Libro Azul de las Fracturas de Cadera. SEFRAOS 2012. Dr García Erce

José Antonio García-Erce Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital “San Jorge”, Huesca.

www.awge.org

Declaración de Conflicto de intereses

Asesor externo - AMGEN Oncología 2010- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004

Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag-Astra-Tech de Aztra Zeneca-Sanofi Aventis/Esteve-Cobe-Caridian/Roche OncologíaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHHEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATM

Protocolo de fractura de cadera

http://www.revistaanemia.org/

Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga

Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Dra. Elvira BisbeDepartment of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona

Dra. Concha CassinelloServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología

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Agradecimientos

Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera

Introducción

FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA

- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa


Alta prevalencia

Elevada morbilidad

Mortalidad potencial

Elevado coste socio-sanitario

El problema clínico



¿Necesidad profilaxis eficaz y segura?


Prevalencia de ETV tras Cirugía Mayor Ortopédica

(modificada 8ª Conferencia de Consenso)

Tasas de TVP basadas en el uso de venografías obligatorias en estudios prospectivos clínicos publicados entre 1980-2002 en grupo control o placebo

TVP TVP EP EP

Total Proximal Total Fatal

PTC 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0

PTR 42-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7

FC (%) 46-60 23-30 3-11 0,3-7,5


Clasificación del riesgo de ETEV en cirugía ortopédica y traumatológica sin profilaxis

(modificada 8ª Conferencia Consenso).

RiesgoFactores de riesgo de ETEV Inci

dencia

Bajo Cirugía menor (<30’) en pacientes < 40 años sin factores < 10%

Moderado Cirugía menor en pacientes con algún factor asociadoCirugía en pacientes entre 40-60 años sin factores

10-20%

Alto Cirugía en mayores de 60 años ó entre 40-60 años con algún factor de riesgo

20-40%

Muy Alto Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo (> 40 años, cáncer, ETEV previa, etc).Cirugía de artroplastia de rodilla, de cadera, fracturas de cadera, politrauma ó neurocirugía.

40-80%

Alta prevalencia

Elevada morbilidad





PREVENCIÓN


Profilaxis Enfermedad Tromboembólica

Venosa en Cirugía Ortopédica:

Inhibidores directos orales de la

trombina

anticoagulantes y antiagregantes


- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa- Necesidad profilaxis eficaz y segura

- Alta comorbilidad y elevado consumo fármacos anticoagulantes y antiagregantes




• Muy buena relación beneficio/riesgo del AAS 100 mg en profilaxis 2ª > 1ª

• > dosis de AAS se relaciona con > sangrado ambulatorio

• Alto riesgo de isquemia perioperatoria

• ¿El AAS 100 mg incrementa el riesgo por el sangrado perioperatorio?


ANTIAGREGACIÓN


Alta prevalencia

Elevada morbilidad




Antiagregación Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera



3001003010520.50.20.1

1,82

2,4

SCA

By pass c

stent89,78

Riesgo de SCAOR = 3,14,

IC 95% (1,75-5,61)

Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or not adhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-2674

9 meses stent FA

NE: INE: I

Suspender AAS x > 3 eventos trombóticos


1 10 1000,10,001

Odds ratio (6 mes)AAS suspender / Sustituir AAS 100mg

ICC**

ICTUS**

CCV**

SCA**

Muerte**

Transfusión

Sangrado >

Suspender = 148Sustituir = 918 13

7,6

12,4

11,2

2

1

1

Mejor suspender AAS Mejor sustituir por AAS 100mg

Fx de cadera, A. intradural, AAS


• AAS 100 mg no se interrumpe, exceptoAAS 100 mg no se interrumpe, excepto– Cirugías con alto riesgo hemorrágico:

• Interrumpir 2-3 días (NE-III) – Prostatectomía– C. de retina– Neurocirugía– C. Cardiaca

• Clopidogrel se interrumpeClopidogrel se interrumpe el menor tiempo posible, no no más de 5 díasmás de 5 días– Sustituir por AAS 100 mg

• La cirugía urgente no se demoraurgente no se demora

• Transfusión de plaquetas no recomendada salvo:– sangrado incontrolado

– Contraindicación de A. General

Anciano + clopidogrel + fx de cadera y cirugía bajo anestesia intradural selectiva

Manejo antiagregación


Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y /o cerebral

Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral

CIRUGÍA URGENTE OK

CIRUGIA ELECTIVA:CIRUGIA ELECTIVA: OK, pero:

- Bajo riesgo hemorrágico: - Mantener su antiagregante

- Intermedio riesgo hemorrágico - 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir - Alto riesgo hemorrágico - 5 días pre-cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg e interrumpirlo 2-3 días precirugía

Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, si presenta alto riesgo trombótico y la AAS se ha interrumpido 3 días o el clopidogrel 5 días su AAP se inicia con dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg clopidogrel), cuando no haya riesgo por el sangrado (Tras retirar los redones)-En cirugía craneal con alto riesgo trombótico, no demorable, AAS se interrumpe 1-2 d, AAS se inicia tras TAC craneal sin sangrado y el clopidogrel se inicia 3 días después, en este caso se aconseja demorar la profilaxis tromboembólica venosa y utilizar CNI o bomba plantar las primeras 24-48hMEDIDAS PRE E INTRAOPERATORIAS PARA DISMINUIR EL SANGRADO, NO TERAPIAS PUENTE CON HBPM (GR-IC)

(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o Stent convencional o by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST )

con reserva de plaquetasSi es posible PFA -100 previo

-Bajo riesgo hemorrágico: Mantener AAS 100 mg + clopidogrel

-Intermedio riesgo hemorrágicoMantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel

-Alto riesgo hemorrágicoMantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrelPlantear terápia puente con tirofiban los días -3 a -1 de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía

CIRUGÍA URGENTE

CIRUGIA ELECTIVA NO DEMORABLECIRUGIA NO ELECTIVA DIFERIBLE

DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI

0

10

20

30

40

50

60

% TRANSF COMPL. CV MORTALIDAD A B C p

Edad 81,7 ±4 85,3 ±5 85,2 ±4 0.003

Demora 7,1 ± 2 5,4 ± 0,6 1,7 ± 1 <0,001

ASA 3,1 ± 1 3,4±0,5 3,2± 0,5 <0,001

Transfusión 0,89±0,9 0,67± 0,8 0,69± 0,8 ns

39 Clopidogrel suspendido

305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100

613 AAS sustituida x AAS 100 mg

nsns

P <0.001P <0.001 P < 0.001

Anciano + clopidogrel + fx de cadera y cirugía bajo anestesia intradural selectiva

Alta prevalencia

Elevada morbilidad




Antiagregación Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera

PREVENCIÓN


Altman R. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin plus clopidogrel on in vitro thrombin generation J Thromb Haemost. 2006 Sep;4(9):2022-7 Documento Sevilla Vilahur GNormalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb 2007; 5: 82-90

Optimizar: Hb preoperatoria Fe + A. Fólico + Vit B12 ± Eritopoyetina

NE: III ± I

Intentar demora de 6 – 12h si I GP IIb-IIIa NE: III

NE: IIIDesmopresina: preoperatoria

NE: IA. Tranexámico: pre y perioperatorio

NE: IHematíes respetando umbral de Hb

rFVIIa NE: III

Plaquetas de aferesis NE: III

Alto riesgo por sangrado Riesgo intermedio por sangrado

AAS + clopidogrel ± I GP IIb IIIa

IMPORTANCIA ANEMIA

anemia perioperatoria


- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

- Alta comorbilidad y elevado consumo fármacos anticoagulantes y antiagregantes

- Alta incidencia de anemia perioperatoria y elevada comorbilidad asociada a ella y su tratamiento clásico

Alta prevalencia

Elevada morbilidad




Anemia perioperatoria (y transfusión) Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera





Alta incidencia de anemia perioperatoria

• Entre un 30% y un 50% de los pacientes quirúrgicos puede presentar una anemia preoperatoria, causada o no por la patología motivo de la cirugía.

• Hasta un 90% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia postoperatoria debido al sangrado y/o la inhibición de la eritropoyesis.

• En los pacientes quirúrgicos, la presencia de anemia se correlaciona con un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria y un descenso de la calidad de vida.

Incidencia de anemia preoperatoria


Incidencia de anemia perioperatoria

Prevalencia de anemia preoperatoria

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00

10

20

30

Male Female

6.0%

8.7%

1.5%

12.2%

4.4%

6.8%7.8%

8.5%

15.7%

10.3%

26.1%

20.1%

1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+

Age group (years)

Per

cen

t w

ho

hav

e an

emia

26,372 individualsWHO criteria



Community Nursing homes Hospital admissions


Fractura de cadera

Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81

Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257

Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)

Estudio (año) Pacientes Definición anemia

Prevalencia anemia (%)

Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂



Alta incidencia de anemia perioperatoriaEtiología/origen de anemia perioperataria


Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera

VARIOS

CIRUJANO

ANESTESISTA

FACTORES DE RIESGO”





Protocolo de fractura de caderaProtocolo de fractura de cadera


FRACTURA

- Cápsula

- Desplazamiento fragmentos

- Conminución

ANEMIA CRÓNICA PREVIA

INFLAMACIÓN: “hepcidina”

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

RETRASO INTERVENCIÓN

Etiología



Cuenca J, Martínez AA, Panisello JJ, Herrera A, Sola A. ESTUDIO DE LA EVOLUCION DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DE CADERA. Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-7.

Tipo Dif. Hto% Dif Hb g/dL UtransG I-II 2.2+-1.9 0.4+-0.5 0.0G III-IV 4.3+-2.1 2.2+-0.7 0.14A.1.1 5.0+-5.2 2.5+-2.1 0.14A.1.2 5.8+-3.2 2.7+-1.1 0.15A.1.3 5.7+-2.5 2.9+-0.2 0.20A.2.1 5.0+-4.1 2.6+-1.0 0.20A.2.2 5.4+-3.6 2.6+-1.2 0.25

A.2.3 7.7+-4.1 3.5+-2.1 0.60A.3.1 5.6+-2.5 2.6+-2.0 0.25A.3.2 5.6+-2.7 3.4+-2.1 0.25

A.3.3 6.5+-3.6 3.4+-2.0 0.44Subtr 6.0+-4.8 3.2+-2.3 0.25



Cuenca J, Martínez AA, Molina J, Herrera A. ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES EN LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL DE FEMUR EN EL PACIENTE ANCIANO. En: Métodos de ahorro de sangre homóloga: una visión práctica. 2002;Capítulo XX:195-201.

Tipo de Cirugía

Tipo DifHto% Utrans/Pte

Atornillado +-0.0 0.0 +-0.0

PPC 8.16 1.32+-1.28

DHS 9.60 1.13+-1.10

PFN 8.53 1.40+-1.17

Gamma 9.49 1.66+-1.24



J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:1053-9.



García Erce JA, Cuenca J, Solano VM. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin 2003;120(5):161-6.

Hb 130-140 g/l

Transfusión según Hb al ingreso

100

75

62

46

25

0 20 40 60 80 100

% T

RA

NS

FU

SIO

N

Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl

Hb > 140 g/l



Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.


95,558,860

28,629,4

0 20 40 60 80 100

% T

RA

NS

FU

SIO

N

Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/lHb 130-140 g/l Hb > 140 g/l


91,784,2

79,743,8

26,9

0 20 40 60 80 100%

TR

AN

SF

US

ION

Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl

Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l


95,558,860

28,629,4

0 20 40 60 80 100

% T

RA

NS

FU

SIO

N

Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl

Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l

Cuenca J, Martinez AA, García-Erce JA, Malillos M, Herrera A. TRANSFUSION EN FRACTURAS TROCANTEREAS TRATADAS CON UN SISTEMA EXTRAMEDULAR. Rev Cir Osteoart 2004;39(218):125-31.



Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004 51(9):515-22.

Hem

og

lob

ina

(g/d

L)

10

13

16

7

4

Sangrado (mL)

Umbral transfusional• Edad• Comorbidilidad

Peso: 80 kg

Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007

Anemia preoperatoria y transfusión




Alta incidencia de anemia perioperatoriaEtiología/origen de anemia perioperatariaElevada comorbilidad asociada a ella y su tratamiento clásico

Anemia aguda intra- y/o post-operatoria

Pérdida perioperatoria de sangre en cirugía major electiva

Transfusión de sangre alogénica



INTRODUCCIÓN

Instaurartratamiento

ANEMIA

Tratamiento de la anemia

Transfusional

Farmacológico

Enfermedad

Sustitutivo

Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemia

Compromisodel aporte de

oxígeno

INTRODUCCIÓN

Tratamiento de la anemia

Objetivo:•Corregir la hipoxia tisular

Medio:•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno

Cuestiones a valorar:•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)

•Cantidad a transfundir

•Alternativas

Criterios generales de indicación

Uso adecuado:

• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular• Ausencia de tratamiento específico de la anemia• Refractariedad al tratamiento específico• La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA

MEDICINA TRANSFUSIONAL

“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos

transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”.

(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

INTRODUCCIÓN

Uso adecuado de la TSA

El Consejo de Europa define lo que debería ser una transfusión de calidad:

La transfusión de la cantidad correcta del

componente correcto en el momento correcto al

paciente correcto

¡Transfundir lo que haga falta siempre que se demuestre que hace falta!J.A. García-Erce, 2002

BENEFICIOSBENEFICIOS RIESGOSRIESGOS

DESVENTAJASDESVENTAJAS

Transfusion 2003

Prótesis rodilla: % pacientes transfundidos (190 hosp.)

“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”

Prótesis total cadera – % pacientes transfundidos (190 hospitales)

“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”

Variabilidad en el uso de la TSAP

aci

ente

s t

ran

sfu

nd

ido

s (%

)

Centros participantes

100

80

60

40

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 160

1401 pacientes PTCTasa de transfusión: 42.5%


Variabilidad en el uso de la TSA

Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004

Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007

q Costes de producción elevados

q Sangre humana: un recurso limitado

q TSA no está libre de riesgos:

Problemas de las TSAs

PROMOCION

SELECCIÓN deDONANTES

COLECTAPROCESAMIENTO

TESTS ENF.INFECCIOSAS

TESTS ENF.INFECCIOSAS

TESTS PRE- TRANST.

INDICACMEDICA

LIBERACION

ADMINISTRACION

MONITORIZAREVALUAR

PRODUCTO SEGUROPRODUCTO SEGURO

¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?

SEGURIDAD Y EFICACIA TRANSFUSIONAL

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL

INTRODUCCIÓN

REACCIONES TRANSFUSIONALES


Imunomodulación & Fracturas caderas

“La infección postoperatoria podría ser el efecto 2º más frecuente de la transfusión alogénica “

- Mayor incidencia de neumonías, infección de herida quirúrgica e infecciones de tracto urinario en los pacientes transfundidos.

- Efecto dosis-dependiente

• Carson JL et al. Transfusion 1997;37S:74S.• Koval KJ et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.• Carson JL et al. Transfusion 1999;39(7):694-700.• Carson JL et al. JAMA 1998;279:199-205.• Koval Kj et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.• Stenitz D. Can J Surg 2001.• Cuenca J et al. Post surgical infection by hip

fractures: inmunomodulation effect of allogenic blood transfusion. Rev Esp Cir Ost 2003

• Hill GE et al. Allogenic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma 2003; 54(5): 908-914.

• Gastos de hospitalización: + 14.000 $

• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)

• Riesgo ajustado:– Infección bacteriana seria: 1.35

– Pneumonía postoperatoria: 1.52

• Efecto dosis dependiente


Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700


Transfusion appeared to be correlated with superficial wound infection (OR = 1.96), urinary infection (OR = 1.76) and pneumonia (OR = 2.85).

We concluded that the transfusion and longer waiting time for surgery have been associated with the septic complica-tions in elderly patients treated surgically for hip fracture.

J Orthop Trauma 2006;20:675–679

Transfusión y mortalidad

Transfusión y mortalidad postOP

Otras reacciones transfusionales

BENEFICIOSBENEFICIOS RIESGOSRIESGOS

One millions dolars’ question?

¿BENEFICIOS DE LA¿BENEFICIOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?

AABT

Seville’s document update

EVIDENCIA CIENTÍFICA

Alternativas a la TSA

Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

Criterio restrictivode transfusión

Hb <70-80 g/L

Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

Estimulación de la eritropoyesis

• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

Posibilidades de tratamiento

RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS LIBERALESLIBERALES

CRITERIOS TRANSFUSIONALES

Transfusión y mortalidad en pacientes críticos



Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12

e

e



Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12

0

5

10

15

20

25

30

Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA

LIBERAL RESTRICTIVO

p=0,11p=0,05

p=0,03p=0,02

p=0,69


Seville’s document update

Criterios restrictivos de transfusión


AABT


AABT


AABT


(Monday, Nov. 16) No significant cardiovascular differences between liberal and restrictive blood transfusion strategies in surgical hip repair patients. Patients treated by a restrictive transfusion strategy had no significant differences in cardiovascular outcomes compared to similar patients treated with a liberal blood transfusion strategy. N: 2,016 (4.3% vs 5.2% of patients had either a heart attack, unstable angina, or died in the hospital, a difference that was not statistically significant).



Hb <70-80 g/L






Manejo de la deficiencia de hierro

20-30mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

Hierro IV

Goodnough LT. Hematology 1996;1:163-6Hierro dextrano USP 100 mg/día iv

EPO (Procrit) 150 U/Kg/día sc

Aumento índice reticulocitario 6/8 (75%)

Transfusión sanguínea: 3/9 (33%)

Schmidt AH et al. Clin Orthop 1998;357:68-73Epoetin alfa 150 UI/Kg/día sc + Hierro iv

Aumento índice reticulocitario del día 1 al 5


Hierro ev y EPO en fracturas de cadera

Roure P et al. ERYTHROPOIETIN FOR HAEMORRHAGIC SURGERY IN TWO JEHOVAH’S WITNESS CHILDREN REJECTING PREOPERATIVE BLOOD DONATION. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17(4):310-4.

Streef C et al. TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ACUTE ANEMIA BY RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN IN JEHOVAH’S WITNESSES. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15(8):1199-202.

García-Erce JA, Cuenca J, Herrero L. Caso Clínico 24: ANEMIA PREOPERATORIA DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA EN TESTIGO DE JEHOVÁ. En: Eritropoyetina. Experiencia y casos clínicos en el ámbito quirúrgico. Editor: Janssen-Cilag. Edita: Grupo E. Entheos, Madrid 2001:121-6.

Grasa JM, García-Erce JA, Herrero L, Giralt M. ERITROPOYETINA Y CIRUGÍA DE CADERA A UN TESTIGO DE JEHOVÁ ANÉMICO CON ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA, HEPATOPATÍA CRÓNICA Y ENFERMEDAD DE CRÖHN. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:113-4.


Hierro ev y EPO en fracturas de cadera


Sangrado en fracturas de cadera



Autor, año N Tipo de Fractura

Hierro IV (mg)

Transfusión, n (%)

Infección, n (%)

Mortalidad 30d, n (%)

Control

Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)

Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)

García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)

TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)

Hierro sacarosa

Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)

Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)

Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*

García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)

TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)

RR [IC95%](p)

0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)

0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)

0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)



Autor, año N Tipo de Fractura

Hierro IV (mg)

Transfusión, n (%)

Infección, n (%)

Mortalidad 30d, n (%)

Control

Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)

Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)

García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)

TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)

Hierro sacarosa

Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)

Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)

Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*

García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)

TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)

RR [IC95%](p)

0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)

0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)

0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)

0

10

20

30

40

50

60ControlHierro sacarosa

*P<0.05

Pacie

nte

s (

%)

*

**



- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.

RCT N: 200Grupo A: Venofer 200 mg/48 horas desde ingreso vs Grupo B

Transfusión: Grupo A: 42% vs Grupo B: 33 %

Multivariado:Riesgo transfusión: Hb ingreso Riesgo mortalidad: Transfusión (RR: 2,86) & Patología cardíaca (RR:2,89)

p: 0,0471



FEEV FEEV+EPOHb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0

¿INCOHERENCIA POLITICA vs. EVIDENCIA CIENTÍFICA?



Hb <70-80 g/L






Antifibrinolíticos cirugía ortopédica

RR: 0,24 [0,17-0,32]

Antifibrinolíticos en cirugía

Tranexámicon: 57

Controln: 53

p

Transfusión 24 (42%) 32 (60%) 0,057

Vascular and death

9 (16%) 3 (6%) 0,1



Hb <70-80 g/L






Postoperative blood recovery in eighty elderly patients (11 male, 69 female) treated for femoral neck fracture was prospectively studied. We conclude that the routine use of Bellovac drains after femoral neck fracture surgery is not necessary and is not cost effective.

Cirugía N Autotrans-fusión

Infusión >150 cc

Transfusión

Caída Hb (g/dL)

DHS 52 10 (19%)

4 (8%)

4 (8%)

- 2,53

Hemiartrosplastia

28 6 (21%)

4 (14%)

0 (0%)

- 1,77

Recuperación postoperatoria

Criterios restrictivos de transfusón: Hb<7g/dL ó Hb<8g/dL si antecedentes

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.

The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/ conditions that could lead to the need for blood transfusion.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.

http://www.who.int/en/

Health & Medicine

Libro Azul de las Fracturas de Cadera. SEFRAOS 2012. Dr García Erce