Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar

ANESTESICOS EN PROCEDIMIENTOS DE NEUMOLOGA

HEMOPTISIS MASIVA Y HEMORRAGIA ALVEOLARDr. Carlos i. Gonzalez Andrade r3 neumologa centro medico nacional de occidente

AGENDADEFINICIONESANATOMAHEMOPTISIS: CLASIFICACION, ETIOLOGA.HEMOPTISIS MASIVA: GENERALIDADES, VALORACIN, TRATAMIENTOHEMORRAGIA ALVEOLAR: CLASIFICACION, ETIOLOGIA, ALGORITMO DIAGNOSTICO, VALORACIN, TRATAMIENTOCONCLUSIONESBIBLIOGRAFA

DEFINICIONES:HEMOPTISIS: expulsin de sangre por la boca, que proviene de las vas respiratorias. La sangre se emite durante un ataque de tos.

HEMORRAGIA ALVEOLAR: Diversas formas de hemorragia que se originan en la microcirculacin pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vnulas) y que puede afectar mltiples reas del parnquima pulmonar. Se define clnicamente por la presencia de hemoptisis, disnea, anemia y opacidades alveolares bilaterales y difusos en la radiografa de trax.

Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las intercostales e irrigan la trquea inferior y los bronquios hasta los bronquiolos respiratorios.

La arteria pulmonar se divide debajo del cayado artico en dos ramas, derecha e izquierda, que acompaan a los bronquios y se ramifican de modo similar hasta los bronquiolos terminales.

Vasos pulmonares

HEMOPTISISClasificacin INER Esputo hemoptoico200 ml/da 600 ml/daHemoptisis masiva>600 ml/16 horasHemoptisis exanguinante1000 mlda o 150 ml/hora

HEMOPTISIS: ETIOLOGA

HEMOPTISIS: ETIOLOGA

Hematemesis

Marron-negra pososMezclada con alimentopH AcidoMalestar gstrico oAbdominalNauseas antes odespus del episodio,vmitos, melenasAntec. digestivoHemoptisis

Rojo vivo, espumosaMezclada con mocopH AlcalinoDisnea, Dolor torcico, o gorgoteoTos persistenteAntec. CardiorrespiratoHEMOPTISIS: Diferencial

HEMOPTISIS MASIVA>600 ml/24 horas, >600 ml/16 horas (compromiso hemodinmico). 150 ml en una expectoracin.

La hemoptisis suele ser autolimitada en la mayora de casos pero hasta en el 5% puede ser una condicin que amenace la vida y requiere atencin urgente.

La muerte es secundaria a asfixia no ha hipovolemia.

Mortalidad del 65%-85%.

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoRADIOGRAFIA DE TRAXAnormal en un 80%.

Poco especifico.

Rendimiento diagnostico 37%. Hirshberg y cols.

Cavernas TB pulmonar11

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoTOMOGRAFA COMPUTARIZADALa tomografa computarizada presenta mayor sensibilidad y especifidad para la deteccin del sitio y etiologa del sangrado.

Sensibilidad 82%-97%.

Rendimiento diagnostico global 77%. Revel et al.

Bronquiectacias paciente con Aspergiliosos pulmonar Cavidad por TB pulmonar12

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoTOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Tcnica NO invasiva.

Aporta mas datos sobre la causa subyacente de la hemoptisis que la broncoscopa.

Identifica mejor lesiones endobronquiales y de la via area distal no alcanzables con broncoscopa.

Cancer CBCNP Hemorragia difusa anticoagulantes13

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoBRONCOSCOPIA Rendimiento diagnostico total del 26%.

Rx anmalas pero no localizadoras, el rendimiento es de 34%-55%.

Rx localizadoras hasta 82% de rendimiento diagnostico.

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoTC anmala (RD 67%) vs Broncoscopa (RD 42%). Hirshberg y cols.

TC anmala + Broncoscopia = 92% rendimiento diagnostico. Hirshberg y cols.

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y Diagnostico

208 pacientes con hemoptisis sin hallazgos en la TAC fueron sometidos a broncoscopa.

En 191 (83.3%) pacientes la broncoscopa fue negativa.

43 (22.5%) pacientes de los 191 tenan sangrado de va area superior o usaban anticoagulantes.

Del restante se identifico la causa de hemoptisis en 13 (35.1%)

Solo en 1 (0.4%) caso se diagnostico Ca pulmonar

HEMOPTISIS MASIVA: Valoracin y DiagnosticoANGIOGRAFAtil para definir las arterial involucradas en el sangrado y previa embolizacin de las mismas.

Gold standard para MAV pulmonares, sensibilidad 87%, especifidad 99.2%.

1) MAV pulmonar2) Enfermedad de Dieulafoy

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HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESANTITUSIGENOS DOSIS ALTAS.

Dextrometorfano 30 mg va oral cada 8-6 horas ( dosis mxima 120 mg/da)

Benzonatato 100 mg va oral cada 6-4 horas (dosis mxima 600 mg/da)

Codeina 7.5-20 mg va oral cada 6-4 horas ( dosis mxima 120 mg/da)

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESDECUBITO IPSELATERAL AL SANGRADO.

Hemostasia por compresin.

PROTECCIN DE LA VA AEREA.

Intubacin selectiva

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOIntubacin selectiva de bronquio principal izquierdo. Se puede dirigir por medio de broncoscopa rgida o flexible hasta el bronquio principal del pulmn sano.

Existe el riesgo de causar atelectasia del lbulo superior derecho al intubar selectivamente el pulmn derecho por su cercana al inicio de bronquio principal derecho.

Se recomiendan TET > 8 Fr.

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO

2.5 cm

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOTAPONAMIENTO CON BALN ENDOBRONQUIAL. Colocacin de catter de Forgarty en bronquio involucrado en el sangrado activo.

Medida controladora en hemoptisis con riesgo vital.

NO es en ningn momento tratamiento DEFINITIVO.

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOLAVADO CON SOLUCION SALINA FRALavados por broncoscopa con solucin salina fra (4C) en bolos de 50 ml logran disminuir el sangrado por vasoconstriccin. Conlan y Hurwitz.

Se re requiere entre 300-750 ml para lograr el control.

Los lavados y la aspiracin por el broncoscopio puede aumentar el sangrado.

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTOTERAPIA LASER, ELECTROCAUTERIZACIN E INTERVENCIONES RELACIONADASNd-YAG: cristales de granate de itrio-aluminio.

Es un cristal que se utiliza como un medio de accin lser para lseres de estado slido


ELECTROCOAGULACINMs barata que el laser.

Requiere menos capacitacin del operador.

Permite el retiro de tumores endobronquiales sangrantes.


HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICOLa embolizacin de arterias bronquiales implica un procedimiento arteriogrfico en el cual se cnula un vaso proximal al sitio de sangrado y se inyecta un material similar al Gelfoam para ocluir el sangrado del vaso.EMBOLIZACIN DE ARTERIAS BRONQUIALES

Tasa de xito mediante la embolizacin en la hemoptisis amenazante > 80%.

El ndice de recidivas puede alcanzar hasta el 20%, depende de la causa.

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICO

Embolizacin de arteria espinal

HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICOSEGMENTECTOMA, LOBECTOMA, NEUMECTOMALa reseccin quirrgica es una opcin teraputica para el tratamiento de urgencia en hemoptisis que amenaza la vida y no responde a otras medidas o para el manejo electivo pero definitivo de enfermedad.

Riesgo elevado de mortalidad en hemoptisis masiva activa (40%).

ALGORITMO TERAPEUTICO EN HEMOPTISIS MASIVA

HEMORRAGA ALVEOLARLas hemorragias alveolares difusas son cuadros clnicos que pueden ser catastrficos si no se diagnostican y tratan a tiempo.

Suelen estar causadas en gran parte por vasculitis de vasos pequeos pulmonares.

Clnicamente caracterizada por:HemoptisisOpacidades en la radiografa de traxHipoxemia Insuficiencia respiratoria aguda y progresiva

HEMORRAGA ALVEOLAR

Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (masiva).

ALTA MOTALIDAD: Rpidamente progresiva e inalcanzable teraputicamente.

De 20-50% mueren en su estancia intrahospitalaria (en lupus eritematoso es alta).

A 5 aos la sobrevida va desde 80% (en enfermedad por anticuerpos anti-GBM) a 5-15% en hemosiderosis pulmonar idioptica.

HEMORRAGA ALVEOLAR: ETIOLOGA

Existen 3 grandes grupos:

a) Las pauciinmunitarias, generalmente asociadas a capilaritis y anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos

b) Las producidas por depsitos inmunolgicos, que pueden detectarse mediante inmunofluorescencia

c) Miscelneo, que incluye toxicidad por frmacos, infecciones y causas idiopticas.

HEMORRAGA ALVEOLAR

IF = INMUNOFLUORECENCIA40

HEMORRAGA ALVEOLAR

IF = INMUNOFLUORECENCIA41

HEMORRAGA ALVEOLAR: ETIOLOGA

Capilaritis alveolar Vasculitis SistmicasDao en la microcirculacin alveolar Inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos pulmonares (arteriolas, capilares y vnulas) Disrupcin membrana alveolo-capilar Extravasacin de glbulos rojos al espacio alveolar pulmonar HEMORRAGA ALVEOLAR: FISIOPATOLOGA.

HEMORRAGA ALVEOLAR

HEMORRAGA ALVEOLAR

Hemograma y Coagulacin: Anemia Normocitica Normocromica, TrombocitopeniaDescartar infeccin

Bioqumica: PFH y funcin renal

RFA: VSG y PCR

Sedimento orina: Proteinuria, hematuria microscpica

Autoanticuerpos / Inmunologicos: C-ANCA, P-ANCA (anti PR3 o anti-MPO), Ac anti-MBGANAs, DNAds,SAF, C3-C4FR, SSA/SSB, anti-ribonucleoprotenas, anti-Jo1

HEMORRAGA ALVEOLAR: LABORATORIO.

En los estudios de diagnstico inicial, la cultura de la sangre y otros rganos afectados se debe obtener para descartar la infeccin. Although the findings are generally nonspecific, routine laboratory tests such as a complete blood count with differential, chemistry, liver tests, blood urea nitrogen, and creatinine should be obtained. Aunque los resultados son generalmente inespecficos, las pruebas de laboratorio de rutina, como un recuento sanguneo completo con diferencial, qumica, pruebas hepticas, nitrgeno de urea en sangre y creatinina se debe obtener. An elevated erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein are expected in active vasculitis but lack specificity. Una velocidad de sedimentacin globular elevada y protena C-reactiva se espera que en las vasculitis activa, pero carecen de especificidad. Urinalysis with microscopic examination should be obtained in all patients. Anlisis de orina con examen microscpico se debe obtener en todos los pacientes. Proteinuria and microscopic hematuria are common early findings in WG and MPA. La proteinuria y hematuria microscpica son las primeras conclusiones comunes en WG y MPA. Anti-GBM disease should be screened in all patients with DAH or a pulmonary-renal syndrome. Enfermedad anti-MBG deben ser examinados en todos los pacientes con DAH o un sndrome pulmn-rin. In most patients with DAH, serum ANCA, anti-GBM antibodies, antinuclear antibody (ANA), and anti-phospholipid antibodies should be obtained. En la mayora de los pacientes con DAH, suero ANCA, anticuerpos anti-MBG, se debe obtener anticuerpos antinucleares (ANA), y los anticuerpos antifosfolpidos. ANA and rheumatoid factor may be positive in primary vasculitis, but high titers and disease-specific antibodies such as dsDNA, SS-A/SS-B, anti-ribonucleoprotein, and anti-JO-1 favor a CVD. ANA y factor reumatoide pueden ser positivos en vasculitis primaria, pero altos ttulos y anticuerpos especficos de la enfermedad, tales como ADN de doble cadena, SS-A / SS-B, anti-ribonucleoprotena, y anti-Jo-1 a favor de una ECV. Total IgE should be obtained when CSS is being considered. IgE total se debe obtener cuando CSS se est considerando. Complement (C3 and C4) should be obtained whenever SLE is in the differential 6 . Complemento (C3 y C4) se deben obtener siempre SLE est en el diferencial

C-ANCA se asocia principalmente con los anticuerpos dirigidos contra PR3. The P-ANCA pattern is observed in the context of antibodies directed against a wide variety of intracellular antigens; El patrn P-ANCA se observa en el contexto de anticuerpos dirigidos contra una amplia variedad de antgenos intracelulares; it is most commonly associated with MPO. que es ms comnmente asociado con MPO. C-ANCA is highly sensitive (90-95%) in active, systemic WG, with a specificity of approximately 90%. C-ANCA es muy sensible (90-95%) en activo, WG sistmica, con una especificidad del 90% aproximadamente. However, a positive P-ANCA lacks sensitivity and provides no more than suggestive evidence of CSS, MPA, or idiopathic pauci-immune GN because it can be found in a wide variety of settings, including rheumatoid arthritis and Goodpasture's syndrome 6 . Sin embargo, un P-ANCA positivo carece de sensibilidad y no proporciona ms que evidencia sugestiva de CSS, MPA, o idioptica GN pauciinmune ya que se puede encontrar en una amplia variedad de entornos, incluyendo la artritis reumatoide y sndrome de Goodpastureca granular que se acenta entre los lbulos y respeta elncleo. En 1989 el antgeno reconocido por c-ANCA seidentific como una serinproteinasa srica de 29 kDa(proteinasa neutroflica-3), presente en los grnulosazurfilos de los polinucleares y de los monocitos. Lacorrelacin del patrn c-ANCA con los anticuerposfrente a la proteinasa-3 es buena si interpretan la inmunofluorescenciapersonas con experiencia.2. Los ANCA con patrn perinuclear (p-ANCA), quetien el ncleo o el rea perinuclear. Este patrn es unartefacto de redistribucin de los antgenos citoplsmicosal ncleo durante la fijacin con etanol, ya que losgrnulos se rompen y las protenas bsicas cargadas positivamentemigran hacia el ncleo, que muestra unacarga electrosttica negativa. Fueron Falk y Jenettequienes en 1988 describieron este segundo tipo deANCA, que reconoce la mieloperoxidasa. Sin embargo,la correlacin de los p-ANCA con la mieloperoxidasano es del todo buena, ni siquiera cuando se tiene experienciaen la valoracin de la tincin.3. Por ltimo, existe un patrn atpico de ANCA (entormenta de nieve), que no se asocia con ningn antgenoespecfico, aunque en algunos pacientes se apreciareaccin frente a lactoferrina, lisozima, betaglucuronidasao catepsina G.

Los datos de laboratorio que sugieren un diagnstico de DPH incluyen anemia, leucocitosis, y niveles elevados de marcadores inflamatorios. Marcadores de enfermedades especficas observadas en sndromes renales pulmonares incluyen la membrana basal glomerular anticuerpo (anti-GBM) en el sndrome de Goodpasture y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) en el GT. El lupus o sndrome antifosfolpido podrn apoyarse en una evaluacin de los niveles de las fracciones del complemento C3 y C4, anti ADN de doble cadena, y anticuerpos antifosfolpidosEnfoque Inicial del Paciente con HAD

Rx. Trax:

Infiltrados alveolares localizados o difusos

Episodios recurrentes Patrn intersticial-reticular debido a la fibrosis pulmonar

TC / TCAR Trax:

Consolidaciones + reas en vidrio deslustrado + reas de parnquima normal

Vasculitis Sistmicas Cavidades, Ndulos y Patrn en vidrio deslustrado difuso

Infeccin y/o neoplasias AdenopatasHEMORRAGA ALVEOLAR: RADIOLOGA.

Las caractersticas de imagen de DPH dependen de su cronicidad. Aguda, imgenes del pulmn es normal en el 20% -50% de casos.5 Cuando est presente, las manifestaciones radiogrficas de la hemorragia pulmonar aguda incluyen opacidades del espacio areo, con un predominio central y basilar y ahorradores de los ngulos costofrnicos. En la tomografa computarizada (TC), estas anomalas corresponden a parcheadas en vidrio deslustrado y sin significativo engrosamiento septal interlobular La radiografa simple de trax y tomografa computarizada a menudo muestran anomalas, incluso en ausencia de sntomas clnicamente significativos. Chest X-rays may show patchy or diffuse alveolar opacities. Las radiografas de trax pueden mostrar por parches o difusa opacidades alveolares. Recurrent episodes of hemorrhage may lead to reticular interstitial opacities due to pulmonary fibrosis, usually with minimal honeycombing. Los episodios recurrentes de hemorragia pueden conducir a opacidades intersticiales reticulares debidas a fibrosis pulmonar, por lo general con honeycombing mnimo. Computed tomography may show areas of consolidation interspersed with areas of ground-glass attenuation and preserved normal areas. La tomografa computarizada puede mostrar reas de consolidacin intercaladas con reas de atenuacin en vidrio deslustrado y zonas normales conservados. These findings are generally nonspecific. Estos hallazgos son generalmente no especficos. Cavities, nodules, and diffuse ground glass opacification with DAH is suspicious of vasculitis. Las caries, ndulos y opacificacin en vidrio deslustrado difuso con DAH es sospechoso de vasculitis. Lymph node adenopathy is not a common finding and is more suggestive of infection or malignancy 4 , 6 , 9 . Adenopata de los ganglios linfticos no es un hallazgo frecuente y es ms sugestivo de infeccin o malignidad Enfoque Inicial del Paciente con HAD

HEMORRAGA ALVEOLAR: RADIOLOGA.


HEMORRAGA ALVEOLAR: RADIOLOGA.


ALICUIOTAS PERSISTENTES O CRECIENTES confirman HAD

Toma de muestras para descartar infecciones concomitantes:

Bacterias: Leptospirosis

Hongos: Aspergillus

Virus: CMV, VHB, VHC

Pneumocystis carinii

HEMORRAGA ALVEOLAR: BRONCOSCOPA Y LAVADO BRONQUIOALVEOLAR

Enfoque Inicial del Paciente con HAD

Caractersticas:

1.Capilaritis 2. No vasculiticas 3. inmunofluorescencia

Acumulo glbulos rojos, fibrina y hemosiderfagos en el espacio alveolar Inmunofluorescensia:

No es el mejor rgano

Tcnica: Biopsia transbronquial / videotoracoscopia

Biopsia renal

HEMORRAGA ALVEOLAR: BIOPSIA

Biopsia pulmonar e inmunofluorescenciaLa misin fundamental de la biopsia pulmonar en loscasos de sospecha de hemorragia pulmonar es triple. Enprimer lugar, mediante mtodos morfolgicos debe confirmarla hemorragia alveolar y descartar un cuadro inflamatoriode vaso pequeo (capilaritis). En segundo lugar,debe descartar la presencia de otras causas no vasculticasde hemorragia. En tercer lugar, debe proporcionar eldato de los posibles depsitos inmunitarios, detectadosmediante inmunofluorescencia7. Es muy discutible el posibleaumento de la morbimortalidad quirrgica en estos pacientes debido a la toma de biopsia, ya que no hay evidenciasque indiquen dicho incremento4.El estudio de inmunofluorescencia en tejido pulmonarrequiere disponer de tejido en fresco, ya que, aunquehay anticuerpos marcados con peroxidasa frente ainmunoglobulinas que pueden aplicarse sobre tejido fijadoen formol e incluido en parafina, generalmente noproporcionan un buen resultado. Por tanto, es necesariocongelar un fragmento de parnquima pulmonar pararealizar la tcnica de inmunofluorescencia frente a IgA,IgG, IgM, las fracciones de complemento C3, C4 y C1qy frente a fibringeno y albmina. Es preciso destacarque la valoracin de estas tcnicas es mucho ms complicadaque en el tejido renal, debido al elevado contenidoen fibras elsticas del pulmn, a la autofluorescenciade ste y a la presencia de otras lesiones comohemorragia, inflamacin o exudados que pueden producirerrores de interpretacin.

Aunque un diagnstico confiable de vez en cuando se puede hacer sin una biopsia de tejido, la biopsia de diagnstico sigue siendo clave para el diagnstico. Diagnostic tissue may be obtained from easily accessible sites, such as the skin or upper airway lesions 10 . Tejido de diagnstico se puede obtener de los sitios fcilmente accesibles, tales como la piel o las vas respiratorias superiores lesiones 10 . If systemic vasculitis, Goodpasture's syndrome, or CVD is suspected, renal biopsy is preferred and should be obtained immediately. Si vasculitis sistmica, se sospecha el sndrome de Goodpasture, o CVD, se prefiere la biopsia renal y se debe obtener de inmediato. In addition to conventional histopathology, immunofluorescence (IF) and electron microscopy studies should be performed when appropriate. Adems de la histopatologa convencional, se deben realizar en su caso de inmunofluorescencia (IF) y microscopa electrnica de estudios. A renal biopsy with direct IF is usually helpful if there are laboratory abnormalities suggestive of renal insufficiency or GN. Una biopsia renal con IF directa suele ser til si hay anormalidades de laboratorio indicativos de insuficiencia renal o GN. Light microscopy showing focal segmental necrotizing GN is not by itself sufficient to differentiate between the GN seen in WG, MPA, Goodpasture's syndrome, or SLE. La microscopia ptica muestra focal GN necrotizante segmentaria no es por s mismo suficiente para diferenciar entre la GN visto en GW, PAM, el sndrome de Goodpasture, o LES. However, direct IF will show clumpy immune complex deposition in SLE, linear immune complex deposition along the basement membranes in Goodpasture's syndrome, and scanty or no immune deposits in the pauci-immune GN typical of MPA or WG 2 . Sin embargo, si directa mostrar clumpy deposicin de complejos inmunes en el LES, la deposicin de complejos inmunes lineal a lo largo de las membranas basales en el sndrome de Goodpasture, y depsitos inmunes escasos o nulos en el GN tpica pauciinmune de MPA o WG 2 . In patients in whom the diagnosis of DAH is still in question after a thorough clinical evaluation or in whom the underlying cause of DAH is still unclear after appropriate serologic testing, surgical biopsy should be entertained. En pacientes en los que el diagnstico de DAH todava est en duda despus de una evaluacin clnica completa o en los que la causa subyacente de DAH todava no est claro despus de las pruebas serolgicas apropiadas, la biopsia quirrgica debe ser entretenido. When the lung is clinically involved, surgical lung biopsy almost always provides definitive pathologic evidence. Cuando el pulmn est afectado clnicamente, biopsia pulmonar casi siempre proporciona evidencia patolgica definitiva. Although useful in confirming DAH, surgical lung biopsy is generally unable to identify the underlying cause 11 . Aunque til para confirmar DAH, biopsia pulmonar quirrgica es generalmente incapaz de identificar la causa subyacente 11 . The biopsy samples should be processed so as to have tissues in saline for culture, frozen tissue for IF, and formalin-fixed tissue for standard hematoxylin and eosin staining. Las muestras de biopsia deben ser procesadas de manera que tenga tejidos en solucin salina para la cultura, el tejido congelado para SI, y el tejido fijado en formol para hematoxilina y eosina.


HEMORRAGA ALVEOLAR

HEMORRAGA ALVEOLAR

HEMORRAGA ALVEOLAR

HEMORRAGA ALVEOLAR

Tratamiento de Induccin Remisin

Tratamiento de Mantenimiento

Monitorizacin y Profilaxis

En la hemorragia pulmonar idioptica azatioprina en combinacin con corticosteroides podra ser la mejor rgimen.

HEMORRAGA ALVEOLAR: TRATAMIENTO.

Antimetabolito de las purinas

La columna vertebral de la terapia para la vasculitis es la identificacin precoz de la enfermedad, seguido por el rpido inicio de la lucha contra las enfermedades con inmunosupresin. The severity of the disease generally dictates the intensity of the initial treatment and the risk of complication. La gravedad de la enfermedad generalmente dicta la intensidad del tratamiento inicial y el riesgo de complicacin. Therapy is often divided into two phases: An initial "remission-induction" phase controls active disease, and a "maintenance" phase, which uses less intensive therapy, maintains disease remission while lowering the risk of adverse medication related events. Terapia a menudo se divide en dos fases: una "remisin-induccin" inicial controles de fase activa de la enfermedad, y una fase de "mantenimiento", que utiliza menos terapia intensiva, mantiene la remisin de la enfermedad al tiempo que reduce el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicacin. Treatment recommendations depend on an accurate determination of disease severity. Las recomendaciones de tratamiento dependen de una determinacin precisa de la gravedad de la enfermedad. Although severity and prognosis are dependent on a number of factors, the most important of which seems to be the severity of disease activity as measured by the number of organ systems involved, the degree of renal disease, and the presence of DAH. Aunque gravedad y el pronstico dependen de un nmero de factores, el ms importante de los cuales parece ser la severidad de la actividad de la enfermedad medida por el nmero de sistemas de rganos implicados, el grado de la enfermedad renal, y la presencia de DAH. Based on these associations, the European Vasculitis Study Group (EUVAS) has devised a clinically useful grading system ( Table 2 ) in which the patient's disease is categorized as 1) limited, 2) early, generalized, 3) active, generalized, 4) severe, or 5) refractory 13 , 14 . Sobre la base de estas asociaciones, el Vasculitis Grupo de Estudio Europeo (EUVAS) ha ideado un sistema de clasificacin clnicamente til ( Tabla 2 ) en el que la enfermedad del paciente se clasifica como 1) limitado, 2) temprano, generalizada, 3) activa, generalizada, 4) severa, o 5) refractario

Gestin

Tratamiento de DPH se basa en la etiologa subyacente. Corticosteroides, inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida), y la plasmafresis se utilizan en enfermedades complejas e inflamatorias inmunes. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden utilizarse en relacin con DPH transplant.45 mdula sea En la hemorragia pulmonar idioptica, la evidencia preliminar sugiere que la azatioprina en combinacin con corticosteroides podra ser la mejor regimen.46 teraputico

El pronstico de DPH tambin depende de la enfermedad subyacente y por lo tanto altamente variable. IPH tiene una tasa de supervivencia a 5 aos del 86% con therapy.45 Cuando complicado por DPH, SLE tiene una tasa de mortalidad del 50%

Therapy for DAH consists of treating both the autoimmune destruction of the alveolar capillary membrane and the underlying condition. La terapia para DAH consiste en el tratamiento tanto de la destruccin autoinmune de la membrana capilar alveolar y la condicin subyacente. Corticosteroids (CS) and immunosuppressive agents remain the gold standard for most patients. Los corticosteroides (CS) y agentes inmunosupresores siguen siendo el estndar de oro para la mayora de los pacientes. Recombinant-activated human factor VII seems to be a promising new therapy, but further evaluation is needed. Recombinante activado factor humano VII parece ser una nueva terapia prometedora, pero se necesita ms evaluacin.


Objetivo:

Controlar la actividad de la enfermedad

Alcanzar un estado de remisin

Corregir alteraciones de la coagulacin:

Vitamina K

Plasma fresco congelado

Metilprednisolona 1-2 mg/kg/peso por 4-5 das.Metilprednisolona 1G c/24 horas por 3 das.Metilprednisolona 500 mg c/6 h, 4-5 das.

HEMORRAGA ALVEOLAR: TRATAMIENTO INDUCCIN-REMISIN.

Los agentes inmunosupresores son la base del tratamiento de la ADS, sobre todo si se asocia con vasculitis sistmica o pulmonar, sndrome de Goodpasture, o ECV. Most experts recommend intravenous methylprednisolone (Solu-Medrol) at up to 500 mg every 6 hours, although lower doses seem to have similar efficacy, for 4 or 5 days, followed by a gradual taper to maintenance doses of oral steroids 4 . La mayora de expertos recomiendan metilprednisolona por va intravenosa (Solu-Medrol) en hasta 500 mg cada 6 horas, aunque dosis ms bajas parecen tener una eficacia similar, durante 4 5 das, seguido de una reduccin gradual de las dosis de mantenimiento de esteroides orales

Otros frmacos inmunosupresores tales como ciclofosfamida (CYC), azatioprina (AZA), metotrexato (MTX), micofenolato mofetil (MMF), y etanercept se pueden usar en DAH, especialmente en casos graves refractarios a la terapia de primera lnea con CS. Plasmapheresis (PE) is indicated for DAH associated with Goodpasture's syndrome or other vasculitic processes in which the titers of pathogenic immunoglobulins and immune complexes are very high. La plasmafresis (PE) est indicado para el DAH asociado con el sndrome de Goodpasture u otros procesos de vasculitis en la que los ttulos de inmunoglobulinas patgenas y complejos inmunes son muy altos.


Estndar / Clsico: R= 2-3 semanasRemisin 3-4 meses

75-80% remisinCFM dosis acumulada 35 grDuracin tratamiento: 3-6 mesesMortalidad del 75%. Terapia con CS a 5 aos se mantuvo en 50%. CYC a CS, lo que redujo la mortalidad a los 5 aos 12% .

Antes de que la institucin de la terapia inmunosupresora, pacientes con vasculitis sistmica tenan una tasa de mortalidad del 75%. CS therapy alone improved mortality, but the 5-year mortality remained at 50%. Terapia de CS solo mejor la mortalidad, pero la mortalidad a los 5 aos se mantuvo en 50%. A major breakthrough occurred when CYC was added to CS, which lowered the 5-year mortality to 12% 12 . Un gran avance se produjo cuando se aadi CYC al CS, lo que redujo la mortalidad a los 5 aos y el 12% 12 . Despite this impressive progress, the mortality of patients with systemic vasculitis who receive treatment still remains high. A pesar de este progreso notable, la mortalidad de los pacientes con vasculitis sistmica que reciben tratamiento sigue siendo elevada. Therefore, the goals of therapy in patients with systemic vasculitis are the prevention of disease-related mortality or morbidity and the minimization of treatment-related complications. Por lo tanto, los objetivos de la terapia en pacientes con vasculitis sistmica son la prevencin de la mortalidad o la morbilidad relacionada con la enfermedad y la minimizacin de las complicaciones relacionadas con el tratamiento.

El regimen, al que nos referiremos aqu como regimen cla sico,consiste en la administracion de CFM por va oral (CFMo) en dosisde 2 mg/kg (pudiendo usarse de 3 a 5 mg/kg los primeros das encasos particularmente severos), dosis que se mantiene un ano unavez lograda la remisio n, procediendose entonces al )tapering*(reduccion progresiva de dosis) hasta su retirada en unos 6 meses

El regimen, al que nos referiremos aqu como regimen cla sico,consiste en la administracion de CFM por va oral (CFMo) en dosisde 2 mg/kg (pudiendo usarse de 3 a 5 mg/kg los primeros das encasos particularmente severos), dosis que se mantiene un ano unavez lograda la remisio n, procediendose entonces al )tapering*(reduccion progresiva de dosis) hasta su retirada en unos 6 meses(fig. 1). La respuesta inicial suele producirse a las 2-4 semanas y laremision en 2-3 meses, aunque puede demorarse hasta 6 meses. Sila respuesta se juzga insatisfactoria, la dosis de CFM se puedeincrementar de 25 en 25mg hasta un maximo de 200 mg, siendoel factor limitante la leucopenia (un evento que se debe evitar,ma s que un objetivo). La CFM se acompana de GC (prednisona1 mg/kg o su equivalente), que se mantienen durante un mes (elllamado perodo )ventana* de la CFM), procediendose al taperingen aproximadamente 6-12 meses, aplicando la conversion precoza das alternos. Con esta terapia se alcanza la remision enma s del80% de los casos.

Figura 1. Tratamiento cla sico. Tras un ano de induccion con ciclofosfamida por vaoral (CFMo) se procede al tapering (disminucion progresiva de dosis). Laprednisona se administra durante 4 semanas a dosis plena y se procede altapering. En casos muy severos, se intensifica el regimen al inicio: CFMo (35/mg/da) 25 das y tres pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg). CFMo: ciclofosfamidapor va oral; Mpred: metilprednisolona; PDN: prednisona.

Ambas cohortes coincidenen un porcentaje alto de infeccion as como de neoplasias que seproducen de forma tarda (tabla 1). Es claro que en los pacientestratados con CFMo se duplica el riego de neoplasia, la complicacion tarda ma s temible de esta terapia. Particularmente acusadoresulta el incremento del RR de carcinoma de vejiga (entre 9 y 45)y de linfoma (11), con evidente relacion dosis-respuesta. En estesentido, una dosis acumulada de CFM inferior a 35 g pareceSegura

Ambas cohortes coincidenen un porcentaje alto de infeccion as como de neoplasias que seproducen de forma tarda (tabla 1). Es claro que en los pacientestratados con CFMo se duplica el riego de neoplasia, la complicacion tarda ma s temible de esta terapia. Particularmente acusadoresulta el incremento del RR de carcinoma de vejiga (entre 9 y 45)y de linfoma (11), con evidente relacion dosis-respuesta. En estesentido, una dosis acumulada de CFM inferior a 35 g pareceSegura CFM ajustada a la superficie corporal a razon de 0,6 g/m2, conadministracion inicial de 3 pulsos quincenales y posteriormentemensuales. El regimen propuesto en las directrices de la SociedadBrita nica de Reumatologa sugiere ajustar la dosis al peso corporal,a razon de 15 mg/kg, pasando a administrar pulsos cada tressemanas tras las 3 dosis quincenales


Casos ms Graves:

Plasmafresis :

Tto adyuvante a la inmunosupresin en:

Fase aguda de vasculitis con afectacin moderada-grave

Enfermedad refractaria

Casos Refractarios (15-20% casos):

Ig endovenosas: RTX : Tasa respuesta: 90%

Anti-TNF: Infliximab / Etanercept HEMORRAGA ALVEOLAR: TRATAMIENTO PLASMAFERESIS

Adema s de las medidas antes apuntadas, que incluyen el usode megadosis de GC en pulsos, existen dos recursos terape uticosque pueden contribuir a conseguir un control mas rapido ycompleto de la enfermedad en situaciones de particular gravedad:la plasmafe resis (PF) y la infusion de dosis elevadas deinmunoglobulinas intravenosas (IGIV). Hasta el momento, ningunode las dos modalidades ha demostrado modificar favorablementeel prono stico vital, pero se dispone de ciertas evidenciasque fundamentan su utilizacio n.

La polemica acerca del posible papel de la PF en las vasculitissistemicas se arrastra ya desde hace mas de 20 anos. Patoge nicamente,la PF aparece como un procedimiento terape uticotentador para las VAA. Mediante PF no so lo retiramos del torrentecirculatorio los ANCA y las citoquinas proinflamatorias, como TNFae IL-6, capaces de cebar a los neutro filos haciendolossusceptibles a la activacion por los ANCA, sino tambien protenasdel complemento y proteasas lesivas para el endotelio vascular42Enfoque Inicial del Paciente con HAD

CORTICOESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFERESIS han demostrado una reduccin del 20% en la mortalidad en los casos de HAD por enfemedades autoinmunes.

Especialmente en los casos por depsitos inmunolgicosHEMORRAGA ALVEOLAR: TRATAMIENTO.

Antimetabolito de las purinas

La columna vertebral de la terapia para la vasculitis es la identificacin precoz de la enfermedad, seguido por el rpido inicio de la lucha contra las enfermedades con inmunosupresin. The severity of the disease generally dictates the intensity of the initial treatment and the risk of complication. La gravedad de la enfermedad generalmente dicta la intensidad del tratamiento inicial y el riesgo de complicacin. Therapy is often divided into two phases: An initial "remission-induction" phase controls active disease, and a "maintenance" phase, which uses less intensive therapy, maintains disease remission while lowering the risk of adverse medication related events. Terapia a menudo se divide en dos fases: una "remisin-induccin" inicial controles de fase activa de la enfermedad, y una fase de "mantenimiento", que utiliza menos terapia intensiva, mantiene la remisin de la enfermedad al tiempo que reduce el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicacin. Treatment recommendations depend on an accurate determination of disease severity. Las recomendaciones de tratamiento dependen de una determinacin precisa de la gravedad de la enfermedad. Although severity and prognosis are dependent on a number of factors, the most important of which seems to be the severity of disease activity as measured by the number of organ systems involved, the degree of renal disease, and the presence of DAH. Aunque gravedad y el pronstico dependen de un nmero de factores, el ms importante de los cuales parece ser la severidad de la actividad de la enfermedad medida por el nmero de sistemas de rganos implicados, el grado de la enfermedad renal, y la presencia de DAH. Based on these associations, the European Vasculitis Study Group (EUVAS) has devised a clinically useful grading system ( Table 2 ) in which the patient's disease is categorized as 1) limited, 2) early, generalized, 3) active, generalized, 4) severe, or 5) refractory 13 , 14 . Sobre la base de estas asociaciones, el Vasculitis Grupo de Estudio Europeo (EUVAS) ha ideado un sistema de clasificacin clnicamente til ( Tabla 2 ) en el que la enfermedad del paciente se clasifica como 1) limitado, 2) temprano, generalizada, 3) activa, generalizada, 4) severa, o 5) refractario

Gestin

Tratamiento de DPH se basa en la etiologa subyacente. Corticosteroides, inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida), y la plasmafresis se utilizan en enfermedades complejas e inflamatorias inmunes. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden utilizarse en relacin con DPH transplant.45 mdula sea En la hemorragia pulmonar idioptica, la evidencia preliminar sugiere que la azatioprina en combinacin con corticosteroides podra ser la mejor regimen.46 teraputico

El pronstico de DPH tambin depende de la enfermedad subyacente y por lo tanto altamente variable. IPH tiene una tasa de supervivencia a 5 aos del 86% con therapy.45 Cuando complicado por DPH, SLE tiene una tasa de mortalidad del 50%

Therapy for DAH consists of treating both the autoimmune destruction of the alveolar capillary membrane and the underlying condition. La terapia para DAH consiste en el tratamiento tanto de la destruccin autoinmune de la membrana capilar alveolar y la condicin subyacente. Corticosteroids (CS) and immunosuppressive agents remain the gold standard for most patients. Los corticosteroides (CS) y agentes inmunosupresores siguen siendo el estndar de oro para la mayora de los pacientes. Recombinant-activated human factor VII seems to be a promising new therapy, but further evaluation is needed. Recombinante activado factor humano VII parece ser una nueva terapia prometedora, pero se necesita ms evaluacin.


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Health & Medicine

Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar