Enfermedad Renal Crónica (2)

ACTUALITZACIÓ EN NEFROLOGÍA

MANEIG DE LA INSUFICIENCIA RENAL.

1ª PART: Dra. Escarlata Angullo. Metgessa especialista en MFiC. CS Escola Graduada

2ª PART: Dr. Juan Manuel Buades Fuster. Metge especialista en Nefrologia.

H. Son Llàtzer.

http://www.ibsalut.es/webibsalut/

ENFERMEDAD RENAL OCULTA

III Jornadas SOHIB (Sociedad de Hipertension Arterial y Riesgo Vascular de Illes Balears)

Mayo 2011 Palma de Mallorca

Estadios 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2 tenga o no daño renal asociado)

El seguimiento de estos pacientes corresponde fundamentalmente a nefrología salvo:

•en ERC avanzada no susceptible de inicio de tratamiento sustitutivo (revisión cada 1-3 meses)

•ante cualquier otro proceso intercurrente no nefrológico que será atendido en la consulta de Atención Primaria.

•Formación comunitaria sobre ERC •Formación comunitaria sobre ERC

Se derivan a Nefrología: Con carácter PREFERENTE (< 2 meses) FG entre 29-15 ml/min/1.73m2. Con carácter URGENTE (< 1 mes) FG <15 ml/min/1.73 m2. Derivar a los pacientes a Nefrología de forma tardía se asocia con peor pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis. Se debería derivar a Nefrologia como mínimo 12 meses antes del inicio del tratamiento sustitutivo renal


Consejos generales para todos los pacientes: •Dejar de fumar •Limitar alcohol a menos de 3 unidades por día en hombres o 2 en mujeres •Dieta adecuada para el control metabólico y restricción de sal (< 6 g/día) •Perder peso si obesidad/sobrepeso. •Ejercicio físico aerobio regular •Ajustar fármacos al grado de función renal.

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA


Es importante ajustar la dosificación de los fármacos al FG del paciente afecto de ERC. Las estrategias de ajuste de dosis en la ERC consisten en: Dosis inicial: Generalmente no requiere ajuste Dosis de mantenimiento:

•Aumentar el intervalo de administración. Indicado en fármacos con una vida media prolongada.

•Disminuir la dosis. Recomendado en fármacos que presentan un margen terapéutico estrecho.

•Aumentar el intervalo de administración y disminuir la dosis.

Para ver el ajuste de algunos de los fármacos más comúnmente utilizados en la consulta de atención primaria : ver documento

FÁRMACOS EN ERC


El uso de anticoagulación oral en pacientes con Estadio 4 y 5 debe individualizarse, valorando el riesgo-beneficio.

•Por un lado tienen mayor riesgo de complicaciones trombóticas, pero a su vez mayor riesgo hemorrágico •Los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y la calcifilaxis. •Está clara su indicación en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas. •En el caso de fibrilación auricular hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo y de hemorragia.

La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica. Las heparinas de bajo peso molecular deben ajustarse a la función renal.

Tiene alto riesgo de acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada tras varios días de tratamiento, aumentando el riesgo de hemorragias.

ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN


Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y tramadol. Para dolor crónico usar tramadol ajustado a función renal. En pacientes con dolor severo, los mórficos tienden a acumularse en presencia de insuficiencia renal avanzada.

En este caso, serían de elección el uso de fentanilo del que existe una mayor evidencia o bupremorfina de eliminación hepática pero de la que existe una menor evidencia.

Tener en cuenta exceso de sodio de preparados efervescentes.

ANALGÉSICOS Y ANTINFLAMATORIOS


ANALÍTICA en consultas de nefrología Control de función renal individualizada (1-3 meses) con;

• creatinina y FG estimado • hemograma • glucosa, ácido úrico, perfil lipídico • metabolismo férrico • sodio, potasio, cloro • gasometría venosa • calcio, fosforo, Hormona paratiroidea, vitamina D 25-OH • sedimento y cociente albúmina/creatinina o cociente

proteínas/creatinina • serologías virus B, C y HIV (al menos una vez antes inicio diálisis y para ver si

requiere vacunación virus B)

Se recomienda el control periódico de calcio, fosfato, vitamina D-25 OH y PTH en los pacientes que no requieran derivación a nefrología.

SEGUIMIENTO Y OBJETIVOS DE CONTROL


Control estricto de la presión arterial (PA). Objetivo PA < 130/80 mmHg aunque si el cociente albúmina/creatinina es >500 mg/g se valorará una reducción mayor según la situación clínica del paciente

• Evitar que la PA sistólica sea <110 mmHg.

• Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en diabéticos y ancianos.

• En ancianos, cardiópatas severos… valorar riesgo-beneficio de reducción y

presencia de síntomas de hipotensión.

PRESIÓN ARTERIAL


Los fármacos inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) se consideran de primera elección en los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Sin embargo en este estadio deben usarse con mucha mayor precaución. Es aconsejable evaluar la función renal y los niveles de potasio sérico a los 7-10 días el inicio o aumento de dosis de un tratamiento con IECA o ARAII. Un aumento de creatinina del 30% o una hiperpotasemia > 5,6 mEq/l obligan a suspender el tratamiento o reducir la dosis.

PRESIÓN ARTERIAL


El segundo fármaco a añadir, en caso de no alcanzar cifras de tensión objetivo, es un diurético. Los diuréticos de asa son los recomendados para el tratamiento de la hipertensión y el edema en pacientes con ERC. Los diuréticos tiazídicos en dosis convencionales pierden su eficacia cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 20 mL/min. Sin embargo, producen un efecto aditivo cuando se administran junto a un diurético de asa para el edema refractario. Si mal control de PA, intentar una asociación de calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfabloqueante según convenga.

PRESIÓN ARTERIAL


Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, la enfermedad renal crónica se considera un equivalente de enfermedad coronaria del corazón. Así, los objetivos de control serían: Col. total <175 mg/dl LDL <100 mg/dl HDL >40 mg/dl Triglicéridos<500mg/dl

DISLIPEMIA


Si las modificaciones de la dieta no son suficientes se iniciara tratamiento con estatinas. Atovastatina y fluvastatina no requieren ajuste según FG. Precaución con simvastatina, pravastatina y rosuvastatina con FG <30 ml/min. La ezetimiba puede ser útil para la consecución de objetivos terapéuticos . En los pacientes en HD no existía evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de estatinas, aunque el uso de dichos fármacos en esta población parecía aconsejable. Novedad: Estudio SHARP (la reducción de colesterol LDL con simvastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg redujo de forma segura la incidencia de eventos ateroscleróticos mayores en una amplia variedad de pacientes con ERC avanzada, incluidos en diálisis). Lancet 6-2011

DISLIPEMIA


Cuando se precisa tratamiento con fibratos para conseguir objetivos, precaución con: • fenofibrato (evitar si FG<30ml/min) • gemfibrozilo (pérdida de eficacia si FG <30ml/min) • bezafibrato (evitar si FG<15ml/min). No asociar a estatinas, alto riesgo de rabdomiolisis. El uso de Suplementos de Omega 3 podría ser una alternativa en combinación .

DISLIPEMIA


Si diabético, control estricto de la glucemia con objetivo de HbA1c <7%. Niveles objetivo de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados en pacientes con antecedentes de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones micro/macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en aquellos diabéticos de larga evolución en los cuales la consecución de los objetivos generales de control son difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y educación diabetológica adecuada.

DIABETES


El uso de metformina está contraindicado en FG <30 ml/min y en pacientes en diálisis (RIESGO DE ACIDOSIS LÁCTICA) La eliminación de repaglinida es principalmente biliar, lo que puede hacerla útil en cualquier estadio de ERC. Puede utilizarse en pacientes en diálisis, aunque con mucha precaución por el alto riesgo de hipoglucemia. La glitazona (únicamente autorizada pioglitazona) se metabolizan en hígado y se excretan por heces, por lo que pueden utilizarse en cualquier estadio de ERC, aunque en caso de ERC grave hay que tener precaución por la posibilidad de efectos adversos (aumento de peso, edema, agravamiento de insuficiencia cardíaca) . Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes con estadio 4 y en hemodiálisis (RIESGO DE HIPOGLUCEMIA)

DIABETES

Nuevos hipoglucemiantes

DIABETES


La insulinoterapia es el tratamiento de elección en el paciente en diálisis, tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal. Los niveles de glucemia de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en tratamiento insulínico se deben monitorizar de forma estrecha y reajustar la dosis de insulina de forma individual

DIABETES


Las recomendaciones generales para la dosificación de la insulina en estos pacientes son:

Si el FG 10-50 ml: se recomienda reducir un 25% la dosis inicial. Si el FG <10 ml/min: se recomienda reducir un 50% la dosis inicial Los análogos de insulina basal (detemir y glargina) y los de acción rápida (lispro, aspart y glulisina) podrían ser recomendables en estos pacientes por su menor frecuencia de hipoglucemias. En los pacientes en diálisis peritoneal que utililizan icodextrina, el uso de algunos glucómetros puede dar cifras de glucemia elevadas por interferencia de la maltosa , pudiendo ocasionar hipoglucemias severas (llevarán una advertencia tipo collar…)

DIABETES


VACUNACIONES Gripe: Vacunación anual. La dosis y pauta de vacunación es la misma que la aconsejada en la población

general.

Hepatitis B: Todos los pacientes con ERCA cuya serología sea negativa para el HBsAg y el antiHBs serán

vacunados contra la hepatitis B. Para las vacunas clásicas (Engerix B y HBAxpro) la dosis de la vacuna en

adultos es de 40 mcg (20 mcg en población pediátrica). Hay dos pautas de administración según la

especialidad farmacéutica empleada: 0, 1 y 6 meses con HBVAxpro y 0, 1, 2 y 6 meses con Engerix B. Con

la vacuna Fendrix, la dosis es de 20 mcg y la pauta de 0, 1, 2 y 6 meses.

El título de antiHBs será determinado 1-2 meses después de administrar la última dosis. Si el nivel de

anticuerpos es <10 mUI/ml se puede administrar una dosis de refuerzo y comprobar la respuesta o realizar

una segunda vacunación completa. En los enfermos respondedores, se determinarán el nivel de anticuerpos

al menos una vez al año. Si el título de antiHBs desciende a <10 UI/ml se administrará una dosis de

recuerdo.

Neumococo: Recomendada en los enfermos con ERC que tengan síndrome nefrótico o puedan ser en el

futuro candidatos a trasplante renal. Para mantener la inmunización es preciso revacunar cada 3-5 años. Es

una vacuna de prescripción y dispensación hospitalaria.

Hepatitis A: Se aconseja en pacientes con insuficiencia renal que tengan enfermedad hepática crónica o

vayan a ser candidatos a trasplante renal.

Tétanos-difteria: Siguen la misma recomendación que en la población general.

Varicela: Está recomendada en niños con ERC, sobre todo si van a ser trasplantados. Aunque no hay

evidencia de la utilidad de esta vacuna en adultos, se aconseja realizarla en los que puedan ser candidatos a

trasplante renal y no tengan anticuerpos protectores.

Estafiloco aureus: no hay evidencia de su utilidad clínica.


PROTEINURIA La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incrementado.

• Aquellos pacientes que presentan microalbuminuria y que progresan a macroalbuminuria tienen mayor probabilidad de evolución hacia ERC terminal.

• En este estadio el control la proteinuria es mucho más complicado y el riesgo de

reducción del filtrado o hiperpotasemia con IECA o ARA II es mucho mayor, por lo que en ocasiones sólo es posible usarlo a dosis bajas o no hay más remedio que renunciar a ellos.

Evitar consumo excesivo de proteínas. La restricción de la ingesta proteica en distintos estadios de nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de albuminuria, el deterioro del FG y la progresión a ERC terminal. En diabéticos, un control metabólico intensivo alcanzando la normoglicemia ha demostrado retrasar la aparición de la microalbuminuria y la progresión de micro a macroalbuminuria en diabéticos tipo 1 y 2, aunque el riesgo de hipoglucemias es mayor.


VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La prevalencia de malnutrición en la ERC avanzada es de un 50-70%.

El estado nutricional en el inicio de la terapia renal sustitutiva es un factor de

riesgo significativo de morbilidad y mortalidad en diálisis por lo que su

monitorización (básicamente en la consulta de enfermería de ERCA) es

fundamental en el seguimiento de estos pacientes.

La dieta del paciente con ERCA debe disminuir la acumulación de productos de

nitrogenados y evitar alteraciones de la uremia.

La monitorización nutricional y las estrategias terapéuticas de soporte

nutricional se pueden realizar siguiendo las recomendaciones de las Guías

S.E.N. de nutrición en Enfermedad Renal Crónica .


FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAVi)

En los pacientes con ERCA en los que se prevea que precisen un acceso vascular para hemodiálisis hay que intentar preservar sus venas: No puncionar las venas del brazo no dominante para extracciones sanguíneas o colocación de catéteres venosos del brazo. Se utilizarán las agujas más finas posibles y siempre se realizará hemostasia con compresión del punto de punción al menos 10 minutos para evitar hematomas. Se utilizarán las venas del dorso de las manos preferentemente para las extracciones de sangre venosa e incluso para colocación de vías intravenosas. Si no es posible, se puncionarán las de la zona cubital del antebrazo (borde interno con la palma de la mano al frente). Si fuese imprescindible puncionar una vena de la zona externa del antebrazo o de la flexura del codo, se extremarán los cuidados en cuanto al calibre de la aguja, a la canalización de la vena y a la hemostasia.


Recordar y comprobar que los pacientes conocen y siguen las recomendaciones básicas de mantenimiento de una FAVi: La FAVi necesita un periodo de desarrollo y maduración por lo que el paciente deberá realizar ejercicios con el brazo en el que está la fístula cuando se le retiren los puntos.

•Evitar llevar prendas ajustadas, pulseras o reloj de pulsera en el brazo del acceso. •No cargar pesos en el brazo de la fístula •No dormir apoyando la cabeza en el acceso. •Comprobar diariamente el funcionamiento del acceso. En caso de percatarse de que la fístula no funciona (se ha parado, no circula sangre a su través) avisar de forma inmediata a su centro de diálisis para que se pongan en marcha las medidas pertinentes. •No tomar la tensión en el brazo que tiene la fístula. Si es necesario puede medirse la presión arterial en el en el pie (si presentara por cualquier motivo problemas en el otro brazo) •No tomar muestras de sangre en el brazo del acceso o fístula (excepto cuando se extraiga utilizando las agujas de diálisis durante el tratamiento o si su nefrólogo lo autoriza)


CATETER DE DIÁLISIS PERITONEAL El catéter de diálisis peritoneal se suele colocar 15-30 días antes del inicio de diálisis peritoneal. En la consulta de diálisis domiciliaria se le explicará al paciente las curas y cuidados que deber realizar, así como vigilar la complicación con infección del catéter de diálisis peritoneal o peritonitis del líquido de diálisis.


En consulta de ERCA (Enfermedad renal crónica avanzada o prediálisis) •Nefrólogo y Enfermera especializada

•se realizará de forma conjunta: •Valoración nutricional y Consejo dietético •Optimización control anemia, osteodistrofia renal, acidosis metabólica, HTA, sobrecarga de volumen, hiperpotasemia… •Revisión/administración de vacunaciones (Neumococo, VHA, VHB, varicela,…) •Información y discusión de los futuros tratamientos sustitutivos (trasplante renal de donante vivo, trasplante de cadáver preventivo, diálisis peritoneal, hemodiálisis o tratamiento conservador…) para ayudar al paciente a elegir la técnica que más adecue a su estilo de vida y comorbilidades. •Preparación del acceso vascular en el caso de hemodiálisis o del catéter de diálisis peritoneal. •Realización de las pruebas de inclusión en lista de espera de trasplante renal si procede.


COMPLICACIONES DE LA ERC


ANEMIA: La anemia de enfermedad renal crónica es, en la mayoría de los pacientes, normocítica y normocrómica, y se debe principalmente a una producción reducida de eritropoyetina por el riñón y a un acortamiento de la supervivencia de glóbulos rojos. Suele aparecer con tasas de FG por debajo de 60 mL/min por 1,73 m2, en particular entre los diabéticos. Es un diagnóstico de exclusión. Si los niveles de hemoglobina son <11g/dl, solicitar transferrina y ferritina, ácido fólico y vitamina B12. Si éstos son anormales, corregirlos; sin no hay mejoría, derivar a nefrología para valorar AEE (Agentes estimuladores de la eritropoyesis) +/- hierro endovenoso.


HIPERFOSFATEMIA Y METABOLISMO DEL CALCIO: Desde fases tempranas de la enfermedad renal aparece una tendencia hacia la retención de fósforo debido a la reducción en la carga de fosfato filtrado. Como respuesta se produce un aumento de FG 23 (fosfatonina, aumenta fosfaturia) y una hipersecreción de hormona paratiroidea (PTH) ya que la PTH puede corregir tanto la hiperfosfatemia e hipocalcemia de forma que se consigue mantenter el balance de fosfato y una concentración de fosfato en suero normal. La disminución de la masa renal funcionante y el aumento de FG 23 da lugar también a una deficiencia de calcitriol. De esta forma, se produce una disminución de la absorción intestinal de calcio. Los incrementos no regulados de los niveles de PTH hacen que el hueso movilice calcio, que se precipiten iones de calcio y fosfato en los tejidos (calcificaciones vasculares) y que haya una remodelación anormal de hueso; aparece un hiperparatiroidismo secundario y el desarrollo de la osteodistrofia renal.


Otras manifestaciones del síndrome urémico que aparecen como consecuencia del incremento de la PTH son: •Periartritis •pseudogota •miopatia •calcificaciones ectópicas •Prurito •anemia •alteración del SNC •neuropatía periférica •miocardiopatía •HTA •insulinoresistencia •hiperlipidemia •anormalidades inmunológicas, etc.


El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario consiste en una serie de medidas que se van implementando gradualmente desde los estadios tempranos de la enfermedad, guiados por la clínica, determinaciones de calcio, fósforo, vitamina D 25-OH y PTHi (hormona paratiroidea molécula intacta). Mantener el fósforo sérico entre 4 y 5,5 mg/dl con restricción de fósforo en la dieta y agentes quelantes (acetato cálcico, Carbonato sevelamer y Carbonato de lantano) Descartar déficit de vitamina D 25-0H (< 30 ng/ml) Mantener los valores de PTHi entre 2 y 9 veces el valor normal Uso de suplementos de Vitamina D (por ejemplo Hidroferol –calficediol-) o de análogos de la vitamina D, como Calcitriol, Paricalcitol, Alfacalcidol (requieren Visado por el Nefrólogo). En pacientes en diálisis además está indicado Cinacalcet, que es de dispensación hospitalaria.


SOBRECARGA DE VOLUMEN: El sodio y el balance de volumen intravascular se mantienen normalmente a través de los mecanismos homeostáticos hasta que la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 10-15 mL / min. Sin embargo, el paciente con ERC de leve a moderada es menos capaz de responder a las infusiones rápidas de sodio y por lo tanto propenso a la sobrecarga de líquidos. Los pacientes con enfermedad renal crónica y sobrecarga de volumen responden a la combinación de restricción de sodio en la dieta y la terapia con diuréticos, por lo general con un diurético de asa que se administra diariamente. En insuficiencia renal avanzada en ocasiones se requieren dosis mayores de diuréticos del asa o combinación con tiazidas para obtener respuesta. El riesgo de hiperpotasemia con espironolactona o eplenerona es muy elevado, por lo en caso de ser necesaria, debe ser usada con mucha precaución y a dosis bajas.


HIPERPOTASEMIA: Ocurre en paciente: • oligúrico • con problema adicional

• dieta rica en potasio • aumento del turnover celular • hipoaldosteronismo

Situaciones que pueden favorecerla: • edad avanzada •DM (acidosis tubular tipo 4, hipoaldosteronismo) •IECA o ARA II, AINE, espironolactona, amiloride, betabloqueantes en altas dosis,… Con la terapia con inhibidores de la ECA o ARA II la hiperpotasemia es más probable que ocurra en pacientes en los que la concentración de potasio sérico se encuentra elevado o en el rango normal de alta antes de iniciar el tratamiento.

Prevención: •dieta baja en potasio •evitar, en lo posible, el uso de fármacos que elevan la concentración de potasio en suero (por ej. AINE).

•La combinación con furosemida o la adición de Resinas de intercambio iónico puede ayudar a mantener los niveles de potasio en rangos aceptables.


CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA


Derivar al servicio de Urgencias del Hospital, los casos CONFIRMADOS de: 1. Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la cifra basal de

creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia de causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl no conocida previamente.

2. Síndrome nefrótico: proteinuria >3,5 g/d + albuminemia <3 g/l (excepto diabéticos) 3. HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o papiledema +

insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con compromiso orgánico vital)

4. Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y grave, con sintomatología cardiaca,

neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en plasma <125 ó >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5 - 3 ó > 6.5 mEq/l o acidosis metabólica severa.

5. Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea, arritmia,

encefalopatía), generalmente con FG< 10 ml/min/1.73m2 (por fórmula MDRD)


Criterios indicación nefrológica de inicio de diálisis

INICIO DE DIÁLISIS PROGRAMADO (no urgente)

FG < 15 ml/min/1,73m2 y:

síntomas urémicos: presencia persistente de náuseas o vómitos, anorexia,

desnutrición o piernas inquietas.

sobrecarga de volumen severa (con o sin HTA) refractaria al tratamiento

diurético o que su uso provoque mayor deterioro de la función renal.

Valorar en diabéticos

FG <10 ml/min/1,73 m2 tenga o no síntomas urémicos (sobre todo si < 6

ml/min/1,73 m2)

Se esperará a disponer de un acceso vascular o catéter de diálisis peritoneal o

como mínimo un catéter tunelizado


INDICACIONES DE DIÁLISIS URGENTE

Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento

Acidosis metabólica severa refractaria a tratamiento

Edema agudo de pulmón refractaria a tratamiento

Pericarditis urémica

Encefalopatía urémica

Neuropatía urémica

Si no disponen de un acceso adecuado, se colocará un catéter de hemodiálisis

temporal hasta disponer de un más definitivo.


Criterios de tratamiento conservador (NO INICIO DE DIÁLISIS)

•Enfermedad mental o demencia muy severa irreversible y con falta de colaboración total

(que obligase a sedación o sujeción durante las diálisis). No aplicable a casos menos severos

con colaboración del paciente.

•Enfermedad cardiaca, hepática o pulmonar en estadio terminal que le obligue a encamamiento

o silla de ruedas y con necesidad de asistencia para las actividades de la vida diaria.

•Pacientes ancianos hospitalizados con fracaso multiorgánico que persiste tras 3 días de

tratamiento intensivo, dado su altísima mortalidad.

•Pacientes con dolor muy severo e intratable (tras pasar por Unidad del Dolor) a los que la

diálisis sólo prolongara la vida durante corto espacio de tiempo de forma insoportable

(consultar con el paciente).

•Enfermedad neoplásica con metástasis y pronóstico vital inferior a 6 meses de vida.

•Pacientes que se nieguen a iniciar un tratamiento artificial, tras comprobar su competencia,

que han entendido las consecuencias de su decisión, por escrito, tras insistir varias veces y tras

descartar causas potencialmente reversibles que influyan en su decisión (depresión, estado

urémico…)


MUCHAS GRACIAS

CASOS CLÍNICOS:

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Dr. Buades Fuster

Servicio de Nefrología.

Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca-Baleares

VII JORNADES D’ACTUALITZACIO EN MEDICINA- Update 2011-

Octubre 2011 Palma de Mallorca

http://www.acmcb.es/



CASO 1

Paciente varón de 78 años

•hipertenso de larga evolución

•dislipémico

•hiperuricemico con gota

•ligero prostatismo controlado con medicación.

En tratamiento actual :

•amlodipino 5 mg

•alopurinol 100 mg

•simvastatina 10 mg

•Tamsulosina.






Acude al Centro de Salud después de muchos años para control

rutinario y se le realiza una analítica de control en la que

destaca:

Analítica:

•creatinina en sangre 1,6 mg/dl

•FG estimado MDRD-4 de 44 ml/min/1,73 m2

•glucosa 91 mg/dl

•Potasio 4,3 mEq/l

•LDL colesterol 160 mg/dl

•sedimento urinario normal

•cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g

Parametros biofísicos:

• peso 80 Kg, su IMC 31

•PA habitual es de 158/90 mmhg.





48

MRC 1:

FG > 90 ml/min/1,73 m2 i dany renal associat

MRC 2:

FG 89-60 ml/min/1,73 m2 i dany renal associat

MRC 3:

FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tant si té dany renal

associat com si no

MRC 4:


associat com si no

MRC 5 o MRCA:

FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tractament de

diàlisi o amb un trasplantament renal

Atenció Primària

AP + Nefrologia

Nefrologia

Document d’estratègia Definició i estadis de l´MRC


•Se cita a los tres meses para repetir la creatinina y

los valores fueron de nuevo 1,6 mg/dl (FG

estimado 44 ml/min/1,73 m2) y el cociente albúmina

creatinina de 150 mg/g, manteniendo niveles

similares de PA y peso.






¿Qué opción considera la más adecuada de todas?






RESPUESTA A

Remitir a las consultas de nefrología, pues

con esta insuficiencia renal y la presencia de

microalbuminuria tiene muchas posibilidades

de complicarse y necesitar diálisis y conviene

que sea ya conocido por sus nefrólogos de

referencia por si acaso, para preparar su futura

inclusión en diálisis.






RESPUESTA B

No hacer nada en especial, pues dada la edad

del paciente, tiene los factores de riesgo

cardiovascular en niveles aceptables, y es poco

probable que la insuficiencia renal progrese.






RESPUESTA C

El paciente probablemente tenga una Enfermedad

renal crónica estadio 3b secundaria a

nefroangiosclerosis por hipertensión de larga

evolución, la función renal está estable y tiene

microalbuminuria confirmada.

Sin embargo, dado la edad (mayor de 70 años) el estadio

de la ERC, el grado de albuminuria y su estabilidad

clínica, es muy poco probable que la insuficiencia renal

progrese a estadios terminales, porque probablemente

fallecerá antes…






…

•Por ello, no será necesario remitirle a nefrología.

•Por si acaso solicitaría una ecografía renal y vesicoprostática para

descartar un componente obstructivo.

•Intentaría mejorar el control tensional, asociando un IECA o

ARA II, dado que tienen mayor efecto antiproteinúrico y de

protección renal, pero comprobaría a los 10 días una nueva

creatinina y potasio para comprobar su efecto.

(En el caso de que la creatinina aumentase más del 30% o el

potasio fuera mayor de 5,6 mEq/l lo suspendería)

•Aumentaría la dosis de estatina y le recomendaría que perdiera

peso y aumentase el ejercicio.

•Valoraría la posibilidad de en un futuro añadir dosis bajas de

aspirina, una vez la PA estuviera controlada.






RESPUESTA D

Remitiría a urgencias del Hospital para descartar una

nefropatía obstructiva y valorar sondaje y RTU si

procede.






RESPUESTA CORRECTA: C






CASO 2

Mujer de 75 años, con

•Diabetes Mellitus tipo 2 de más de 15 años de

evolución

•polineuropatía diabética

•retinopatía diabética

•hipertensión arterial

•Dislipemia

•osteoartrosis crónica severa y osteoporosis

•intervenida de prótesis de cadera 5 años antes.






Acude a revisión y en la analítica de control destaca:

•hemoglobina de 11,5 g/l, con microcitosis y ligera

ferropenia

•creatinina de 1,6 mg/dl (FG estimado MDRD-4 de

33 ml/min/1,73 m2)

•sedimento con 3-4 hematíes por campo

•cociente albúmina/creatinina de 800 mg/g

•potasio de 5,8 mEq/l

•HbA1c 8%

•LDL de 160 mg/dl

•En los parámetros biofísicos destaca:

•IMC 35

•PA 160/60 mm Hg

•FC de 99 lpm.





59

MRC 1:


MRC 2:


MRC 3:


associat com si no

MRC 4:


associat com si no

MRC 5 o MRCA:



Atenció Primària

AP + Nefrologia

Nefrologia



En los parámetros clínicos destaca:

Anamnesis:

•claudicación intermitente

•disnea de moderados esfuerzos

Exploración física:

•algún subcrepitante en bases

•edemas en EEII hasta mitad de la pierna con fóvea ++

•nicturia de 3-4 veces sin otra sintomatología urinaria

•lesión activa de pie diabético






Sigue un tratamiento con:

•metformina 850 mg/8h

•glibenclamida 5 mg /24h

•enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24h

•ibuprofeno 600 mg/12h

•paracetamol efervescente de 1g/8h para el dolor.












RESPUESTA A

Le remitiría a las consultas de nefrología, pues con esta

insuficiencia renal y la presencia de macroalbuminuria

importante tiene muchas posibilidades de complicarse y

necesitar diálisis y conviene que sea ya conocido por

sus nefrólogos de referencia por si acaso, para preparar

su futura inclusión en diálisis.






RESPUESTA B

Retiraría los AINE tanto por la insuficiencia renal como

por la hiperpotasemia, la tendencia hipertensiva y de

retención hidrosalina y por ser posible causa de

ferropenia por pérdidas gástricas y repetiría la analítica

en 15 días.

Si se confirmaran valores similares, remitiría a las

consultas de nefrología.

Para el control del dolor asociaría tramadol 50 mg/12h y

cambiaría el paracetamol efervescentes a comprimidos

por su contenido en sodio…






…

En el caso de que la función renal siguiera

deteriorándose un poco más a pesar de suspender AINE,

suspendería metformina y glibenclamida (el primero por

riesgo de acidosis láctica y el segundo por riesgo de

hipoglucemia) e iniciaría insulinización.

Solicitaría sangre oculta en heces y asociaría omeprazol

a la espera de que le den hora en nefrología de forma

preferente.

Si persistiese ferropenia, remitiría a digestivo para

estudio de ferropenia.






RESPUESTA C

Remitiría a urgencias del Hospital pues la

hiperpotasemia es severa y tiene alto riesgo de arritmia.






RESPUESTA D

Diagnosticaría a esta paciente de nefropatía diabética

establecida y por lo tanto aumentaría la dosis de IECA

a 20 mg/12h por su conocido efecto antiproteinúrico y

protector renal en dicha nefropatía y para mejorar el

control tensional.

Asociaría estatinas e iniciaría aspirina, por su patología

vascular periférica.

Además, por sus importantes edemas, sugestivos de

insuficiencia cardiaca, solicitaría un ecocardiograma y

asociaría espironolactona, para control de su disnea y

edemas y su conocido efecto beneficioso tanto para la

insuficiencia cardiaca como para la nefropatía diabética.






RESPUESTA CORRECTA: B






CASO 3

Mujer de 35 años, que acude a consulta por artralgias y

malestar general.

Cuenta que este verano tuvo lesiones cutáneas cada vez

que iba a la playa y le salían aftas bucales.






Se le solicita una analítica general y destaca:

•Hb 10,5 normocítica normocrómica

•creatinina de 1,1 mg/dl

•FG MDRD 60 ml/min/1,73m2

•urinálisis con 2 cruces (++) de proteinuria

•Sedimento con 10-12 hematíes por campo.

•No toma ningún tratamiento habitual salvo

anticonceptivos orales y ha estado tomando naproxeno

por el dolor articular.





71

MRC 1:


MRC 2:


MRC 3:


associat com si no

MRC 4:


associat com si no

MRC 5 o MRCA:



Atenció Primària

AP + Nefrologia

Nefrologia









RESPUESTA A

Le daría hierro oral para la anemia y 3 gramos de

fosfomicina pues las anomalías urinarias probablemente

sean debidas a una infección urinaria y le recomendaría

que siguiera con AINE para control sintomático de sus

leves dolores articulares.






RESPUESTA B

Le suspendería naproxeno, dado que lo más probable es

que la anemia sea por erosiones gástricas, así como la

leve afectación renal, y la remitiría a reumatología para

estudio de las artralgias.






RESPUESTA C

Sospecharía que podría tener una enfermedad sistémica

autoinmune y repetiría una analítica en la que además de

lo anterior incluiría:

•metabolismo férrico

•cociente albumina/creatinina

•sedimento con hematíes dismórficos

•ANA, factor reumatoide y factores del complemento

(C3, C4, CH50)…






…

En el caso de confirmarse ANA +,

hipocomplementemia, albuminuria > 500 mg/g o

microhematuria con hematíes dismórficos, remitiría de

forma preferente a nefrología y reumatología para

completar el estudio, dado que sospecharíamos un

Lupus Eritematoso Sistémico y estaría indicada una

biopsia renal para orientar el tratamiento

inmunosupresor






RESPUESTA D

Remitiría a la paciente urgencias del hospital de

referencia para ingreso e inicio de bolus de esteroides y

de ciclofosfamida.






RESPUESTA CORRECTA: C






CASO 4

Varón de 54 años que acude a la consulta por hematuria

macroscópica con coágulos de 2 días de duración.

Una semana antes del episodio había acudido a

urgencias por un dolor cólico en flanco derecho, que

cedió con analgesia endovenosa y fluidoterapia y se le

indicó ibuprofeno cada 8 horas.

Ahora sigue notando molestias en el flanco derecho

aunque no tan intensas.












RESPUESTA A

Remitiría a Nefrología para estudio de hematuria

macroscópica, dado que es muy probable que se trate de

una glomerulonefritis.






RESPUESTA B

La presencia de dolor sugiere obstrucción de la vía

urinaria y la presencia de coágulos es más propio de

hematuria de vías urinarias, dado que a nivel intrarrenal

la presencia de fibrinolíticos naturales impide la

presencia de coágulos en la orina de origen intrarrenal

…






…

Por ello remitiría a Urología de forma preferente, dado

que en dicha especialidad se realiza el estudio y

tratamiento de las litiasis o de los tumores renales, que

serían los 2 diagnósticos más probables en este caso.

Si tras el estudio urológico no se hallara ninguna causa,

urología remitiría a nefrología para completar el

estudio.

Le indicaría que en el caso de nuevo dolor cólico o

fiebre, acudiera a urgencias de nuevo.






RESPUESTA C

Remitiría de nuevo a urgencias para control del dolor.

RESPUESTA D

Le indicaría que siguiera con ibuprofeno pues

probablemente cederá el dolor y la hematuria en unos

días y a su edad no es probable que tenga ninguna

causa de mal pronóstico.






RESPUESTA CORRECTA: B






MUCHAS GRACIAS

RESOLUCIÓN DE DUDAS:

CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]





Health & Medicine

Enfermedad Renal Crónica (2)