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Revisión actualizada sobre encefalitis y encefalitis diseminada aguda (ADEM) en el paciente pedíátrico. Incluye bibliografía de guías de diagnóstico y tratamiento recientes de encefalitis
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Encefalitis y ADEM
Herberth Maldonado BrionesFellow infectología pediatríca
Universidad San Carlos de Guatemala
Definición
ENCEFALITIS Inflamación del cerebro (hallazgo
patológico) Recuperación o demostración de un
agente infeccioso en tejido cerebral
MENINGOENCEFALITIS Inflamación del cerebro y meninges
Definición: práctica clínica
ENCEFALITIS Manifestaciones neurológicas Forma de presentación Hallazgos anormales en
neuroimagen Evidencia en EEG Recuperación de agentes infecciosos
en otras partes del cuerpo Evidencia serológica específica Hallazgos epidemiológicos
relevantes
Definición
ENCEFALOPATÍA Alteración del estado mental
(alteración del estado de conciencia, personalidad o comportamiento)
Origen: alteraciones metabólicas, encefalopatías hereditarias metabólicas, toxinas, hipoxia, trauma, vasculitis
Clasificación
Primaria Es la principal manifestación de la
enfermedad Invasión directa del agente infeccioso en
el cerebro Postinfecciosa Parainfecciosa
Mediadas inmunológicamente
Clasificación: según localización
Meningitis Encefalitis Rombencefalitis (tallo cerebral) Mielitis Radiculitis Combinaciones
Etiología: período neonatal
Acute infection Herpes simplex virus ++
Enterovirus[a] +++ Adenovirus + Group B Streptococcus[b] +
Listeria monocytogenes[b] +
Citrobacter spp.[b] +Congenital infections Toxoplasmosis + Cytomegalovirus + Rubella virus + Syphilis +Metabolic disorders +[c]
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.
Etiología: después del período neonatal
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.
Agent FrequencyVirus Enterovirus +++ Arthropod-borne viruses + Herpes simplex virus ++ Epstein-Barr virus + Adenovirus + Human immunodeficiency virus-1 +
Bacteria Borrelia burgdorferi + Bartonella henselae + Rickettsia rickettsii + Mycoplasma pneumoniae +
Symbols:+++, most frequent; ++ frequent; +, occasional
Nivel de Certeza Diagnóstica1. Identificación Confirmada de un agente
infeccioso o su genoma en LCR o incremento de títulos de anticuerpos en LCR
2. Probable identificación de un agente infeccioso o su genoma fuera del LCR, incremento de anticuerpos fuera de LCR. Título elevado de IgM en LCR
3. Elevación de títulos IgM fuera de LCR. Argumentos clínicos (clínicos, imágenes, electroencefalograma) a favor de encefalitis en ausencia de confirmación microbiológica o biológicaAdenot M. Clinical Presentation of Severe Viral Encephalitis
With Known Causative Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014
17 casos
Influenza A (3 ), Influenza B (2 )
Herpes simplex 1 (2), herpes simplex 2 (2)
Sarampión (2), Epstein-Barr (2), herpes
virus 6 (2) Varicella-Zoster (1), y
enterovirus (1)
Adenot M. Clinical Presentation of Severe Viral Encephalitis With Known Causative Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014
Virus Herpes Simple 1 y 2
Infección primaria Reactivación de herpes latente Reinfección por un segundo VHS5% de los casos VHS 2 → Neonatos → 1 / 2600VHS 1 → Infantes
Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007; 119:e399.
Enterovirus
• Coxsackieviruses A2, 4 a 7, 9, 10, 16, y B1-5• Echoviruses 1 a 9, 11 a 25, 27, 30, y 33• Enterovirus 70 y 71 • Estacionalidad clara: Junio a octubre
Virus Varicela Zóster
En una serie represento el 29% de los pacientesMortalidad del 17%Herpes Zóster 0.5 a 5% lo presentan
Mononucleosis InfecciosaVirus Epstein-Barr
Manifestaciones neurológicas en 2 a 5% de los pacientes Encefalitis aguda es infrecuente < 1%En una serie se presento en el 10% de los casosSe presenta de 1 a 3 semanas luego del cuadro de mononucleosis LCR: pleocitosis linfocítica, elevación de proteínas y glucosa normal
Doja A, Bitnun A, Jones EL, et al. Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-Year Review. J Child Neurol 2006; 21:385.
Otros Virus Herpes
VH6 y VH7CMV
Virus Influenza A y B
• Descrita con mayor frecuencia en niños que en adultos•5% de los casos identificados de encefalitis
Amin R, Ford-Jones E, Richardson SE, et al. Acute childhood encephalitis and encephalopathy associated with influenza: a prospective 11-year review. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:390.
Arbovirus
•La Crosse•West Nile Virus•St. Louis•Eastern equine•Western equine•Venezuelan equine•California•Colorado
Otros Virus
•Encefalitis Japonesa•Nipah•Hendra•Chandipura•BK, JC
Etiología
Intracelulares Chlamydia
Psitacci Chlamydia
pneumoniae Mycoplasma
pneumoniae Mycoplasma
hominis
Bacterias Treponema pallidum Leptospira Borrelia burgdorferi Brucella Actynomices Nocardia Bartonella henselae Listeria
monocytogenes
Etiología
Parásitos Plasmodium spp. Trypanosoma spp. Naegleria spp. Acanthamoeba spp. Balamuthia
mandrillaris Toxoplasma gondii Trichinella,
Strongyloides,
Hongos Coccidioides
immitis, Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Postinmunización
•Rabia•Varicela•Influenza ?•Pertussis celular•Fiebre amarilla – 1 caso
Postinfecciosa
•Sarampión • Enfermedad desmielinizante periventricular
•ADEM (neuritis óptica, mielitis, ataxia, hemiparesia, parálisis de nervios craneales, lesiones multifocales en sustancia blanca)Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–S36
Encefalitis Crónica
•Leucoencefalopatía multifocal progresiva• Virus JC, BK, SV40
•Panencefalitis esclerosante subaguda• Sarampión
•VIH 1 y 2•Encefalopatías espongiformes transmisibles
• Kuru, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, y enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
Manifestaciones Clínicas
NEONATOS - LACTANTES Fiebre, pobre alimentación, irritabilidad,
letargia, hipoperfusión, convulsiones Debe ser considerado en el neonato
gravemente enfermo sin respuesta al tratamiento
Manifestaciones Clínicas
NIÑOS Y ADOLESCENTES Fiebre, síntomas psiquiátricos, labilidad
emocional, desórdenes del movimiento, ataxia, convulsiones, estupor, letargia, coma, cambios neurológicos localizados (hemiparesia, alteración de pares craneales)
Historia
Viajes y exposiciones recientes (2 a 3 semanas)
Actividades recreacionales Inmunizaciones recientes Infecciones previas o actuales Lesiones en piel o mucosas (Rash)
Examen Físico
Aspecto General Evaluación neurológica
Escala de coma Glasgow Función Motora Función Sensitiva Funciones cerebelar
Déficit motor local Afección de nervios craneales Reflejos osteotendinosos Fondo de ojo
Complementarios: Inmunocompetentes
Hematología Hemocultivo Glucosa,
amonio, BUN, creatinina, ph
ALAT, ASAT TP, TPT Serología
VEB, HIV
LCR Presión de salida Gram, citológico,
químico, Ziehl Nielssen
Cultivo micobacterias
PCR: VHS, VVZ, enterovirus, VEB
Complementarios: Inmunocompetentes
Respiratorio Panel respiratorio
(influenza A y B, adenovirus)
Hisopado para VHS y enterovirus
Orina Orina simple Análisis
toxicológico
Heces PCR
enterovirus
Complementarios: Inmunocomprometidos
Anticuerpos para T.gondii y criptococo
LCR: látex para
criptococo Antígeno
Histoplasma PCR CMV,WNV,HV6
Orina Antígeno
Histoplasma
Análisis LCR
Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in children e Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477
Complementarios: Pistas
Neutropenia: fiebre Colorado, ehrlichiosis, virus herpes (neonatal VHS)
Trombocitopenia: Ehrlichiosis, rickettsias
Eosinofilia: Toxocara, Trichinella Hiponatremia: Rickettsiae, VEV SIADH: Encefalitis St.Louis, VHS Hipoglicemia, acidosis, hiperamonemia:
encefalopatía metabólica, EIM
Neuroimágenes
Resonancia Magnética, de elección (AI)
TAC contrastada (BIII) Inferior que RM para encefalitis, superior
para detectar calcificaciones Sensibilidad 42% Permite realizar punción lumbar con
seguridad Tomografía emisión positrones
RM normal y EGG que sugiere Encefalitis
Electroencefalograma
Puede ser normal Enlentecimiento de las ondas
cerebrales Descargas epileptiformes periódicas
lateralizadas (PLEDs) sugiere encefalitis por VHS
En encefalitis neonatal por VHS: Complejos periódicos, usualmente ondas triangulares o picudas en patrón multifocal
Manejo
Guías IDSA, 2008 Kneen R. Management of suspected viral
encephalitis in children e Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477
Solomon T. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract Neurol 2007; 7: 288–305
Sharma, et al. Consensus Guidelines on Evaluation and Management of Suspected Acute Viral Encephalitis in Children in India. Indian Pediatrics. Volume 49 november 16, 2012
Aciclovir empírico: AIII (IDSA) En ensayos randomizados controlados
versus placebo, la terapia antiviral con aciclovir demostró disminución en la mortalidad (30 vs. 70%) y de disfunción cognitiva crónica y postencefalítica.
Dosis >28 días a <12 años 20 mg/kg/dosis tres veces al día ≥12 años 10 mg/kg/dosis tres veces al día
Aciclovir para encefalitis VHS
208 pacientes a biopsia 69 pacientes diagnóstico (33 %) 37 vidarabina, 32 aciclovir Mortality en vidarabine 54 % vs 28 %
en el grupo que recibió aciclovir (P = 0.008).
Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. New Engl J Med. 1986;314:144–9.
Whitley RJ. A Controlled Trial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449
Whitley RJ. A Controlled Trial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449
Kendrick J. Standard-Dose Versus High-Dose Acyclovir in Children TreatedEmpirically for Encephalitis: A Retrospective Cohort Study of Its Use and Safety. Pediatr Drugs Published online february 2014 DOI 10.1007/s40272-014-0066-4
Seguridad Aciclovir
62 pacientes 1 mes a < 18 años 32 estándar, 29 altas dosis 1 vs. 3 fallo renal Reversibles No fue significativo
Thompson C. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150–161.
Alternativas
Ganciclovir 6 mg/kg cada 12 horas para pacientes ≤90 días
de edad y 5 mg/kg cada 12 horas para pacientes >90 días
de vida. Si no puede administrarse ganciclovir,
considerar foscarnet 60 mg/kg cada 12 horas.
Terapias coadyuvantes
Glucocorticoides (ADEM BIII) Inmunoglobulinas (CIII) Plasmaféresis (BIII) Interferón alfa Hipotermia terapeútica
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303.
Complicaciones
Mortalidad 3 a 4% (<1 año 40%, neonatos hasta 80%
Morbilidad 7 a 10% Estado epiléptico Edema Cerebral SIADH Insuficiencia cardiorespiratoria Coagulación intravascular
diseminada
Complicaciones
Cambios en la personalidad Retraso mental Ceguera Desordenes del movimiento Paresias Espasticidad Ataxia persistente ADEM (días a semanas)
Bibliografía
Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.504.
Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012; 97:150.
American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303.
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.
ADEM Encefalomielitis diseminada aguda Desmielinización extensa que
involucra predominantemente la materia blanca cerebral y la espina
Usualmente precipitada por una infección viral o vacunación
Las características principales son: encefalopatía y déficits neurológicos focales
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36
ADEM
Niños preferencialmente afectados, edad 5 a 8 años
Diagnóstico por clínica y radiología Curso monofásico, multifásico o
recurrente Su principal diagnóstico diferencial
es de esclerosis múltiple
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36
Diagnóstico: RM
T2 Flair Lesiones típicamente largas, múltiples,
asimétricas Típicamente involucran la materia
blanca subcortical y central y la unión de materia gris-blanca de los hemisferios cerebrales, tallo y médula espinal
La materia gris de los tálamos y los ganglios basales son involucrados, típicamente en un patrón simétrico
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36
Diagnóstico diferencial
Tumor cerebral Absceso cerebral Esclerosis múltiple Trombosis cerebral venosa profunda Hipernatremia Mielinolísis pontina ADEM postestreptocócico
Tratamiento
Inmunoglobulinas 1 a 2 g/kg, dósis única o dividida en 3 a
5 días Esteroides
Metilprednisolona (10 to 30 mg/kg/day) o dexametasona (1 mg/kg) por 3 a 5 días, seguido de esteroides vía oral por 4 a 6 semanas con recuperación completa en el 50 al 80% de los pacientes
Plasmaféresis
Bibliografia
Divya S. Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children: Discordant Neurologic and Neuroimaging Abnormalities and Response to Plasmapheresis. Pediatrics 2005;116;431
Absoud M, et al. Paediatric acquired demyelinating syndromes: incidence, clinical and magnetic resonance imaging features. Mult Scler 2013 19: 76
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36