FRACTURAS DE CADERA INFANTILES

• Afectan <1% de todas las fracturas del fémur en edades pediátricas

• La incidencia Fx proximal de fémur en el niño respecto al adulto es de 1:130 a 1:300.

• Cartílagos de crecimiento: • El núcleo cefálico epifisario 4to y 6to mes • 4ª el núcleo apofisario del TM comienza a

visualizarse. • Se independizarán el uno del otro a la edad

de 13 años • La osificación finalizará 14 años en las

niñas y 16 años los niños.

TIPOS DE LESIÓN EN PLACAS

• la placa de crecimiento longitudinal subcapital:• acortamiento del cuello(coxa brevis) • disminución del ángulo cervico-diafisario (coxa vara) • hipercrecimiento relativo del TM (coxa vara trocantérica).

• La placa trocantérica :• un aumento del ángulo cervico-diafisario(coxa valga)

• lesión del cartílago del istmo, porción de cartílago que une las dos anteriores, provocará un adelgazamiento del cuello femoral.

• La afectación parcial de la porción medial de la placa de crecimiento longitudinal ocasionará una«caput vara»

• lesión de la porción externa una «caput valga»

VASCULARIDAD FÉMUR PROXIMAL

• La vascularización de la cadera • Estudiada por Trueta, Chung y

Ogden .• Alta FR de necrosis avascular

• La vascularización • Ligamento redondo carece de

importancia.• y luego como en el adulto

aportando el 20 %.

• Al nacer• Ramas de las A. circunflejas medial y

lateral (vasos metafisarios)- cuello es el aporte sanguíneo fundamental de la cabeza femoral.

• Estas van disminuyendo de tamaño a la par que se desarrolla el cartílago fisario.

• Este aporte vascular metafisario dejará de existir a partir de los 4 años.

• Ogden describe dos ramas- de la A. circunfleja medial: postero-superior y posteroinferiorque permanecerán para siempre.

• Los vasos retinaculares formados por las dos arterias circunflejas irrigan el cuello y la metáfisis cercana al cartílago de crecimiento.

CARACTERISTICAS DE FEMUR EN NIÑO

• Perióstio + fuerte que el adulto- las Fx no se desplazan.

• La vascularización de la cabeza femoral es diferente.

• La necrosis avascular suele acompañarse de epifisiodesis precoz.

• La hiperemia que ocasiona Fx -puede producir una coxa magna.

• El niño tolera la inmovilización enyesada.

• El cuello femoral pequeño -no permite utilizar osteosíntesis como adulto.

• la sustitución protésica no es una alternativa válida.

MECANISMO DE ACCIÓN

• Violento (accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde altura o de bicicleta)

• Lesiones graves a otros niveles (TCE, torácico o abdominal)

• sin un antecedente traumático• sospechar una afectación ósea

previa (quiste óseo, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta)

• Lesión secundaria a malos tratos.

CLASIFICACIÓN DE DELLBET Y COLONNA(1929)

• Tipo I• Transepifisaria.

• menos FR 7% de los casos.• Desprendimiento traumático agudo

parcial (IA) • total con luxación asociada (IB) de

una epífisis femoral previamente normal.

• Trauma longitudinal con la cadera en rotación interna y adducción.

• Luxa la cadera y si continua la fuerza adductora produce un desprendimiento epifisario proximal.

• La epífisis se luxa hacia posterior en el 95% de loscasos.

• La necrosis de la epífisis se presenta en el 70 % de estas fracturas.

• Tipo II -Transcervical.• Trazo de fractura -mitad del cuello

femoral. • No presenta conminución dela

pared posterior.• El 50 % de los casos.

• Tipo III Cérvico-trocantérica o basi-cervical.

• Base del cuello femoral.• 31 % de los casos.• 4 grupos por Touzet y cols.

dependiendo del nivel de la fractura en la placa de crecimiento trocantérica

• Tipo IV Pertrocantérica o intertrocantérica. • Entre la base del cuello y el trocánter

menor.• 14% de estas fracturas.• El mecanismo de lesión - golpe directo

sobre la región trocantérica o un golpe axial.

• Extracapsulares y según el desplazamiento de los fragmentos se clasifican en:

• 0: Sin desplazar.• +: Desplazamiento de menos de la• mitad de las superficies fracturarias.• ++: Desplazamiento de más de la• mitad de las superficies fracturarias.• +++: Las superficies han perdido• todo contacto.

CUADRO CLINICO

• Clínicamente : dolor intenso en la región inguinal + incapacidad funcional absoluta.

• EF:• posición en rotación externa y ligera

adducción.• Desplazada- acortamiento de la

extremidad. • Palpación: dolor en región inguinal.• Movilización pasiva dolorosa.

• Dx diferencial: epifisiolisis capitis -adolescente.

DIAGNÓSTICO

• USG - • distinguir entre una epifisiolisis

traumáticade una luxación traumática.

• Luxación congénita de cadera, una sinovitis transitoria o una artritis séptica.

• TAC o RM• una mayor información del

desplazamiento • Lesiones osteocondrales.

TRATAMIENTO

• Tipo I A( sin luxación)• desarrollan necrosis avascular y

epifisiodesis con mal resultado final en el 80-100% de los casos.

• NO DESPLAZADAS: • Tracción hasta la consolidación.• Yeso pelvi-pédico en abducción

moderada y 10º de rotación

• Ortesis tipo Pavlik, • Síntesis con

clavillos si aparece desplazamiento secundario.

TRATAMIENTO

• Tipo I B con luxación • Riesgo muy elevado NAV• 1ro interntar la RC inicial deforma

suave y no repetida, • Tx abierto inicial para evitar

lesionar aún más la vascularización epifisaria con manipulaciones

• Abordaje anterior, generalmente deWatson-Jones o Smith-Petersen• Luxación anterior y posterior cuando sea esta

la situación epifisaria.• TAC preqx. • RAFI agujas de Kirschner o roscadas para

evitar su migración intra-articular • También se ha propuesto estabilización con

injertoóseo cortical.• Tras la síntesis se pondrá unyeso pelvi-pédico

TRATAMIENTO

• II. DESPLAZADAS:• El 80% fx cuello femoral son desplazadas.• Es fundamental la reducción anatómica y la

osteosíntesis• RC :con anestesia general y en mesa ortopédica :

tracción de la extremidad, abducción máxima de la cadera, presión hacia abajo del trocánter mayor y rotación interna de la extremidad de 20º.

• RAFI -abordaje de Watson-Jones.

• Tracción seguida de yeso pelvi-pédico.

• La fijación interna –Clavillos K convencionales lisas oroscadas, o con uno o dos tornillos canuladosde distintos tipos.

• Evitar atravesar la fisis porque la metáfisis infantil, al contrario del adulto, es dura y permite un anclaje firme a la rosca distal del tornillo.

• Osteotomía intertrocanterea valguizante en caso de : • No tenga reducción cerrada anatómica.• Trazo de Fx ángulo de Pawels >50º ó 60º• Menores de diez años aduciendo que en ellos es

más difícil la síntesis.

TRATAMIENTO

• III.(Cervicotrocantéricas o basicervicales.• I . No desplazadas: Yeso pelvipodálico.• II. Desplazadas:• II. DESPLAZADAS:

• 60% de estas fracturas. • RC • RAFI - Watson-Jones - inmovilización en yeso

pelvi-pédico.• Tracción o la síntesis con tornillos

canuladossin pasar la fisis• Cuando afectan trocánter mayor- reducción y

síntesis trocantérica con tornillos y cerclajes.

TRATAMIENTO

• FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA)• I- No desplazadas: yeso pelvipodalico.• II. Desplazadas: la reducción mediante

manipulación externa -inmovilización escayolada o conseguir la reducción mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico

• sistemas de placa-tornillo o placa acodada,

COMPLICACIONES

• Necrosis avascular• FR 40%.• Tipo IA desplazado es del 50%• Tipo IB del 80% al 100%, en las• Fracturas tipo II tercera parte

desplazadas en algo mas del 50%.• Tipo III es del 27% .• Tipo IV del 14%.

COMPLICACIONES

• COXA VARA• Incidencia global del 14% al 35%.• En las fracturas tipo I -30% al 50%,• En los tipos II –desplazados en el

41%, • Tipo III un 11%• Tipo IV mas del 10%.

• Causa:• reducción inicial fallida• pérdida de la reducción en el pelvi-

pédico• pseudoartrosis,• necrosis avascular • epifisiodesis.

COMPLICACIONES

• EPIFISIODESIS PRECOZ• incidencia del 14% al 62%• tipo I con una frecuencia del 36% al

78% y en el tipo II con un 40%.• Epifisiodesis precoz origina coxa

vara y dismetría

• PSEUDOARTROSIS• 4% al 10%• el diagnóstico tardío de la fractura.• la reducción inadecuada• Inmovilización escayolada tras la

reducción.• la síntesis incorrecta,• los re desplazamientos secundarios y

el varo residual.• Tx: osteotomía subtrocanterea

COMPLICACIONES

• ACORTAMIENTO• 24% al 50% de los casos,• con un valor medio de 2,1 cm.

BIBLIOGRAFIA

• FRACTURAS INFANTILES , CONCEPTOS Y PRINCIPIOS. JULIO DE PABLOS Y PEDRO GONZALEZ.FRACTURA DE CADERA PP 319-345.