Fecundacin&HBPMUna nueva herramienta ?Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia/Trombosis.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Vladimir Rosa Salazar.Unidad de Corta Estancia.Medicina Interna.Referencia para la ETEV.Consultores de todos lo Servicios.Seguimiento ambulatorio de todos los pacientes. Colaboracin con otras especialidadesRotacin de residentes.
Trombosis venosa profunda (TVP).
Embolia pulmonar (EP).
Enfermedad Tromboemblica Venosa
Tromboprofilaxis & Gestacin
fibrina dimero D factores II, VII, VIII, X protena S resistencia protena C activadaHaematologica/Edicin espaola 2009;94 (extra 1). Estado de trombofilia adquirido
Tromboprofilaxis durante la gestacin
Tromboprofilaxis durante la gestacinPrevencin ETEVTratamiento ETEVPrevencin complicaciones vasculares gestacionales
Complicaciones obsttricas
PreeclampsiaRestriccin del crecimiento intrauterinoDesprendimiento prematuro de placentabito fetal intrauteroEsterilidad sin causa aparente
Trombofilia hereditariaSd. antifosfolpidoReproduccin 2011;26:127-136Ausencia de TrombofiliaTrombofilia adquiridaComplicaciones vasculares gestacionales
Mayor incidencia de prdida gestacional en pacientes con trombofiliaElevada prevalencia de trombofilias en las prdidas recurrentesDemostracin de trombosis de los vasos deciduales en estos casosSAFTrombosisvasosdecidualesPrdidasgestacionales recurrentesTrombofiliaHaematologica/Edicin espaola 2009;94 (extra 1). Mecanismo trombognico de la prdida gestacional
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Criterio clnicoSAF Criterio analticoReproduccin 2011;26:127-136Trombofilia adquirida
Reproduccin 2011;26:127-136Criterios clnicos de SAF
HBPM: dosis anticoagulantes.HBPM: dosis profilcticas.
Valorar:HBPM +/- AAS.
Prdidas fetales previasTrombosisarterial o venosapreviaSAFsineventosHaematologica/Edicin espaola 2009;94 (extra 1). Tratamiento SAF en gestanteA.A.S + HBPMHBPMVigilancia Ac
Hornstein MD et al. Fertil Steril 2000;73:330-3.OBJECTIVE: To evaluate whether the presence of antiphospholipid antibodies among women undergoing IVF affects the likelihood of IVF success.DESIGN: A meta-analysis of seven eligible studies on antiphospholipid antibodies and IVF outcome.MAIN OUTCOME MEASURE(S): Odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) of an association between the presence of antiphospholipid antibodies and both clinical pregnancy and live birth from IVF.RESULT(S): There was no significant association between antiphospholipid abnormalities and either clinical pregnancy (OR 0.99; 95% CI 0.64-1.53) or live birth (OR 1.07; 95% CI 0.66-1.75) in IVF patients.Antiphospholipid antibodies and in vitro fertilization sucess: a meta-analysis
ESTERILIDAD SIN CAUSA APARENTE
No hay clara evidencia de la asociacin ESCA, fallo de implantacin y trombofilia.Diferentes estudios con resultados contradictorios.Segn RCOG y la ASMR (2011):No est justificado an el cribado ni de trombofilia ni SAF.No est justificado el tratamiento.No es irracional pedir el estudio de trombofilia.Aclarar antes con el paciente las implicaciones del resultado.
Reproduccin 2011;26:127-136Esterilidad de causa aparente
RCOG 2011:No indicacin de AAS ni heparina en abortos recurrentes.Unica indicacin en el SAF.ACCP Chest 2012:No indicacin de determinacin de TH en CVG (2C).Indicacin de estudio de SAF en abortos de repeticin (1B).No indicacin de HBPM para prevencin 2 de PE (2C).Indicacin de AAS en mujeres de alto riesgo de PE (1B).
Holbrook A et al. Chest 2012;141:152S-184S.RCOG.SAC Opinion Paper 26, junio 2011.Recomendaciones
International Society on Thrombosis and Haemostasis:
No recomienda el tratamiento antitrombtico para los abortos de repeticin en general.
Existen grupos especficos: las que tiene trombofilia hereditaria, 3 o + abortos o prdidas en el 2 trimestre que se podan beneficiar y donde se necesitan ensayos clnicos.
Considerar los beneficios de la HBPM en la implantacin de las mujeres con FIV.
Greer IA et al. J Thromb Haemost 2011;1:302-5..Recomendaciones
Reproduccin asistida
FecundacinIn Vitro
Caso Clnico
Mujer 37 aos.3 inseminaciones fallidas.1 FIV fallida.Actualmente 2 FIV.Iniciamos HBPM?.Qu dosis?.Iniciamos AAS?.AAS + HBPM?.
Qu haran en condiciones normales ?
HBPMEfectos anticoagulantesEfectos pleiotrpicos
Efectos pleiotrpicos HBPM
Tromboprofilaxis & FIV
Riesgo eventos tromboemblicos Riesgo 10 veces superiorEstimulacion ovrica controladaRiesgo 100 veces superiorSd. Hiperestimulacin ovricaRova K et al. Fertil Steril 2011;97:95-100. Incidencia: 0.1%
HiperestrogenismoAlteraciones de la coagulacinHemoconcentracinSd. Hiperestimulacin ovricaRova K et al. Fertil Steril 2011;97:95-100.
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Estudio Jordano 2005.83 mujeres + trombofilia y fallo de 3 o + FIV:42: Enoxaparina 40 mg/d.41: Placebo.HBPM el da del transfer hasta nacimiento o muerte fetal.
Human Fertility 2008;11:246-253.Low molecular weight heparin in the treatment of recurrent IVF-ET failure and thrombophilia: A prospective randomized placebo-controlled trial
- Resultados: tasa de implantacin : 20.9% vs 6.1%. P0.05. tasa de nacimientos vivos: 23.8% vs 2.8%. P
- Estudio turco 2006-2008.Estudio prospectivo randomizado abierto .150 mujeres.
B. Urman et al. Hum Reprod 2009;7:1640-47.Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cucle: a randomized open-labeled pilot trial
Estudio italiano 2003-2005.172 mujeres sin trombofilia.Primera FIV.86 dalteparina 2500 UI/d.86: placebo.HBPM el da del transfer hasta nacimiento o muerte fetal.Resultados: no estadisticamente significativo de tasa de implantacin, gestacin y nacimientos vivos.
Reproductive BioMedicine Online 2011;22:615-20.Thrombosis Research 2009;123:S8-S15.Effect of dalteparin sodium administration on IVF outcome in non-thrombophilic young women: a pilot study
Berker et al. Fertil Steril 2011;95:2499-502.Estudio Turco. Estudio observacional retrospectivo.Mujeres con al menos 2 fallos de implantacin ICSI-ET sin trombofilia.Enoxaparina 40 mg (104 mujeres) vs nada (193 mujeres).No hubo diferencias significativas.
The role of low-molecular-weight heparin in recurrent implantation failure; a prospective, quasi-randomized, controlled study
- Estudio observacional retrospectivo Italiano 2004-2009.2 fallos de FIV. 265 mujeres. 569 ciclos.HBPM el da del transfer hasta nacimiento o muerte fetal.Resultados: tasa de implantacin y embarazo (20.9% vs 6.1% y 31% vs 9.6%). P
En que se basa la supuesta asociacin ?
Tamao muestra.Diferentes poblaciones.Diferentes patologas.Diferentes HBPM.Diferentes trombofilias.Diferentes valoracin de resultados.Estudios Caso-control.Resultados dispares e inconsistentes.
MetaanlisisRevisiones sistemticas
Metaanalisis ingls.10 estudios.No mayor tasa de embarazos.No mayor tasa de nacimientos.Estudios pequeos.Estudios heterogneos.Pocas mujeres incluidas.
Seshadri S et al.Reproductive BioMedicine Online 2012;25:572-84.Effect of heparin on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis
Chest 2012;141:152S-84S.ACCP 2012 En las mujeres sometidas a tcnicas de reproduccin asistida, recomendamos no utilizar profilaxis antitrombtica sistemtica. Grado 1B.
ACCP 2012 En las mujeres sometidas a tcnicas de reproduccin asistida que desarrollan sndrome de hiperestimulacin ovrica grave, sugerimos HBPM a dosis profilcticas hasta pasados 3 meses de la resolucin de dicho sndrome. Grado 2C.Chest 2012;141:152S-84S.
Conclusiones
www.themegallery.comLa HBPM puede ser til: efectos pleiotrpicos.No existe evidencia clara en el uso sistemtico de HBPM en FIV.No existe evidencia clara en el uso de HBPM en FIV en mujeres con trombofilia.HBPM son seguras.
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Muchas gracias
Muchas gracias
Trombofilia & Complicaciones Vasculares Gestacionales
Genetic Thrombophilias and Intrauterine Growth Restriction: A Meta-analysisThe association between inherited thrombophilias and IUGR can only be discerned in case-control studies and seems to be largely because of publication bias.Obstetr Gynecol 2009;113:1206-1216
Inherited thrombophilia and preeclampsia within a multicenter cohort: the Montreal Preeclampsia StudyAm J Obstet Gynecol 2009;200:151. We did not find evidence to support an association between inherited thrombophilia and increased risk of preeclampsia. Placental underperfusion is associated with preeclampsia, but this does not appear to be consequent to thrombophilia.
Odds of placenta mediated pregnancy complications in FVL (homozygous or heterozygous)positive women. Rodger et al 2010. PLosMedicine 2010;7:1-11. The Association of Factor V Leiden and Prothrombin Gene Mutation and Placenta-Mediated Pregnancy Complications: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies
Odds of PMPCin PGM (homozygous or heterozygous) positive women. Rodger et al 2010. PLosMedicine 2010;7:1-11. The Association of Factor V Leiden and Prothrombin Gene Mutation and Placenta-Mediated Pregnancy Complications
