitalaria
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005.
Conveniencia de tratar el dolor
La sociedad demanda de una mayor calidad de vida
Y en el concepto de calidad de vida destaca la ausencia de sufrimiento
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica enDolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.
Y el dolor, “una vez cumplida su función de alarma, provoca un sufrimiento innecesario, de alta prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse en la mayoría de casos”*
*Montes A. Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
Conveniencia de tratar el dolor
Representantes de organizaciones de cuidados paliativos, tratamiento del dolor y sociedad civil
Persiguen se reconozca el tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental
Declaración y Compromiso Conjunto sobre los Cuidados Paliativos y el Tratamiento del Dolor como Derechos Humanos
http://hospicecare.com/uploads/2011/8/jdsc_sp.pdf
Conveniencia de tratar el dolorLa EFIC (Federación Europea de Sociedades del
Dolor) Dentro de la cual se encuentra la Sociedad
Española del DolorPresentó ante el Parlamento Europeo (enel año 2001) la propuesta de que el dolor crónicoSea considerado por sí mismo como una
enfermedadY no como un síntoma
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.
El abordaje del dolor: un estándar de calidad y satisfacción
El mal control del dolor es identificado con una mala calidad de la atención
El control del dolor en todos los niveles asistenciales
Es un indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial
*Montes A. (coords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
Y eleva la satisfacción de los pacientes y familiares, respecto a la asistencia prestada y los profesionales sanitarios
El abordaje del dolor: un estándar de calidad
El dolor agudo postoperatorio (DAP)Es tratado de modo inadecuado y deficiente en
aproximadamente un 55% de los centros sanitarios de los países desarrollados
Esta evidencia debe ser motivo de preocupación y de reflexión por parte de todos los profesionales sanitarios
Porque uno de los estándares de calidad asistencial a ofertar al usuario
Debe centrarse en el compromiso ineludible de prestar la atención y los cuidados exigibles para prevenir y controlar el DAP*
*Dolor Agudo Postoperatorio: Protocolo y recomendaciones. Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Donostia.
«Hospital sin dolor»
Por todo eso surgen…………estrategias dirigidas a garantizar un correcto tratamiento del dolor durante la hospitalización
Iniciativa “Towards a pain-free hospital”Surgió hace nueve años en varios paísesPlanteada por la Association Together
against pain (Vers un hôpital sans douleur)
Con el objetivo de mejorar el control del dolor de cualquier etiopatogenia en el hospital y esperando reducir la prevalencia de dolor en al menos un 10%
http://www.sans-douleur.ch/en/vershopsd.php
Memoria 2009
Memoria año 2012
Objetivo del “Hospital sin dolor”
Control y registro de la evolución del dolor anotando el dolor y su intensidad, como una constante más (5ª constante)
A valorar y medir como tarea diaria esa 5ª constante, mediante una escala analógica visual (EVA), en todos los pacientes ingresados en el hospital
Dolor Agudo Postoperatorio: Protocolo y recomendaciones. Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Donostia.
Incorporación de la medida del dolor como quinta constante en la aplicación informática de enfermería
*Muñoz-Ramón J.M. et al. La Comisión“Hospital sin Dolor” en la estructura de gestión de la calidad de un
hospital universitario. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(7):343–348.
Objetivo del “Hospital sin dolor”
Hacer visible al dolor nos permite actuar adecuadamente
Por eso, valorar el dolor mediante una escala debe formar parte de la trayectoria clínica de cada paciente
Valorar como mínimo una vez al día en caso de no manifestar dolor
Y a intervalos fijos predeterminados en caso de presentarse (entre 4 y 8 h)
Grado de recomendación C (Nivel de evidencia IV)*
*Arbonés E. Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
Objetivo del “Hospital sin dolor”
El concepto de “Hospital sin Dolor” también tiene como objetivo conseguir que todo paciente no sufra niveles de dolor superiores a 4/10 (EVA)
Si a pesar del tratamiento le doliese, debe conseguir alivio adecuado (EVA ≤ 4) en el menor tiempo posible*
*Lopez F., et al. Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007;54:608-611.
Informar y formar a profesionales sanitarios y ciudadanos
Evaluación y medición del dolor
Para tratar eficazmente el dolor hay que valorarlo adecuadamente
Evaluar y medir el dolor correctamente es importante
Recordar que la ausencia de evaluación o la valoración inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los tratamientos utilizados es una causa de la alta prevalencia de dolor
El 81,3% de sanitarios preguntó al paciente si tenía dolor….
…pero sólo el 35,5% utilizaba escalas categóricas y un 45,8 % escalas visuales o numéricas*
*Arbonés E, Montes A. (cords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
Evaluación y medición del dolorEl dolor es subjetivo pero existen escalas que
permiten medirlo y valorar la respuesta al tratamiento
Se debe obtener una historia detallada del dolorDonde se valore intensidad y naturalezaValoración del estado psicológico del paciente,
con una evaluación del estado de animo y las respuestas de afrontamiento
Un estudio adecuado para determinar la causa del dolor*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European Association of Urology. 2010
Evaluación y medición del dolor
La evaluación inicial del dolor debe incluir una descripción del dolor mediante las características “PQRST”:
P: Factores paliativos o desencadenantes: ¿Qué hace que sea menos intenso?
Q: Cualidad: ¿A qué se parece?R: Irradiación: ¿Se propaga a algún otro lugar?S: Intensidad: ¿Qué intensidad tiene?T: Factores temporales: ¿Esta ahí en todo
momento, o viene y va? ¿Cuándo apareció?*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European Association of Urology. 2010
Valoración del dolor: medidaIntensidad —> escalasEscala numérica: valora el dolor mediante
números que van de 0 a 10 en relación con la intensidad del dolor, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor posible
(Toquero y Zarco, 2004)
Valoración del dolor: medida Intensidad —> escalas Escala visual analógica (EVA): es el método subjetivo
más empleado No emplea números ni palabras descriptivas Consiste en una línea recta (horizontal o vertical) de 10
cm de longitud En los extremos se señala el nivel de dolor mínimo
(ausencia) y máximo (mayor dolor imaginable posible) El paciente debe marcar con una línea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor (Toquero y Zarco, 2004)
Anverso
Reverso
Correspondencia entre escalas
Escala de expresión facial (Wong)
Escala categórica
EVA
Escala numérica
Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European Association of Urology. 2010
Escala EVA de intensidad del dolor
La valoración del dolor con una escala EVA es una parte esencial de la evaluación del dolor
Esto permite comparar medidas y facilita la evaluación de la eficacia del tratamiento
La facilidad de uso y de análisis de la EVA ha conllevado su adopción generalizada para medir la intensidad del dolor en estudios clínicos
Además, la EAV de intensidad del dolor ha demostrado de manera sistemática sensibilidad a los cambios del grado de dolor asociado al tratamiento, sobre todo en estados de dolor agudo*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European Association of Urology. 2010
Criterios de dolor controladoEVA<3 en reposo*Dosis extras de analgesia<2 en 24
horasSueño inalteradoMejor movilidadRestablecimiento del estado
emocionalIncorporación funcional
*Rubio A, Anular o acortar los primeros peldaños de la Escalera Analgésica de la OMS. Rev. Soc. Esp. Dolor.2008, 15(1):13-20.
FIN
