EL DOLOR LUMBAR Y EL MÉDICO

REHABILITADOR EN EL SSPA

GRUPO DE TRABAJO DE DOLOR VERTEBRAL

• ELVIRA FERNÁNDEZ MORALES (HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR, ANDÚJAR)• CARLOS CORDERO GARCÍA (HOSPITAL “JUAN RAMÓN JIMÉNEZ”, HUELVA)• JORGE RODRÍGUEZ GARCÍA (HOSPITAL “VIRGEN DEL ROCÍO”, SEVILLA)• JUAN A ANDRADE ORTEGA (COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN)• LOURDES ZÚÑIGA GÓMEZ (HOSPITAL “SAN CECILIO”, GRANADA)• VICTORIA RAMOS DOMINGUEZ (HOSPITAL DE JEREZ)• JUAN CARLOS FERNÁNDEZ SÁNCHEZ (HOSPITAL COMARCAL DE LINARES)• MANUEL ARIAS LÓPEZ (HOSPITAL REINA SOFÍA, CÓRDOBA)• FRANCISCO RUIZ SÁNCHEZ (HOSPITAL COMARCAL DE OSUNA)

QUIENES FORMAMOS EL GRUPO

- Existe una gran variabilidad clínica en el manejo del dolor lumbar en función del hospital donde sea valorado el paciente

- Necesidad de nuestra especialidad de dar un valor añadido en un proceso con gran prevalencia y en el que somos referentes para muchas especialidades

- Definir nuestras competencias ante la incorporación de las técnicas intervencionistas ecoguiadas de forma generalizada en los servicios de Rehabilitación de nuestra Comunidad.

¿ POR QUÉ ESTE GRUPO?

Ordenar el cajón de sastre en el que se acomoda el dolor de origen lumbar, que por su gran prevalencia colapsa con frecuencia los sistemas sanitarios.

a) Definiendo puertas de entrada y salida del proceso a nuestra especialidad.

b) Estableciendo una terminología común diagnóstica y más específica en función de la sintomatología

c) Especificando tratamientos indicados para cada diagnóstico y cuando habría que plantearse técnicas intervencionistas.

NUESTROS OBJETIVOS

DESDE ATENCIÓN PRIMARIA• El manejo de una patología tan prevalente como el dolor lumbar debe centrarse en el nivel de Atención Primaria (A.P).

• En los casos en los que A.P plantea la derivación al nivel hospitalario, con excepción de los cuadros debidos a un traumatismo mayor o etiología claramente inflamatoria, el especialista que mejor puede abordar esta patología es el médico rehabilitador, tanto por sus habilidades diagnósticas como por las terapéuticas que le son propias.

• No deben solicitarse de forma rutinaria pruebas de imagen ni de otro tipo ante el dolor lumbar inespecífico en las primeras 4 o 6 semanas

PUERTAS DE ENTRADA A SERVICIOS DE

REHABILITACIÓN

-Dado que la derivación de A.P a Rehabilitación se refiere casi siempre a casos crónicos en los que sus posibilidades han sido sobrepasadas, y debería acompañarse de un estudio radiológico simple (AP Y LAT de columna lumbosacra en carga ?)

-Se desaconsejarán expresamente las teleRx de raquis solicitadas en A.P en el contexto del estudio de lumbalgias.

- Se recomendarán las Rx simples de entrada cuando se sospeche una fractura vertebral por compresión en pacientes con alto riesgo (osteoporosis, consumo de corticoides, etc)

Criterios comunes de derivación a todos los centros:• No derivar casos de dolor lumbar de < 6 semanas de evolución sin signos de alarma.

• En caso de antecedente traumático derivar a Traumatología o Urgencias. En hospitales de 2º y tercer nivel derivar a reumatología los procesos sugerentes de patología inflamatoria.

• No derivar de forma sistemática un dolor lumbar sí éste no se acompaña de una repercusión relevante en la calidad de vida o función del paciente. (¿?)

• Derivaciones directas de lumbalgias crónicas sin signos de alarma a sala de fisioterapia del Centro de Salud con vistas al aprendizaje de ejercicios.

* Pactos en cada lugar de la Unidades de Rehabilitación con AP.

• Derivar a Rehabilitación sin esperar a que transcurra plazo alguno en los cuadros dolorosos en los que concurran señales de alarma de procesos potencialmente graves o específicos con excepción de los traumatismos (o sugerentes de patología inflamatoria).

• Derivar a Rehabilitación los cuadros dolorosos de más de 6 semanas de duración que no hayan sido previamente estudiados aunque no haya señales de alarma, siempre que haya fracasado previamente un plan de control del dolor y de promoción e incentivación del ejercicio físico

• Evitar derivaciones a Rehabilitación de pacientes ya estudiados y tratados que presentan recurrencia o falta de respuesta parcial o total al tratamiento, a no ser que concurran circunstancias clínicas relevantes nuevas, especialmente si son señales de alarma.

DERIVACIÓN DESDE OTRAS ESPECIALIDADES

Muy condicionado por las peculiaridades de cada hospital. Se podrían contemplar dos modelos extremos entre los que incluir muchas situaciones intermedias:

1.- Se recibe el principal contingente de algias lumbares desde A.P bajo el formato de una “Unidad de Aparato Locomotor” u otro similar:

* Derivación de lumbalgias desde otra especialidad debe ser anecdótica, pudiendo ser un criterio de aceptación o selección, en un contexto hospitalario, la existencia de una limitación funcional importante ligada al cuadro de dolor lumbar.

* En el caso de que el proceso doloroso lumbar sea banal, sin señales de alarma y sin repercusión funcional relevante, y haya sido recepcionado por Rehabilitación por el motivo que sea, podría activarse un circuito inverso a los anteriormente vistos (siempre sin perjudicar los intereses del paciente), es decir, la derivación desde el Servicio de Rehabilitación a A.P.

2.-Hospital en el que el circuito desde Atención Primaria a Rehabilitación aporta un contingente pobre de algias lumbares, las cuales suelen ser recepcionadas en primera instancia por Traumatologia:

* Rehabilitación debe ser exigente con los criterios de derivación desde Traumatología (u otra especialidad), evitando automatizar circuitos de derivación de lumbalgias banales.

* Nuevamente, la existencia de una limitación funcional importante ligada al cuadro de dolor lumbar, con interferencia clara en la calidad de vida del paciente, debiera ser un criterio

Se aconseja que el tiempo medio de una primera consulta de dolor lumbar sea de 20 minutos:

* Anamnesis dirigida completa- Localización, irradiación, ritmo y tiempo de evolución- Búsqueda de banderas rojas- Interferencias con el contexto laboral y/o psicosocial

* Exámen físico minucioso- Actitudes, arcos y localización del dolor a la presión.- Signos de irritación radicular- Exploración neurológica

* Información de su proceso - Benignidad y autoresolución del proceso - Desmitificar creencias populares- Establecer un plan de actuación conjunto con el paciente

HABILIDADES DIAGNÓSTICAS

- Debemos valorar la discapacidad del dolor lumbar, al menos en los casos crónicos. Siendo aconsejable escalas validadas al español como la de Oswestry o Roland-Morris, que deberían pasarse en la primera consulta y al alta.

-Mínima diferencia clínicamente relevante: Oswestry 7.5%- 16.7%/ Roland-Morris 3.5-4.9

-Consideramos fundamental consensuar un lenguaje común dada la gran variabilidad existente en la actualidad para un mismo proceso según el centro dónde se valore y según el médico que establezca el diagnóstico.

- Nuestra especialidad debe ser referente en el manejo del dolor lumbar y no nos podemos conformar con el diagnóstico de lumbalgia mecánica por ej., por ello debemos especificar el posible origen de dicho dolor, dando ese valor añadido que se espera de nuestra valoración.

DOLOR LUMBAR DE PERFIL FACETARIO

•Dolor lumbar, en región sacroglútea y/o en cadera, con posible irradiación a cara posterior del muslo sin parestesias ni déficits neurológicos.

• Asocia rigidez matutina de no más de una hora de duración y que se acentúa con el mantenimiento prolongado de determinadas posturas, en particular las que comportan extensión y/o rotación lumbares, mejorando con el cambio de éstas.

• La presión de determinadas articulaciones interapofisarias es dolorosa, pudiéndose suscitar con frecuencia la clásica semiología del síndrome celulotenomiálgico descrito por Maigne.

DOLOR LUMBAR DE PERFIL DISCOGÉNICO

•Empeoran cuando se incrementan cuando lo hace la presión intradiscal (sedestación prolongada, flexión del tronco, manejo de cargas pesadas, gestos que provocan una maniobra de Valsalva)

•Mejorando el paciente cuando se reduce dicha presión intradiscal (al caminar o en decúbito).

•Las maniobras de estiramiento radicular pueden ser positivas.

•En el dolor discogénico puro, el examen local de las articulaciones interapofisarias suele ser anodino. Cuando un proceso degenerativo discal da lugar de forma secundaria a patología interapofisaria, el posible dolor facetario asociado a dicho fenómeno no debe ser conceptuado como discógeno.

DOLOR LUMBAR DE PERFIL MIOFASCIALEl origen es el músculo esquelético lumbopélvico, característicamente referido a una zona vecina, con puntos gatillo específicos y acortamiento de la fibra muscular que condiciona limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo:

* Síndrome miofascial iliopsoas

* Síndrome miofascial del piriforme

* Síndrome miofascial del cuadrado lumbar

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN SACROILIACO

• Cuadro doloroso unilateral que se ubica de forma más o menos difusa e imprecisa en la parte superior de la articulación sacroiliaca, a menudo asociado a dolor inguinal y en parte baja del abdomen, con frecuente referencia a la región glútea y lumbosacra.

• Menos frecuente que el dolor se refiera al miembro inferior ipsilateral (a veces, incluso al pie) y, todavía menos frecuente, que lo haga a la región genital.

•Para el diagnóstico de esta modalidad de dolor pueden ser útiles maniobras más o menos específicas tales como la de Patrick o FABERE (Flexion, Abduction, External Rotation, Extension), la de Gaenslen, la de Yeoman, la de compresión pélvica (Lewin), la de Gillet y la de Leri.

DOLOR LUMBAR SECUNDARIO A ESTENOSIS DE CANAL

• Lumbociatalgia bilateral alternante

•Alivio con la flexión de tronco y empeoramiento con la extensión

•Paciente de > 50-60 años.

•Parestesias y debilidad muscular

•Claudicación neurógena

DOLOR LUMBAR POR FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA

• Sólo entre 23-33% de estas fracturas se hacen clínicamente evidentes• Típicamente se presentan con dolor lumbar severo tras un traumatismo banal• El dolor empeora con la posición erecta e incluso con el decúbito.• A menudo está confinado a una silla de ruedas o puede presentar una actitud postural cifótica en bipedestación.• El dolor es típicamente reproducido con la palpación profunda sobre la apófisis espinosa del nivel afecto. Rara vez se asocian déficit neurológicos.

DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO•El dolor inespecífico puede adoptar en distinto grado rasgos facetarios y/o discogénicos y/o miofasciales.

• No hay signos que sugieran una causa subyacente seria (cáncer, infección, síndrome de cola de caballo), ni una entidad tal como la estenosis de canal , la radiculopatía o cualquier otra causa específica como las fracturas o la espondilitis anquilosante.

• Son habituales los cambios degenerativos en los estudios de imagen, los cuales, como se sabe, se correlacionan muy pobremente con los síntomas.

ARSENAL TERAPÉUTICO QUE DEBE MANEJAR EL MÉDICO REHABILITADOR:1) FÁRMACOS: - Opioides de 2º y 3er escalón

- Anticonvulsivantes - Antidepresivos

2) FISIOTERAPIA: - Evitar terapias pasiva. - Establecer conjuntamente con el paciente estrategias activas basadas

en el ejercicio como pilar principal

HABILIDADES TERAPÉUTICAS

•No evidencia de superioridad de un tipo de ejercicio respecto otro.

•Parámetros básicos de un programa estándar: •Número y duración de las sesiones: 2-5 sesiones a la semana de 15 a 90 minutos• Duración global del programa de tratamiento (4 semanas) • El número de pacientes por grupo (8-10). • No se ha demostrado que el aparataje auxiliar dé mejores resultados que los ejercicios en suelo sin aparatos (Ljunggren 1997), se recomiendan éstos, tan sólo con una sencilla esterilla como aditamento. Para los ejercicios en prono puede aconsejarse usar un cojín para controlar la hiperlordosis (Hongo 2005)

3) INFORMACIÓN: * Pieza básica del tratamiento. * El médico rehabilitador debe desarrollar al máximo sus habilidades

comunicativas hacia el paciente con el objeto de optimizar los resultados del tratamiento.

* Explicar expectativas de mejora con el tratamiento, importancia del abordaje activo

del proceso y establecer un plan terapéutico en el que el paciente se sienta participe.

* En relación con este apartado, tan importante es lo que se debe comunicar al paciente como lo que no se debe comunicar.

INFLUENCIAS NEGATIVAS DE LA INFORMACIÓN: • CONSECUENCIAS DE DIAGNÓSTICOS RADIOLÓGICOS

• Artrosis provocan conductas de evitación y son factor predictivo de incapacidad a largo plazo.

• LA RM YATROGÉNICA •Principales responsables del aumento de incapacidad en países industrializados.

• INFORMACIÓN VARIABLE, CONFUSA O INNECESARIA• Múltiples diagnósticos e interpretaciones para un mismo proceso desconcierta al paciente.• Evitar términos de difícil interpretación como radiculopatía, pinzamiento nervioso,…• Comentar posibles opciones quirúrgicas puede ser un factor predictivo de incapacidad crónica

ADECUADA INFORMACIÓN INFLUYE CLARAMENTE EN

INFORMACIÓN INADECUADA

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

INTERPRETACIÓN DEL DOLOR

ENFRENTAMIENTO AL DOLOR

CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

RESULTADOS CLÍNICOS

AUMENTA SENSACIÓN DE GRAVEDAD O IRREVERSIBILIDAD DEL PROBLEMA

FAVORECE LA CRONIFICACIÓN

INCREMENTA LA INCAPACITACIÓN DEL PACIENTE PARA UNA VIDA NORMAL

DOCTOR-SHOPPING, RECLAMACIONES Y QUEJAS

“UNA PALABRA DESAFORTUNADA O UNA EXPRESIÓN GRATUITA SON CAPACES DE

TRANSFORMAR UNA PERSONA SANA CON SÍNTOMAS BANALES EN UN ENFERMO

CRÓNICO QUIZÁS IRRECUPERABLE….UN RUEGO: ANTES DE DAR UNA INFORMACIÓN CAPAZ DE GENERAR ANGUSTIA, MEDITAR

SERIAMENTE SÍ ESTÁ JUSTIFICADA”

Dr. Roig Escofet

3) ESCUELA DE ESPALDA:• Estrategia terapéutica que incluya de forma explícita entre sus componentes una intervención educativa del paciente acerca de aspectos relacionados con su dolencia.

• El médico rehabilitador debe tomar parte activa tanto en la propia materialización de la escuela de espalda como en los aspectos organizativos.

4) ORTESIS: Aunque parece ser inefectivos en la prevención de la lumbalgia

a día de hoy se desconoce su potencial eficacia en el tratamiento, parece que podrían ser eficaces, asociadas a cuidados convencionales, en personas que manejan cargas de forma habitual (Van Duijvenbode 2008, Roelofs 2010).

5) MEDICINA MANUAL Constituye una opción terapéutica más en el tratamiento de la

lumbalgia mecánica aguda y crónica.

6) TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS-Aplicar cuando se han agotado las medidas conservadoras y no se controla el nivel de dolor del paciente (EVA >5)

- El objetivo debe ser disminuir dolor para recuperar funcionalidad

- El médico debe formarse en estas técnicas para evitar derivaciones sistemáticas a Unidades del Dolor o al COT.

- Tener muy en cuenta posibles contraindicaciones del paciente, asegurarse que el paciente comprenda qué se le va a hacer y para qué, firma del consentimiento informado y seguimiento posterior en consultas.

BLOQUEO ECOGUIADO DEL RAMO MEDIAL DE LA RAIZ POSTERIOR

Nivel de evidencia de grado II

INFILTRACIÓN SACROILIACA

Nivel de evidencia de grado III, la infiltración de corticoides ecoguiada

INFILTRACIÓN EPIDURAL CAUDAL

Nivel II de evidencia

INFILTRACIÓN CON TOXINA DEL PIRIFORME

INFILTRACIÓN CON TOXINA DEL PSOAS

INFILTRACIÓN CON TOXINA DEL CUADRADO LUMBAR

“NO IMPORTA LO SEVERO O INTRATABLE DEL DOLOR,

SIEMPRE PUEDE EMPEORAR DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA “

B.

Finneson

A CLÍNICAS DEL DOLOR:

- Agotadas todas las terapias a nuestro alcance sin poder conseguir un nivel de dolor aceptable para una adecuada funcionalidad y calidad de vida del paciente.

- No presenta indicaciones quirúrgicas

- Papel de “inductor” de la técnica, así como también de “recaptador” del paciente para su seguimiento y para garantizar que el plan de tratamiento es lo más integral posible.

PUERTAS DE SALIDA DE SERVICIOS DE

REHABILITACIÓN

AL CIRUJANO (COT /NC):

•Recordar que el principal factor pronóstico para que una cirugía tenga éxito es la adecuada selección de paciente.

•Nuestra especialidad participa más de lo que creemos en esa selección, por ello no debemos derivar si no consideramos que la opción quirúrgica es una opción viable, por mucho que hayamos agotados las medidas terapéuticas.

•Tener en cuenta factores pronósticos positivos / negativos

•Son muy recomendables las reuniones periódicas entre especialistas implicados en su manejo para determinar planes de actuación ante casos más complejos.

* El informe de alta SIEMPRE incluirá un plan de recomendaciones que facilite la continuidad terapéutica en A.P. Es aconsejable que, en los casos en los que se considere pertinente, estas recomendaciones insten al aprovechamiento de los recursos terapéuticos comunitarios (centros de mayores, piscinas, etc). •Una excesiva reincidencia en la derivación desde A.P debe suscitar un esfuerzo de comunicación con este nivel asistencial para intentar limitarlo. Fundamental la comunicación interniveles y la implicación del médico rehabilitador en grupos de trabajo con A.P., charlas informativas, etc.

• Debemos concienciarnos de nuestra escasa o nula implicación en la investigación sobre el dolor vertebral. Dado nuestro papel de líderes en el manejo del dolor lumbar deberíamos asumir este papel en la investigación del dolor raquídeo.