Abordaje integral de la

osteoporosis, fractura vertebral y

masa ósea. Ortesis si/no.

Dra Mª Elena Martínez Rodríguez

Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Fracturas vertebrales (FV)

• Las más frecuente en pacientes con OP – Prevalencia: 12% en varones y el doble en mujeres

– Incidencia: 10,7% en mujeres y 5,7% en varones > 50 años

• Infradiagnosticadas

• Sólo un 30% son sintomáticas

• Impacto en salud pública no calculado

• ↑ riesgo de fracturas futuras tanto de FV como cadera

• Se asocian a ↑ riesgo de muerte en año posterior a la fractura.

• Niveles: D-7 a L-2 (85% en transición toracolumbar).

1. Jódar Gimeno E. Epidemiología de las fracturas osteoporóticas. Mortalidad y morbilidad. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010;2:S5-9. 2. EPOS Group. Incidence of vertebral fractures in Europe: results from the European prospective osteoporosis study (EPOS). J Bone Miner Res. 2002;17:716-24. 3. O’Neill TW et al. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 1996;11:1010-8. 4. Cooper C, et al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res. 1992;7:221-7. 5.Melton LJ et al. Osteoporos Int 10: 214-221, 1999

Consecuencias FV

Dolor Deformidad

• Hipercifosis con ↓ talla (hasta 5-10 cm de diferencia) • Borramiento lordosis lumbar:

- inclinación del tronco hacia delante (bastón)

• Dolor en flanco por ↓ espacio entre costillas y cresta iliaca

Mecanismo de producción

• Carácter mecánico • Empeora con bipedestación y sedestación •Mejora con reposo y decúbito

• La mayoría de las ocasiones:

– aplastamiento vertebral progresivo

• A veces tras traumatismos de escasa energía

• Aprox. el 10% requieren hospitalización (dolor e íleo secundario)

Diagnóstico de FV osteoporótica

Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903

Tratamiento

Reposo/Movilización precoz

Analgésicos

Ortesis

Higiene postural Normas de ergonomía

Tratamiento de la enfermedad de base

Ejercicios

Vertebroplastia percutánea y cifoplastia

Terapia física Otras técnicas

Reposo/movilización

• Reposo absoluto: el menor tiempo posible

– comenzando con la deambulación con ortesis raquídea en cuanto el dolor lo permita

• Movilización precoz: previene una mayor pérdida de masa ósea y masa muscular

Ortesis

• Permiten control del dolor:

– ↓ cargas en los cuerpos vertebrales

– estabilizan columna y bipedestación precoz

• Restringen la movilidad columna:

– no consigue una inmovilización completa

• Ayuda a la consolidación de la fractura

• ↓ periodo de encamamiento facilitando la

movilización precoz

• Limita progresión de deformidad

Pérez Núñez MI, Alonso Aguirre MA, Hernández Elena J. Ortesis de columna. En: Riancho Moral JA, González Macias J, eds. Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral. Madrid: Jarpyo; 2004. p. 155-159.

• Uso 8-12 semanas hasta consolidación FV

• ECA: usar los primeros 6 meses después de FV

TIEMPO COMPLETO salvo decúbito

• Su elección variará en función de:

– Localización de la fractura

– Necesidad de inmovilización

• Diferenciamos entre:

– Ortesis rígidos

– Ortesis semirrígidas (con varillas o placa)

– Ortesis dinámicas

Función Indicación

Ortesis Taylor (TLO) Control de flexoextensión e

inclinaciones

FV segmento toracolumbar por debajo

de la T6

Ortesis Jewet (TLO)

Control de flexión.

Mantiene hiperextensión

Hipercifosis por OP FV de charnela T6-L1 No usar en FV inestables o encima de T6

Ortesis Knight (LSO)

Buen control inclinaciones, aceptable

control de flexoextensión.

No limita rotaciones

FV lumbares estables L1-L4

Body Jacket (TLSO)

Control de flexoextensión, inclinaciones

y rotaciones del raquis FV entre T3-L3

Función Indicación

Lumbosacra (LSO)

Limitación parcial de flexoextensión e

inclinaciones mediante la estabilización con flejes

de mayor o menor flexibilidad

Lumbalgias por FV OP

Profilaxis lesiones lumbares en trabajos

de carga TLO o TLSO semirígidas

Dorsalgias (FV OP)

Hipercifosis dorsal postural

ORTESIS RÍGIDAS

TLO: dorsolumbar

TLSO: dorsolumbosacra

ORTESIS SEMIRÍGIDAS

Función Indicación

Spinomed® FV OP en c. dorsal y lumbar

Osteomed®

ORTESIS DINÁMICAS: SISTEMAS PTS (POSTURE TRAINING SUPPORT)

TLO: dorsolumbar

TLSO: dorsolumbosacra

LSO: lumbosacra

Control de flexoextensión Permite potenciación activa de extensores del raquis Estímulo propioceptivo de corrección postural

• El uso de una ortesis durante un periodo de 6 meses está asociado a: - ↑ 73% (72%/64%) fuerza extensora - ↑ 58% (44%/56%) fuerza abdominales - ↓ 11% (11%/11%) ángulo de cifosis - ↑ 7% (19%/18%) capacidad vital - ↓ 38% (41%/47%) dolor

- ↑ 15% (18%/18%) bienestar - ↓ 27% (49%/54%) limitaciones AVD - Buena tolerancia de la ortesis - No efectos secundarios - Tasa de abandono baja (3% Vs 7%)

• Corse rígido TLSO 24 h/día al menos 2 meses con movilizacion y deambulación precoz

• BF cuando sedestación al menos 30 min

• Mejoría de la consolidación: 88,7% en 6 meses.

Spinomed/Spinomed active/control Spinomed Vs control

• Spinomed III durate 3 meses

• Mejoría significativa fuerza extensora

• Mejoría dolor y funcionalidad al borde significación

• Spinomed Vs ortesis blanda

• Fase subaguda

• Mejoría significativa en ambos grupos en ↓ dolor y limitaciones AVD

• No diferencias significativas en funcionalidad

• Fase aguda (si dolor mínimo y deformidad no progresiva):

• Ejercicios isométricos de extensores de la espalda

• Movilización poliarticular

• Ejercicios respiratorios

• Tras retirada de ortesis:

• Ejercicios de fortalecimiento de extensores del raquis y autoestiramientos

• Reentrenamiento postural, propioceptivos y equilibrio

• Ejercicios de potenciación abdominal, cintura escapular y miembros inferiores

• Ejercicios aeróbicos

Ejercicios

GPC de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons). 2010 Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903 Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2003;37:339-53.

• Termoterapia superficial con infrarrojos, estimulación eléctrica transcutánea

nerviosa (TENS), ultrasonidos y/o magnetoterapia pulsante:

– Pueden ser útiles para disminuir el dolor raquídeo residual

• Masoterapia suave puede disminuir las contracturas

Terapia física

GPC de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons). 2010

Evitar movimientos que impliquen flexión excesiva del tronco

Higiene postural

FORMA DE AGACHARSE POSICIÓN DE SENTADO

FORMA DE LEVANTARSE DE LA SILLA

Correcta Incorrecta

• Objetivos:

– Control del dolor

– Movilización precoz

– Tratamiento deformidad

• Debe ser individualizado

• Varía en función de fase de la fractura

Tratamiento rehabilitador

• Control del dolor (fármacos)

• Prevención de complicaciones

• Prescripción de ortesis

• Tratº postural: evitar flexión excesiva tronco

• Ejercicios isométricos extensores raquis , movilización poliarticular y respiratorios

• Ayudas técnicas de marcha: pacientes frágiles

Fase aguda:

• Ejercicios de potenciación extensores raquis y autoestiramientos:

– mejoran deformidad cifótica y ↓ dolor

• Ejercicios entrenamiento postural, propioceptivos y equilibrio:

– ↓ riesgo de nuevas caídas

• Progresivamente potenciación abdominal, cintura escapular y ms inferiores, y aeróbicos

Tras la retirada de la ortesis raquídea:

Prevención de nuevas caídas

• Acondicionamiento físico: marcha, ejercicios en piscina, baile, …

• Ejercicios de potenciación de erectores raquis, abdominales, miembros inferiores

• Ejercicios de equilibrio (Ej. Taichí)

Fase tardía: Duración, frecuencia e intensidad de estos ejercicios no estandarizada, y deberán adaptarse al estado clínico del paciente

Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2003;37:339-53. Pagès Bolibar E et al. Tai Chi, caídas y osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2005;39:230-45.

– Prevención de caídas

– Tratamiento de OP, prevención nuevas fracturas

• Tratamiento conservador de FV no estandarizado: reposo en cama, analgesia, RHB y ortesis

• Pocos ECA de calidad

• No conclusiones sobre superioridad de vertebroplastia/cifoplastia sobre tratº conservador

• Analizan factores que puedan influir en resultados clínicos (CV, funcionalidad, dolor, cognitivo) y radiográficos (colapso vertebral) a los 6 meses

• Tipo corsé, hospitalización, BF y analgésicos no factores significativos

• Afectación muro posterior con protusión hacia canal: factor de riesgo resultados clínicos y Rx

• Ortesis mejoran dolor a medio plazo y discapacidad Vs. no ortesis

• Diclofenaco (75mg/d) y tramadol (100mg/d): mejoría dolor a corto plazo comparado Medicina China.

• Mejoría no significativa oxicodona (5-10mg/d), tapentadol (50-75 mgr/d) frente a placebo (poco poder estadístico).

FV aguda

5 ECA: 3 ortesis y 2 analgésicos

• FV OP aguda o reagudizada

– 50-85 años

– Fármacos liberación inmediata

– 625 => 108 pacientes

(no poder estadístico suficiente

para comparar eficacia tratº)

– Dejaron tratº por E. adversos: • Tapentadol: 4,5%

• Oxicodona: 18,6%

• Placebo:4,8%

Fármacos analgésicos

44

43

21

• Calcitonina: ↓ dolor desde 1ª hasta 4 semanas (↑ betaendorfinas). Actualmente perdida indicación!!!

• BF: efecto analgésico por apoptosis de osteoclastos

– Clodronato: superior a paracetamol en dolor

– Pamidronato iv: mejora dolor, movilidad y AVD

• Teriparatide: comparado con alendronato mejoría dolor

Otros fármacos con efecto analgésico

Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903.

Tratamiento de la enfermedad de base

Recordar cubrir las necesidades de Calcio y Vitamina D con suplementos

cuando no se consigan por otros medios

Educación al paciente y a la familia “Escuela de osteoporosis”

• Programa de educación para pacientes con OP. • Conozcan qué es la OP, factores de riesgo, aprendan a modificar hábitos de vida y

↑ adherencia a diferentes tratamientos • Objetivo: prevenir la aparición de fracturas osteoporóticas.• Consiste en una sesión grupal de aprox. dos horas de duración • Impartida por un médico especialista en Rehabilitación experto en OP. • La sesión se divide en una hora y media de parte teórica y una media hora de coloquio.

¿Ortesis sí/no?

• Última revisión 2015 demuestra mejoría del dolor y discapacidad frente a no ortesis

• Se basa sólo en 3 ECA

• Se necesitan más ECA para establecer grado de recomendación

Gracias por su atención