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FRANCISCO M. INFANTES GÓMEZHOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO
ANATOMIA
http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/types/images/Lung/Lung%2520Pleura.JPG&imgrefurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/lung_lungs.php&usg=__kgtgCwLYF0J-AjemTOpiPEhXqGM=&h=311&w=490&sz=26&hl=es&start=8&sig2=pNCw9YqfJE6RRX5f4-WOrA&zoom=1&tbnid=oQgSJh7wb1nDhM:&tbnh=83&tbnw=130&ei=GTjOToDMJNHCgAfF4ZGsDQ&prev=/search%3Fq%3DPLEURA%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1
HISTOEMBRIOLOGÍALa pleura:
Constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas (dependiendo de la zona), con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos.
La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo producir diferentes proteínas fundamentalmente colágeno y elastina.
Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.
Pleura: Es una membrana serosa compuesta por dos
láminas que se adosan entre sí; ejercen presión negativa que evita el colapso pulmonar.
De células mesoteliales además de tejido elástico y conectivo en interacción con capilares arteriales, venosos, linfáticos y nervios.
DERRAME PLEURAL SYLVIA PÁEZ, MD - JAIRO H. ROA, MDHTTP://www.aibarra.org/guias/default.htm tomado de manual de urgencias en medicina interna. Asociación colombiana de medicina interna. ediciones acta médica colombiana, 1994
LA PLEURACompone por dos hojas:Hoja Visceral
Hoja Parietal
Línea de reflexiónCavidad PleuralLigamento triangular
El espacio pleural: Se encuentra entre el pulmón y la pared
torácica que contiene una capa fina de liquido, ES UN ESPACIO VIRTUAL
Ligtht R., Harrinson 2006, tratado de medicina interna
El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural
contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso.
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase,
Lidia Sanz Borrellf
Neumología Pediátrica
Sociedad Española deNeumología Pediátrica
DEFINICIÓN
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren el pulmón y la cavidad torácica, que se desarrolla en el marco de una neumonía.
Manejo de derrames por neumonías bacterianas según criterios Light:1. Derrame paraneumónico: cualquier derrame asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.2. Derrame paraneumónico no complicado: derrame pleural que no ha precisado drenaje para su resolución.3. Derrame paraneumónico complicado: derrames que no se resuelven sin drenaje torácico.Muchos de ellas son empiemas, pero algunos corresponden a líquido pleural de aspecto no purulento.4. Empiema: por definición el empiema es pus en el espacio pleural.Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural
diseases. 3ª ed. Balt imore, MD: Wil l iams & Wilkins; 1995: 129-153.
ETIOLOGIA
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CLASIFICACIÓN
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Tipo Clasif icación Característ icas Manejo
I No Significante <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.
Observación y control clínico y radiológico.
II Derrame típico paraneumónico
Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.
Antibióticos y toracentesis repetidas.
III Derrame pleural complicado límite
Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.
antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas
IV Derrame complicado simple
Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.
antibioticoterapia y toracostomía cerrada.
V Derrame complicado.
Igual que el anterior, pero multiloculado
antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (pleudoresis)
VI Empiema simple Material purulento Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.
VII Empiema complicado
Igual que el anterior, pero multiloculado
Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. (pleudoresis)
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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TIPOS DE DERRAMES A.- TRASUDADOS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVAHIPOPROTEINEMIACIRROSIS HEPÁTICAB.-
B.- EXUDADOSINFECCIÓN NEOPLASIAS MALIGNASTRAUMA DAÑO TISULARLUPUS ERITEMATOSO ARTRITIS REUMATOIDEPANCREATITIS
C.- QUILOSORUPTURA DE CONDUCTO TORACICOOBSTRUCCIÓN DE CONDUCTO TORÁCICO
Signos y síntomas de derrame Pleural:Relación a la VELOCIDAD y CANTIDADAcumulación de liquido lenta mejor toleranciaClasificación:Volumen: Pequeños Medianos Masivos <300cc 300-1500cc >1500ccSíntomas: Dolor Disnea Tos seca
PATOGENIA
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
Fisiología de acumulación de líquido:
*Microvasculatura sistémica*Espacio pleural*Presión hidrostática: **** Pleura parietal (30 cm. H2O)**** Pleura visceral (10 cm. H2O)*Presión oncótica: 25cm de H2O*Principal vía de drenaje: linfático
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
Fisiologia de acumulación de liquido:
Trasudado: Ultrafiltrado del plasma Presión hidrostatica Presión oncótica Alteraciones en circulación sistémica
Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas. Obstrucción de vasos linfáticos Enfermedades de la pleura
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DIAGNÓSTICO
Inspección Abombamiento del hemitórax correspondiente
al área localizada del derrame (necesita 1 lt ó más para abombar)
Disminución de la expansión torácica Aumento de frecuencia respiratoria
Palpación Revela disminución de la elasticidad y expansión Abolición marcada o por completo de las
vibraciones vocales (frémito vocal)
Percusión
Matidez intensa o hídrica (curva parabólica o de Damoiseau): depende de la cantidad de derrame
Se debe percutir desde la base hacia arriba
El ruido normal a la percusión del tórax es resonante.
Auscultación Desaparición del murmullo vesicular en zonas
sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se puede oír ruido
vesicular, en la parte libre del pulmón que está funcionando.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Pérez. Derrame pleural paraneumónico
IGUALES A LA NAC:F ie b r e .T o s .D o lo r t o r á c ic o .T a q u ip n e a .
Sospechar la presencia de un derrame paraneumónico si la fiebre persiste más de 48 horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico de una neumonía.
Si el derrame es importante puede aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
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DIAGNÓSTICOPOR IMAGENOLOGÍA
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
Radiografía PA y L: hallazgo típico del derrame pleural: obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio > de 175 ml de l íquido.
RADIOLOGIA: Detecta la presencia del derrame y sugiere su etiología En la radiografía PA y lateral, el hallazgo típico del
derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior (imagen de menisco).
Un derrame masivo produce desviación contra lateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad
RADIOLOGIA: Se observan hallazgos atípicos: aplanamiento o
desplazamiento en la cúpula aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) u opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda.
Importante cuando se va a puncionar (seguridad). .
Signo de Daimasseau El l isSigno de Daimasseau El l is
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal
Hemitorax derecho:Derrame pleural
Hemitorax Izquierdo:Derrame sub pulmonar
Derrame
subpulmonar:
Opacificación
como velo en
hemitorax
izquierdo
Elevación del
hemidiafrágma
Desplazamiento
de la cúpula
gástrica
Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0
DIAGNÓSTICO
PATOLÓGICO
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Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.
En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos
TABLA # 2 ESTUDIO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES
TRASUDADO EXUDADO
APARIENCIA CLARO, PAJA TURBIO, PURULENTO, HEMORRAGICO
GRAVEDAD ESPECÍFICA Menor de 1015 Más de 1015
PROTEINAS TOTALES Menor de 3.0 g/DL Más de 3.0 g/DL
RELACIÓN PROTEÍNA LÍQUIDO PLEURAL/SUERO
Menor de 0.5 Más de 0.5
DEHIDROGENASA LÁCTICA
Menor de 2/3 del suero Más de 2/3 de LDH sérica
RELACIÓN DE LDH PLEURAL/SUERO
Menor de 0.6 Más de 0.6
COLESTEROL Menor de 45 mg/dl Más de 45 mg/dl
RELACIÓN COLESTEROL PLEURAL/SUERO
Menor de 0.3 Más de 0.3
GRADIENTE DE ALBUMINA SUERO/PLEURA
> 1.2 g/dl Menor de 1.2 g/dl
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Está indicada la toracocentesis en todos los pacientes con DP de etiología desconocida y volumen suficiente: distancia superior a 1 cm entre la línea del DP y la pared torácica en la radiografía de tórax en decúbito homolateral (D).
La guía ecográfica de la toracocentesis es útil en DP pequeño o loculado (C).
No es imprescindible hacer una radiografía de tórax tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha producido un neumotórax (D).
Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).
La determinación de pH, proteínas, LDH y recuento y fórmula leucocitaria están indicadas en los DP no purulentos (B).
PUNTOS CLAVE MBE
Otros parámetros bioquímicos en LP o su relación con el suero son también útiles en la valoración de estos pacientes: glucosa, colesterol, triglicéridos, albúmina, ADA o IFN- γ (D).
Los estudios citológicos del LP están indicados en todos los DP, y su repetición aumenta la sensibilidad (C).
Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia pleural para análisis histológico, y una para cultivo de M. tuberculosis (D).
Si las pruebas menos invasivas no son diagnósticas, se debe considerar la indicación de una toracoscopia (C).
La broncofibroscopia está indicada si hay síntomas pulmonares o alteraciones radiológicas en el parénquima pulmonar (C).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico por vía intravenosa está indicado en todos los casos y su duración se hará sobre la base de la evolución del paciente, teniendo en cuenta que gérmenes intracelulares o con capacidad de fácil reproducción se trataran como mínimo 14 días.
El tratamiento empírico incluirá antibióticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus .
cefuroxima (150 mg/[kg · día], 3 subdosis)cefotaxima (200 mg/[kg · día], 4 subdosis)ceftr iaxona (100 mg/[kg · día], 2 subdosis)
La utilización de la vancomicina (40 mg/[kg · día], 4 subdosis), sólo se usará en casos que provengan de áreas donde el Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, es endémico (Rec C).
Piriz Assa Alberto Rubén, Trinchet Soler Rafael, Varela Carlos Trinchet, Iparraguirre Góngora Oriberto, Arenado Duran Alexander. Derrame pleural complicado en el niño: guía práctica cubana. Rev Cubana Pediatr [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2011 Nov 24] ; 81(1): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312009000100011&lng=es.
En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiará el tratamiento (Rec C), si es:
Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina: penici l ina cristal ina, 500 000 a 1 000 000 U/(kg · día).
Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina: cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefotaxima, 200 mg/(kg · día) en 4 subdosis o ceftriazona, 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis.
Staphylococcus aureus sensible al oxacilina: cefazol ina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o trifamox 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis.
Streptococcus pneumoniae resistente a oxacilina y Staphylococcus aureus resistente a oxacillin: vancomicina, 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis.
Pseudomonas aeruginosa : ceftazidima, 200 mg/(kg · día) en 3 subdosis.
Streptococcus pyogenes : cefazol ina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefalosporinas de tercera generación en las dosis antes mencionadas.
Streptococcus pyogenes resistentes a cefalosporinas: vancomicina 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis.
Candida : anfotericin B, comenzar con 0,25 mg/(kg · día), incrementar las dosis hasta 1 mg/(kg · día), luego utilizar días alternos, según la respuesta pasar a fluconazol 6 a 3 mg/(kg · día), vía oral por 3 semanas.
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
No hay absolutas, solo relativas
Plaquetas <50.000/mm3
TP o PTT 2 veces el control
Ventilación mecánica
Paciente que no colabora o se
rehúsa
Derrames menores a 10mm en
Rx decúbito-lateral
Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo
Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada
Notas
Reacción vagal (10%)
Neumotórax (3-8%)
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
1) Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.2) DeLuca A, Kurland G. Empyema in children: epidemiology, diagnosis and management. Seminars in Pediatrics Infectious Diseases 1998; 9 : 205-211.3) Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150- 1156.4) Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234.5) Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153.6) Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions and empyema. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 813-817.7) Freij B, Kusmiesz H, Nelson JD, McCracken GH. Parapneumonic effussions and empyema in hospitalized children: a retrospective review of 277 cases. Pediatr Infect Dis J 1984; 3: 578-592.8) Brémont F, Baunin C, Juchet A et al. Evolution clinique et traitement d l’empyème pleural chez l’enfant. Arch Pediatr 1996; 3 :335-341.9) Sarihan H, Cahy A, Aynaci M, Akyazici R, Baki A. Empyema in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 39: 113-116.10) Hardie WD, Roberts NE, Reising SF, Cristie CDC. Complicated parapneumonic effusions in children caused by penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998; 101: 388-392.
REVISIÓN BIBLIOGRAFICA