Epidemia de Colera en la Espanola

Epidemia de cólera en

La Española

Escuela de Salud Pública

Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)

6 de septiembre 2012

José Moya. MD. MSP. PhD.Epidemiólogo OPS/OMS República Dominicana

[email protected]

Avances médicos relacionados al cólera

Primera descripción del padecimiento

Hipócrates Siglo A de C

Desarrollo del método epidemiológico

John Snow 1849

Descubrimiento del agente causal

Filippo PacciniRobert Koch

Vibrio cholerae 1852 (3ra pand)Bacteria coma 1883 (5ta pand)

Tratamiento de la rehidratación oral

Robert PhillipsHirschhorn y col.Nalin y col.Cash y col.

1964196819681970

Tratamiento del cólera. G. Gutiérrez. Tomado de: El Cólera; epidemias, endemias y pandemias. Kumate y col. Interamericana. McGraw-Hill, 1993

Pandemias de Cólera

No.12345678 ?

Año1817-18231829-18511852-18591863-18791881-18961899-19231961-1992 -

Serogrupo????0101010-139

Biotipo????ClásicoClásicoEl Tor

Cólera: reporte de casos en el mundo2010-2011

OMS-2012: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_ChoeraCases_ITHRiskMap.png

Epidemiología del cólera

1. Descripción2. Agente infeccioso3. Distribución4. Reservorio

• Seres humanos• Ambiente: Copepodos, zooplacton, aguas salobres y estuarios

5. Modos de transmisión6. Periodo de incubación 7. Periodo de transmisibilidad8. Susceptibilidad9. Inmunidad10.Vigilancia epidemiológica11.Prevención y control12.Repercusión en caso de desastres13.Medidas internacionales

GeneroVibrio

Vibrio cholerae

otros vibrios (30 especies)

V. Cholerae no-O1V. Cholerae O1

Biotipo

El TorClasico

Serotipo

InabaOgawaHikojima

Toxina

ToxigenicasNo-toxigenicas

Serogrupo

Agente infeccioso: Clasificación

V. Cholerae 139

Familia Vibrionaceae

Espectro clínico del cólera

Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001. http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf

75% 18% 5% 2%

Vibrio cholerae 01 El Tor

Asintomático

Diarrea leve

Diarrea grave

Diarrea Moderada

10%50% 20% 20%

Vibrio cholerae 01 Clásico

85%5%

5%

Vibrio cholerae 01395%

Fisiopatología• El vibrión colérico se adosa al enterocito.• Se replica y produce la toxina colérica (TC). • La toxina está constituida por dos fracciones, la subunidad A

(un monómero) y la subunidad B (un pentámero) . • La subunidad B se une a receptores que existen en la

membrana del enterocito y permite el paso de la subunidad A al interior de la célula.

• La subunidad A estimula la adenilciclasa y produce AMP cíclico (AMPc) (mensajero intracelular) que produce dos alteraciones:

• a) Estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz intestinal

• b) Disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el enterocito.

• El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se desplace pasivamente desde el enterocito hacia la luz intestinal para mantener la osmolaridad.


Fisiopatología


Contenido en electrolitos de heces de paciente con cólera y de soluciones intravenosas y orales para la

hidratación.


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sodio Potasio Bicarbonato Cloro Glucosa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Heces (cólera) 120-135 15-25 30-45 90-100 -Lact. Ringer 130 4 28 110 -SRO 90 20 30(citrato) 80 111Sol. Salina 0.9% 154 0 0 154 -Glucosa al 5% 0 0 0 0 278

Sodio, potasio, biocarbonato y cloro en mEq/1. Glucosa en mmoles/1

Fuente: Pathophysiology and Clinical Aspects of cholera. Rabbani, GH. Greenough, WB. Cloerea. Pp 209-228. Plenum Medical Book Company. 1992

Contenido en electrolitos de heces de paciente con cólera y de soluciones intravenosas y orales para la

hidratación.


La epidemia de cólera en Perú, 1991

• Entre el 23 al 29 de enero 1991, se presentaron 11 casos, diarrea severa y defunciones. Chancay, Perú.

• Equipo epidemiólogos (FETP) investiga el brote….

• Laboratorio del INS y UPCH identifican el Vibrio cólera 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba. CDC confirma luego.

• Llegada imprevista: Sorpresa, miedo.

• Pocos días después… casos en Chimbote!!! 300mil hab.

– 300 casos de cólera por día. (La tasa de ataque llegó a 5%, frente al 2% del departamento y el 1% del país.)

• Luego se diseminó rápidamente en la costa norte y sierra norte de Perú.

• A fines de marzo, llegó a la selva peruana (Amazonía)

Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

Epidemia de cólera en Perú: Vigilancia ambiental, 1991

Resultados de la investigación del Instituto Nacional de Salud (INS) del MS de Perú:

• Marzo 1991:

– En el colector del sur de Lima (La Chira): 430,000 Vibrio cholerae-01 por 100 ml. de agua.

– De 237 productos del mar analizados, el 3.8% mostró contaminación para V. cholerae sea en intestino o piel-agallas. El 100% de ellos exhibe contaminación por indicador fecal.

• Abril 1991:

– Se comprueba la presencia de Vibrio cholera en alimentos de preparación y expendio ambulatorio: 9.1% para los platos y 66.7% para las tablas de picar.

• Mayo 1991

– Nuevo estudio de productos del mar muestra que ninguno estaba contaminado por cólera.

El Instituto Nacional de Salud y la Epidemia de Cólera. Dr. Carrillo Carlos, accesible en:

http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-2/v2n2ce2.htm

Cólera en Perú: Investigaciones epidemiológicas, 1991

Resultados de investigaciones realizadas por la Dirección General de Epidemiología del MINSA de Perú:

• Estudios de seroprevalencia: 1991

Escenario Ciudad Población Fecha Casos TA TL Resultados (IC 95%)

Costa Piura 350mil 17 feb 4,500 1.3% 0.7% 39.0% (28.1% - 49.9%)

Costa Trujillo 320mil 10 mar 10,000 3.1% 0.5% 36.5% (31.2% - 41.9%)

Amazónico Iquitos 280mil 12 may 2,500 0.9% 11.3% (5.0% – 17.7%)

Investigación epidemiológica del Cólera en el Perú: Lecciones para un continente en riesgo. Rev Med Hered 1991; 2(3): 121-129. Mujica, Seminario, Beingolea, Vazquez. OGE-MINSA. En: http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-3/v2n3ao4.htm

Cólera en Perú: Investigaciones epidemiológicas, 1991

Factores de riesgo en 20 caseríos amazónicos (junio 1991): 30 fallecidos por EDA y 61 controles.

• Factores de Riesgo de letalidad – Atención al enfermo en su propia casa (OR=13.8; IC=1.9<102.5)

– Automedicación familiar (OR=2.7; IC=0.9<7.7)

• Factores protectores de letalidad – Atención por enfermera (OR=0.1%; IC=0.0<0.9)

– Uso de sales de rehidratación oral (OR=0.3; IC=0.1<0.8)

– Fluidos endovenosos (OR=0.2 IC=01<0.9)

– Antibióticos (OR= 0.3; IC=0.1<0.7)

– Consumir agua hervida (OR= 0.3; IC=0.1<0.9).

Investigación epidemiológica del Cólera en el Perú: Lecciones para un continente en riesgo. Rev Med Hered 1991; 2(3): 121-129. Mujica, Seminario, Beingolea, Vazquez. OGE-MINSA. En: http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-3/v2n3ao4.htm

Resumen de los casos de cólera

en Perú: 1991

Dirección General de Epidemiología.Ministerio de Salud del Perú.

Región

natural

Casos

Notificados

Casos

positivos

laboratorio

Hospitalizados %

Hospitalizados

Defunciones Tasa de

letalidad

Costa 239,323 (74%)

0 83,555 35% 1,025 0.43%

Sierra 33,646 (11%)

0 15,416 46% 933 2.77%

Selva 49,593 (15%)

0 20,552 41% 951 1.92%

TOTAL 322,562 119,523 37% 2,909 0.90%

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Curva Epidemia del Cólera en el Perú

1998

Ultimo Brote

Fenómeno “El Niño”

2001

Ultimo caso

confirmado

Dirección General de Epidemiología.Ministerio de Salud del Perú.

El cólera en las AméricasLa década 90s

• Rápida expansión a los países vecinos: Ecuador, Colombia y Brasil

• 1 marzo: Ecuador: 1er caso en la localidad de Bajoalto, en la provincia El Oro.

• Bolivia, en Agosto del 1991 (en 1993: TL: 2.5%)

• Canadá, Uruguay y los países del caribe NO reportaron casos.

• Al final de 1991, 15 países reportaron casos: De México hasta Chile!!, sumando en ALC un total de 393,533 casos con 4,093 defunciones.

• Se volvería endémico? (SA-1998)

Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.

El cólera en las AméricasLa década 90s

• El 13 de junio 1991 llegó a México, con un brote de 19 casos en la comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, en la Sierra de Goleta en el Estado de México.*

• Guatemala en los primero 3 años concentró la mayoría de casos de Centroamérica.

• Nicaragua y Honduras concentraron los casos en 1995.

• A Brasil llegó al Estado de Amazonas por vía fluvial desde Perú y Colombia en abril de 1991. ( En 1997 tenía el 25% de casos en la región)

• Hasta 1997: 21 países de la región: 1´199,804 casos, 11,875 defunciones, TL < 1%

• En marzo del 2002 se reportó en Guatemala el último caso en Centroamérica

Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002. *: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001. http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf

396536

358174

210972

127187

75690

21028 17923

57312

9683 2703 534 23 33 36 24 10 8 7 170

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total de casos de cólera en las Américas: 1991-2009

Organización Panamericana de la Salud. Indicadores y datos básicos. 2002Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS

Epidemia de cólera en Haití2010-2012

José MoyaEpidemiólogo OPS/OMS República Dominicana

[email protected]

•15 de octubre: BMC de la Comuna de Mirbaleis del departamento del Centro.

• Casos de diarrea aguda, deshidratación severa. Muerte en la comunidad.

•15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al valle del rio artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite.

•18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigación de casos

•22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio cóleraVibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (CDC)

•A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica diariamente al nivel central.

Epidemia de cólera en Haití

Haití: Resumen de la situación de cólera Del 20 octubre 2010 al 2 agosto 2012

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.

http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2002%20aout%202012.pdf

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.

Cólera en Haití: tendencia de casos y letalidad global. Del 1 enero 2011 al 2 agosto 2012

http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2002%20aout%202012.pdf

Comentarios• Se estimó inicialmente una tasa de ataque de 2% recalculada para 4%

• Sobre el origen de la epidemia.

• Definición de caso: “Toda persona con diarrea aguda acuosa.”

• Rapidez de transmisión del cólera, (Artibonita y Centro), por consumo y contaminaciones de alimentos de las aguas del río Artibonita:

• Impacto en la mortalidad en las poblaciones rurales y dispersas de Haití.

• Estigmatización y discriminación a las personas afectadas por cólera. Con efecto en el acceso a la atención medica.

• Mantener la respuesta y coordinación interinstitucional. Epidemia aun en curso. Con incrementos por lluvias y aumento de temperatura.

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de de Laboratoire et de Recherche – DELR. Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti. Elaboration José Moya. OPS/OMS

Dirección General de EpidemiologíaDIGEPI/ MSP

República Dominicana

Situación de la

Epidemia de Cólera

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República DominicanaCon datos de los boletines semanales epidemiológicos

Ministro de Salud

Comisión nacional de lucha contra el cólera

Viceministro de Salud Colectiva

Sala de Situación de Salud-COE salud

Organismos internacionales OPS / CDC / UNICEF / EHT, Otros

2. Vigilancia epidemiológica y

laboratorio

1.Agua y saneamiento

ambiental

4. Atención de casos y servicios

de salud

3. Comunicación y movilización social

en salud

5. Alerta y respuesta

Coordinación

Centro de Operaciones de Emergencias

COE-CNE

Comisión Nacional de Emergencias (CNE)

Grupo trabajo Eliminación del cólera

en La Española

Presidente de la República

(Reuniones extraordinarias)

Grupo asesor en epidemiología

República Dominicana: Espacios de coordinación y toma de decisiones para responder a la epidemia de cólera.

Casos de cólera en República Dominicana. Acumulados a la SE 52 (2010-2011)

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

Total acumulado Tasa de ataque Tasa de letalidad

Sospechoso Defunciones Defunciones confirmadas

Nacional Rango entre provincias *

Total defunciones

Rango entre provincias **

21,592 371 156 0.2% 0.02%-3.33%

1.7% 0- 5.57%

* María Trinidad Sánchez (0.02%)Elías Piña. (3.33%)

** Bahoruco; Samana, San José de Ocoa (0.%)Independencia (5.57%)

República Dominicana. Patrones de precipitación

Martínez Batlle, J.R. (2012): "Sierra de Bahoruco Occidental, República Dominicana: estudio biogeomorfológico y estado de conservación de su parque nacional". Tesis doctoral de la Universidad de Sevilla.

República DominicanaCurva epidémica del cólera

Nov 2010 a 28 julio 2012

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

26,023 casos acumulados406 defunciones0.1% tasa de ataque (2012)0.8% tasa de letalidad (2012)

Recomendaciones

• Mantener la supervisión de la calidad en la atención de los pacientes afectados por el cólera.

• Continuar la estrategia de las Unidades de Rehidratación Oral Comunitaria (UROC)

• Las Unidades de Atención Primaria de Salud (UNAP), cuente con personal capacitado e insumos.

• Mantener la auditoría clínica de casos graves y muertes en todas las UTC / hospitales con los Servicios Regionales de Salud.

DESAFIO

•Reunión Binacional: Puerto Príncipe, Haití•Grupos de trabajo•Revisión de los planes nacionales•Elaboración plan conjunto de eliminación.•Eliminación Vs Erradicación•Territorio•Interculturalidad y salud

Lanzado el 18 de julio de 2012, en el hotel V Centenario. Santo Domingo. R. Dominicana Accesible en: http://new.paho.org/dor/index.php?option=com_content&task=view&id=1119&Itemid=1

Health & Medicine

Epidemia de Colera en la Espanola