Иванова Н.Е., Жарова Е.Н., Кондратьева Е.А.ФГБУ Российский нейрохирургический

институт им. проф. А.Л. Поленова.Санкт-Петербург, Россия

Понимание саногенетических механизмов при патологии центральной нервной системы является успешным залогом проводимых реабилитационных мероприяти ЭтиологияПатогенез Патофизиологические механизмыПатологические состояния

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД

Для подбора реабилитационных мероприятий необходимо учитывать все проведенное лечение, в том числе и хирургическое.

Нейрохирургическая патологияопухоли головного и спинного мозга;нейротравма (хирургическое и консервативное лечение);аневризмы, АВМ, соустья, стенозы и тромбозы, геморрагический и ишемический инсульт;заболевания периферических нервов;болевые синдромы, спастика;эпилепсиязаболевания и повреждения нервной системы у детей.

*Различная этиология и патогенез

*Декомпенсированное и субкомпенсированное состояние

*Нейрохирургические вмешательства

*Высокая частота встречаемости вегетативных нарушений

*Значимость поражения структур ствола мозга

*Гипоксемия

*Патологический тонус мышц

*Патологические двигательные стереотипы

*Измененное психоэмоциональное состояние

oРанняя реабилитация - на стыке таких специальностей как нейрореаниматология, нейрохирургия, «нейрореабилитация».

oЦель ранней реабилитации (как комплекса невролого-реабилитолого-нейрохирургических воздействий при интердисциплинарной форме работы,):

* содействие спонтанному восстановлению больных,

*профилактика вторичных осложнений.

oНачалом ранней реабилитации принято считать точку стабилизации витальных функций.

Для оценки реабилитационного потенциала и результатов реабилитационного лечения на всех этапах необходимо применение специальных шкал, оценивающих степень нарушения (восстановления) нарушенных функций нервной системы. В настоящее время существует множество специально разработанных шкал, которые позволяют оценивать разные стороны реабилитационного процесса, но не имеется единого стандарта, а только наиболее часто применяемые шкальные оценки в каждой медицинской отрасли.

МОНИТОРИНГФункциональные оценочные шкалы. (включая нейропсихологические)

ЭЭГ и ВП, энтропия ЭЭГ;

ЭКГ и ЭХО КГ;

Электронейромиография

Вызванные потенциалы (Р300).

Интервалокардиография

Ультразвуковая диагностика

Стабилометрия.

Компьютеризиранные программы

Метод КСИ - потенциалометрии

Нейропротекция Метод коррекции стволовых дисфункций Вертикализация Адаптивная физическая реабилитация Физиотерапия Стимуляционные методики Логопедия Психологические методы Роботизированная механотерапия Лечение спастичности Фотохромотерапия

При любом виде повреждения мозга первоначально появляются деструктивные изменения синапсов и образующих их нейронов, а затем активируются компенсаторно-восстановительные процессы (Семченко В.В. и др., 1999; Neumann-Haefelin Т. et al., 2000; White B.C. et al., 2000).

Цель нейропротективной терапии заключается в метаболической защите

мозга от факторов ишемии, уменьшении последствий ишемического повреждения мозга (в том числе отсроченной гибели

нервных клеток), ускорении восстановления нарушенных функций

мозга.

Патогенетическая фармакотерапия, направленная на активацию нейропластичности, включает:

•увеличение энергетического потенциала мозга,

•ограничение зоны гиперемии и ишемии,

•стимуляцию нейрогенеза и ангиогенеза,

•первичную и вторичную нейропротекцию.

Именно в острый период, когда реабилитацион-ное «окно», характеризующееся усиленной активизацией нейро- и синаптогенеза, обуслав-ливает функционирование компенсаторных возможностей организма, разнообразная стиму-ляция когнитивных функций, в том числе физио-терапевтическими методами, позволит обеспе-чить превентивно-терапевтическую коррекцию формирования, течения и прогрессирования когнитивных нарушений.

Особенностью современного этапа КР является все более широкое внедрение в ее практику новых технологий. (компьютерные программы)

Принципы когнитивной реабилитации

Неспецифические

максимально раннее начало (1–3 сутки);последовательность и непрерывность на всех этапах под контролем функциональных проб;адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика динамики состояния;комплексность (междисциплинарный подход).

Принципы когнитивной реабилитации при сохранном сознании

Специфические :тренинг нейродинамических параметров и мышления, в т. ч. компьютерными программами;вербальное воздействие (психологические методы, в т. ч. убеждение, суггестия, аутотрениг);невербальное воздействие (физиотерапия, кинезиотерапия, музыко-, арт-, танц-, анима-, ароматерапия).

Специфические принципы когнитивной реабилитации при уровне сознания от оглушения до сопора:расширение от мономодального подхода к полимодальному, начиная с опоры на сохранную модальность;постепенное расширение и усложнение задания после его выполнения;повышение самооценки больного независимо от полученных пациентом результатов со стимуляцией положительных эмоций; дозирование и прерывистость сеанса;стимуляция производится от более филогенетически древних структур к более молодым.

НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Нейропротекторы - лекарственные вещества, повышающие устойчивость мозговой ткани к повреждающим воздействиям

+

Нейрометаболики - лекарственные вещества, способные повышать эффективность метаболизма нервных клеток в неблагоприятных условиях

+

Ноотропы - вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения

Влияние на головной мозг

Динамика когнитивных нарушений в обеих группах с сочетанием травматических внутричерепных гематом с очагами размозжения (основная группа-n = 43, контрольная-n = 23)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Прояснение сознания

Регресс очаговых невр.симптомов

Восстановлениекогнитивных

функций

81 83

727074

67

%

Мексидол Контроль

Динамика клинических проявлений

С.К. Акшулаков, Г.С. Макимова, Е.Т. Махамбетов, А.Р. ХалимовКафедра нейрохирургии АГИУВ, Алматы, 2006

Эффективность Мексидола в лечении Эффективность Мексидола в лечении ушибов головного мозга ушибов головного мозга

«…поскольку гибель клеток специфической нейрональной популяции связана со сниженным уровнем нейротрофических факторов, таких как NGF, их экзогенная поддержка или стимуляция эндогенного продуцирования фармакологическими средствами может открыть обещающие подходы терапии некурабельных заболеваний» (Levi-Montalcini R. The nerve growth factor: thirty-five years later. EMBO J. 1987; 6: 1145-1154)

Нейротрофины Нейротрофины активно вмешиваются в генетические механизмы регуляции нейропластичности и нейрогенеза. Эти вещества (фактор роста нервов, нейротрофический фактор мозга, нейротрофин 3, нейротрофин 4/5, кислый и щелочной факторы роста фибробластов, инсулиноподобные факторы роста I и II, цилиарный нейротрофический фактор, фактор роста эпидермиса) экспрессируются нейронами незрелого и зрелого мозга.

Нейротрофическое действие Церебролизина

Активация репаративных

процессов:•Нейрогенез•Синаптическая пластичность•Олигодендрогенез•Ангиогенез

Стимуляция эндогенных

защитных факторов:•Антиапоптотических•Противовоспалительных•Антиоксидантных

Восстановление

повреждённой

структуры

Восстановление

нарушенныхфункций

Церебролизин

CASTA – Церебролизин создает предпосылки для ранней

реабилитации.

• К 90 дню разница между группами по шкале NIHSS составила 3 балла

• Более быстрое восстановление по шкале NIHSS (уже на 5 день) после инсульта обеспечивает повышение реабилитационного потенциала пациента

Наиболее детально изучено влияние света на психоэмоциональное состояние, что опосредованно связано и с когнитивной активностью.

Фотохромотерапия (лечение зеленым светом) достоверно улучшает все параметры внимания: отмечается повышение объема, концентрации, распределения, переключения внимания; достоверно улучшает память (увеличивается объем кратковременной памяти).

До леченияДо лечения

После леченияПосле лечения

Поле зрения(острый период ЧМТ)

Исходы лечения пациентов основной группы по шведской версии шкалы исходов Глазго в зависимости от начала

проведения курсов ФХТ

До леченияДо лечения После леченияПосле лечения

АДЕНОМА ГИПОФИЗА

* КТ-снимки больного КТ-снимки больного CC-ва, -ва, 558 8 лет, лет,

№ истории болезни № истории болезни 26322632

Динамика индекса Бартеля в основной и контрольной группах

Бартель

Стрелкой указан инфаркт правой СМА Стрелкой указана киста в

области моста

Степень радикальности выключения

Субтотальное выключение АВМ – в 26% наблюдений основной группы (реваскуляризация в отдаленном

периоде – 11%); в 11% наблюдений контрольной группы.

Степень радикальности выключения

Тотальное выключение достигнуто в 8% наблюдений основной группы наблюдений (реваскуляризация – 2,9%); в

2% наблюдений контрольной группы

В основной группе наблюдений сохранение исходно высокого качества жизни – 95-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго, класс A, В по шкале ADL -

в 84% наблюдений при эпилептическом типе,

в 58,5% наблюдений при геморрагическом типе,

в 88% наблюдений при ишемическом типе и

в 55% наблюдений при смешанном типе течения преобладало

Летальность составила 5,2% наблюдений.

*Клипирование Клипирование гигантской аневризмы гигантской аневризмы

ВСАВСА

*Эмболизация гигантской Эмболизация гигантской аневризмы ВСА со стент аневризмы ВСА со стент

ассистенциейассистенцией

*Эмболизация Эмболизация множественных аневризммножественных аневризм

Комбинированное лечение Комбинированное лечение множественных аневризммножественных аневризм

Комбинированное лечение Комбинированное лечение множественных аневризммножественных аневризм

Исходы по шкале Рэнкин при КСА (АА) (P < 0,05)

0

0,5

1

1,5

0,8

1,1

1 гр

2 гр

Баллы по Рэнкин

МЕКСИДОЛ

Анапластическая Анапластическая астроцитомаастроцитома

Через 2.5 года после операции и 12 курсов

BCNU.

Через 2.5 года после операции и 12 курсов

BCNU.

Этапы удаления гигантской вестибулярной шванномыЭтапы удаления гигантской вестибулярной шванномыТракция мозжечка Биопсия, внутрикапсулярное

удаление

Резекция задней стенки ВСК

Стимуляционная ЭМГ VII нерва

Выделение нервов каудальной группы

Выделение нервов АФ группы Герметизация ВСК

Опорожнение цистерны

Трудоспособный возраст - 65(59,6%)

*Способность к труду не нарушена - 50(76,9%) -Работа на прежнем месте, без изменения должности - 35(70,0%)

-Переход на легкий труд -15(30%)

*Трудовая дезадаптация - 15(23,1%) (в 3 случаях из-за косметического дефекта)

Медико-социальная экспертиза пройдена - 80(73,4%).

Структура инвалидности:

*III группа- 37(46,3%)

*II группа - 35(43,8%)

*I группа - 8(10%)

Пенсионный возраст - 44(40,4%): -7(17,5%) нуждаются в присмотре (II класс по ADL),

-1(2.5%) зависим от посторонней помощи (I класс по ADL)

у больных с продолженным ростом опухоли в анамнезе (эмоциональная адаптация выше, меньше тревожных переживаний)

При синдроме холинергической недостаточности для повышения уровня сознания могут быть использованы препараты с холинергической активностью (ипидакрин, холина альфосцерат) и ГАМК-ергический препарат с холинергическим эффектом - гопантенат кальция;

При синдроме глутаматергической диссоциации целесообразно применять ГАМК-ергические (гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты) и дофаминомиметические препараты (леводопа);

При синдроме глутаматергической избыточности могут быть использованы антиглутаматергические препараты (амантадина сульфат), а в случае его варианта (с нормотонией-гиперрефлексией) - холинергические препараты (ипидакрин, холина альфосцерат).

(Александрова Е. В., 2013)

МРТ и МР-трактография. Последствия контузионных и постоперационных изменений в проекции левой гемисферы мозга, левого таламуса, множественные посттравматические изменения в веществе мозга. Тотальное нарушение функции проводящей системы – валлерровская дегенерация в проекции моста и ствола мозга слева

МР-спектроскопия (N ацетиласпартат,холин,CR) Метаболические изменения в таламической зоне слева,

Тот же пациент через 6 мес после травмы

клоназепам, вальпроаты, кепра, пропофол

Постгипоксические изменения Диф снижение метаболизма, за исключением медиальной коры затылочных долей и зон центральных извилин

Палата ранней реабилитации (ПИТ или БИТР)

Показания для начала проведения комплекса ранней реабилитации: наличие речевых, когнитивных, чувствительных и двигательных нарушений, нарушение функции глотания и функций тазовых органов с благоприятным прогнозом; а также при нарушениях функций, требующих протезирования (гастростома, вентиляция легких в ночное время и т.д.), но при независимости пациентов от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения.

Методики ранней реабилитацииФизическая реабилитация (адаптивная физическая реабилитация, лечебная физкультура, кинезитерапия) для нейрохирургических и неврологических пациентов должна применяться, начиная с реанимационного этапа, с дозированными нагрузками с учетом степени нарушения сознания и продолжаться с использованием самых различных методик на всех последующих этапах реабилитации. Нейродинамический метод «кинезитерапии в медико-кондуктивной реабилитации» (аналог PNF, Исанова В.А.)

Кинезитерапевтические методыМодулированная кинезитерапияРегулируемая и управляемая реабилитационная программа, состоящая из набора основных базовых действий и корректирующих подпрограмм, обеспечивающая реализацию условных и безусловных рефлекторных актов с учетом текущих афферентных сигналов от других отделов нервной системы.Коррекция стволовых дисфункций, включающая 5 корректирующих подпрограмм с комплексами реализующимися через мягкую активацию всех сенсорных каналов с созданием с первых суток повреждения головного и спинного мозга активации через лимбическую систему и ствол головного мозга.

Модифицированная дыхательная гимнастика I этап. Использование способа коррекции стволовых дисфункций со специальными приемами, нарабатывающими рефлекторную дугу актов чихания и зевания и тренингом адекватного физиологического акта дыхания. II этап. При появления носового дыхания (фенестрированная канюля) присоединяется допустимая гиперкапния и сопротивление дыханию на вдохе и на выдохе III этап. Присоединение элементов дыхательной гимнастики с релаксирующим компонентом (зевание), стимулирующим компонентом (нос), стабилизирующим компонентом (произвольный тип дыхания) и звуковой стимуляцией (М, б, бум, зумммер, ам, ом, ум).

Воздействие на зрительный анализатор методами прессотерапии и кинезитерапии с

тренингом временно-пространственной ориентации

Цель - тренинг временно-пространственной ориентации через зрительный анализатор. Механизм - реализуется через пассивную коррекцию тонуса глазодвигательных мышц и с использованием безусловных рефлексов (моргание, мигание, зажмуривание), дублируя последовательно движения во всех плоскостях и уровнях от локального до общего (глаз, мимическая мускулатура, движения головы, верхнего плечевого пояса и туловища). Воздействие на слуховой анализатор методами прессотерапии и кинезитерапииСочетается с тренингом временно-пространственной ориентации и звуковой стимуляции за счет артикуляции и вибрации воздушного потока (совместная работа кинезитерапевта и логопеда).

Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения в остром периоде повреждения головного и спинного мозга зависит от правильного выбора необходимого раздражителя с учетом состояния больного, общей реактивности организма, активности процесса или выраженности отдельных его симптомов, площади и локализации раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т. д. Назначение физиотерапевтических процедур необходимо именно в ранний период, когда влияние их на реституционные процессы особенно эффективно. Часто целесообразным бывает сочетание и/или комбинирование ряда физических методов, дополняющих друг друга, влияющих на различные саногенетические механизмы в целях суммирования их действия для более активной реакции организма.

НейростимуляцияПрименение нейростимуляции в первую очередь показано при поражении корковых и спинальных нервных центров, черепных нервов, спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц. Транскраниоспинальная нейростимуляцияВоздействие начинают выше уровня повреждения или на область повреждения, как правило, это различные отделы спинного мозга, сплетения, периферические нервы и мышцы.При повреждении черепных нервов проводят электростимуляцию соответствующих мышц.Стимуляция глоточных мышц при поражении каудальной группы черепных нервов (IX- языкоглоточного, XII- подъязычного), стимуляция диафрагмального нерва

С целью восстановления функции глотания используется электростимуляции мышц дна ротовой полости и передней поверхности шеи. В процессе электростимуляции используется прием фасилитации – больной делает глотательные движения и/или пьет воду маленькими глоточками на подачу стимула, для дополнительной активизации и тренировки глоточной мускулатуры.Транслингвальная стимуляцияВсе транскраниальные токовые процедуры проводятся под контролем ЭЭГ.

Эпидуральная и накожная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга в сочетании с методом опорной стимуляции. (можно сочетать с имплантацией электродов)

У пациентов с поражением спинного мозга используются электростимуляционные методики в сочетании с дозированной пневмостимуляцией опорной части стопы.

Возможно сочетание с имплантацией электродов

*Используется импульсный ток (СМТ, прямоугольный).*2-3 род работы*50-100 Гц*75-100%*2:3*На проекции

нервных стволов и паретичные мышцыКурс 10-20 процедур.

*Используется импульсной ток

*Параметры тока как при периферическом парезе

*Может быть добавлена транскраниальная магнитная стимуляция на проекцию двигательной зоны коры головного мозга.

*Взрослым 3,0 Тл

*Дети до 1 года – 1,0 Тл

*Дети до 3 лет – 1,5-2,0 Тл

*Используется импульсный ток (СМТ или прямоугольный)*4 род работы*20-30 Гц*50%-75%*4:6*На ствол лицевого нерва и мимические мышцы.

Противопоказание – наличие содружественных движений!!!

*Магнитный индуктор на зону орбиты – амплитуда 0,5 Тл, зазор 0,5-1,0 см над опущенным веком*Электростимуляция СМТ 2рр 100% 10-30Гц 2:3

*Стимулируют верхний, нижний, внутренний и наружный края орбиты в зависимости от поврежденного нерва по 1-2 мин на поле, ежедневно, курс 10 процедур.

*Стимулируют круговую мышцу рта, мышцы дна ротовой полости.

*Используют переменный СМТ 4 рр

*Глубина модуляции 75%

*Частота 50 Гц

*Ток и пауза 4:6

*4-6 полей по 1-2 мин каждое

*Курс лечения 10 процедур.

Ранняя реабилитация улучшает результаты лечения нейрохирургических больных в

полтора – два раза