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Roberto cano de la cuerda, susana collado vázquez:
Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y
tratamiento. España: Panamericana' 7OI2'
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La rehabilitación corno calnpo de tratamiento preventivo,curatrvo y de capacitación ha expelil-rentado en los írltimos añosr-rn desarrolio exponencial clesde el punto de vista educativo, es-
I trucbural )/ asislencial" Son nr'chos 1os p'ofisionales qr-re aportan
;beneficios a este desalrollo descle muy difelentes campos del co*lnocinriento. Este ciesan-ollo ha alectado en par:ticr-rJal a la neu-.lorlehabilitación, ya qrie son extensos los nrétodos de evaluacióny diagnóstico qlle se están estr-rdianclo e implementando hoy endía para el mejor conocinriento de 1as afecciones ner-rro1ógicas.
Ni-rmerosos eqr:ipos de investigación están surgiendo con el añn'de crear lruevas tecnologías pala mejorar la calidad de vicla de.los pacientes que sufr-en alteracic¡nes neurológicas. En el campo'ter:rpéutico se están reevaluanclo 1as ter apias existentes y se des,cublen continuamente nuevos mótodos qne han de ser: evahlaclos.
E1 increnrento de las conrpetencias y r:esponsabiüdades c1e 1a neu-lorrehabilitacién hace llposible qlre este campo pr-reda ser abar-
' cado satisfactoriatlente por i-irl solo colectivo plofésional.Descle la década c1e 1960 se dispone de datos de experros
ttr-urcliales que inciden en la convenienci:L cie apLicar tratallúelttosrel-rab:ilitadores coordinaclos, que irnplerlenten medidas sanitarias,educativas y sociales con e1 fin de conseeuir la m:ryol incorpo-lación del paciente :r la socieclad.A medida qr-re los orgrnisnosollciales internacionales y la sociedacl conoce n este lrens;rje, seliace más inninente 1:r necesidad de apJicar rratanaientos reha-bilitaclores de caLidad que sean capaces c1e dar: solución a toclaslas limltaciones qne ocasionan las alteraciones ner,rrológicas.
Con esta situaciór-r, collrienzan a aparecer los eqr,ripos cletL'abajo en ¡ehabilitación. Esra {brma de trabajo sigr-re rres mo-delos fLnclarr-rentales: e1 tr-abajo rrrr-rltidisciplinario, el trabajo in-ter-discrplin:u:io y el trabajo tr:rnsdiscipLina¡:io. Ilasta ja fecha, elmodelo inter.discipLinario es el más efectivo, nlotivo por el cr-lalse dedicalá la mayor parte de este capítulo a lealiztr un anáiisisnrás profundo de la'clinárnica or:ganizativa y funcional cle dichonrodelo de tr.abajo.
B -lusn¡.lcnctóN DE!- TRABA"Io E[\! EetjxpoEN fU EU ROFiREI¡ABI LITACIÓN!
l'lr,chos son los flictores clue hacen que la neuror-r.ehabili-trción no pr,re da ser aborclacla desde la aplicacrór-r de teL.apias'.',s1¡.das. sir-r intcr-Le.lación ctltle ellas.
AtIédicos )t dcmográf cos. E1 plogle so médico, quiríugico yde técnicas diagnósticas ha supnesto Lln allmento de laesper:anza de vida de pelsonas con enfennedades con-génitas, claños neurológicos niéclicos o clerivados de ac-cidentes qlle en el pasado no habr'ían sobrevivido a estas
situaciones (cáncer, tlaurnatislr-ros craneoence{álicos, ac-ciclentes celebr:ovascuiares, enfblmedades ner-Lro1ógicas
degeneratirzas, etc.).1-3 A este hecho se añade el enveje-ciniento exponencial de 1a sociedad española actual, qr-re
ha produciclo un incLemento del nírmelo de pelsonasde edad avanzada y, con e1lo, el allntento de aiteracionesneuroiógicas que plecisari r-ehabilitación. Segln las últjrnasestadísticas pr,rblicadas por el Instituto de Mayoles y Ser-vicios Sociales (IMSERSO), en jr-rnio de 2A07 los ma-yoles de B0 años snrlaban 2 rnillones de personas y 1os
mayores de 65 años, más de 7,3; se prevé que para ei año2020, los mayores de 80 años serán más de 3 millolres y1os rlryores de 65 años, n1ás de 9 nlllones.4Polítícos, etontitnicos )t sacinles. La Ley 39/2006, de 14 de
dicienrble, de Ploniociór-r c1e la alltonomía personal yatención a 1as pelsonas en situación de clependencia, r-e-
cornienda un sistema de xtención pelsonalizada para 1as
pcl'solr¿rs con depenclencia, fundamentado en los plin-cipios de Lrniversalidad, igualclacl y equiclad, y er-r 1a par-ticipación, rntegr xción y normalización cle las personascon dependencia, mecliante ei desalrollo de un contpletosistenra de atención pelsonalizada.5 En esta núsma línea,cor-r el propósito de fhvorecer e1 cónocimiento del mo-deio biopsicosocial de 1a cliscapacidad y promover can'r-
bios actituclir-rales hacia 1as per:sonas con discapacidad(entr:e otros rnnchos objetivo$, i:r 54" Asrnrblea Munciialde 1a Salucl apr-obó en el año 2001 la Clasific:rción In-lernacjonal de1 Funcionamiento, cle 1a Disc:rpacidad vde ia S¿i1ud (CIF), que aboga polla valoracióu de nece-siclades de las pelson:rs con discapacidad, la horlogenei-zaciór-r de tratanüentos, la valoraci(rn voc¡cior-ral y el tra-bajo, para consegllir que estas personas terigan. una vid¡,1o más satisfactorja y plena posible.6
Económicanrente resnlta rnás lentable rehabilital a unaper sona quc no hacello, pLresto qlle se evitan o reducencorlplicaciones néclico-sociales que tienen asociado unalto coste econónüco. Ejemplos cle estas compücacionessorr: úlceras pol pr:esión y contractllras debidas :r l:r íiruroviliclacl, allelaciones col r cluc tuales secrlnclar ies a claño
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t tr 'tX ,[3 ru [ ,H-[ ,n_fl ,[$ ,L$ ,flJ, ffi fl$ $J t"fi
Parte f . 'Aproximación a la patología neurológica y a las cie ¡rcias,qe,lá:ngurorrehat2ilitación
, cerebral, tlastornos psicológicos secundarios a 1a presencia| ,i. ciolol crónico, úajas laüorales y cambios en ,-oles fa-nriliar es p or la discapacidacl. Todas estas complicaciones
I sort lesponsables de un alto pol.centaje del gasto econó_nrico del país.3
I o Prtfesiottales. Segun el 2o Infor.r.ne del Cornité cle Expertosen Reirabilitación Médica de 1a Organización Mundial
I de la Sah-rd (OMS) (Ginebra, 1969),? la r.ehabiliración esula aplicación coo¡dinacla de un conjunto de nediclas
¡ nróclicas, sociales, educativas y profesionalcs para prepararo readaprala1 individuo con objeto cle que alcatrce la
I mayor pr.oporción posible de capacidad funcional>. Com_plende una serie de actuaciones telldentes a desarrollar
, 1as capacidacles fi_rncronaies y psicoiógicas del inclividuoy, s1 es preclso, sus rlecanismos de compensación, a fin
, d: I'clnrjtille llevar.L¡n¿ existeuci:r .r{rtó¡rorl¡. activr y' acleptada a las exigencias de ia vicia fanriliar y profesionai.
En el hrfornre del Comité de Exper.tos cle la OlvlS enI Plever.rciór cie lncapaciciailes ), l{ehabrlitación (Ginebra,1981)2 se :urrplía la labor c1e la rehabilitación, estrble-
I cie¡rdo la conveniencia de in[elvenit elt el meclio inme_diato y en 1a sociedad para facilitrtr la integraciór.r social
l cle pelsonas con discapacidades y se insta a estas personasy a sr,rs farniliares a que parricipen en la planificación c1e
¡ 1os selvicios relacionaiios con la rehabilito.iórr." Persanales. Adicionalmente, el concepto c1e caiidacl c1e
, vrda er.rtendiclo por: ei personal sanitario sobre la basede h aplic:ición de escalas y pr.uebas no suele coincidir
I .o_rr el_concepto que tiene ei paciente, que relaciona su' cahdad de vicla con las funciones que desempeña en la
, faurili:r y en la sociedad, la acrivicl:rd labor-al satisfactoria,' .l.r seguLidad econónr:ica,1a estabilidad etnocional y las
, habilidades cognitivas.s Es necesario r-in eqr_ripo ii,-rrr.rrro' que sea capaz de rehabilitar. al paciente y detectar: sus ne_
cesidades reales.I
. Por todo 1o expuesto anteriornlente, se pr,rede afirmar. qr:eI el irrstrr-rnrento más efi,caz y eficiente pa." pi.oporcionar a1 pa_
ci enle col'l alteraciones ner-rr.oló gicas r-rn trataluiento c ompleto¡ e rntegr:rl es el tr-abajo i-ehabilitador en equipo, po. ,r-, .i".to
iacifitadoL- c1e la di'árrica rerapé.rica y'rultiplicador cler co*¡ nocinriento, y por slr capacidad de adaptación a cada situación
persoual,junto con la rurifrcación de criterios entr.e los ter.a_
i JCLrrírs y eJ p.tcierrre o su [aniilir.
- Con el tL'abajo en equipo se integran y coor.clinan los
, cs[uelzos de di:rgrróstico, prcscripción cle eguiparnienro y' ttatanxento de diversos profesionales;e no existe una discipli*, rrr qLlc puede conseguir los rlejores r-esr-iitados de for.ma aislacla.I La torua de decisiones se cotrpar.te con el paciente o la fanrilia,
que se convietten en Llna parte crlrcial del equipo. La rehabr*I litación, conro se la enrienáe en la actr-raliclad, requier.e ser.viciosnrúrltiples de cliferenres pLofesiones para responder a las deutan_
I das de ios pacientes y cle la socieclaci. La &pansióu del cono_cinriento nréclico sobre rehabili¡ación ha requer.iclo nrás una
¡ irrteglacrón de disciplinas que uÍ]a ,.rp.árp..i.Iizaciln.La collst¡Lrcción del equipo pelmite a slrs mierubros benefi_
' ciarse c1e los efectos r.,,,t,r.r1.tlrro, cre los esfuerzos incli'icluales(r:iqueza cle la sabicftrr.ía colectiv:r).r0
. La 'rejora
de la calidacl cre vicla,ra incr'sió'de ros tér'ú'osde universalidad y la iguaidacl cle oportuniclacles para toclos
objJgan, más que nunca, a trabajar urriendo esfuerzos orientadosa un misuro y írnico objerivo, el bienestar- fisico, psicológico ysocial de los pacientes y Jas personas cle su entor.no.
F EMopr¡-os DE Ttr{AtsA¡o EN Ee[.!tpoEiN fU EU RÜ [R$XEI-IAts I I.!TAC!ÓiU
Equipo rnulticXisciplinar l
En este modelo (Fig. 7-1),1os inregranres del eqr_ripo inter*'accionan y se comunicarl entre sí, conocen la labor. cle tocloslos componentes y ofi-ecen una evaluación y L1n tratamientoparaleios pelo inclependientes. Se prodr_rcen renniones regular.espala discutir los casos y colrlpartir resultados y planes. En oc¿r-siones, un individuo diL'ige y plar-ri{rca todas las actividacles de1equipo y actúra como inter-mediar.io clurante e1 proceso y 1apr:ogresión del tratanriento.r0 Los ,:esJtaclos del tratarnientosoll lttenos efectivos y eficientes que ios obteniclos con otrosmodelos de trabajo, allnqlle ntejores qlle colt 1a ter:apia tt-acli-cio'a1 (trata'rie'to aislado de pr.ofesio'ales si' co'riinicació*er-rtre ellos).
Equipo interrlisciplinanio
E1 equipo interclisciplinar:io (Fig. 7-Z) es el grr_rpo foi:maciopor- profesionales de distintas clisciplinas, qlle compartelr L1n es-prcio fbmral en el que se exporle infbruración y se torlan cle_cisiones en torlto a Llno o va;-ios objetivos cortllnes.,i De estemodo, 1os tratanrientos reaLizados por los clistintos pr-ofesionalesno sorl independientes, sino que se r:elacionan y se comple_1'nental1 entre sí pala consegllil la optinrizacíóir del trabajo. Esrecomendable la figura de un cooldinador qr-re organice y fa-cilite todo ei ploceso.
Los equipos inrerdisciplinarios sur.gen de la necesiclad decomplender y resolver- problemas complejos, de la apariciónde propr-iestas sanitarias y sociales más ambiciosas pala 1as cuales
Figura 7 -1 . Equipo multidisciplinar
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Capitulo 7,1.El.equipo de tratrajo en n¿urórrehobilitación ,
Figura 7-3. Equipo transdisciplinario,,. f,i9u ra 7 -2. Equipo interdisciplinario.
, ' ,'lt'ii ",.-.,,:l]a:visión nr.onodisciplinalia r-esnlta definitivamente insuficiente.
',,1,11;j,ta,sección de medicina fisic:r y rehabilitación de 1a Unión Eu-
,.r,1f,i'opea cie Méclicos Jispecialistas (union Etu'opéenne des NIéclecíns
":.::,:i_:Spécialktes, UEMS),r'? reunida en Riga, Larvia, en sepriembre:;",,,r,de,2008, llegó a la conclusión cie que e1 moclelo intercliscipli-
,=ii;lt" es el patr'ón preferible cle eqr-ripo de tr-abajo.
: il ,i :',''i l
.r. i¡¡¡Or,Oo tmnsdiscip!inario,i:.i'l
.-I,,i', ;El eqLripo transdisciplinario (Fig.7-3) es aquel en e1 que
i i, lii courponen[es adquieren conocimiento de otras disciplinas'r'.r.ielacionad:rs y las irrcorporan a su práctica.rrEs el equipo de
f ,i;:ltr:rtaniento qt-1e se ha incor-por-ado más tar-díamente a la práctica, ,;:,,,irnédica, el de rrrayor. graclo cle integr-ación enrre sLls contpo-
'riili'¡irentes y el que se aplica con llenor: frecuencia. En este 111ocleloI los lín-rites pr:oGsionales se combinan y almonizan mecliante
, il enserfrnza y eJ :rplerrdizrje nrrrLuo, de nlodo que ia práctica. i,tlr.r)iie1 conocimiento se srlperpolten. La asignación de taleas te-:.¡::":L'apénticas está basada en la exper-iencia actnal nás que en 1o
'ToLtrral o disciplinar:io. El pacier-rte es evahrado simuitáne:Lmentepor los integlrntes de1 equipo en presencia c1e los rlienrbrosde l;r lanlilia. E,ste proceso asegura la co;runjcación y I"r r-rni-
' toL'rlrid:rcl ter..rpér-itica entre los rniellbr-os involucraclos del, ,, :,:;.99uiPo.ro
, : ,,8:,, EL Ee[JtpCI ¡NTERDlsctpLtnjAR¡o
.',' i;,', . EN f\tEt!RORREhIAEILITAC¡óN
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r, ;El funcionamienro del equipo inrerclisciplinario conllevar',: :!1 rurlurollantlen[o oel eqrllpo lntefd1sclpl1l]arlo col1l]evael tlabajo clentro cle un sister-r'r:r en e1 que .J.1^ p.rron..on-
Representa el enfoque cle eqr-ripo cle tr-abajo n.rás viablel-Está basaclo en el concepto de atención c1e 1a ialucl. En este
+....^-iu.r]]^ Lrlr elelttelrro y está asociacla al r-esto para bnscar Llna so-Itlclon comíu-r a r.rn problema específico. Como todo equipoclllrco, se insteura c'1esde una propuesta ter-apér-ttica comírn que
,r I detelnrinai-á su estrllctlua orlarli"ati,r".,
modelo, las evaluaciones realizaclas a1 paciente pr-reden ser rea-lizadas separadanente pollos nriembros clel eqr-ripo, pero el di-seño y la pianificación terapéutica, el establecirniento de ob-jetivos y la toma de decisiones se ¡ealizan cle for-ma colectivatr:as Lur análisis exhaustivo de la situación de1 paciente. lJna vezqr-re el plan se ha puesto en marcha, es necesario un seguinientocontinLlo para cletectar posibles dificultades, que deber-án serdiscutidas o corregidas. E1 resultado es r-rn plan or:ganizado yestructurado que maxiruiza las contribnciones de cada disci-plina, consigue nna ter-apia individualizacla y fomenta la apa-rición de nllevas pregllntas científicas y la cr:eación de meto-dologías terapéuticas más adaptadas a la consecución cle losobj etivos establecidos. I'r')
Lr estructura del equipo inteL'discipüirar-io es horizontal, conla figura de un coolclinador-, qr-re debería poseer -además cle suscompetencias pr:ofesionales- condiciones par:L ejercer" un lider-azgodenocrático, cor-rocinriento y manejo adecuado clel lenguaje bá-sico de las diferentes áreas, capacidad de captación de 1a esenciade los problenas y cle or ientación de1 proceso, par:a qlle e1 eqr-ripoencuentre las soinciones nrás adecuadas par:a e1 paciente. La exis-tencia de un coolclinaclor no inrplica J.a hegen-ronía de este pr.o-fbsional soble 1os dentás, simplelrente sltpone Lut elelriento alta-lizadol, simplifi caclor" )' facilitador del pro ceso grupai.
Los equipos interclisciplinarios han de constitnirse y ti:abajarde folma flexible )' diná¡rica, para proveer el clriclaclo del pa-ciente en todas las fases clel proceso rehabilitaclor-. De este modo,e1 trabajo en equipo debe est¿lr-pfesenre en todo tipo c1e ins-titr-rciones, clesde cent¡os de rehabilitaciór-r especializados hasta1os centros allbulatorios, pasando por 1os hospitales de faseaguda o de media y'larga estancir. La nenr.orrehabilitación enfase aguda es intporlante, puesto qUe se pr-tede r,rtilizar la neu-loplasticiclacl del paciente de forma más efectiva par:a reclucillas complicaciones potenciales que pr-redan surgir. En la fasesr-rbagr-rda y cr:ónica se continuará con ei tratantiento, que in*cluirá la folmación de la fanrilia y e1 paciente par.r conseguirel m:ryor gr:rdo cle ir-rdependencia posib1e.3
A pesal de que e1 nrodeio interdisciplinalio dedica nrástiempo qlle otros n-rodelos a l:r discusión, l:r plarLificación y la¡t
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ffi nuttu L Aproximación a la petología neurológica y a las cienclas de lo neurorrehabilitación
ronra de decisiones, a largo plazo prodr_rce resultados más sa-tisf:Lctor,ios, ntenor costo total de atención de salud y nna nror.ainrás elevada de los niembr-os de1 equipo. Frecuentemente, elenfbclue de eqr-ripo interdisciplinario beneficia al paciente ofie-ciéndole r-rn nivel sr-rperioL. de diagnóstico y pronóstico, clerivadodel iuterés que cac'la discipiina tiene en el r.esul¡ado colnpartidode los selvicios al paciente.l0
L:r famili:r constituye un factor importante en el procesoneurorrehabi-litador del pacienre. El ajuste flnrüar a la nueva si-ruación del paciente reqr-riere en mrchas ocasiones la intervencióndel e quipo neurorrehabilitador-, en especial par-a conseguir la le-ducción del esnés provocado por el trar-ulatismo o ia enfelmedad.Esto ayr-rda a la famüa a entender. el proceso de rehabütación,estlblecieltdo expectativas realistas, y a coltteltzat con el procesoiie adaptación a la discapacidad. Los nriembros más impor:tanresdel equipo sor-r el paciente y su farnilia. La fanilia será educadair¿ra participat: cn e1 proceso de rehabilitación, fundamentahnente¡¡aslaclando 1as ganancias obtenidas y 1os nuevos aprendizajes del'-racieltte.x su entorno cotidiano, y colaborando con las pautas'.ropuestas por ei equipo de tr-atanúento.10
Los ploblemas que deben resolverse pueden clasificarse:'onro rlédicos, rehabilitadores y sociales. El tratamie nto qr-re,: pl:urtea no selá estático y definitivo, sino cambiante a rnedida::-re 1os objetivos planteados se cr_rmplan, apatezcan nllevos retosc se hagan impr:acticables los pr-opuestos.e
Los eqr-ripos inter-disciplinalios se constituyen a partir de-.n gnlpo de personas que iirteraccionan de forma conductual,:i:ctiva y cognitiva. Adquieren 1as sigr-rientes características :
13, la
o Entidad social altamente otganizaclao Interés compartido por cierto tema o problema.6 Integración almónica de roles y funciones entr.e 1os in_
tegrantes.
" Ambitos de conocimientos afines y complernenrai:ios." Coordinación y pr-ogr-amación de las activi<lades colt re*
laciórr a r-rn objetivo común.o Resultados obtenidos en función del trabajo global in-
terdependiente de los integrantes, y no de l¿ suma cle lostlabajos i ¡rdividuaies.
o Sisteina de contlol autónomo, colr un coordinador quefacilita la clinánrica funcional.
Pala conseguir que e1 equipo tr:abaje de forma eficiente se::cuieren 1as sigr-rientes condiciones:3,e,rota
u Obfetiuos. El equipo ha de planrear objerivos clar.os, cor-t-sensuados y r:eaiistas entle todos ios nriembros, ircluidose1 paciente y 1a f:Lrnilia, que son los integr.antes funda_tnentales. Los objetivos se centt:an en ei paciente, no enias distintas clisciplinas.
' Climn. Debe plocurarse un ambiente de confianza, hu-nriidad y creatividad, con preclisposición para cornparrirco nocir Ltien tos y exper.ier r cias y diaioga r abie¡.tailrente.No deberá percibirse ningún grado de anenaza entLedisciplinas o individuos.
' Participación E1 equipo debe practicar la filosofia basadaen que e1 trabajo conjllnto es mejol que la suma de lasapoltaciones individnales de cada profesional. Cacia nriem_b¡o debel participar en función de su estilo personal, in-teniando aportar conocitnientos, clestrezas y actitlldes que
apoyen a1 equipo interdisciplinar.io. Debe existir. un am_biente de cohesión, comprensión, aceptación y resperohacia la conrribución de cad¿r proGsionrl a1 trabajo comúnLa conducta crítica, la descortesía percibida y las actitudessuperioles crean barreras entr-e los miembr.os del equipo.
" ConJlicto. Es un fenómeno sociai necesario que pr-oclucecambios personales y sociales o proclr-rce reafir.macionesde teor-ías o ideas ya estableciclas.Ante lrn conflicto, 1osintegrantes deben trabajar en conjunto para conseguiluna solr-rción; de 1o contr-ario, se verá mermada la efec_tividacl del equipo.
o Tbma de decisiones. E1 eqr"ripo debe reunirse con la fie-cuencia necesaria para discutir el funcionamiento y 1a
evolución de 1os planes establecidos. No todas ias deci-siones que se tomen iran cle ser poL unaninridad, aunquesí ha cle logralse acuerdo sobre los plurtos fundamentalesde1 eqr-ripo: qué ob.;etivos han de plantearse y cómo con_seguirlos. Del rnismo nodo, debe existir r_rn sistema cleautoevaluación periódica a tr.avés del que se pr-iedan co-rlegir o suprinrir decisiones tonudas previamente, o aña_clir nr-revas si procediera.
u Conttuticacitín, Las habilidades de comunicación person:rl,qlle intentell superar 1as barreras lingüísticas de cada pro_fesión, y una buena intercomunicación entle los mrem-bros de1 eqr-ripo son carxcter'ísticas indispensables para elcorrecto funcionamiento interdisciplir-rario. Esto favor-ecela circulación de la inforrración y 1a complensión entr.elos integrantes del equipo cuando existan discrepancias.
" Estableci.ntiento de roles. Los roles o funciones de 1os inte-grantes de1 equipo deben esrablecerse desde el inicio deltrabajo. Esto permite conocer qué se espela de cada pro-fesional y qué r-esponsabilidades se 1e atribuyen comointegrante clel equipo. La asignación de r.oles debe ser.clara, ajustada a la disciplina profesional de cada personay aceptada pol todos los rniernbros. Las confusiones enla asignación de roles o e1 no reconocinriento de éstosconducen a una situación disfuircional que debe corre-girse de irunediato.
o Liderazgo. En los equipos interdisciplinarios no exrste unlíder qi-re dir¡a 1a clinárnica funcional de todos los pro-fesionales. No obstante, se lecomienda la existencia c1e
' una figur-a que lcsuma y agüce 1as reuniones, que acerqlleposiciones desde ias distintas discipli.nas involucradas yqlre, en general, lácüte la labo¡ del gr-upo. Esta personava a influir en 1a efectividad y la efrciencia de1 equipo.En e1 campo cle la neurorrehabilitación, la persona másadecuada para representar este papel es el médico espe-cialista en medicina fisica y rehabilitación. En 1o queconcierne al resto de 1a dinár¡rica interdisciplinaria, nin-guna disciplina o persona deber ser más impor:tante, teirermás podel o ser- totalmente autónoma con r-especto a losderrrás inreglarrres del equipo.
" Relacion.es extenlas. E1 equipo debe establecer-y fomentarreiaciones con el exterior, para aLlnentar su efectividaciy eficiencia, al establecer contactos con otlos equipos oinstituciones que podr-ían beneficiar al paciente si éste1o necesitara. De este modo se consigue aulnentar la cl.e-dibilidad.Además, este nodelo de funcionanriento podráser aprovechado por otlos equipos, que verán facilitadoel acceso a estos contactos.
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6UUriffiffiLas reuniones que realiza el equipo constitr-ryen el escenar-io
:-:: ,a formulación de preguntas, 1a resolución de cLrdas o pro-:,::las,1a revisión del plan terapér-rtico y la edr-rcación fanriliar.!:spués de la reunión, los pr-ofesionales dében haber recogido::]:crmación referente a los siguientes aspectos:10
1. Revisión de las evaluaciones de progreso de todas lasdisciplinas y de todas las pruebas y 1os anáLisis rea[zadosal paciente.
2. Evahración del progreso percibido por e1 pacienre y su
familia, estudio c1e ios aspectos del cuidado de1 pacientey de las preocupaciones y necesidades de la familia.
3. Comparación de 1as eval-raciones realizadas con los ob-jetivos previamente establecidos.
4. Estabiecimiento de nuevos objetivos, modificación onantenimiento de los anterioles.
5. Configuración del plan telapéutico qlle deberá seguirsetras la definición de los nuevos objetivos y la evaluaciónde la situación paciente-farnilia.
Drirante la leunión se realiza Ia autoevaluación funcionalde1 equipo. Se realiza un análisis de 1os beneficios, los éxitos ylas clebilidades del equipo y de1 enfoque dado a 1a terapéutica.Se evalíra e1 contenido y la aclecuación de la terapia (validezcle 1os tratamientos y actividades planificadas, precisión y con-cordancia con la etapa rehabilitadora del paciente, aptitud y as-
pectos éticos del plan).Adicionalmente se evalíla la acn-raciónde 1os rniembr-os del equipo (tr-abajo ar-mónico e integrado decada mierrbro, incluidos el paciente y la fanúlia). Esta rerroa-limentación no solamente asegura el éxito clel programa cie re-habilitación, sino también la efectividad y la eficiencia deleqr-ripo en e1 proceso evolutivo clel paciente.l0
B eorur¡-lclos DE EeuipoY ESTRATEGIAS DE RESOLUCIÓN
.
' La aparición de conflictos en 1a dinámica de equipo nosiempre es una situación indeseable. Lo que es destructivouo es ei conflicto en sí rnismo, sino e1 manejo inadecuado yla personalización clel ploblema. Existen muchas situacionesque pueclen causar problenáticas grupales: expectativas insa-tisfechas, falta cle motivación, insatisfacción con el tlabajo, co-municación pobre, falta de dirección y segr-rimiento, conductasindependentistas, manejo sin respaldo, falta de leconocinúentode la totaliclacl del proceso rehabilitador, etc. La conclucta dis-funcional de cualquier- miembro del equipo persiste solamentetnientras sea sostenida por e1 r-esto de1 equipo,10 Existen mu-chos métodos de resolución de problemas grupales, cr-rya des-ct'ipción y desar-ro1lo excedería e1 objetivo de este capítulo.Se indicarán solamente algunos pasos básicos qr-re deben se-guir-s e:
2.
1. Abordaje c1el problema desde lo abstracto a 1o concretoy de 1o general a 1o específico.Registro de las ideas y comentarios de cada uno cle losnriernbros del equipo, par-a plasmar, conceptualizal y li-n-rital el problema.Actitud noderldora, imp:rrcial y de coiresión de1 coor-dinador del equipo que facilite el entendimiento del
conflicto por todos los lniembros. Se evitará en todonlomento el uso de rletodologías agresivas.
4. Bírsqr-reda de solnciones qr-re pasen por el consenso deleqr-ripo.
E1 hecho cle que un grllpo de pr-ofesionales se leírna y se
llame equipo no los l-race ser r-rn equipo. Paia que esto ocurracon éxito, ios integrantes cleben trabajar y entr:enarse juntosdesde el inicio, deben clefinirse papeles de actr-ración y esrable-cerse objetivos claros y r-rnánimes. Finalmente, el equipo debeser apoyado por las organizaciones institucionales.
b Éru1¡cnnNTES DEL Eeulpo DE TRAEA¡oEN N EI,J RO¡XRE¡{AFI [-ITAC!ÓN
Ya en 1969 la OMS recomendabr qr,re ios hospitales dis-pusieran del pei'sonal inclispensable para la reaLización correctade1 proceso de rehabilitación, inclr-ryendo a especiaiistas en me-dicina reeclucativa (actr-ra1es especialistas en medicina fisica yrehabilitación), fisioter:aper,rtas, ergoterapelltas (acniales terapeutasocupacionales), logopedas y asistentes sociales (actuales tr:aba-jadoles sociale$, especialistas en psicología, en prótesis y apar:aros
ortopédicos. Otlos profesionales de disciplinas esrrechamenterelacionados pocLían interwcnil en él ploceso de l¿ rehabütación(cir-r-rgía ortopédica, neurológica y p1ástica, medicina inrelna,psiquiatría, neulología, etcétet'a).7
La composición cle los equipos inter.disciplinarios en neu-rorrehabütación no está completamenre definida, si bien exrsteconsenso soble cuáles son los núemb::os básicos que deberíanconstituir-los. Para la (IEMS, e1 eqr-ripo debería estar compuestopor méclicos especialistas en medicina fisica y rehabiliración,enfern'reros c on experiencia en rehabilitación, fi sio rer:ap er-rtas,
terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicó1ogos, trabaja-dores sociales, ortopedas y clietistas.12
En algunas situaciones no será necesal:ia 1a participación detodos los miembros clel equipo. En otlas ocasiones, sin embargo,puede ser necesario un níurrero adicional de profesionales queintegren el equipo, en función de 1as necesiclades y los objetivosespecíficos clel paciente y su fami1ia.12
Médico especialista en med¡cina físicay rehabilitación
E1 médico especiaLista en medicina fisica y rehabilitacióne'r2se encargará c1e realizar 1a evaluación rnédica, detelminar undiagnóstico de la en{brmeciad y las alteraciones presentes, yprescribir el tratamiento farmacológico y no far:macoiógicoque mejor se ajuste a1 paciente y a sus circunstancias. Poste*riormente se encargará cle 1a r-eevaluación de los efectos pro-ducidos por: e1 tratanriento y la evolución cle1 ploceso.l2
El médico rehabilitador prescribe ei tratamienro qlle va a
recibir- e1 paciente en función de 1as especificaciones médicas,fisicas, emocionales y sociales enrjticlas por é1 rnislno y por el¡esto cle los integrantes clel equipo. Esto implica el conocinrientode toclas las terapias inch-ridas en el tlatarniento de1 paciente,sus inclicacior-res, beneficios, riesgos, iimitaciones y contraindi-caciones. Como parte de1 tratanriento se inclr-rye la plescripcióncie prodr-rctos de apoyo y eqr:ipamiento qr-re faciliten la recu*
fuH,ffiffiffiffiffi"Le,ffi, ,&${
ffi, parte l,,Aproximoción a lgjpatología neurológica y a las ciencias de,la,n,gqrg.rrefiqQiliiaclg¡t
pelación clel paciente, disnunr-ryan cn 1o posible,las discapaci-
.1^c1", y f:rciliteu su it-rdependeucia clula[te la rea]ización de las
activiclacles de 1a vidrr diar:ia (;rseo, comidr, nrovilidad, con1l1-
nicrción, ocio, tien-rpo iibL'e y deporte).e Conjr-tutameute se
evrluarán los aspectos fisicos y coguitivos, h actividad y la par--
ticipación del paciente, su calidacl de vida y los facror:es que
pr-rec1:Ln estal altelár-rdola.3 Ei paciente podlá sel evaluado y re-
cibil tr¿rtalnieutos c1e otlos especialistas nrédicos si la situación
1o re quier:e.15
Tocla inlervención que se le¿rlice tiene riesgos potenciales
que se cLeriv:rn de ia idiosincrasia de1 paciente y de la propia
iirtervención. Eslos t:iesgos pr-reden atllllentar si e1 diagnóstico
niédico no es acertado o se obvian las complicaciores qlle po-
drían plodtlcilse' Se hace imperalivo )' esencial qLle sea un mé-
clico el qr-re realice el diagnóstico del paciente previarnen[e a
cr-r:rlquier- illtervetrcióll y qlle se ploceda respetat'rdo estricta-
nrente el jur':rmento hipocrático.12
E1 especialista en rnedicina fisica y rel'rabilit:rción es e1 pro-
lesronrl cotr la folmación médica más específica y adecuada
l¡rra coordinal e1 equipo interdisciplinario. La folmación básica
en rledicinr general (6 años en España), con L1n plofundo co-
nocurriento fisiopatológico de la enGrmedad y 1a farmacología,
ie perr.nile reaiizar cliagnósticos rréclicos, presclibir y mociifi.cal'
l:r meclicación, así cotrro tratat'tl:astol llos concomitanles gene-
rales que uo reqr-iielau la irltervención específica c1e otlo espe-
ciaiista. La amplia foruración especíalizada en nleclicina fisica
,v lehabrlitaciórt (4 años en Esprña y en casi todos los países
euLopeos) 1o sitúa etr un lugal plivilegiaclo pala couocer todas
ias telapias a1 alcance de1 paciente y comprender el papel de
cacla miemblo de1 eqr-ripo, de rnodo que se consiga ledr-rcir a1
iráxinro 1a cliscapacidad cleriv:Lda de 1a enferr.neded 3 Adicio-iralnrente, clreltta cotl henaurientas metodológicas y de inves-
:ig:rción par:a contribnir,junto cot] el resto del eqLripo, a1 avance
lúclico y cie 1a neulor:r'ehabütaciórr. No edste oclo pr:ofesiorlal
.':rnitaLio qrle posea una visión tan funcionai y ho1ística clei pa*
:iente y I ia vez tenga couociulielltos médicos y de todas ias
:.isciplinas que se engloban en 1a neurorrehabilit:rción'
Enfernrero
Los estltclios cle enfeltneríal2'15'16 tienel-i r-ttra hrqa tLll'e6¡oti'
er Espair:r y r,rn per:fii siurilal al c1el resto de países ellrope os,
;:bido a i:r sitnilitucl de probleruas sanitarios existentes: cliver'-
sriad cultr-rLal, envejecinrietlto de la poblaciórl, avatlces tecllo-
'ógicos y clisyuntivas óticas. Actr,ralllellte' en España, los estrldios
ie enfelmería se realizau dulante 4 años utlivelsitarios, tlas io
.--.ie se obtiene el Glado eu Enfelmer'ía. Los couocimielltos es-
':-ecíficos c1e enfe;:mería en traslorllos lleuroiógicos y sr-r reha-'¡litación
se aclquielen a tlavés de cnrsos de especialización o
':osgLados.
La Ley 44/2003, c1e 21 cle uoviembre, de Ordenación de
,;rs ¡rlofésiones sauitalias, define 1o sigr-iiente: <collespotrde a
ios diplotnados nnivelsitalios eu enfernler'ía,'1a dilección, eva-
;u:rciór-r 1' prestaciór de los cuidados de eufbrtnelía olienladosa h pr:omoción, tnatrtenitriento y recLlperación de la salttd, así
.onro a la pr-evetrción cie euféruredades y discaprcldadeso.
Este enfermero diplomado posee lblntación acadénlica en
:', n:rto nría, bioJ o gía celulal y urolecr-r1:r'1, histolo gía, frsiolo gía,
:--siqui:rtLía, epidenriología, nutricién y clietética, f:rnnacología
$.h
y adnlnistlaciórt de plodnctos sallitxrios, cuiclados (básicos' es-
p ecializados y p iliacivo$, enfe¡tueria funcl:Lnrental, enfe|uredacles
ilédico-qr-riruigicas y lcgislación san:itaria'Tieue pler-ra capacrdad
y .ontpei.,,ci.t p:irr tttotúLot'izar, tecottocet' c irtLerpLelat sigLtos
vitales l'dicativos cle ca'rbio eu la siftració' médica de1 pacie'le,
así como para cletectar la ansiedad, el estrés )' la depresión' Es
.l rerpottsible cle i'folurar, registl:r' y docutleirt:u"la evoiución
del p:rciente. Lleva a cabo la adnrinistracrón falmacológica, }a
1111t;:ición ), la higiene clel paciente (ayudado pol personal
auxilíar'), controla en plitnera instaucia ei c1olol de1 paciente y
las constantes vitales. Realiza plimeros auxilios básicos y pr:o-
ceclimientos c1e emelgencia, seguimiento de 1as infecciones
y procesos qr,re necesiten cuidados de enfulmerí:r' Facilita cui-
áo.1o, .r-tto.ionales y fisicos tendentes a ia plomociórr o la res-
taulación cle la sahrd del paciente (técnicas de movilización
postulal, fomento c1e h/rbitos salr-rdables etl t-rutrición e higierre
pelsonrl) y de sus f¡uliliar-es.
Este perfil plofesionll convielte al enfer-mero en el profe-
sioLral más ínlinamente ¡elacionacio con el pacieule en ias si-
tuaciones qr-te ::equieran ingleso médico (hospital, clínica, in¡-
titución, etc.). Ei el más adecuado para vigilal y atender: las
necesidacles y el cuidado de1 paciente y sr-r fanilia (esfer:as fisica,
psicoiógica, cognrtiva, ell1ocional, espir:ill1:rL y social), tl1allte-
liendolu dignrdad, privacidacl y conficlencialiclacl a 1o largo
del proceso vital. Es un integlante fund¿rmental clel equipo in-
terdiscipiinario cie nenro¡rehabilitació11, especialmente en 1:rs
etapas en que e1 paciente lequiele vigrlancia y cuidados urédrcos
.ootirt.ror, "t-t
l"i q,re se convei:tirá en e1 elemento de uniótl y
la fuente cle infoltlación para el lesto de los inleg;:antes de]
eqtripo.
FisioteraPeuta
Los estuclios cie fisiotel'2rPia están pl-esenles en la mayolía
cle 1os estados elrl:opeos En España tieueu unl duración de
4 :inos y e1 título obtenido lr':is su finalización es de Grado etr
Fisiotelapia, acolde con los Critelios c1e courtelgencia er'tropea
de 1a Agencia Nacional cle Evaluación de 1a Calicl¿rd y Acredi-
tación (AXECA) pala 1a eclncación superior'17
Ei fisioterape.,f¡ ", el plofésional c1e la salud nrás adecu:rdo
par.a lealizal el trataniento fisico de las personas co11 tl:asto1-llos
,r..raonaatraolales. El r-iso y e1 conociniento de inrel'veuciotres
fisicas pala la recr,rperación de la íunción (erl especiai, 1a mo-
virdaclj, ia redltcción de 1a discapaciclaci y la nrejora c1e 1a caücird
cle vida de los pacientes con aiteraciones neurológicas sitúan
al fisioterapeuta en Lina posición illportante dentro de los equi-
pos ci. trab"jo, durante todo el ploceso rchabütador del paciente
y la familia.15Sin olvidar todas 1as colllpetencias genér:icas y específicas
qr,re debe desarrollar todo fisiotelapeuta,rT clebe.señalarse la im-
liortancia de determi.nrclos conocirrientos, habilidades, clestlezas
y actitr-rc1es en el fisioterapeutx que trabrja en L1n eqllipo inler-
clisciplinar:io de nenrolrehabilitación:
' Cot-Lociinientos en anatouría y fisiología hr-tularlas (eu
especial, referentes a los sislemas nelvioso y carcliolles-
piiator:io y a1 aparato locomotor:), biourecánica, cinesio-
io gí", etgoltonía, plo ce clinliellto s y mé to clo s fi sio terr-
péuticos aplicables a 1os tl¿rstoltlos nenlológicos'
t$ ffi, ü$ ffi &$ ffi ffi $$ fl$ ,&$, 'flJ,
tápÍtuto 7r.,El'equipo: de, tr:abajo en neúrorrelrabilitación. ffi
!t-:.::::il
!l}-'...- ::. ¡li -!¡r--*¿io
;Q;:::¡Q.,.i:;
=r"#Íft""r'¡:í5casr{.,;,.,1-
:t::::l:¡r-I
tas (en
$r,=r,nesio-
4'.t.-L-att
&tu[[Le
Conocir.niento c1e los ñctores psicológicos y soci:rles qr-re
inflLr-r,s¡ en e1 estaclo de salud y enfermedad del indivi-dr.ro.
Capacidad para efectnar una evrluación fi-lrtcional del
paciente, inclr-ryer-rdo el graclo de afectación de la iner--
vación, la airrplitud articular y 1a fuerza urusculal y 1as
r.nedidas c1e capacidacl vital.Competencia para identificar allelacioues, limitacionesfuncion:rles y discapaciclades actr-1ales o que puedan apa-
recer en un futuro.
La evaluación efectuada por e1 fisiorerapeula se reunrrá con
las realizadas por el resto de los componentes clel equipo, pala
definir un prograilra de tratamiento g1obal en el cual e1 fisio-ter:apellta p:rrticipará diseñando y aplicando ej ercicios, técnicas
especiales y terapias propias de su disciplina, para mejorar e1
eclnilibr:io, el contlol motor, la moviliclad y Ia filerza',y disnrinuir
, é1 dolor. Aclicionalmente, el fi sioter-apetlta cleberá palticip :rr: en
.ld dinán-rica cle1 equipo par-a el análisis de 1a situación del pa-¡biente y la f¿rmilia, la resoh:ción de probler-nas y la planificación;de la terapia. Es r-rn componente funclarnental de1 equipo in-teldisciplinario, que apor:ta stl conocimiento al resto de sus
lconrpañeros para acelerar el proceso cle recuperación funciona-l
del paciente. l2l5'r7
ocupac¡ona¡
,'. r' ' ¡" terapia ocr-rpacional es la disciplina cle las ciencias de 1a
,.rr:,,salud que utiliz:r las actividades ocupacionales para promover,
',,,rl inantener o restaluar la sa1ud, preveril la enfertredacL y la dis-
1t'ltapaciclad, clesarrollar capacidades residuales y fbmentar: la in-i'"' dependencia y la autonomía personal del individuo.ls''ei,., La trayectolia cle la terapia ocupacional a 1o iar:go de la his-
:' tolia l-ra sido diferente en los estados niembros de 1a Unión:i,Eu¡opea,
clebiclo a 1a heterogeneidad histórica ), social cle estos
' , '''países. En España, y tlas 1a asililación c1e los Cliterios de con-
i, :'ivetgencia eulopea cle IaANECA, 1os estttclios de terapia ocr-r*
:,r -pacioral tienen una cluración de 4 arios y e1 títr"rlo obreniclo. , tlas su finalización es de Grado enTerapia Ocr-rpacional.r8'1e
. , ;. Las lesiones y alteraciones ner-trológicas pr-reden prodticir" :"'probiel¡ras nlotores, daños cognitivos y sensor-iales, trastorros
'-t. d:] clesalrollo, disfunciones del apr:endizaje, marginaciór-r social
.',L:,.:-;ir:,otra5 situaciones psicosociales qr-re afecten las actividades y' ,1',i1la participación de la persona. E1 terapeuta ocupacional evalúa
',,,'l',t] impacto que las alteraciones fisicas, sensoriales o psicológicas
,,;¡,¡,¡',üenen en las actividades de la üda diaria, el trabajo, las relaciones:.i,i¡ 1 sociales, 1a :rctiviciad espiritual o el tiempo Libre del paciente.l2'r5:,.:1,., En función de 1a evaluación, planifica y desarrolla progralras
inediante técr-ricas y acrividades de carácter ocupacional ten-; t...rrreolante teclllcas y actlvldaoes de caracter ocupaclonal ten-i ' ' clentes a mejorar o sllstitllir: ful'lciones motolas, sensoriales, cog-.f,,, I
,,,,1:i¡;. ¡ctentes a mejorar o sllstituir: fi-rnciones motolas, sensoriales, cog-
$.: ,,',:¡rillitivas o psicosociales detelioradas.El ámbito de actuación es
li. ,,,¡::,'hptetogéneo:la persona, la actividad y el erltorno fisico y hr-r-;1i . 1 i: tr r,:].,i i --'vóerlwv
;il,, . :.: 1 ;1,.;;lrranO lfamili:i: 1,,r'.' u - I
;, ., :., ntano (famrJia y amigos). El resultado es 1a mejora del clesen-
.i r1aff^ ^- ' ' , , , :, -- --- -^)^^ ' --^ I^..'^^..:,, Peño ocup:rcional del paciente en toclos slls aspectos (autoclli-
f t,, daclos, pL-oductividad iaboral, jr-rego, oclo y
^tiempo libre).1B'1e
¡ t ,,, . La terapia ocupacionai es una disciplina fi-rr-rdan'rentrl dentro,.1 'l r i:i. , ;.. oel
ocupaciorral relevantes para el trabajo cientro. de1 eqr-ripo inter-disciplinar io c1e nenr-or::ehabilitaciór-r abarcan divers os aspeclos
y campos cle acciótr:ls'13
' Conocimientos soble eslructllra y función de1 cuerpohumano, fisiopatología, psicología, psicopatología (desde
la infancia hasta la vejez), socioiogía y antropología, que
capaciten plra evalr,rar y planificar- tratamientos ocupr-cionales par:r el paciente y la fanrilia.
' Donrinio c1e los fundamentos de la antononr-ía personal,
para e1 entrenamiento del pacienie y su fanrilia.u Fabricaciór-r c1e felulas o rodillos pala el paciente enca-
mado, con cleformiclacles articlriares o espaslicidacl, juntocon e1 conocimiento cle los prodr-rctos de apoyo nece-sarios para cad:r fase reirabilitadola del paciente.
" Estirulación sensorial del paciente en estado vegetativo,
de míninra respllesta, o con claño cerebral en fase c1é des-
orientacién temporoespacial.Realización de adaptaciones del entorno, si fuera nece-sario, para dismirmir: o elininar las balreras ar:qr-ritectónicas
(vivienda, escnela, traba; o).
Conocinriento profundo c1eI campo ocupacional y er-gonómico, y sL1 utilización terapéutica para conseguir laintegr:rciórr del individr-ro en su enrorno.Capacidad para formr-rlar sus valoraciones al resto delequipo, prestar consejo y asesoría cuando sea necesatioy trabajar- conjr-rntarnente para el logro de 1os objerivosproprlestos de folnra consensuacla.e'I8'Ie
I-ogopeda
La logopedia es r-rna disciplina con notables diferencias his*
tóricas en 1os países de 1a Unión Ettlopea, plres no existe unrr
formación específica en todos 1os estados nriembro. En España
la logopeclia se ínicia como títlrlo universitario pírblico con el
nombre cle Diplomatnra en Logopedia durante el culso 1992-1993 en la lJniversidad CoÍnplutense de Madricl y deValladolicl.
Anterior-mente, 1os estudios relacionaclos con la terapia del len-guaje se realizaban cle forma no reglada y sin carácter oficia1
universitario. Los comienzos se remontan ¿ 1951, cuanclo e1
Ministerio cle Educacjón ofet-tó clrrsos para plofesoles de co-legios especiales de soi'domudos. Descle entonces, ia fbrmaciónde esta discipLina ha estado incluida en los estudios de Pedagogía
o Magisterio, ha tenido carácter privado, se ha realizado a trat'és
de cnrsos inpat'tidos por institt-1tos, escuelas o nri:ristel-ios, o a
través de programas de mástel o experto univelsitalio.20 Ac-tualmente en Españ:r, y tras la ir-rcorpolación c1e los Criterioscle convergencia er-rropea cle la ANECA, 1os estudios de logo-pedia tienen uu carácter uuiversitalio, cott una dr-rración cle
4 años. E1 títr-r1o obtenido tras su finalización es cle Glacio en
Logopedia.La Ley 44/2003, cle 2l de novietnbre, de Oldenrción de
las profesiones sanitalias, ii-rclr-rye a ios logopedas indicando que
<los Diplomaclos r-iniversitarios en Logopedia desauollan las
actividades de prevención, ev:rluación y recuperación de 1os
trastornos de la audición, la fonación y clel lenguaje, mediante
técnicas ter:apénticas propias de sr-r disciplina>.
El retraso o 1as alter-aciones c1e1 lenguaje (en su plocesa-
ndento, articulación o emisión), de la corr-lnicación, la andicióll
,:tir.,,' ,i',:i':,rdel eqr-ripo de trabajo, siendo el teraperlta una de 1as figuras más
ij,l'.. :,;rr,i,ipieparaclas para loq¡ar'1a inclependencia psicofisica del paciente.
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Parte l. Aproximación a la patología ¡eu¡ológica,ya las ciencias de lq_neuror¡ehabilitación
. --:: -lcion,JL1llto con los tlaslornos qlle de estas alteraciones: -'.:--.':-:1. constitn)'en un problema uruy fi-ecuente en los pa-:-: -:: .--ie sr-rfi'en alguna alteración neulológica, en especial:., -:: cerebrales. Estas aiter¿rciones linitan de forr.lra impor-. .:' -: :alidad cle vida de los pacientes y empobr.ecen las re-. ! :- -^:-3-i sociolabolales. El tratanriento neurorrehabilitadol in-..=--. :e estos pacientes clebe inchti¡: la evaluacióu y ei-- . .-:,31rto de estos ploblemas.
-- -ceopeda posee una formación básica en lingüística, psi-- - , ¡a.. educación y aprendizaje, anaton.iía, fisiología y patoiogía, . -:=:i¡.1. otolaringof:rúngea, de1 l-rabla, de1 iengr-raje, la ar-rdición' ,, :¡;rlunicación. Estos conocimientos le dan capacidad y- - ---::¡encia para realizar la evaluación y el diagnóstico logo-- - -'-::o ciel pxciente, establecer- objetivos de logro )¡ realizar. e1
:,.,.-:3nto de los diferentes trastornos del lenguaje, la audición,-' ::r-rnicación (oral, escrita y no verüal), la deglución y otr.xs
i-...-:iones orales no verbales. Podrá utilizar recLltsos de co-:..-. ::tción alternativa o aunentativa, así como los productos-: .:ci:o qlle sean necesar-ios para cada pacietlte (prótesis de-- -,'-:ricación fbnatoria o audittva, disposirivos de sopor.te, etc.)..---,:-se-ja :r 1os pacientes con estos traslornos, así como a sus
' ..-,-::.s y cuidador,es si 1os hribiera, con e1 fin ú1timo de con-",:,-: ja ntáxin1a adaptación o r:eadaptación a la vida fanriliar,., - ---.'¡rofesional o educativa.l2'ls
l¡mo miembro del equipo de nenrorrchabütación, debelá- ,.:--:'-.ar en la evahración del paciente y la famiiia, en la pla-
- :..:;ón de objetivos y nletas, y en la terapia elegida par-a lo-.- . .:s objetivos mencionados anteriormente.Apor:tará su vi-
. . ,-:eatividad y conocimiento específico a la dinámica de: : --':c. explical'á y argulrentará el enfoque logoter:ápico que:: - - -doptat se en cada caso y trabajar.á complomeddanente- ., :- iesto del equipo para la consecución de los mejor.es re-. -:.ics fi-rncionales para el paciente.
{europsicólogo
--:- gran núrlero de pacielttes con a_lteraciones neurológicas: ::::.]elt[a trastornos cognitivos, cambios emocionales y al-, : . - -::,es de h personalidad y la conducta. Esto puecle suponer-i',.- .::r:r pelttirüación en la vida de1 paciente y sus familiares,- :-,:-:-'...'enclo una merma sociolabo¡al y una fuente cie tras-
-:,-. ':crirldalios. Se hace irlperativa la existeucia de un pro-
-.. - ---,. el ner-rropstcólogo, que se encar-gue de la intervención:: :,:.-< orobleuras de la esfela cognitivo-conclnctual y psico-. :, : -:l-irociona1.12'1s
l::o el car'ácter relativamente novedoso de 1a neur:opsi-- :. ',' ja breve rrayecroria histórica de los estudios condu-, -..,:: :. :iia, se señalarán sólo las características más relevantes--. -.-: tlsciplina, sin mayor-es profundizaciones qlte excederíair- ,.-'3:11'os de este capítL1lo. En 1os planes de estudios con-
:- --:..:.i r la obtelrción del Grado en Psicología, 1a neuropsi-: , -:-=::. aornta parte de los contenidos fornrativos mínimos.27: :. :::-:argo, e1 estudio específico en neuropsicología es r-rn-, -:::c incipienre, que surge a fina1es del siglo xx de la aso-- r---::- :irt¡e la observación conductr-ra1, los avances en el co-. -:::,-eirto del sistema nervioso central y la inter.vención te-' -:-,---::.. lvlavolitarianrente se obtiene a través de la realización:. .:.-i:r:os nráste::es ofi'ecidos por universidades españolas u-:-, ::'qrnismos qlle capaciran a los estudiantes para 1a práctica
de la ner-rlopsicología. La denominación del rrláster., ei per.filacadénrico de ingr:eso, la duración, 1a titulación obteriida tr.asla finalización de 1os estudios o la adapración a los r.eqr_risiroseclucativos de la Declaración de Bolonia fiunio de 1999) nosiguen nnos clitelios homogéneos en e1 telritorio español, de*pendiendo estas características c1e la entidacl orsanizadol.r c1e
dichos estudios. lJn lequisito habitnal par-a.el ^i.so .s 1o po*
sesión clel título de Licenciado o Gracluado en psicología olvle.hclnr -'-''
E1 neur:opsicólogo tiene conocimienros cle psicología, nell-roanatonría, ner-rrofisioiogía y ner-rropatología (trastornos dellenguaj e, lectr-rla, escritur-a, cálcuio, inteligencia, percep ción,atención, menoria, personalidad. y sus cons¿cuencias psicoló-gicas), ner-rrología condr-rctuai y cognitiva, psiquiatría, neLrro-psicometría, nociones de electrobiología y orras técnicas cieneuroimagen (electloencefalograma IEEG], electromiografia[EMG], potenciaies provocados sensoriales y cognitivos, elec_trofisiología del sueño, resonancia rlagnética [RM] cerebr:al yotras), así como capacidad de adnrinistración, puntuación e in-terpretación de pruebas y escalas clidco*eriológicas (de atencióny concentración; cle lenguaje, lectura y e scritura; de ntemolia;de lateralidad, destreza nlotora y praxis; de funciones visuoes-paciales, collsttuctivas, ejecutivas y abstractas).
Este pelfil acadénrico 1o capacita para reálizal.una evalua-ción, mecliairte historia c1lruca y exploración neuropsicológica,y un diagnóstico específico del paciente (y la farmlia, si fueranecesario).Tr-as el establecinriento de 1as alteraciones del pa-ciente, el neulopsicólogo podr:á plantear unos objedvos y pla-nificat'una intelvención tenclente a1 aLivio del estrés qr_1e pro-duce la alteración neurológica, a la ¡ehabilitación de los déficirscognitivos, conductuales y funcionales, a 1a plomoción del es-tado de bienestal y la calidad c1e vida de1 paciente y de sr,r en-tolno social. En e1 equipo interdisciplinario par:ticipar:á com-partiendo la visión neulopsicológica de las alteraciones delpaciente con 1os demás integr:antes del equipo, de lnod.o quese folrente el espíritu de tr-abajo hacia la nejor:ía psicoenlo-cional de1 paciente y de su fanrilia.
Trabajador social
E1 títu1o universitario deTrabajo Social12'r5,2s se crea en Es-paña en 1980 y se realiza en Esc¡:elas universitarias deTrabajoSocial, reenplazando a los estudios de Asistente Social r-ealizadosen las Escuelas de Asistentes Sociaies (Bolerín Oficial de lasCortes Generales, de 28 de febrero de 1980, n" 161-II; l{ealDecreto 1850/198i de 20 de agosto).
E1 mayor ¡econocimienro de los derechos individr-raies ysociales, basado en el reconocimiento de los der-echos humanos,en la jr-rsticia socirl y, finalmente, en la Carta de 1os DerechosFundanentales dc 1a Unión Europea, obliga a potenciar 1os sis-tenras de pr-otección social de la ciucladanía .LaLey Gener-alcle Sanidad de 1986 (Ley 14/86 de 24 de abril) incluye el ca-tálogo de prestaciones del sistema sanitario y en é1 se establecencomo funciones del trabajaclor.social 1as de prestar información,valolación y orientación; enririr cliagnóstrco y tratamiento socialiproporcionar sopol'te psicosocial y realiz t tareas de coordina-ción y tramitación de reclrrsos.
Los estudios de tlabajo social incluyen: fundamentos de po-lítica social, sistemas cle bienesra¡ y cambio social, psicología,
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i$utttJ,fi$ffiü,effiüT"CaPítulo 7
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:: -.': c,ogía, cler:echo, adrninistración pírblica y econonía; ha-
-,-:.j3s ,ociaies y de conuuicación en el trabajo; habilidades
-= ¡:s:rón y resohicióu de conflictos sociales; conocimiento de
-:' .::r':cios sociales de la cor-nunidad y cle los diferentes tipos
--: :::¡err.ención socirl; conocimiento de1 impacto social de la
.:,--i. ia enfermedad y las discapacidades; conpetencias para e1
::::::rto cle la protección socia-l y 1a autononúa personal'
El trabajaclor social posee un vasto conocinlieulo acerca
-t-:: ;-:cursos organizativos y prestaciones sociales que 1a con-lu-
::,jad tielie a disposición de 1os pacientes con afecciones nell-'-;.1ógicas, centlos de larga estancia, centros de día, organizaciones
::creativas, centros de forrnación e inserción sociolaboral' aso-
:r:,ciones c1e personas afectadas, ayu.da a donricilio, pisos pr:o-
:egidos, volur-rtariado, a)n-rdas, financiación,y subvenciones pala
córir las necesiclacles socioeconómicas del paciente y de 1a fa-
rrulia. Se encargará de facilitar tocla esta información al paciente,
a 1a lamilia y al resto de1 equipo cle trabajo para logral entre
todos 1a rrejor intervención para la situación del paciente, evi-
tanclo su malginación o exclusión sociai. lJna vez tomadas las
decisiones pertinenles, el tlabajaclor social tr:anitará cualquier
soLicitud q,t" t." necesaria o ayudar'á al paciente o a su faniliaa hacerio.;' Es un integr:ante básico de1 e cluipo de trabajo en 1a neuro-
I rrehabilitación, poi' sus conocinientos sobre dinárnica social
r tenclentes a 1a promoción de la participación, la reintegración, en la comunidad, el sopor:te y ia protección social clel paciente'
. Palticipará en la resohrción de conflictos famüares que puedan
aparecer co1-r1o consecuencia de la situación cambiante tlas ia
afectación neurológica del paciente.,,
Ortoprotésico
.l Lm alteraciones neur-oiógicas fiecuenlemente producen en
,i; ,:' los pacientes déficits funcionales, deformidades articulares y:r¡,, clscapacidades. Estes alter-aciones podrían beneficiarse de la uti-
"':,, lización cle pr:ocluctos c1e apoyo y ciispositivos de ayrda funcionai1''' y minimización de barreras ar-quitectónicas.r2 Se hace indis-' pensable la presencia de un profesional con conocilrjentos ell
:''; bricar este tipo de prodr-rctos, ajr-rstánclose a 1a prescripción
.'.' facultativa y a las características específicas clel paciente El,:ir 6¡¡.rirro final será, con-ro siemple, aportar collocllniento y co-
, ' ,l labolar en el equipo para obtener 1a mayor funcionalidad yLl,:,' , bienestar- del paciente y su familia.:t.;,,;. ." Actualmente en España no se contelrpla r-rn gr-ado univer-
'.,.,,:,sitario cledicado a esta clisciplina, siendo 1a fornación de este
,'1': 'colectivo mr:y heterogénea en cuanto a la calidad de sus con-telüdos, a su duración y al perdl acadénrico requerido a los es-
tudiantes. Existen estudios de formación proGsional oficiai conr,i :rr'::una dutación c1e 2.000 iroras (Técnico Sr-rperior en Oltoplo-I .,,1,,, tésica),2e tírulos propios de expertos univet'sitar-jos en ortopedia,
,,' ., ,con una duración variable (normalmente a partil de 200 ho-
. . ,.,i.as),tn 32 cursos en ortopedia impartidos pot: otros centros for-
l,:.:1..:': madvoS, etCéter.a.I' r ;i El profesional cledicado a 1a disciplina ortoprotésica debe
1r': ' lenel conocimientos de anatomía, fisiología, patología y bio-.', :"necánica del aparato locomotor y otros sistemas co1-porales,
, ' prodr-rctos cle ortopedia, materiales utilizados elr su elabolación,
" i toma de me didas, fabricación y adaptación de los productos,
El equipo de trobajo en neurorrehabilitación
'$$
ffifundamentos cle tecnología inclustrial en los pr-odrictos orto-
protésicos y 1a legislación qr-re rfecta al sector:'
ft!utricionistas Y d¡et¡stas
La nutrición humaua es r-tna disciplina que está sufi-iendo
LL1la enorlrle translolmación clebido a 1a fabricación de nltevos
pr.o clr_rctos c omestibles, a 1os inter-cambios clrlinar- io s inter n¡-tionale, y a 1a nociificación de hábitos aiimentanos de la so-
.1.¿"¿rz'Ii':1. Nutrtelosos son 1os trastorllos lelacionaclos dilecta
o indirectamente co1l la alirnentación, e ingentes 1os esftierzos
c1e 1os gobielnos por favorecer r-rna política de l-rábitos alimen-
tario, salrrdables. En glan nílmelo de afecciones neurológicas
la base fisioparológica es plr-rrifacloriai, siendo 1a aLimentacióu
uno de 1os f"ctores detelminanles'3a'3s razón por la cr:al el
equipo de trabajo en nell1'orrehabilitación debe contar col1 r1n
profesional en este calrpo del conocilniento'En España existetl multitr-rcl cle estudios reiacionados con
ia nutrición. Como breve reseñ¿, se nencionan los estudios
universitalios tendenles a la obtención del Glado en Nutrición
Humana y Dietética, con Lina calga docente de 240 créditos
ECT S (Eu ro 1:
ean Cre d it T'arLs-fer Sy s ¡sn1), t 1os esnrdi os cle Técnico
Super:iol en Dietética, con Llna duración de 2.000 horrs'36
El prolesional de la nutrición debe tenel coLrocimientos
básicoide composición cle alimentos y sr-r valor nr-rtritivo, clie-
tética y alimeniación eqr-iiiibracia, métodos c1e evaluación clei
estado nutricional, clietoterapi:r y nutrición artifrcial y sr-rple-
ntentaria, toxicología alimentaria, higiene clel personal, pro-
ductos y plocesos, estructllra y función del cr-rerpo humano,
r..p.r.uríó.t., de 1a dieta sobre 1a sahid y 1a enfermedad, edu-
.,oiótt sanitaria y promoción para 1a salud. Debe ser capaz de
inter-pretar una historia dietética, elaborar dietas adaptaclas (en
composición y textura) a personas segíu1 sus necesidades nu-
tricionales, enfelmedacl específica y monrento evolutivo c1e
ésta, así como ia pianificación de menús para colectividacles,
considelando 1as prefbrencias personales, socioeconómicas, cr-rl-
turales y r.eligiosas. Deberá conrrolar la composición cuantitaliva
y c,-,aliiati.ra cle los alimentos, sr-1 collservación y 'ranipr-rlació''
Pron-ro.,erá 1a salud mediante actividades de edr-rcación al]men*
taria.
0tros profesionales
Otros pr.cfesionales que pr-reden ser necesarios para la terapia
clel paciente son ner-rró1ogos, intensjvistas, traumaró1ogos, neu-
r-o cii'uj anos, r-acliólogos, psiquiatras, ge'iatras u o tros esp e ciaListas
méc1icos, bioingenieros, podólogos, mouitores c1e tiempo libre,
maestros, .onr.rlror., .spirit.,a1.s y cualquier otro pr:ofesional
qr-re, en una situación determinada, pueda aportar ideas, cono-
.i*i"nto, o actividades qr-re mejoren la dinámica de grupo 1'
1os ¡esultaclos terapéuticos en el paciente'
$ furnnp¡-os DE MCIDELos DE TRABAIoEN EqUI PO EN N EI.J ITORTIE!-IAEI LITAC!ÓNI
Nunterr¡sos estuclios y publicaciones auestran 1¿ eféctividaci
dei ti'abajo interdiscipLinirliá en 1a neurcrrehabiLrtación' Muchos
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'1; d' *; ii,;;;:,::;:¿,:,,;:;l!:l'd'
c.qtripo irttctttísciptittario A 'rodo
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""pio ;i';;;.*" e'rp1ea do
o LJna revisión leaj_izacia en 2003 sobre lumbalgia subagr_rclae' trabajadores co'cluyó q..,. "**" ,,rlii.,i'¿" .uia",r.r,de qu e la rejrabiliracio" r,r"r,iJrr.'ipr""".r:r i." or.. ""^:.::I. "t,r...1r.,,o nrás r.áprda , ,.r""Jr'Cax llbo..l.r; nri_
ffi:"; H;;i*t:t*:llo;.; il pJ,", a" u ..-
ffi :;F;,'u:::J::,:il:'i':il1":::i j:;:il'J,:: j,ff :j
rurteldisciplinario for.nrado p or médico lehabilitador., neu..ró1ogo,'erunólogo, nr;ot"rrp.,_,r., ;üJ.,,r..i;.rpacio,al,llllllli::r'.iis t a,, psicóIogo ; ;;;;;, ;:;1,."n
",, .u.n,,.ra oplnron y las decisiones dei pacienre ;;;';, fhnrilia.o una revisión recierre d. ¿;..t";;";"fr.".i, cuidaclo
111]lft:.lpü"ario p ara el síndro me de Guit lain_.u arré,r iarr-oJo pocos datos esclar.ececlores robr= ll' t.rrrati.nj*T:,ta'bién, a.la poca .,ri,t;,;,;;;Jráii." a. io,estudlos encoDtrados.. La Stroke UnitTí.inlists Colla!¡oratiottha pr-rblicaclo Llna te_visi ó n uru l t j c ér r { r.i ca sob ¡.e .1 r., *,,r.,r ri'."u' jor,
0r.i.,r,.,con accidenres cerebr.ovas.rtrr.;;;;',"iiJ,ru r r"totai cle 19 ensayos clí.ruyoq*r*;ffi ;:X':,-?;.T:f i,lf iffiil',,i.il_discip l r r ;r L- r,, ul
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ttttoto,ttrgiuia,aplicó clura're 3 años ,rro"it:: niveles de i'depe'áe".in y urrr riür"'.''.,
con er l fer.l r r eclrd,J,"ttutt in tel'disci o lilrr ri a
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hospjtala.ia v ei coste cl
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con escleL'osis 'rúltiple.EJ
urrLrs r¿s oos nlodalidades de tl:atanúenLo.lr.l'''i.,",, ns"',.,.ni,.'.|,:il:¿:,,i';,";;T::it.ao,á,,.,. Existe,r nruchos rrrás esrudios q,
l,?,,d.:,p,i.orogi, r,ib.j.j";;,;,ru;:;;Iffi* *,.:l"TilL::j:t*1iü!lH:ff i;ffiÍ:iyJ#::::;'.i"'ffili:Ji,T;ZT::;;:*itl";l¿i. ¿*ao.", " ü#;::::i;fnn: ;:l'.:'":'**iTat;:;:",,:dei,p:rcie'te y ,t*,r.r, to, rr-i*'"r.l,i,iiir"]. lt t"tt'a en equipo .:,i::r:i=hr¡rr,olii,,, i,rá sería i'rer.esa,rre ,ñaii,rr discapacida' o'oo":'^r1f "':i;;,;¿;;,"ffi:'#il:;::i :!*il':,',:isider.¡ciorres
d.,iu,d,s'd.,la exper:ie,cir práctica:T*i:*::::,:i::'*"ffi
*ir:,.,,,pitil$ffiffii*Tjd+il#ilflit+lit*ll:,],enGi rrredad-y sLrs consecuerrcias, y piarriücar laiargo pJazo.s LrrLtas'ypJalllhcar la te*pia a expuesto pr,-, ro, "n,,;..",,,.j,Ir:""^::i :_:1t""de
coir el ilode.lou Lrna revisióil sis{e,r árica cochr.a,,e sobre eltrar t.e icias "*.,lly:li,l;'.jl"r"r;lli?llü,ll ii]l,ii11l'¿'"1f_
:#:T:#ii¡::"dil$lt,",t',".',r*ifil'lil ti*fjijlil:-: ÍJil1;.';":','ffi:r**jliü+iliglrn elrsayo clítrico'se concluyó q""-;;;."rc"'cia de
'ador.es o"
"Lll-tt]ttut d..q,ripo inr..dir.iprur.., tor.oo,-ái-
;:i.,]]"J1,Í:,'j,']:,'j:*:":¿'í t ¿'1,-ñi.]p".".';1,a,,.u,,- der .,,,cio,,e,li.tjpo
asttrrtert, ^¿"','á, i. l, r,i,.iJ,, ;;;;r:;-;
Loaotogi.,-i;;;;,r,,J::::'; |!:il'J.t;1:',:,n'i ,''.- ü.1:il;";:'i':tr'tetrto dei equipo' unr Inevor' .",po,,s,biji,i",i .,',
eI InsriÍttr Gttfftttontt. ít;evisión .,,1óoá'i.á,.:.f '9'i""', ;;r:;.;;;;'fi,f* :,:i f [ü:;rffi;ifüi"*I frfr',i'i,il.",ü,i ,¿o,¿.tu-.1;,::;;;',1i.1'ü:t#:"'[:':;Ifij_
l:j":[,,,;*:r¡ ".."*J..;;"jt¿::, e, Ja q, e recrye,a rala¡ott la irrrpo'ta'cia cle que .t .nr"r-o y ,i,'ii,,itirr., de conflicros jfiry *;:.;;;;'r.:;:,,,"das para ra resorució'
;:'Xr":%:,*JfJJ,,Hión acrecuada,.;il;;;.::jiJ: ff:Jffi::o dtvergencia a. pu,,,o,"a..",,..i n".i"""",,.i,I'l
i ;:';' ij :,n,: :',lJ :r : # rn-ffi ffi i:# f i fi i il,-';..,:1i* : il*l *
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más remprana que ios,pacie'res ;..;"r";:"¿r:lilconvenciorral. Un ar.tículó lrí. ,."";",,.^ ":;.: "i
;ff::: il Il' i1:: lI :n;.;;;j";; ;: il:: IJ'll:':, a ..."-. rrlLLrLrlrL rprlnarlo co11 el tratamiento cleretl¿btll cacióu gene ral err pacieirres .o,, ,'f...¡'ór,, ."r._b'ovascular e, un hosuiral á. ,.f
"fr;i".;ár.i.'.Irr"r,.,..178 pacienres "n
3 ,rr.r"r..,tilizánclose la medicla de laindep endencia funcional .(MIF), la dr_rraciór, J"- i" hor_pitalización, la situación .i'rrr, ú*p""lri. i"T.."rr. a"la hospitalización. Los r.r
il:ilT : ;:J.* ;m*: l[: JJ]:tT"i:jLH: ;: I ;* ;r
_q-* ü'í" l' i i;': "":l'il Jff 'l'J #1],.#:guhr. No hubo difer.e'ci", "" .,,.-* -;:::-:' ''' .entre tas a",,".¿rr,ár;:: il ;:"r-r*:::- económice
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quipo disfunciO'ales. r-"-rvr l4ad EVrLar sltllaclones conflictivas y
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' tt:|.,: : itr:, | .:.,..r: 11,., ¡ t' ¡;¡ i ; ;i¡i:,,,: i i CapÍtulo 7,, El equipo de',trabajo ;án,ná¡ior,etlaOilitat¡ón
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