Dolor en rn

Dr. Marco Rivera Meza

Dolor en Recién Nacido


Dolor: definición

• Una experiencia sensorial y emocionaldesagradable que se asocia a un dañoreal o potencial de los tejidos o que sedescribe como tal.

Asociación Internacional para el Estudio del dolor,IASP International Association for the Study of Pain

www.iasp-pain.org

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Dr. Marco Rivera Meza 3

¿El neonato tienememoria del dolor?

¿El dolor neonatalpuede tener efectos a

largo plazo?


Si las vías del dolor están desarrolladasy la respuesta a estímulos dolorososbien definidos provocan alteración delos parámetros fisiológicos ycomportamentales que no puede serasociada a estímulos no dolorosos sedebe asumir que el neonato, prematuroo no, tiene capacidad de advertir dolor

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¿El neonato siente dolor?

Exposición a procedimientosdolorosos en periodo neonatal

EPIPPAIN STUDY R. Carbajal JAMA 2008

La respuesta inmediata

Se midió de diferentes maneras,con modificaciones en:

•Expresión facial•Frecuencia cardiaca•Respiración•Oxigenación•Sudoración•Movimientos corpóreos•Respuestas hormonales•Respuestas reflejas…

La prevención y el tratamiento del dolorllevan a:

• Limitar el sufrimiento• Disminuir la agitación y el estrés• Facilitar la ventilación mecánica• Reducir el riesgo de complicaciones

graves• Favorecer la amnesia de la

experiencia dolorosa

Dolor en el neonato

Tratar el dolor en el neonatono consiste solo en el uso defármacos, sino también en laatención para la persona-neonato

Técnicas no farmacológicas• No interfieren con la terapia farmacológica• Producen analgesia y tranquilidad sin utilizar

fármacos• Actúan trámite dos sistemas

– Con la liberación de opioides endógenos– Sobre los sistemas inhibidores descendientes

La mayor parte de los procedimientos dolorosos“Skin-breaking procedures” (punción del talón,inyecciones i.m y s.c., punción vascular yraquicentesis) pueden ser manejadas con técnicasde analgesia no farmacológica (Mc Nair 2013)


Intervenciones ambientales• Evitar excesos de luz; si se utilizan lámparaspara visualizar el campo de intervención, hay quecubrir los ojos del neonato

• Controlar el exceso de ruido en el ambienteexterno y en la incubadora, donde cada sonidotiende a amplificarse

• Mantener una temperatura ambiental adecuaday una temperatura corpórea del neonato correcta

Intervenciones comportamentales

• Realizar el procedimiento lejos de lostiempo de alimentación y lejos de otrosprocedimientos dolorosos

• Realizar el procedimiento cuando el RNesté en un estado basal óptimo, o seadurante la vigilia tranquila. Si el neonatoduerme, hay que favorecer la transición delestado de sueño al estado de vigilia.

• Favorecer la succión nonutritiva: el chupete eseficaz para reducir el dolordurante los procedimientosen el RN pretérmino y elRN a término hasta elprimer mes de vida (Riddel2011, Hartley 2015)

• Utilizar (de ser posible)monitorización no invasiva.

• Buscar los métodosmenos dolorosos.

Intervencionescomportamentales

Intervenciones comportamentales• Usar estímulos táctiles relajantes, tipo

masaje.

• Evitar procedimientos invasivos noindispensables programando los estudios yplanteando soluciones que eviten el dolorinútil.

• Administrar, para los procedimientosmenores, substancias edulcoradas:sacarosa (24%), glucosa (20-33%), lechematerna.

Intervenciones comportamentalesPoner al neonato en posiciones naturales y

contenidas

Contención facilitada: ofrecer límites, favorecer la alineación en la línea mediana através de las manos de los padres y los operadores (holding) o mediante mantitas osabanitas (facilitated tucking o wrappping) atenúa las respuestas fisiológicas ycomportamentales al estrés y al dolor en los pretérminos. (Riddel 2011, Hartley2015)


Saturación neurosensorialLa asociación de estímulos de diversa naturaleza (táctil,gustativo, olfativo, auditivo y visivo) compite de maneraantagonista con el estímulo doloroso reduciendo la sensacióndolorosa. La voz, el perfume, el contacto visual, asociados alestímulo gustativo y la succión de sustancia edulcorada actúanactivando la “puerta” que bloquea la llegada del estímulodoloroso a las áreas corticales y de integración del cerebro(teoría del Gate Control di Melzack e Wall)

Modalidad de las tres T: “Touch, Taste, Talk”: estímulo táctil,gustativo - con sustancia dulce, auditivo - voz de la mamá o deloperador. (Bellieni 2001, 2012, Mac Nair 2013)


Los fármacos analgésico y sedativos en épocaneonatal pueden tener toxicidad sobre el cerebro en

desarrollo:

Individualizar y limitar la dosis cumulativa defármacos

Personalizar el tratamiento mediante evaluacióndel síntoma dolor y verificar la eficacia deltratamiento

Técnicas farmacológicas

Rappaport 2015 Carbajal 2015


LÍNEAS GUÍA

TERAPIA PARA LAINTUBACIÓN

ENDOTRAQUEALGrupo del dolor de la S.I.N.

(2016)


Recomendaciones generales

La premedicación en la intubación en elneonato está fuertemente recomendada

• Facilita el procedimiento• Mejora las condiciones de la intubación• Reduce el dolor y el estrés• Limita las variaciones de los parámetros

vitales (Fc, PA, SaO2 y presión endocraneal)


Neonato > 32 s.g. en buonas condiciones emodinámicas:Atropina + Fentanilo + Midazolam (0.,1 mg/kg)

Para INSURE:Atropina + Remifentanilo 2 mcg/kg en 60' o Fentanilo + succinilcolina

En el neonato con inestabilidad hemodinámica, excluyendo el prematuroextremo:Atropina + Ketamina 1-2 mg/kg

En el neonato hemodinámicamente estable, con edad > 24 ore:Atropina + Propofol 1-2,5 mg/kg (regular la dosis según la respuesta delpaciente)

Usar la secuencia:

ATROPINA 0,01- 0,02 mg /Kg

+ FENTANIL 2 mcg/Kg ev en por lo menos 5'

+ SUCCINILCOLINA 2 mg/Kg evPosibles alternativas


LÍNEAS GUÍATERAPIA DEL DOLOR

VENTILACIÓN MECÁNICAINVASIVA Y NO INVASIVA

(CPAP)Grupo del dolor de la S.I.N.

(2016)


Ventilación mecánica invasiva

Aplicar estrategias para reducir el estrés neonatal y analgesia nofarmacológica con soluciones edulcoradas, cuando sea necesario.

VENTILACIÓN MECÁNICA de corta duración(ej: neonato pretérmino con RDS)

Preferir los bolos intermitentes de opiodes• Fentanilo 1-3 mcg/kg en almeno 5’ o Ramifentanile 0,25 mcg/kg enlos neonatos con riesgo de hipotensión < 27 s.g.• Morfina 10-50 mcg/kg, max 100 mcg/kg si presión endoabdominalaumentada


Ventilación mecánica invasivaVENTILACIÓN MECÁNICA en el neonato coninsuficiencia respiratoria severa (patología quirúrgica,hipertensión pulmonar, patología neurológica,hipotermia terapéutica)

Preferir la infusión continua de opioide para ofrecer unacobertura analgésica más constante

Iniciar con el bolo seguido por infusión continua:• Fentanilo 1-2 mcg/kg en 30’, mantenimiento 0,5-3 mcg/kg/h• Morfina ataque 25-100 mcg en 60’ luego infusión continua 7-50

mcg/kg/hMorfina: no indicada en neonato < 27 s.g. por riesgo de hipotensiónMidazolam: en asociación con Fentanilo si > 32 s.g.Añadir bolos de Fentanilo antes de procedimientos dolorososUtilizar la menor dosificación eficaz de opioidesUtilizar escalas del dolor para individualizar la dosis


Ventilación mecánica no invasiva(CPAP)

Preferir las técnicas de analgesia no farmacológica

Monitorear el dolor a través de escalas validadas

Bolos de opioides antes de los procedimientos invasivos condosificación mínima• Morfina: 10-30 mcg/kg• Fentanilo 0,5-1 mcg/kg

En el neonato extubado en CPAP non es necesario suspender losopioides sino evaluar la reducción paulatina del fármacoutilizando escalas del dolor

LÍNEAS GUÍA

TERAPIA DEL DOLORDURANTE

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

HIPOTERMIA TERAPÉUTICAInteracción compleja entre asfixia, hipotermia y fármacos

Reducción de la funcionalidad renal y hepática después de asfixia alteración del metabolismo y de la excreción de los Fármacos

El metabolismo de los fármacos depende de la temperatura

La hipotermia leve o moderada reduce la clearance de los fármacos

Se sugiere utilizar:

• Opioides en la dosificación prevista para la ventilación mecánica• Luego de administrar la dosis de ataque y alcanzar la analgo-

sedación utilizar la dosis más baja de los fármacos en el rangesugerido


LÍNEAS GUÍA

PUNCIÓN DE TALÓNVENOPUNCIÓN

PUNCIÓN ARTERIALCOLOCACIÓN CVC



Punción del talón

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Terapia nofarmacológica(Evitar si posible porquemuy dolorosa)

•Preparar un ambiente tranquillo; reducirluces y ruido•Lancetas antitraumáticas (1mm < 1500 gr.

1,5 mm > 1500 gr.)•Chupete + sacarosa 24% (1-2 ml = 20-40gotas) p.o. neonato a término; 0,2-0,5 ml = 4-10 gotas pretérmino) + glucosa 20-33% 2MINUTOS ANTES•Lactancia materna• Contacto piel a piel (“Kangaroo o skin toskin”)•Secar residuos de desinfectantes.•Elección óptima de la zona de punción.• Ofrecer saturación sensorial (tres T)•Evitar apretar el talón. Alternar los talones.•Curar sin pegar esparadrapo a la piel.•Consolar hasta el regreso del estado basal.grado de rec. B-C


Inyección i.m.Terapia no farmacológica(Evitar si posible ypreferir la vía e.v. o laadministración p.o.)

• Ambiente tranquillo; reducir luces y ruido•Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33% (0.2-0.5 ml en el pretérmino, 1-2 mlen el nacido a termine)• Agujas hi 23-25 gauge largo 5-8 mm•Posición confortable y contenida.•Hacer que el neonato agarre algo•Punto de inoculación idóneo (músculovasto lateral)•Ofrecer saturación sensorial (3 T: taste,touch and talk)•Consolar hasta el retorno del estado basal• No utilizar anestésicos locales en elneonato


Venopunción, punción arterial ycolocación de catéter venoso

Terapiafarmacológica

tópica

EMLA 0,5-1 gr 60' antes del procedimientoen el RN a término (en el pretérmino off-label)Fentanilo 1-2 mcg/kg si neonato intubado

Terapia nofarmacológica

•Ambiente tranquilo, reducir luces y ruidos• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%2' antes (0.2-0.5 ml en el pretérminos, 1-2 mlen el nacido a termino)• Utilizar agujas delgadas (24-26 gauge)• Lactancia materna siempre que sea posible• Posición contenida y confortable.• Ofrecer saturación sensorial (3 T: touch,taste, talk)• Consolar hasta el retorno al estado basal


LÍNEAS GUÍA

PUNCIÓN LUMBAR

Grupo del dolor de la S.I.N.(2016)


Punción lumbar y punción ventricularTerapia

farmacológicatópica

EMLA (45-60’ antes del procedimiento)

Terapiafarmacológica e.v.

Fentanilo 2 mcg/kg en por lo menos 5' siintubadoMidazolam 0,05 mg/kg en por lo menos 10‘Paracetamol para cefalea post espinal

Terapia nofarmacologica

• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%• Postura (pref. en brazos): sentada;estirada si < 28 sem., VM, hipertensiónendocraneana)• Agujas espinales idóneas (a “punta delápiz”)• Consolar hasta el retorno al estado basal


LÍNEAS GUÍA

COLOCACIÓN DE DRENAJEPLEURAL



Colocación y remocióndrenaje pleural y peritoneal

Terapia farmacológicatópica

• EMLA 0,5-1 gr por 30-60 minutos (si elprocedimiento no es urgente)• Infiltración Lidocaína 1% s.c.

(diluida con NaHCO3 1:10)

Terapia farmacológicae.v.

• Bolo de Fentanilo 2-5 mcg/kg en 5 minutossi ya hay infusión con opioides• Continuar con bolos de Fentanilo 2-3mcg/kg o infusión 0,5-2 mcg/kg/h

Terapia noFarmacológica

• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%• Posición contenida• Consolar hasta el retorno del estado basal

LÍNEAS GUÍA

CONSULTA DE TAMIZAJE PORRETINOPATÍA


Terapia farmacológicatópica Colirio anestésico local 1-2 minutos antes

Terapia nofarmacológica

• Ambiente tranquilo, reducir luces y ruidos• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%• Intervenciones combinadas: saturación sensorial(3 T: touch, taste, talk)• Al termine del procedimiento acompañar alneonato para que vuelva al estado basal

CONSULTA DE TAMIZAJE POR RETINOPATÍA

CRIOTERAPIA:Intervenciones no farmacológicasAnestesia local (oxibupivacaina)Anestesia general (atropina, fentanilo,pancuronio)

LASERTERAPIA:Intervenciones no farmacológicasAnestesia local (oxibupivacaina)Sedación (atropina, fentanilo, +/- midazolam)

POSTINTERVENCION:Paracetamol+codeina

grado de recomendación D

Methods: DTI (Diffusion tensor imaging) & MRSI (Magnetic resonancespectroscopy imaging)

El desarrollo neuroevolutivoEl desarrollo neuroevolutivo


Un mayor número de procedimientos «skinbreaking», utilizado como marcador deestrés precoz relacionado con el dolor, esasociado de manera significativa, con unamaduración reducida de la substanciablanca y gris subcortical.

Dr. Marco Rivera Meza39

Efectos a largo plazo del dolorSobre el desarrollo neurocomportamental

• Neonatos a término con experiencia perinatal de dolor y estrésmuestran incremento de cortisol y alteraciones comportamentalesdurante las vacunaciones sucesivas.• Nacidos de partos complicados demuestran respuestas alteradasa las manipulaciones y un incremento de la respuestaadrenocortical a la segunda punción de talón.• Neonatos prematuros expuestos a procedimientos dolorosostienen más dificultades comportamentales y escolarescomparados con no expuestos• Reducción de volumen de áreas cerebrales, sobretodo sensitivas• Alteraciones comportamentales al dolor en la infancia• Incremento del umbral del dolor (18 meses)

Grunau R.E. 1994, 1996, 2000, 2002

Health & Medicine

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