02.11.2014

1

Birinci Basamakta

İnfertiliteye Yaklaşım

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite B.D.

tevfik@yoldemir.com

Sunum Akışı

Temel bilgiler

Temel tetkikler ve yönetim

Tedaviye yönelik bilgilendirme

İnsanlarda doğal fertilite

Wood (1989).

Çocuk isteyen çiftlerde gebe kalmak için geçen sürede gebelik oranları

Geçen süre Gebe kalma oranı

3 ay % 57

6 ay % 72

1 yıl % 85

2 yıl % 93

1 yıl kuralı uygulanmayan durumlar

� Oligo-amenore� Disparoni� Geçirilmiş PIH� Geçirilmiş pelvik cerrahi

veya rüptüre appendisitis� Dış gebelik� Cok sayıda myom� > 35 yaş

� Ereksiyon veya ejakulasyon sorunu olanlar

� Geçirilmiş testis travması� İnmemiş testis hikayesi� Ergenlikte kabakulak� Testis, prostat ve epididim de

infeksiyon geçirmişler� Geçirilmiş ürogenital cerrahi� Kemo-radyo terapi

Kadın Erkek

Menstruel siklus süresi – tek veya çok ilişki - fertilite

02.11.2014

2

Rich-Edwards et al. (1994)

Rölatif Rölatif infertiliteinfertilite riski riski vs.vs. VKIVKI

Sigara ve dişi infertilitesi

Augood et al.1998

Gebelik hikayesinin öngörebilirliği Yaşam Biçimi – Doğurganlık -1

Yaşam Biçimi – Doğurganlık -2 Yaşam Biçimi – Doğurganlık -3

02.11.2014

3

Yaşam Biçimi – Doğurganlık -4 Yaşam Biçimi – Doğurganlık -5(A) Kadın ve (B) erkek sigara kullanımı. Günde içilen sigara sayısı,(I) hiç, (II) 5, (III) 6–10, (IV) 11–15, (V) 16–20, ve (VI) 20.

(C) Kadının ve (D) erkeğin alkol kullanımı. Haftada içilen alkol ünitesi(I) kullanmayan, (II) 5, (III) 6–10, (IV) 11–15, (V) 16–20, and (VI) 20.

(E) Kadının kahve ve çay tüketimi. Günlük içilen fincan sayısı : (I) kullanmıyor, (II) 5, (III) 6–10, (IV) 11–15, (V) 16–20, and (VI) 20.

(F) Kadının kilosu VKI olarak. kg/m2 :(I) 19, (II) 19–24, (III) 25–29, (IV) 30–34, (V) 35–39, and (VI) 39.

Hekim-Hasta ilişkisinde temel hedefler

� Hastaların gebe kalma yaşının geç yaşlara kalmasını engellemeye calışmak

� İleride fertilitiyi etkileyecek hastalıkları erken tanımak ve tedavi etmek� PIH� Endometriozis

� Fertiliteyi etkileyecek yaşam tarzını benimsetmek� Sigara içmemek� Kafeini azaltmak� Uygun vücut ağırlığı� Güvenli sex (Klamidya ve gonore)

Değerlendirme öncesi yapılması gerekenler � Rubella durumu� Folik asid � BMI> 30 ise kilo verme ve OGTT (75 gr 2 saat)� İlaç anamnezi� Meslek� Servikal smear� İçki ve sigara� HIV, HBsAg ve HCV � Hemoglobin düzeyi� Tiroid testleri ?

FSH

LH

Östradiol

Ovaryen

rezerv testleri

Pelvik US

Progesteron

Siklusun ilk yarısı 3. -5. günler

Siklusun ikinci yarısıson adet gününden 7 gün önce

Testosterone

TSH

Prolactin

RubellaSemen analizi

Temel Testler

Siklusun ilk yarısı 8. -12. günler

HSG

Kan sonuçlarının anlamıKan testleri - ANORMAL

Semen Analizi- NORMAL

Progesterone < 20 NMOL/L

Siklusun uzunluğu? TekrarlaOvulasyon Induksiyonu

02.11.2014

4

Kan sonuçlarının anlamı -2

Kan testleri ANORMAL, Semen analizi NORMAL

PRL/TSH

Uygun ilaçlarla tedaviKontrol etTüm testleri tekrarla

TekrarlaIVF önerDonor tedavileriRehberlik

Pelvik USOILOD

FSHLH

Uterus değerlendirmesi

Uterin Fibroid

www.yoldemir.com

Myom

UTERİN ANOMALİLER

Normal Arkuat Subseptus

02.11.2014

5

UTERİN ANOMALİLER-Bikornis

Polip

Endometriozis

IMPLANTIMPLANTLARLAR::

76% overler

69% posterior ve anterior

cul de sac

47% posterior broad ligaman

36% uterosakral

ligamanlar

11% uterus

6% fallop tüpleri

4% sigmoid kolon

02.11.2014

6

Endometriozis- semptomlarDismenore: özellikle sekonder, kötüleşen,

siklusun premenstrual ve/veyapostmenstrual fazına uzanan

Pelvik ağrı mens dışı, çoğunlukla kaba, sırta ve/veya baldıra yayılan sancı

Disparonia: özellikle derin penetrasyon ile, pozisyona bağlı, siklik şiddetlenme ile

Siklik semptomlar dischesia, hematochesia, hematuria, hemoptizis

Infertilite

Endometriozis- Fizik muayene

Abdomen: Diffüz veya fokal hassasiyet, nadiren hassas kitle (örn. post CS skar)

Uterus: Retrovert, fikse/azalmış mobilite, hassas

Adneksler: Büyümüş, fikse/azalmış mobilite, hassas

Diğer bulgular: cul-de-sac’da fokal, rekto-vaginal septum, veya utero-sakral ligamanlar üzerinde nodularite veya hassasiyet

Hidrosalpinks PIH – Tubal infertilite

Yacoub Khalaf, 2003

www.yoldemir.com

Pelvik Adhezyonlar

www.yoldemir.com

Hidrosalpinks

02.11.2014

7

Antral (V.sınıf) 2-5 mm çaplı folikül sayısı

Over RezerviAntral folikül sayısı

20 20 haftahafta PUBERTPUBERTEE 37.5 Y37.5 YAŞAŞ MENOPMENOPOZOZ

6 MIL6 MIL

0.4 MIL0.4 MIL

25 00025 000

00

OVAROVARYEN YAŞLANMAYEN YAŞLANMA

From Nikolau and Templeton 2003From Nikolau and Templeton 2003

13 y13 yılıl

Grade IGrade I Grade IIGrade II

Grade IIIGrade III Grade IVGrade IV

Over rezervini belirleme gerekli

� İleri kadın yaşı (>35 yaş ?)� Geçirilmiş over cerrahisi� Tek over� Açıklanamayan infertilite� Sigara kullanımı� Daha evvelki tedavilerde başarısızlık� Ailede erken menopoz hikayesi� Kemoterapi, radyoterapi� Evre III-IV endometriozis

Cut-off değerleri - Ovaryen Rezerv Testleri

02.11.2014

8

Histerosalpingogram Konjenital Uterin Anomali

Bikornuat

Vs

Septat

Uterus

www.yoldemir.com

Anormal Histerosalpingogram HSG

Normal Polip

Sünmüköz myom Sineşi

Sperm analizi sonuçlarının anlamı

Kan testleri - NORMAL

Semen analizi- ANORMAL

Sperm probleminin şiddetini araştır:Intrauterin Inseminasyon / DI

IVF / ICSI / PESA

Normal spermiogram

� Hacim 2 ml� pH 7.2� Sayı 20x106/ml veya

40x106/ejakulat� Hareket % 50 (% 25 hızlı ileri hareketli)� Morfoloji 14 (Kruger)� Vitalite % 75� Lökosit 1 milyon/ml

WHO laboratory manual, 1999

02.11.2014

9

Sperm sayısında değişkenlik

WHO laboratory manual, 1999

Total motil sperm sayısı –döllenme Izole teratozoospermia

Sperm morfolojisine göre gebelik oranlarıJ. Van Waart et al ( 2001) Hum Reprod

Referans ≤ % 4 > % 4

Montano-Gauci et al (2001) % 2.6 % 15.6

Toner (1995) % 7 % 11.3

Ombelet (1997) % 12.1 % 16.5

Karabinus and Gelety (1997) % 6.5 % 9

Lindheim et al (1996) % 1 % 19.5

Matorras et al (1995) % 10.9 % 13

Gebeliği etkileyen Erkek FaktörleriMontanaro G et al (2001) Andrologia

� Morfoloji (% Kruger strict kriteri) % PR

P (poor / %0-4 normal morf) % 2,63G (good / %5-14 normal morf) % 11,4N (normal >14 normal morf) % 24

� Motilite (%)< %50 % 3,8> %50 % 15,5

02.11.2014

10

Erkek Faktörde Tedavi Stratejisi Ombelet et al (2003) Reprod Bio Online

Male faktör O/A/T

zoospermiaTubal faktör Tubal faktör yok

IMC <1 mil

Morf < %4

IMC <1 mil

Morf ≥%4IMC >1 mil IMC <1 mil

Morf < %4IMC <1 milMorf ≥ %4 IMC >1 mil

IVF

ICSI

IUI 3-4x

IVF

ICSI

<%30 fert or. ya da fert. yokluğu

<%30 fert or. ya da fert. yokluğu

Tedaviye yönelik bilgilendirme

� IUI / ilaçlarla IUI / IVF

� Endometriozis

� Doğum kontrolu sonrası doğurganlık

IUI: Kadın yaşı, sperm kalitesi, total sperm sayısıCampana et al (1996) Hum Reprod

>44 yaşında ve <1 mil. tmss’de gebelik yok>44 yaşında ve <1 mil. tmss’de gebelik yok

IUI: Semen KalitesiOmbelet et al (2003) Reprod Bio Online

• İnsemine edilen

motil sperm sayısı >

1x106 olduğunda ilk 3 IUI denemesinin

kümülatif gebelik

oranları, IVF ile benzer

• IUI ilk yöntem olarak

tercih edilmeli

02.11.2014

11

IUI sonrası gebeliği öngören faktörler -1

IUI sonrası gebeliği öngören faktörler -2

KS + IUI -1 KS + IUI -2

KS + IUI -3 HMG / FSH

02.11.2014

12

HMG / FSH Endometriozis -1

Endometriozis -2Doğum kontrolu sonrası doğurganlık

Farklı tedaviler - Kumulatif gebelik 26 siklus gebe kalamayan

39 siklus 4 farklı tedavi

Sabrınız için teşekkür ederim.

Soru ve katkılarınızı bekliyorum.

http://www.yoldemir.com