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Materia: Biología Celular y Molecular.Carrera: MedicinaDocente: Gabriela Cevallos. Integrantes: -Soraya Buele -Jennifer Guerrero -Josselyne Loaiza -Sonia Mata -Arianna Ochoa
Comparación entre diferentes técnicas de estudio del Ganglio Centinela después de Neoadyuvancia
en Cáncer de Mama
Introducción
El papel de la biopsia del ganglio centinela realizada después de quimioterapia neoadyuvante es controvertido. El objetivo de el presente estudio es analizar el valor del ganglio centinela en los tumores de mama avanzados que han recibido Neoadyuvancia y estudiarlos con técnicas de hematoxilina y eosina, inmunohistoquimica y molecular de reacción en cadena polimerasa.
33 pacientes
Recibieron neoadyuvancia y aplicó tecnica GC
EXTRACCIÓN GC
Anato patológica
Fragmentos
25- 50% biología
molecular
H-E, Inmunohistoquímic
a, RT- PCR
Negativos- 45,1%
Linfadenectomías
neg- 61.3%
después de
neoadyuvancia
Recidivas locales a 5 años
estadio II 100%, estadio
III 87.5%
Escaso # estudiadas
No seguimiento
avale uso biopsia ganglio
centinela después de
neoady.
Solo investigació
n
Mayor sensibilidad MOLECULAR RT-PCR
PCR- disminuyye falsos neg
Mejor diagnóstico MTS en GC
L a detección del GC negativo en el cáncer de mama sirve para identificar a las pacientes que se benefician con la disección ganglionar axial.
Se considera como ganglio centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de una región anatómica determinada
Al no efectuar linfadenadectomias el beneficio en términos de menor morbilidad
Permite adecuada estatificación, sin necesidad de efectuar una linfadenadectomias.
Se estima que el 40% de los casos(2), sobre todo linfidema agudo crónico(3) y lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación al paquete vasculonervioso
La linfadenectomia en etapas iniciales de cáncer de mama sin ganglios axilares palpables genera morbilidad.
Al afectar el paquete vasculonervioso es probablemente un procedimiento innecesario en alrededor de 60% de las pacientes.
.
En los tumores de mama avanzados la realización de las linfadenectomias permite hacer una estatificación adecuada, además de ser un factor pronostico e indicador de tratamiento.
Es necesario precisar una serie de criterios de indicación, aspectos técnicos, específicos
y un proceso de validación ante la falta de estudios
prospectivos sobre distintos aspectos de la técnica del
ganglio centinela
La exploración intraoperatoria GC con métodos anato patológica H-E.
Métodos intraoperatorios citología por impronta o corte por congelación: Método para preparar una porción seleccionada de tejido con fines de examen anatomopatológico. El tejido se humedece y, tras ser sometido a fijación o sin ella, es congelado rápidamente y se corta con un microtomo en un criostato.
Carecen sensibilidad, no estándarRT-PCR: analizar todo Ganglio.
Con esto, estudia pacientes carcinoma mama avanzado que recibieron neoadyuvancia.
Realizó: mastectomía radical modificada o cuadrantectomía, vaciamiento ganglionar y técnica GC.
GC- evaluados acto intraoperatorio con H-E, improntas, IHC citoqueratina AE1-AE3.
RT- PCR, Tiempo real, busca MTS
MATERIAL Y MÉTODOS
COMPARACIÓN ENTRE DIFERENTES TÉCNICAS DE ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA DESPUÉS DE
NEOADYUVANCIA EN CÁNCER DE MAMA
Técnica Hematoxilina- eosina
Inmunohistoquímica Reacción en cadena de polimerasa (RT-
PCR)
PACIENTES Y MÉTODO: 31 pacientes , sistema TNM
Fragmentos fijados en
formalina e incluidos en bloques de
parafina
50-75% Anatomía Patológica
Cortaron el ganglio en 2 o
más partes entre 1,5 y 3
mm
Tamaño del tumor, tipo histológico,
estado de la piel, invasión vascular y neural, técnica de IHC, receptores
hormonales
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se realizaron 6 niveles por bloque para
H&E
Otros 6 niveles para
IHC para citoqueratina
AE1-AE3
25-50% Técnica molecularSolución: Guanidina (RNA STAT-60)
Ki67 y HER-2neu
Añadieron al tejido un volumen de
etanol al 70%
MUESTRAS que presentaban las bandas 28S y 18S del RNA ribosómico eran usada en: RT-PCR
Extracción de ARN de
cada muestra.
Integridad de ARN se
comprobó en gel de
Agarosa desnaturaliza
da al 1%.
MOLECULARHomogeneiza
do por medios
mecánicos
Mezcla añadida a una columna para centrifugar a
8000 gr. durante 30 s.
Para la determinación de mamoglobina y CK-19 se emplearon 5ul de ARN.
ARN queda adherido a la
membrana de la columna y es
eluido en 50 ul de agua libre de
RNasas
Sense 5’CAA ACG GAT GAA
ACT CTG AGC AAT GTT
GA
AntiSense 5’ TCT GTG AGC CAA AGG TCT TGC AGA
(mamoglobina A)
Sense 5’AGA TGA GCA GGT CCG AGG TTA
AntiSense 5’CCT GAT TCT GCC
GCT CAC TAT CA
(determinación de CK-19.
PRIMERS EMPLEADOS EN LA RT-PCR
AMPLIFICACIÓN Y RETROTRANSCRIPCIÓN: Se empleó:Concentración final de 400 Um de dNTP y 0,6uM de cada uno de los primers.Análisis de productos: se realizó en un gel de poliacrilamida al 12%.
DISCUSION
La biopsia de ganglio centinela es una técnica que ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente. Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso suele ser hallar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis. El concepto de ganglio “centinela” o el primer ganglio que drena el área cancerosa permite una clasificación más exacta del cáncer y deja los ganglios no afectados para que continúen con la importante función del drenaje de líquidos.
En n
uest
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o ax
ilar s
e ob
serv
a re
laci
onad
o di
rect
amen
te c
on edades mayores,
media de 60.5 años
Tipos histológicos de alto grado de 51.6%
Tamaño tumoral mayor 2.1 a 10cm en
un 80.7%
Probabilidad de no tener metástasis
axilares
En el cáncer de mama avanzado es
de 25%
En nuestra serie encontramos un
compromiso axilar en el 80.6% de los
carcinomas avanzados en el momento de diagnostico clínico
guiado por ecografía
Al observar ganglios centinelas
en pacientes con tumores avanzados
La presecencia de positividad ganglionar 45.1% determinado po
RT-PCR- La técnica con mayor sensibilidad de las tres estudiadas.
Estudio de MD Anderson un 25% a
33% de las linfadenectomias
Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa
generar una gran cantidad de copias de ADN, proceso llamado "amplificación".
En la RT-PCR, sin embargo, una hebra de ARN es retrotranscrita en ADN complementario (ADNc) usando una enzima llamada
Transcriptasa inversa , y el resultado, se amplifica en una PCR tradicional
En una revisión Chochrane de 2007 de quimioterapia preoperatoria en mujeres con cancer de mama operable , analizando los resultados de
14 estudios, que se agrupaban a un total de 5500mujeres, se observo que la tasa de respuesta patológica completa (RCP) oscilo entre 4,0 % y
29,2% con quimioterapia preoperatoria .
Nuestra tasa de falsos negativos utilizando H-E,
IHC y RT-PCR es de cero , gracias al incremento de sensibilidad por
la técnica molecular.
En una revisión de 11 estudios la
tasa de falsos negativos fluctuó
entre 0 y 33%La efectividad de
biopsia del ganglio centinela
no ha sido probada en el
cáncer de mama avanzado
porque aparentemente la quimioterapia no podría tener
un efecto uniforme sobre las metástasis,
pudiendo causar la
desaparición de unas y no de
otras.
Por tanto puede existir la posibilidad de quedar
enfermedad con ganglio centinela negativo
En nuestro estudio no es coincidente la negatividad del
ganglio centinela con la cadena ganglionar en un
11,7%
En síntesis existe escaso numero de pacientes estudiadas
y no hay seguimiento de tales pacientes que avale el uso de la
biopsia del ganglio centinela después de la Neoadyuvancia y
por el momento debiera realizarse solo con fines de
investigación .
Las
reci
diva
s lo
cale
s a
5 añ
os o
scila
n Entre 4 a 10%En nuestra serie la recidiva
local en 5 años equivale 8.3%
Las tasas de sobrevida en estadios II se encuentran
entre 60-75% y estadio III de 30-45%
Par
a nu
estra
ser
ie
La tasa de sobrevida libre de enfermedad a 5 años en
el estadio II es del 100%
Y el estadio III es de 87.5% al realizar el tratamiento neoadyuvante,
tumorectomia, linfadenectomias axilar completa y tratamienro quirúrgico
estandarizado
En esta revisión se enfatiza la importancia de incorporar la cirugía en el régimen de tratamiento locorregional, después de la administración de quimioterapia preoperatoria.
Incluso cuando el tratamiento neoadyuvante , haya derivado en la completa desaparición del tumor, y que se demuestra que la cirugía conservadora de la mama, después de la quimioterapia preoperatoria
Se acompaña de la disminución de las tasas de recidiva locorregional, si bien no se aprecia ningún aumento en la supervivencia general y libre de enfermedad.
Resultados
PROMEDIO EDAD- 34- 87 años
Media edad- 60, 5 años
Porcentaje #Pacientes Comentario9,6 % 3 pacientes historia familiar
cáncer mama
16% 5 pacientes historia familiar otro tumor
38, 7 % 12 pacientes Tamaño tumor 2,1 -3 cm
29% 9 pacientes 5.1 a 10 cm
19,3% 6 pacientes tumor 2 cm
13% 4 pacientes 3.1, 5 cm
41.5 %, 14 pacientes estadio IIA, compromiso ganglionar
19,3%, 6 pacientes estadio IIB
100% recibió neoadyuvanciaGc extraídos porcentaje1 48,3%
2 28,1 %
3 16,1%
5 3,2%
Todos estos datos, al momento de ser diagnosticadas.
Pacientes Porcentaje Estadio
4 13% III A
1 3,2% III C
GC, determinación Método porcentaje PacientesPositivo H-E 38,7% 12 pacientes
IHC 41.9% 13 pacientes
RT-PCR- 45,1%, 14 pacientes GRAFICA 1
Micromts- menos 0,2 A 2mm
61,5% 8 pacientes
Mayores 2mm 30,7% 4 pacientes
Determinaciòn de células tumorales aisladas, menor 0,2 mm por IHC
7,7% 1
RT-PCR 7,7% 1
LinfadenectomíaPORCENTAJE PACIENTES GANGLIOS
45,1% 14 pacientes 10 a 15 ganglios.
25,8% 8 pacientes 9 ganglios
19,3% 6 pacientes 16 a 20 ganglios linfáticos.
9,6% 3 pacientes más de 20 ganglios
La positividad, linfadenectomías H-E:
Ganglio Porcentaje
12 compromiso ganglionar
De los 12- 8 micromts
66,6%
4 33,3% compromiso mayor de 2 mm.
Pacientes ganglio porcentaje7 pacientes Compromiso de 1
ganglio58,3%
3 pacientes compromiso de 2 ganglios
16,6%
1 paciente 3 ganglios 8,3%
1 paciente 11 ganglios 8,3%
17 pacientes 54,8% con 2 linfadenectomías positivas- 11,7%
DENTRO DEL GRUPO DE PACIENTES NEGATIVAS PARA GC
PACIENTES PORCENTAJE TIPO CÁNCER
24 pacientes 77,4% carcinoma ductal infiltrante
6 pacientes 19,3% carcinoma lobulillar infiltrante
1 paciente 3,2% Carcinoma metaplásico atípico
VARIEDAD HISTOLÓGICA DETERMINADA:Grado histológico predominante:
Grado Pacientes Porcentaje
Grado III 16 pacientes 51,6%
Grado II 15 pacientes 48,3%
Estadios cáncer
posit
ivos
nega
tivos
Ki67
Heer2n
eu po
sitivo
triple
nega
tivo
0
5
10
15
20
25
1719
21
10 9
Pacientes (receptrores estrogenicos)
Pacientes (recep-trores estrogenicos)
Receptores estrogénicos en 54.8% Pacientes negativos para progesterona en 61.2% Ki67 en 67.7% Proliferación entre 10 y 50% Oncogén Herr2neu positivo en 32.2%
38.7%12
25%3
8.3%1
25.8%837.5%
3
25%2
19.3%6
16.6%1 9.6%
3
6.4%2
Periodo de seguimiento en pacientes
5 años recidivasmuerte4 años recidivasmuertes3 añosrecidivasun año5 meses
tratamiento
postquirurgicos
recidiva 15-37 meses
recidiva local
tejido oseo
higado, pulmon o cerebro
0
5
10
15
20
25
30
35
31100%
72
28.5%
228.5%
114.2%
Pacientes
Pacientes
CONCLUSIONES El numero de pacientes
estudiadas con biopsia de ganglio centinela después de la Neoadyuvancia es
escaso
Además no ha habido seguimiento de tales
pacientes para avalar el uso del procedimiento, por esto,
dicha biopsia ganglionar debiera solo realizarse con
fines de investigación
Al comparar la sensibilidad de los métodos de detección de metástasis ganglionares con
H-E, IHC y RT-PCR, comprobamos que la técnica
molecular es la mas sensible y esta protocolizada
El tratamiento neoadyuvante, la tumorectomia, la linfadenectomia y el tratamiento postquirúrgico son
fundamentales para incrementar la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad en el cáncer de mama avanzado.
GRACIAS...
