Sesión ClínicaPreside: Dr. Ricardo García Duarte

Presenta Medico Interno de Pregrado: Juan Antonio Hurtado Chávez

Viernes 13 de Noviembre de 2015

Ficha de IdentificaciónNombre: R.B.L. Edad: 63 años. Sexo: Femenino. Estado civil: Casada. Ocupación: Hogar. Origen y Residencia: La Piedad Michoacán, Religión: Católica, Fecha de Ingreso: 4 de Julio de 2014.

Antecedentes Heredofamiliares:

Madre hipertensa y portadora de cáncer cervicouterino, Padre con Nefrolitiasis.

Antecedentes Personales No Patológicos:Sedentarismo crónico por mutuo propio, baño diario, casa habitación con todos los servicios urbanos.

Antecedentes Personales Patológicos:Colecistectomía hace 45 años, hipertiroidismo en tratamiento con Tapazol (Tiamazol) 5 mg vía oral 1-1-2-1. Hipertensa sin tratamiento actual, normo tensa al momento. Artritis reumatoide desde hace 30 años, con varios manejos reumatológicos, medicamentos vía oral y parenterales, entre ellos: exceso de corticoides orales y de depósito, AINES, entre otros.

Antecedentes Gineco-obstetricos:

Menarca a los 12 años, ritmo menstrual regular 28x3. FUR: hace 15 años aproximadamente, inicio de vida sexual activa a los 21 años de edad, con solo una pareja: G: III, P: 0, C: III, A: 0.  

Padecimiento Actual:Refiere iniciar en el mes de Abril 2014, al presentar dolor dorso lumbar de inicio súbito, intenso con irradiación a ambas extremidades pélvicas sobre todo hacia los muslos, con sensación de cansancio y “entumecimiento”, deambulación limitada a no más de 5 metros por dolor, el cual permanece a la sedentacion o el decúbito y en ocasiones con intensidad de 10 puntos en la escala de EVA. Agrega imposibilidad para desarrollar las actividades de la vida diaria por el dolor.

Exploración Física:Peso: 38.4 kg. Talla: 1.54 m. Frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, tensión arterial de 90/60 mmHg, temperatura de 36.5ºC, saturación de oxigeno de 94%.Paciente femenina de 63 años de edad, consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, con caquexia, pupilas isocóricas, reflejo foto motor y consensual normal, con piel y tegumentos pálidos y mucosas con hidratación dentro de lo normal. Cabeza con cráneo normo céfalo con implantación de cabello dentro de lo normal, escaso, delgado y frágil, sin endo ni exostosis, cuello cilíndrico, con traquea móvil, central, sin adenopatías palpables ni ingurgitación yugular, tampoco hay rigidez de nuca.

Exploración Física:Pulsos carotideos sincrónicos y homocrotos. Tórax anterior con ruidos respiratorios adecuados a la amplexión y amplexación forzada, área precordial con choque de punta a nivel del 5to espacio intercostal línea media clavicular, se auscultan ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, no se logran palpar visceromegalias, ni adenopatías agregadas. Abdomen plano, blando con peristalsis presente de buena intensidad y frecuencia, no se logran palpar visceromegalias, ni adenopatías agregadas, región umbilical e inguinal dentro de lo normal. No se exploraron genitales.

Objetivos generales:

1) Abordar la anatomía implicada en lesiones de la columna vertebral.

2) Identificar las principales escalas o clasificaciones del trauma vertebral.

3) Reconocer la clínica y métodos diagnósticos.4) Considerar opciones terapéuticas en función

del daño.

Columna VertebralDurante el desarrollo la columna vertebral crece mucho más rápido que la médula espinal y como resultado la médula espinal no ocupa toda la longitud del conducto vertebral.

ComponentesHuesos Músculos

Conducto Vertebral Nervios Espinales

Columna Vertebral

24 vertebras articulada

s y 9 fusionadas

Tamaño y forma

variable por región

Hueso cortical y esponjos

o

Cada vertebra posee las siguientes estructuras:

1) Cuerpo Vertebral: Porción mayor de una vertebra de forma cilíndrica con dos caras y una circunferencia.

2) Arco Vertebral: Formado por la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa.

3) Apófisis Espinosa(prominente): Impar, media y se dirige hacía atrás y hacía abajo.

4) Pedículos (2): Protruyen del cuerpo vertebral por la parte posterior, son apófisis cortas de hueso cortical.

5) Apófisis transversas (2): se dirige hacia abajo, presenta base, bordes (superior e inferior) y caras (anterior y posterior)

6) Apófisis articulares7) Agujero intervertebral 8) Laminas

Vertebras Cervicales

De C1-C7. Atlas C1: Tiene dos masas laterales, no tiene cuerpo ni apófisis espinosa, posee carillas articulares que articulan con el cóndilo occipital y las inferiores con el axis.

Axis C2: Se articula con el anillo del atlas.

C6: Es importante por el tubérculo carotideo (cx)

Columna torácica

De T1-T12.Protege órganos vitales gracias al sistema ligamentario y a la caja torácica que limitan sus movimientos. Apófisis espinosa son mas largas, cuerpo vertebral más grueso que cervicales. Las apófisis transversas poseen carillas para las costillas. Presenta mayor resistencia debido a inserciones costales.

Vertebras Lumbares

De L1-L5.Presentan el cuerpo mas voluminoso de todas. Sus laminas son alargadas, soportan la mayor parte del peso corporal. Su apófisis espinosa es cuadrilátera y transversas poco desarrolladas.

Vertebras Sacras y CoxisSe encuentran soldadas y forman al sacro y coxis.Sacro (S1-S5): Mira hacía adelante, concavidad más acentuada en la mujer, forma de pirámide cuadrangular, se conecta con L5.

Coxis: Pieza ósea, aplanada, triangular, conformado por la unión de 4 a 6 vertebras atrofiadas, cola de caballo desde L1.

Disco IntervertebralNúcleo Pulposo: Es gelatinoso,

transparente. Constituido en 80% por

agua (hidrofóbico). Formado por sustancia

fundamental. Carece de nervios y

vasos. Permite movimientos de

inclinación, deslizamiento y rotación.

Distribuye la presión. Soporta el 75% de la

carga.

Anillo fibroso:Formado por capas

concéntricas, verticales hacía la periferia y horizontales al interior al contacto con el núcleo . E impide la salida de este.

Capacidad de auto estabilización.

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Curvaturas: Ligamentos:1) Vertebral común anterior2) Vertebral común posterior3) Amarillo4) Interespinoso5) Supraespinoso6) Intertransverso

Fractura Vertebral:Constituyen una lesión severa si no es atendida inmediatamente

Puede ocasionar sección de la médula espinal

64 de cada 100,000 habitantes por año

Localización torácica en 33% de los casos

Fractura de Columna Toracolumbar Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de fracturas en otros huesos , tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.

Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, caídas de altura de pie o sentado, en aplastamiento. En poli traumatizados al igual que en pacientes que quedan inconscientes de alta energía.

Mecanismo Lesional:

Traumáticos .

Accidentes de tráfico (40-45%) motociclismo.

Caídas de altura (20%)

Deportes y violencia (15%)

Mecanismos degenerativos

Osteoporosis: acuñamiento vertebral

Degeneracion discal

Mecanismos de Fractura Vertebral:

Flexión Agente de producción perpendicularmente

de arriba hacía abajo.

Flexión y rotación

En sentido oblicuo más hiperflexión.

Compresión directa y cizallamiento

Fuerza en sentido horizontal.

Extensión Hiperextensión.

Mecanismos de Fractura Vertebral:

Clínica: Hay que sospechar de lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando este no es claro y espontáneo.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

Clínica: Dolor •Puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de apófisis espinosas, la sintomatología es poco especifica.

Contractura muscular •Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.

Signos Neurológicos •Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de reflejos osteotendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos tienen significado inquietante, determinan un mal pronostico e indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Clasificaciones: Otorgan criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica.

Clasificación Denis (1982)

Columna anterior: Incluye ligamento longitudinal anterior, la porción anterior del disco intervertebral y la mitad anterior del cuerpo vertebral.

Columna media: Se compone de ligamento longitudinal posterior y la porción posterior del disco intervertebral .

Columna posterior: Abarca el arco óseo posterior compuesto de pedículos, facetas, laminas y del complejo posterior ligamentario (supra espinoso, infra espinoso y capsulas articulares interapofisiarias)

Clasificación Denis Estabilidad de Columna

Fracturada

Estable InestableEl daño vertebral se reduce a lesión de uno solo de los 3 pilares, generalmente es el anterior. Ejemplo: Fracturas por flexión – compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida sin daño neurológico , de tratamiento simple.

Existen por lo menos 2 pilares comprometidos. Ejemplo: Fracturas por estallido que compromete columna anterior y posterior.

Clasificación Denis Grado de Lesiones

Menores: Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas (más frecuentes) hasta apófisis espinosa (más rara).

En general son poco frecuentes, provocadas por contusiones directas (box, caídas de espalda región lumbar o por contractura violenta de la musculatura).

Mayores: Consecuencia de traumatismos de gran energía , que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios pilares vertebrales . Se han clasificado 4 grupos de lesiones que comprometen la estructura (Flexión-compresión, estallido o de Burst, Flexion-disrupcion, luxo fracturas).

Tipo A: Describe daño del cuerpo vertebral sin compromiso de la banda de tensión.

Tipo B: Describe falla del complejo ligamentario posterior o ligamento longitudinal anterior.

Tipo C: Describe desplazamiento o dislocación, como consecuencia de la disociación entre los segmentos craneal y caudal son posibles varias configuraciones.

Clasificación AO de las Fracturas Toraco-Lumbares.

Tratamiento conservador:Reposo relativo: según la intensidad del dolor, es indicado en las fracturas menores .

Absoluto en cama: En fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables con disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.

Reposo más inmovilización externa: Se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, fractura por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50%. Fractura tipo cinturón de seguridad.

Tratamiento quirúrgico:

Se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Con indicación definitiva en fracturas por estallido con compromiso neurológico especialmente cuando este es parcial y progresivo.

Descripción técnica quirúrgica

Con la paciente en decúbito prono bajo sedación general e intubación endotraqueal , se procede a realizar asepsia y antisepsia de la zona toracolumbar, se colocan campos quirúrgicos y se procede a realizar incisión en línea media de unos 15 cm, se profundiza y se procede a la colocación de tornillos transpedicualres bajo técnica habitual de T12 a L3, se comprueba posición y situación en el pedículo, mediante intensificador de imágenes, se procede a la colocación de barras y fijación del sistema en distracción posteriormente se coloca cross-link, se toma control final encontrándose mejoría en la alineación vertebral. Se procede a desbridamiento y cierre de heridas con vicryl en planos profundos y dermalon en piel, se limpia y se cubre dándose por terminado el acto quirúrgico.

Fijación Transpedicular toracolumbar (técnica Venus)

Bibliografía:1.-Richard L. Drake*, A. Wayne Vogl **, Adam W. M. Mitchell*** “Gray Anatomía para estudiantes” segunda edición 2010 ed. El Sevier Churchill págs.. 56-65.

2.-Fisiología Articular. España. Editorial Médica panamericana S.A.- MOFFAT, M., (2008).

3.-Recuperado de http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/afecciones-medico-quirurgicas-iii/material-de-clase-1/Rene Rubinos.

4.-La Habana Cuba. Tratamiento quirúrgico de traumas raquimedulares. Recuperado dehttp://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios /rehabilitación/fracturas_de_columna.pdf- Silverman SL.

Gracias por su atención Gracias por su atención