Hartfalen en atriumfibrilleren - kernvragen• Hoe herken je diastolisch hartfalen? • Wat is het huidige behandelprotocol bij ouderen?• Plaats diuretica en bètablokkers?• Wie schrijft nog Ascal voor bij AF? • En digoxine bij hoge leeftijd?• Is er een regioprotocol voor behandelen AF met

NOAC’s? • Hoe meten wij klinisch relevant verhoogd valrisico?• Hoe schat u de kans op beroerte?

Hartfalen, een ellendige aandoening

• Gemiddelde leeftijd hartfalen patiënten is circa 78 jaar.• Patiënten > 75 jaar meer co-morbiditeit en hogere mortaliteit

dan jongere patiënten.• In vergelijking met bijna

alle vormen van kanker:• Sterftekans hoger • Kwaliteit van leven lager

Prevalentie van hartfalen

Age group Rotterdam Study CMR data

65 – 74 yrs 4.0 % 3.3 %75 – 84 yrs 9.7 % 13.1 %85 + yrs 17.4 % 26.2 %

• CMR Nijmegen: 4 huisartspraktijken sinds 1971, circa 14000 patiënten

• 0 % van patiënten met hartfalen heeft geen co-morbiditeit!

• 89 % van patiënten ≥ 85 jaar heeft ≥ 4 aandoeningen

Van der Wel, Jansen et al. Eur J Heart Fail 2007

Huisarts Cardioloog

Leeftijd 79 jaar 64 jaar 15 jaar !

Man 42% 78%

Hypertensie 53% 41%

IHZ (incl. oud MI) 31% 56%

Co-morbiditeit Veel Weinig

Rutten FH, Grobbee DE, Hoes AW. Eur J Heart Fail 2003.

Hartfalen: 1e versus 2e lijn

NEJM 2003;348:2007-18

Wat is hartfalen? Pompfunctiestoornis!

Diagnose van hartfalen

Drie pijlers

ESC richtlijn, Eur Heart J, 2012

Criteria hartfalen• Symptomen :• Verminderde inspanningstolerantie, moeheid• Kortademigheid, orthopnoe• Knellende kleding (broek / jurk / schoenen)

• Bevindingen :• Gewichtstoename, oedeem, crepiteren, etc.• Beperking loopafstand, ADL functies

• Bewijs structurele of functionele afwijking

Schema voor diagnostiek

bij patiënten met symptomen

suggestief voor HF

Hartfalen en co-morbiditeit• Frequent anemie, nierinsufficiëntie, COPD, hypertensie,

diabetes mellitus• Andere niet vasculaire co-morbiditeit dan jongere patiënten: • toenemende cognitieve stoornissen, depressie • arthrose, urine-incontinentie• visus- en gehoorstoornissen!

• Meer hartfalen met behouden LV functie• Nauwelijks geïncludeerd in grote trials

Gevolgen van cognitieve stoornissen bij hartfalen• Diagnostiek hartfalen vaak lastiger • Gevolgen voor compliance en zelfmanagement• Grotere kans op overlijden• Meer (I)ADL afhankelijk• Kwaliteit van leven

Ekman, 2001; Zucalla, 2001, 2003

Hartfalen en de gevolgen voor de partner / mantelzorger• Complexe medicatie schema’s, dieet en andere maatregelen• Verstoord slaappatroon• Frequente ziekenhuisopnames en / of poliklinische controles• Door beperkte inspanningstolerantie sociale isolatie

• Bij mantelzorgers: • Emotionele belasting. • Verminderde kwaliteit van leven• Depressie

Molloy et al, Eur J Heart Fail 2005

Pihl et al, Eur J Heart Fail 2005

Doelstellingen van behandeling hartfalen• Verbeteren van kwaliteit van leven:• Klachten (bijv moeheid)• Dagelijks functioneren (bv inspanningsvermogen)

• Reduceren van risico op ziekenhuisopname voor hartfalen• Mortaliteit ???

Advies diagnostiek en behandeling hartfalen bij geriatrische patiënten?• Andere doelstellingen van behandeling!

Maar behandeling in principe niet anders• Houd rekening met co-morbiditeit en co-medicatie • Houd rekening met levensverwachting• Geef zo eenvoudig mogelijk medicatie en doseringsschema • Begin met lage startdosis, maar streef naar dezelfde doses als

bij jongeren (mits verdragen)• Houd rekening met symptoom-arme en atypische presentatie

van bijwerkingen

Therapie hartfalen • Zo mogelijk oorzaak behandelen• Niet-medicamenteuze therapie:• Overgewicht, lichaamsbeweging• Zout- en vochtbeleid meestal weinig zinvol • Alcohol

• Vochtretentie behandelen (diuretica) voor symptoom vermindering. Cave: nierfunctie, hyponatriemie

• ACE-remmers of een AII-antagonist, maar niet samen! • Beta-blokkers geleidelijk optitreren. Niet bij overvulling• Bij NYHA III of IV : aldosteron receptor antagonisten• Nauwelijks indicatie voor digoxine !!

Stappenplan therapie hartfalen • Stap 1: Diuretica• Stap 2: ACE-remmers of een AII-antagonist • Stap 3: Bèta-blokkers, indien hemodynamisch stabiel• Stap 4: Bij NYHA klasse III of IV aldosteron receptor

antagonisten(bv spironolacton en eplerenon (Inspra))• Stap 5: Als ondanks diuretica, Ace-remmers, bèta-blokkers en

aldosteron antagonisten nog symptomatisch kan digoxine worden overwogen

In de nieuwe ESC 2012 richtlijn hebben de aldosteron receptor antagonisten, zoals spironolacton en eplerenon een belangrijke plaats gekregen, naast de behandeling met diuretica, ace-remmers en bèta-blokkers

Eur Heart J, 19 mei 2012

Huisarts

Evidence-based geneesmiddelen

Therapie Hartfalen: Diuretica• Geen clinical trials met diuretica• Diuretica verminderen volume overbelasting• Bij nierfunctiestoornis (<30 ml/min): lisdiuretica• Geen verschil tussen bolus of continue infusie van lis diuretica• Na behandeling vochtretentie, dosis verlagen tot laagst

effectieve dosering• Geheel staken diuretica wordt niet aanbevolen• Diuretica activeren het RAAS systeem en moeten worden

gecombineerd met ACE-remmers

Therapie Hartfalen: ACE - remmers

• Verlengt overlevingsduur• Vermindert klachten• Vermindert ziekenhuisopnames• Verbetering kwaliteit van leven• Verbetering ventrikelfunctie (remoddeling)• Afname sterfte door remming progressie hartfalen• In principe bij alle patiënten met LVEF ≤40%

Therapie hartfalen: ACE - remmers II

• ACE niet starten bij hypovolemie!!! (diuretica, braken, diarree)• Contra-indicaties: angio-oedeem, bilaterale nier arterie

stenose, K > 5,0 mmol/l, Kreat > 220 µmol/l, ernstige aortaklepstenose

• Advies : enalapril of lisinopril 2,5 mg voor slapen?????• Op geleide bijwerkingen titreren tot dosis uit studies• Controleer nierfunctie en elektrolyten voor en 1-2 wk na start

en 1, 3, 6 en vervolgens / 6 maanden bij onderhoudsdosering• Indien bijwerking ACE : A-II antagonist : candesartan of

valsartan

Therapie Hartfalen: Bèta-blokkers• Meer RCT’s dan met ACE-remmers (± 9000 pat)• Gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit• Afname sterfte door remming progressie hartfalen• Alle patiënten een bèta-blokker en LVEF ≤ 40%, NYHA II-IV• Klinisch stabiel, geen tekenen van vochtretentie• Bij optimale dosering ACE of ARB• Kan eerste 3 maanden tijdelijke verslechtering geven met

toename oedeem. Niet stoppen, maar diuretica iets verhogen

Therapie hartfalen: Bèta-blokkers• Nebivolol :• Start 1 dd 1,25 mg • Per 2 – 4 wk verhogen met 1,25 mg tot 10 mg dd

• Metoprolol CR/XL:• Start 1 dd 12,5 mg • Per 2 – 4 wk verhogen met 50 mg tot 150 – 200 mg

• Bisoprolol:• Start 1 dd 1,25 mg, per wk verhogen met 1,25 tot 5 mg• Na 4 wk 1 dd 7,5 mg en na weer 4 wk 1 dd 10 mg

• Carvedilol:• Start 2 dd 3,125 mg • Per 2 wk verdubbelen tot 2 dd 25 - 50 mg

Pas op met Bèta-blokkers • Contra-indicaties: astma bronchiale (COPD geen contra indicatie),

2e of 3e graads AV blok, sick-sinus syndroom (zonder pacemaker), sinus bradycardie (< 50 bpm), ernstig perifeer vaatlijden, Raynaud

• Recente (< 4 weken) overvulling / exacerbatie hartfalen• Medicatie : verapamil, diltiazem, digoxine, amiodarone

Problemen met Bèta-blokkers• Bradycardie (HF < 50 / min) : halveer dosering bèta-blokker• Opvallende moeheid (nieuw) : halveer dosering• Symptomatische hypotensie : meestal beter in verloop tijd, halveer/

verminder andere hypotensieve medicatie (diuretica, nitraten)

Behandeling van ‘diastolisch’ hartfalen?• Er is geen evidence-based therapie voor diastolisch hartfalen

(LVEF > 45%). Trials zijn negatief• Consensus aanbevelingen zijn:• Diuretica bij vochtretentie (cave rebound oedeem!)• Adequate behandeling van hypertensie• Eventueel vermindering hartfrequentie. Geeft verlenging van

diastolische fase• Bijkomende co-morbiditeit behandelen

Samenvatting hartfalen• Hartfalen is een geriatrische giant! • Hartfalen is een pompfunctiestoornis• Komt veel voor : 25% bij 80-plussers• Nooit enigste aandoening, veel geriatrische co-morbiditeit• Belangrijkste klachten : verminderde inspanningstolerantie en

moeheid• Niet-medicamenteuze behandeling : denk na over zout • Medicatie : diuretica, ACE-remmers, bèta-blokkers en evt.

aldosteron antagonisten. Diuretica afhankelijk vocht• Multidisciplinaire zorg noodzakelijk

Hartfalen en atriumfibrilleren • Bij 30 – 40 % van patiënten met hartfalen ook atriumfibrilleren.

Echter, 30% van patiënten met atriumfibrilleren ook hartfalen• Hartfalen kan een gevolg zijn, maar ook een oorzaak door:

toegenomen atriale druk, volume-overbelasting, secundair aan klep afwijkingen

• Prevalentie van atrium fibrilleren neemt sterk toe met leeftijd (Rotterdam studie):• 0,7 % bij 55 – 59 jaar• 17,8 % bij ≥ 85 jaar

Belangrijke punten• Screening op (paroxysmaal) atriumfibrilleren• Rate of ritme control• Risico scores op beroerte en bloeding• Behandeling met (nieuwe) orale anticoagulantia• Vallen & cognitie

Ventrikel ritme en frequentie• Cardioversie bij ouderen > 75 jaar niet meer aanbevolen• Geen verschil tussen strikte en gematigde controle van

ventrikelfrequentie. Doel is rust hartfrequentie < 110 slagen / minuut. Alleen bij klachten verder verlaging hartfrequentie

• 1e keus behandeling : bèta-blokker, bijv metoprolol• Alleen bij onvoldoende effect met betablokker, digoxine

toevoegen

28

Alberts et al. Lancet Neurol 2012;11:1066-81Framingham study. Stroke 1996;27:1760-4

Atriumfibrilleren• Risico op beroerte bij A Fib stijgt sterk met leeftijd (lager dan

2% voor < 60 jaar tot 23% voor 80-plus).• 5 x hogere kans op beroerte• 2 x hogere kans op overlijden

• Door beroerte en hartfalen

• Hoger risico op “vascular cognitive impairment” • Door beroerte en (hypertensive) small vessel disease

Risico op trombo-embolie• Risico schatting op een beroerte met de CHA2DS2-VASc score

(vervangt de CHADS2 score)• Leeftijd weegt nu zwaarder : ≥ 75 jaar altijd indicatie voor

orale anticoagulantia!• Nu selectie van laag-risico (jonge) patiënten; deze hoeven

geen behandeling• Geen verschil in risico op beroerte tussen paroxismaal en

chronisch atriumfibrilleren

CHA2DS2-VASc• Leeftijd ≥ 75 jaar 2• Leeftijd 65-74 1• Vrouw 1• Vasculaire aandoening 1

Eur Heart J, 24 aug 2012

Risico op trombo-embolie• Meeste patiënten met atriumfibrilleren zijn > 75 jaar• Hebben veel co-morbiditeit: hartfalen, diabetes mellitus,

hartfalen, eerder een beroerte of TIA!• Hoe hoger risico op beroerte (hoge CHA2DS2-VASc score),

hoe meer baat bij orale anticoagulantia! Dus, hoe ouder en kwetsbaarder de patiënt, des te meer baat

• Met leeftijd en co-mobiditeit neemt risico op bloedingen toe

32

The HAS-BLED bleeding risk score

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.INR = international normalized ratio.

Hoe meer co-morbiditeit, hoe hoger het risico op bloedingenDit is geen reden om geen orale anticoagulantia te geven

Vallen en bloedingrisico's• Er is een overschatting van het val-risico, maar ook een

onderschatting (ESC advies)• Evidence-based informatie ontbreekt vrijwel• Geen goede en uniforme definitie verhoogd valrisico:• 33% van gezonde 65-plusser valt 1 x / jaar (LASA)

• Ouderen met een (verhoogd) val-risico werden uitgesloten van de grote anticoagulantia trials!

• Nieuwe anticoagulantia : nauwelijks informatie, relatief laag percentage val incidenten (< 5 %)

• Uit de risico scores (HAS-BLED, ATRIA, etc.) komt vallen niet als een risico factor naar voren

• Hoe meten wij een klinisch relevant verhoogd valrisico??

Cognitieve stoornissen en OACCognitieve stoornissen / dementie hoeft geen contra-indicatie te zijn mits toezicht op medicatie-inname:• Partner / mantelzorger• Baxter rol of week doos: let op schijnzekerheid!• Probleem bij alleenwonende ouderen:• Veel ouderen met cognitieve stoornissen / Alzheimer van licht

ernst wonen zelfstandig• Ook in verzorgingshuis zelf medicatie inname!

• Wijkzuster / verzorgende inschakelen voor toezicht

Orale anticoagulantia• Acetylsalicylzuur nauwelijks reductie van risico op beroerte,

maar wel bloedingsrisico vergelijkbaar aan orale anticoagulantia. Volgens ESC richtlijn geen indicatie meer voor acetylsalicylzuur!!

• Vitamine K antagonisten (cumarine derivaten) zeer effectief, mits goed ingesteld

• Met hoge leeftijd een hogere mortaliteit bij vitamine K antagonisten

• Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) vergelijkbaar of effectiever met minder intracerebrale bloedingen

Nieuwe anticoagulantia bij atriumfibrilleren

warfarin

NEJM2009 - 2011

RE-LYDabigatran(Pradaxa)

ROCKETRivaroxaban

(Xarelto)

ARISTOTLEApixaban(Eliquis)

Prim. uitkomst superieur non-inferieur superieur

N 18.113 14.264 18.201

Leeftijd 72 73 70 1

Hypertensie 79 % 91 % 87 %

Hartfalen 32 % 61 % 35 %

Diabetes 23 % 39 % 25 %

CVA 20 % 55 % 19 %

CHADS2 2.1 3.5 2.1

TTR 64% 57% 62 %

VG vallen D 3.0% / W 3.9% 2 ?? 4.1 %1 Leeftijd ≥ 80 jaar apixaban 2 dd 2,5 mg. 2 Data on file

NOAC’s• Nauwelijks ervaring met multi-morbiditeit• Patiënten met valrisico (≥ 1 val / jaar) werden uitgesloten• Geen informatie over cognitieve stoornissen• Nierfunctie (niet bij klaring < 30 ml/min)• Patiënten uit trials relatief gezond (lage CHADS score)

• Geen (INR) controle’s nodig. Geen informatie over therapietrouw

• Relatief korte halfwaardetijd. Bescherming bij vergeten tabletten??

• Geen specifiek antidotum (ook niet voor cumarine derivaten)

Kanttekeningen NOAC’s• Rapport van de Raad voor Volksgezondheid• Landelijk protocol voor invoering van NOAC wat regionaal

moet worden geïmplementeerd• Minister heeft prijs afspraken gemaakt• Rol van trombose diensten onduidelijk• In studies niet de echte geriatrische patiënten• Weinig ervaring met NOAC’s in dagelijkse praktijk

Risico op CVA Bloedingen

≥75 jaar wikken en wegen wat risico’s op bloedingen zijn!

Atriumfibrilleren bij geriatrische patiënten