Endophthalmitis endogen karena jamur: faktor

risiko gejala klinis, dan hasil pengobatan pada

infeksi mold dan yeastJayanth Sridhar *, Harry W Flynn Jr, Ajay E Kuriyan, Darlene Miller and Thomas

Albini

Abstrak

Latar Belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis faktor-faktor risiko,

gejala klinis, dan pengobatanhasil pada pasien dengan endophthalmitis endogen jamur

dengan infeksi yeast dan mold. Untuk retrospektif berturut-turut kasus seri ini,

mikrobiologis dan catatan klinis ditinjau untuk mengidentifikasi semua pasien dengan

kultur intraokular endophthalmitis endogen karena jamur dirawat di sebuah lembaga

tunggal antara 1 Januari 1990 dan 31 Desember 2011.

Hasil: Enam puluh tujuh mata dari 53 pasien yang teridentifikasi; 51 mata dari 39 pasien

memiliki kultur positif untuk yeast dan16 mata dari 14 pasien memiliki kultur positif untuk

mold. Pasien dengan mold sebagai organisme penyebab yang secara signifikan memiliki

durasi gejala yang lebih singkat pada diagnosis (mold 3,8 hari, yeast 21,0 hari, p = 0,002),

yang lebih memungkinkan menerima imunosupresi iatrogenik (mold 57,1%, yeast 7,7%, p

= 0,001), memiliki sejarah seluruh organ transplantasi (mold 35,7%, yeast 2,6%, p

= 0,001), dan lebih memungkinkan untuk memiliki hypopyon pada saat diagnosis (mold

37,5%, yeast 6,0%, p = 0,001). Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh

jamur memiliki ketajaman visual yang lebih buruk pada saat diagnosis (logMAR ketajaman

Journal Reading 1

visual mold 1.80, yeast 1,15, p = 0,008) dan pada kunjungan terakhir (logMAR ketajaman

visual mold 1,97, yeast 1,05, p = 0,005) dibandingkan dengan pasien dengan yeast sebagai

organisme penyebab. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat ablasi retina

antara kedua kelompok (mold 12,5%, 30,6% yeast, p = 0,201). Pasien dengan kultur positif

pada mold lebih mungkin untuk menjalani enukleasi (mold 25,0%, yeast 0%, p <0,001).

Kesimpulan: Faktor risiko sistemik pada pasien dengan endophthalmitis endogen karena

jamur disebabkan oleh mold yang imunosupresi iatrogenik dan riwayat transplantasi

seluruh organ. Durasi gejala yang lebih singkat dari sebelum diagnosis dan hypopyon lebih

tinggi terjadi dalam kasus-kasus mold. Sementara endophthalmitis endogen jamur adalah

umumnya terkait dengan hasil ketajaman visual yang buruk, infeksi dengan mold dikaitkan

dengan ketajaman yang buruk pada awal dan pada akhir tindak lanjut daripada infeksi

dengan yeast. Timgkat enukleasi jauh lebih tinggi dalam kasus-kasus mold.

Kata kunci: Infeksi endophthalmitis; Infeksi mata karena jamur; Candida; Aspergillus

Journal Reading 2

I. Latar belakang

Endophthalmitis endogen karena jamur adalah kondisi mata serius yang berhubungan

dengan hasil visual yang buruk. Kebanyakan pasien dengan kondisi ini telah predisposisi

faktor risiko sistemik, meskipun mungkin jarang terjadi pada individu yang sistem

kekebalannya sehat. Dalam laporan sebelumnya, organisme yang paling umum yang

menyebabkan endophthalmitis endogen karena jamur adalah spesies yeast Candida

albicans , diikuti oleh mold seperti spesies Aspergillus.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis dan menginformasikan

perbedaan faktor risiko, gejala klinis, dan hasil pengobatan antara pasien dengan

endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh yeast dan pasien

endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh mold.

The Institutional Review Board disetujui oleh the University of Miami Miller, School

of Medicine Sciences Subcommittee for the Protection of Human Subjects. Sebuah

pencarian dari database departemen mikrobiologi okular dilakukan untuk mengidentifikasi

semua pasien dengan vitreous tap dan vitrectomy spesimen kultur positif untuk spesies

jamur antara 1 Januari 1990 dan 31 Desember2011. Catatan medis yang kemudian dikaji

termasuk pasien dengan perjalanan klinis yang konsisten dengan endophthalmitis endogen

karena jamur. Termasuk catatan medis pasien ditinjau untuk menyajikan gejala klinis,

riwayat penyakit dahulu pasien yang relevan lalu, dan hasil pengobatan. Beberapa pasien

termasuk dalam penelitian sebelumnya dilaporkan tanpa perbedaan statistik dalam

rangkaian yang diterbitkan oleh Lingappan dkk. Kultur jamur dan identifikasi dilakukan

seperti sebelumnya dijelaskan dalam seri tersebut. Hasil kultur jamur dianggap positif

ketika ada pertumbuhan organisme yang sama pada dua atau lebih media padat di lokasi

Journal Reading 3

inokulasi, atau ketika organism tumbuh pada satu media kultur dan tercatat pada smear

patri (gram, Giemsa, atau Gomori methenamine silver). Pengobatan dan manajemen

keputusan dibuat oleh individu yang diobati dokter tanpa ditetapkan protokol penelitian.

Untuk analisis statistik, ketajaman visual Snellen (VA) dikonversi ke logaritma sudut

minimal resolution (logMAR) setara dan VA jari hitung, gerakan tangan, persepsi cahaya,

dan tidak ada persepsi cahaya ditugaskan nilai logMAR 1,85, 2,3, 2,7, dan 3,0, masing-

masing, seperti yang dijelaskan sebelumnya. The logMAR VA disajikan sebagai mean ±

standar deviasi. Awal dan terakhir VA dibandingkan antara kelompok yeast dan mold

menggunakan Student’s uji t. Perbedaan dalam awal VA dan terakhir VA juga

dibandingkan antara dua kelompok menggunakan Student’s uji t. Pearson chi-square test

digunakan untuk membandingkan menyajikan gejala / tanda-tanda, faktor risiko, perawatan

awal, enukleasi, dan komplikasi antara kedua kelompok. Nilai p <0.05 dipertimbangkan

secara statistik signifikan.

II. Hasil

Selama masa studi 22 tahun, 67 mata dari 53 pasien diidentifikasi memiliki kultur

positif dan diagnosis klinis endophthalmitis endogen karena jamur. Dari jumlah tersebut,

51 mata 39 pasien memiliki spesies yeast dan 16 mata dari 14 pasien memiliki spesies mold

(Tabel 1). Usia rata-rata pasien yang dimasukkan adalah 50,0 tahun (kisaran 3 bulan

sampai 92 tahun). Rata-rata tindak lanjut adalah 16,4 bulan untuk kasus yeast (kisaran

0,25-180 bulan) dan 9,6 bulan (kisaran 0,25-34 bulan). Kasus ditunjukkan pada

gambar 1 dan 2.

Journal Reading 4

Gambar 1. Endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh yeast. Seorang wanita dengan HIV-positif berusia 34 tahun dengan visus 20/25 visi pada mata kiri. Pemeriksaan funduskopi menunjukkan lesi fokal di retina inferotemporal pada saraf optik di mata kiri.  Pasien menjalani vitreous paracentesis di mata kiri dengan membiakan kultur Candida albicans. Pasien menerima tiga suntikan amfoterisin B intravitreal. Ketajaman visual pada akhir tindak lanjut adalah 20/25

Journal Reading 5

Gambar 2 Endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh mold. Seorang pria 39 tahun dengan riwayat penggunaan narkoba IV didapakan dengan kemerahan dan visus HM di mata kanan. Pemeriksaan fundus mengungkapkan vitritis dan retinitis berpusat di makula (atas kiri). Pasien menjalani parsplana vitrectomy dengan suntikan amfoterisin B intravitreal. Parsplana vitrectomy spesimen positif untuk Aspergillus glaucus. Ketajaman visual pada akhir tindak lanjut adalah 4/200 (kanan atas).

Perbandingan pasien dengan faktor risiko antara kedua kelompok ditunjukkan pada

tabel 2. Pasien dengan infeksi spesies mold secara signifikan lebih mungkin menerima

imunosupresi iatrogenik, termasuk kemoterapi (mold 57,1%, yeast 7,7%, p = 0,001) dan

memiliki riwayat transplantasi seluruh organ, termasuk transplantasi jantung dan hati (mold

35,7%, yeast 2,6%, p = 0,001). Kultur positif pada mold juga secara signifikan terkait

dengan memiliki indwelling venous line atau kateter (p = 0.010). Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok pasien rawat inap yang baru (p = 0,872) atau kultur sistemik

yang positif (mold 14,3%, 25,6% yeast, p = 0,384). Pasien dengan endophthalmitis

endogen disebabkan oleh mold didiagnosis secara signifikan lebih dekat dengan timbulnya

gejala (Tabel 3, p = 0,002). Sementara tidak ada perbedaan yang signifikan antara

kelompok yang mengalami peradangan intraokular yang dicatat oleh dokter yang merawat

Journal Reading 6

dari awal, pasien dengan kultur mold positif yang secara signifikan lebih cenderung

memiliki hypopyon pada saat diagnosis.

Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold lebih mungkin untuk

menerima terapi fungal sistemik (Tabel 4, p = 0,035), khususnya terapi antijamur  intravena

(p = 0,011). Agen intravena sistemik termasuk amfoterisin B, flukonazol, ketokonazol, dan

vorikonazol. Agen oral sistemik termasuk vorikonazol dan flukonazol. Tidak ada

perbedaan yang signifikan antara dua kelompok pada pasien menjalani vitreous tap (p =

0,536) atau parsplana vitrectomy (mold 50%, yeast 56,9%, p = 0,630) sebagai strategi

manajemen awal.

Agen antijamur intravitreal digunakan termasuk amfoterisin B (5 ug / 0,1 ml) dan

vorikonazol (50 ug / 0,1 ml). Disana tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua

kelompok dalam jumlah mata yang membutuhkan beberapa suntikan intravitreal

antifungal (mold 50%, yeast 33%, p = 0,229).

Journal Reading 7

Journal Reading 8

Hasil pengobatan dirangkum dalam Tabel 5. Pasien dengan endophthalmitis

endogen disebabkan oleh mold memiliki ketajaman visual secara signifikan lebih buruk

pada awal (p =0,008) dan pada akhir tindak lanjut (p = 0,005). Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok dalam perubahan visual ketajaman dari awal sampai akhir

tindak lanjut (p = 0,384) dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat ablasi

retinal antara kelompok (p = 0,201). Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan

oleh mold menjalani enukleasi lebih sering (mold 25%, yeast 0%,p <0,001). Tidak ada

perbedaan yang signifikan antara subkelompok mold dan yeast pada kematian pasien (mold

7,1%, yeast 5,1%, p = 0.780).

Journal Reading 9

III. Diskusi

Diagnosis klinis endophthalmitis endogenmitis karena jamur telah dijelaskan dengan

baik dalam serangkaian kasus sebelumnya dan laporan kasus. Meskipun ada perbedaan

deskripsi dari antara pasien dengan infeksi yeast dan pasien dengan infeksi mold, tidak

besar perbedaan statistik dari kasus hasil kultur pada informasi sebelumnya.

Dalam penelitian ini, endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold, terutama

terdiri dari spesies Aspergillus, secara frekuensi terkait dengan riwayat immunosupresi

iatrogenik dan transplantasi organ. Pada model invasif aspergillosis gangguan fungsi

neutrofil telah terbukti memainkan peran utama dalam pengembangan infeksi, dan

Journal Reading 10

penggunaan steroid berkepanjangan atau imunosupresi lainnya mungkin menekan fungsi

neutrophil. Riddell dkk. sebelumnya melaporkan dalam tinjauan literatur bahwa 43%

pasien dengan endophthalmitis endogen karena Aspergillus  telah menerima pengobatan

sebelumnya dengan kortikosteroid. Studi saat ini juga menunjukkan secara signifikan

durasi lebih pendek dari gejala pada pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan

oleh mold. Mata yang terinfeksi juga lebih cenderung memiliki hypopyon.

Aspergillus yang telah ditunjukkan dalam spesimen histopatologi hingga menyerang

melalui dinding pembuluh darah di koroid menyebabkan nekrosis dan keterlibatannya lebih

cepat di vitreous. Dengan demikian, infeksi dengan organisme mold lebih ganas

ditunjukkan pada literatur untuk menghubungkan dengan hasil ketajaman visual yang

buruk dan tingkat enukleasi yang lebih tinggi, seperti yang terjadi pada saat

penelitian. Mengingat saja fulminan infeksi mold, pasien sering membutuhkan terapi

antijamur sistemik, seperti yang diperlihatkan dalam penelitian ini. Sebaliknya, pasien

dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh yeast didapatkan lebih baik dan dengan

ketajaman visual yang lebih baik, pencocokan deskripsi dalam literature. Shen et

al. sebelumnya dilaporkan 29 mata dengan endophthalmitis endogenous karena jamur, dan

tidak ada kasus mold mencapai ketajaman visual akhir dari 20/200 atau lebih baik,

sebaliknya, 53% dari kasus Candida dicapai hasil tersebut. Karena riwayat pasien yang

jelas kurang dan nonspesifik temuan pemeriksaan seperti uveitis, misdiagnosis

Candida endophthalmitis telah dilaporkan mendekati 50%. Jadi, sangat penting untuk

menyelidiki faktor risiko seperti baru rawat inap, baru operasi, dan penggunaan obat

intravena dan mengmikirkan diagnosis endophthalmitis jamur ketika mendapati pasien

uveitis dengan tanda-tanda dan gejala yang progresif. Ablasi retina adalah peristiwa yang

Journal Reading 11

sering pada tindak lanjut untuk pasien pada kedua kelompok. Ablasi retina dikaitkan

dengan hasil visual yang buruk dan potensi komplikasi vitrectomy untuk endophthalmitis

Salah satu mekanisme yang diusulkan adalah pasca-operasi kontraksi vitreous

perifer mendorong istirahat retina . Namun, pada Endophthalmitis Vitrectomy Study, tidak

ada perbedaan signifikan di tingkat ablasi retina antara pasien yang menjalani needle tap

dan vitrectomy biopsy. Baru-baru ini dikemukakan bahwa vitrectomy awal pada

endophthalmitis endogen disebabkan oleh yeast bisa mengurangi insiden dari ablasi

retina. Sallam et al. telah mengulas 44 mata dengan Candida endophthalmitis dan

melaporkan bahwa mata yang menjalani vitrectomy dalam waktu seminggu awal

menghasilkan tingkat ablasi retina 8% dibandingkan 41% dimata dengan vitrectomy

tertunda. Pars plana vitrectomy sering dimanfaatkan sebagai awal strategi manajemen

untuk pasien pada kedua kelompok dari penelitian ini. Ia telah mengemukakan bahwa

vitrectomy dini disukai untuk pasien ini sejak paracentesis vitreous mungkin tidak

mendapatkan sampel vitreous yang memadai dari infeksi lokal. Endophthalmitis endogen

karena jamur secara klasik dimulai dengan menyerang choroidal dan akhirnya menyerang

rongga vitreous. Pada seri ini, yang paling umum mengisolasi adalah C. albicans diikuti

oleh Aspergillus fumigatus.

Hal ini sesuai dengan hasil yang dilaporkan sebelumnya.. Dari catatan, polymerase

chain reaction (PCR) dari pengujian telah terbukti lebih cepat dan sensitif dibandingkan

kultur mikologi tradisional dalam mendiagnosis endophthalmitis jamur dan sekarang

banyak di pusat kesehatan. Pada pasien dengan dicurigai infeksi, diagnosis vitrectomy

dapat dianggap awalnya. Terapi intravitreal dapat secara khusus ditargetkan sejak tanda

dan hasil kultur diperoleh. Terapi antijamur oral juga dianggap, biasanya flukonazol atau

Journal Reading 12

vorikonazol. Tergantung pada respon klinis hingga pengobatan awal, suntikan intravitreal

dapat diberikan sampai proses infeksi berubah. Pasien dapat dimonitor untuk ablasi

retina. Meskipun ada laporan awal penggunaan kortikosteroid intravitreal sebagai

tambahan, percobaan tidak dirancang dengan baik, percobaan membandingkan membahas

hal ini dan steroid intravitreal tidak dianjurkan mengingat resiko menghambat respon host

imun. Penelitian ini dibatasi oleh desain retrospektif serta jumlah yang relatif kecil dari

pasien. Pengujian rapid dan sensitif PCR tidak tersedia untuk penggunaan klinis dilembaga

kami selama masa penelitian. Pasien telah cukup untuk variabel tindak lanjut dan data bisa

hilang dari tinjauan grafik. Pasien diidentifikasi berdasarkan kultur intraokular positif dan

dengan demikian kasus dugaan endophthalmitis endogen dimana kultur tidak diperoleh

mungkin dikeluarkan. Meskipun dengan keterbatasan ini, penelitian ini menunjukkan dan

memperkuat perbedaan utama antara endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold

dibandingkan dengan yeast.

IV. Kesimpulan

Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold lebih mungkin untuk

menerima imunosupresi iatrogenik dan memiliki riwayat seluruh transplantasi organ

dibandingkan pasien dengan endogen endophthalmitis disebabkan oleh yeast. Durasi yang

lebih singkat dari gejala sebelum diagnosis dan tingkat yang lebih tinggi terjadi hypopyon

pada kasus mold. Sementara endogen endophthalmitis karena jamur umumnya dikaitkan

denganhasil ketajaman visual yang buruk, infeksi dengan spesies mold dikaitkan dengan

ketajaman visual yang lebih buruk pada awal dan pada akhir tindak lanjut dari infeksi

dengan spesies yeast. Enukleasi yang jauh lebih tinggi dalam kasus-kasus mold.

Journal Reading 13