KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰCKHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

HẠ NATRI MÁUHẠ NATRI MÁU

Báo cáo: BS.Nguyễn Hoàng SơnBáo cáo: BS.Nguyễn Hoàng Sơn

Hạ natri máuHạ natri máu

• Định nghĩa• Phân bố nước và điện

giải

• Các bước tiếp cận

• Điều trị• Chú ý

ĐỊNH NGHĨA ĐỊNH NGHĨA • Hạ Na máu là rối loạn điện giải thường gặp, biểu

hiện bởi tình trạng mất mối tương quan giữa Natri và nước trong cơ thể.

• Na máu < 135 mmol/l

• Hạ Na máu nặng: – Na máu < 120 mmol/l

– Có triệu chứng

• Cấp tính: thời gian hạ Na máu < 48h • Điều trị cần thận trọng vì chỉ định bù natri không hợp

lý sẽ gây tổn thương thần kinh hủy myelin không hồi phục

phân bố nước trong cơ thể phân bố nước trong cơ thể chiếm 50-60% trọng lượng cơ thểchiếm 50-60% trọng lượng cơ thể

• 2/3 nội bào- ICF ( intra cellular fluid )

• 1/3 ở ngoại bào- ECF

extra cellular fluid

– Huyết tương,

– Dịch kẽ

– Dịch trong các khoang.

• 1/4 dịch ngoại bào chứa trong

mạch máu

NỘI BÀO

LÒNGMẠCH

NG

OẠ

I B

ÀO

1/3 2/3

MÔ KẼ

Phân bố các chất điện giảiPhân bố các chất điện giải

• Na+chủ yếu ở ngoại bào:

– Na+ECF ≈ 138-142 mEq/l;

– Na+ICF ≈ 5-15mEq/l

• K+ chủ yếu ở nội bào

– K+ ICF ≈ 140-150 mEq/l;

– K+ ECF ≈ 3,5-5mEq/l

K+

Mg2+

PhosphatProtein

Na+

Cl-

HCO3-

Ngoại bào nội bào

Ca 2+

↑Posm

Khát ↑ADH

Giữ nướcUống

↓ Posm

Hết khát↓ADH

↑ Nước tiểu Ngừng uống

Thiếu nước

Thừa nước

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA NƯỚC(Điều hòa thẩm thấu)

ALTT: 280 – 295 mosmol/ kg H2O hoặc mosmol/l

ĐiỀU HÒA CÂN BẰNG Na(Điều hòa thể tích)

↑↓ Na+

↑↓ Posm

↑↓ VECF

Aldosterol (mineralocoticoid)

↑↓ Bài tiết Na qua nước tiểu

↑↓ Huyết động

Điều hòa Bilan nước(ADH, khát)

Điều Hòa V ECF

Angiotensin II

Thể tích tuần hoàn hiệu quả

CÁC BƯỚC TIẾP CẬNCÁC BƯỚC TIẾP CẬN

Các bước tiếp cận BN hạ natri máuCác bước tiếp cận BN hạ natri máu1. Đánh giá ALTT huyết thanh xem có giảm ALTT không

2. Đánh giá các dấu hiệu phù não nguy hiểm

3. Xác định thời gian hạ natri máu ( trong 48h hay quá 48h)

4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào

5. Đo ALTT niệu (nếu có thể) để đánh giá ntiểu có bị cô đặc (>= 100mosm/l)

6. Tìm nguyên nhân hạ natri có thể điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi tiểu thiazid)

7. Các thuốc đã dùng cho bn ( dịch tiêm,truyền TM, kháng sinh), tình trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng ngoài đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá lượng nước vào cơ thể

8. Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng ức chế bài niệu

1. Áp lực thẩm thấu máu1. Áp lực thẩm thấu máu

• ALTT = 2 (Na + K) + G + Ure

• ALTT hiệu dụng = 2 Na + G

• ALTT bình thường( 275 – 290): Hạ Natri do tăng protein, tăng mỡ máu

• ALTT cao > 290 mosmol/kg H2O: Hạ Natri do Tăng Glucose, Mannitol

• ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân

2.Triệu chứng phù não2.Triệu chứng phù não

• Buồn nôn và nôn: sớm nhất. Na 125 - 130 meq/L.

• Đau đầu,lơ mơ,ngủ gà, co giật, hôn mê sâu và ngừng

thở: Na máu 115 - 120 meq/L

• Điều trị với Na ưu trương

3. Quá trình hạ Na3. Quá trình hạ Na• Cấp: < 48h, không rõ thời gian hoặc mạn (> 48h)

•Hạ Natri máu có triệu chứng hay không phụ thuộc vào mức độ

nghiêm trọng của tốc độ hạ natri. Hạ natri máu mạn tính từ vài tuần

trở lên có thể nặng <110 mEq/l mà không có triệu chứng nào đáng

kể vì não đã thích nghi bằng việc giảm ngưỡng đáp ứng nồng độ

natri

• Hạ natri cấp tính có thể diễn biến triệu chứng nặng dù mức hạ

natri không nhiều

• Tốc độ hạ Na quan trọng hơn mức hạ Na

•Quan trọng: Tốc độ bù Na

4. Thể tích dịch ngoại bào4. Thể tích dịch ngoại bào

TĂNG GIẢM

Tăng cân nhanh

Cân bằng nước vào – ra > 0

Phù vùng thấp/tràn dịch các màng

T/m cổ, cẳng cánh tay nổi

Tăng gánh phổi, phù phổi

Hòa loãng máu:

↓ Protein

↓ Hgb

Na niệu > 40 mmol/l

Giảm acid uric máu

Giảm cân nhanh

Cân bằng nước vào – ra < 0

Giảm chun giãn da (véo da +), nhãn

cầu trũng, mềm

T/m cổ, cẳng cánh tay xẹp

Mạch nhanh, hạ HA tư thế, sốc giảm

thể tích

Đái ít

Cô đặc máu:

↑ Protein

↑ Hgb

Na niệu < 20 mmol/l, không phù

↑ Acid uric máu

5. Áp lực thẩm thấu niệu5. Áp lực thẩm thấu niệu

• Đo ALTT niệu để xác định khả năng hòa loãng của thận.

• ALTT niệu < 100 mosmol/kg hoặc tỉ trọng ≤ 1,003: hòa loãng tối đa:

Khát nhiều nguyên phát, reset osmostat syndrome

• ALTT niệu > 100 mosmol/kg: ảnh hưởng khả năng hòa loãng của

thận.

6. Hạ Na có thể điều chỉnh nhanh6. Hạ Na có thể điều chỉnh nhanh

• Một số nguyên nhân hạ Na có thể điều chỉnh nhanh:

Hạn chế nước

Dừng thuốc

Dừng desmopressin

Bổ sung glucocorticoid

Chứng cuồng uống

Do lợi niệu thiazid

Thiếu hụt glucocorticoid

Do desmopressin

NGUYÊN NHÂN HẠ NaNGUYÊN NHÂN HẠ Na

NGUYÊN NHÂNNGUYÊN NHÂN

H¹ Na

ALTT ⊥280-295 mosmol/l

ng tr ngĐẳ ươ

ALTT ↓<280

Nh c tr ngượ ươ

ECF ↑Tăng thể tích

ECF ↓Giảm thể tích

ECF ⊥Đẳng tích

ALTT ↑>295

Ưu tr ngươ

1. Hạ Na máu có ALTT máu bình thường (hạ natri máu đẳng trương)Hạ Na giả tạo:

• Gặp trong: ↑↑ protein, lipid máu

• Thường không có dấu hiệu LS

Lý do: protid và lipid không ảnh hưởng đến ALTT máu, ( a high content of

plasma proteins and lipids expands the nonaqueous portion of the

plasma sample, leading to an errant report of a low ECF [Na+].)

2.Hạ Na do tăng thẩm thấu ( hạ natri máu ưu trương)

↑ Nồng độ các chất hoà tan có trọng lượng phân tử lớn →↑ ALTT dịch ngoại

bào → nước từ TB ra → ↓ Na: Manitol,Glucose

Theo ncứu:

khi G máu 11-22 mmol/l -> mất 2 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm

khi G máu >22 mmol/l -> mất 4 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm

3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu((hạ natri máu nhược trươnghạ natri máu nhược trương))

3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu: Do mất Na và/hoặc do tăng giữ nước

• Hạ Na máu nhược trương có ↑ ECF• Hạ Na máu nhược trương có ↓ ECF• Hạ Na máu nhược trương có ECF bình thường

3.1. Hạ Na máu nhược trương có↓V ECF:mất Na tại thận or ngoài thận

• Tại thận: lợi tiểu, thận kẽ,↓aldosterone, ức chế ACE

• Ngoài thận: nôn, hút dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy

• Cơ chế: để bảo vệ thể tích tuần hoàn

• ↓ V lòng mạch →↑ vasopressin (ADH) → ↑ giữ nước → hạ Na

3.2. Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF:

• Hậu quả của phù, tràn dịch khoang tự do, suy tim xung huyết, xơ

gan, HCTH

• Các RL này ↓ V lòng mạch ↑vasopressin(ADH) ↑ giữ

nước ↓Na

• Mức độ ↓ Na máu liên quan đến bệnh lý nền

• Thiểu niệu, suy thận mãn ↓Na nếu nước vào lớn hơn khả năng

đào thải của thận (MLCT ↓)

• Truyền quá nhiều dịch nhược trương

3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu

3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu

• 3.2. Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF• Cụ thể hơn• Xơ gan, suy tim: giãn mạch ngoại vi, giảm cung lượng tim, làm

tăng hoạt động của hệ Renin-Agiontensin-Aldosteron -> giảm khối lượng máu lưu hành -> tăng ADH -> giữ nước

• Hội chứng thận hư: giữ natri ở thận, phù thứ phát ở khoảng kẽ, đổ đầy nước lòng mạch

• Giữ Natri + giảm bài tiết nước => hạ natri máu tăng thể tích dịch ngoại bào.

3.3. Hạ Na máu nhược trương V ECF bình thường

• Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SiADH- syndrome of innapropriate

anti diuretic hormon .

• Nội tiết : Suy thượng thận, suy giáp

• Do thuốc: thiazid, NSAIDs, ức chế ACE

• Hậu phẫu, Stress tâm lý (buồn nôn, cgiác đau…) làm kích thích tiết ADH

• Cuồng uống

3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu

Chẩn đoán nguyên nhânChẩn đoán nguyên nhânALTT m¸u

Cao ThÊp B×nh th­êng

↑ Protein, lipidALTT niÖu<100, tØ träng NT<1,003↑ Glu m¸u, mannitol

ThÓ tÝch ECFKh«ng Cã

Uèng nhiÒu nguyªn ph¸t

T̈ ng B×nh th­êng Gi¶m Na niÖu

>20mmol/l<10mmol/l

MÊt Na ngoµi thËn

MÊt Na t¹i thËn

SIADHSuy gi¸p, suy TT

Cuồng uống

Suy tim, x¬ ganHCTH, suy thËn

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

Trả lời các câu hỏi:

1. Hạ Na có cần điều trị?

2. Tốc độ điều chỉnh Na?

3. Thể tích dịch ngoại bào?

4. Nguyên nhân?

Hạ Na cần điều trịHạ Na cần điều trị

• Có triệu chứng lâm sàng:

– buồn nôn, nôn, đau đầu, lơ mơ, ngủ gà,

co giật,hôn mê, ngừng thở

• Na máu < 120 mmol/l

Tốc độ điều chỉnh Na?Tốc độ điều chỉnh Na?• Quan trọng

• Phụ thuộc:

o Hạ Na là cấp hay mạn ( mốc 48h)

o Hạ Na có triệu chứng?

• Tốc độ điều chỉnh:

o Trchứng nhẹ < 0,5 mmol/L/h và < tổng liều 10 mmol/L/24h

o Na < 120 và có tr/c nghiêm trọng:

điều chỉnh 1-2 mmol/L/h trong 4-6 giờ đầu

Sau đó < 0,5 mmol/L/h và tổng liều < 10 mmol/L/24h

Duy trì ổn định ở mức 125-130 mmol/l, tránh tình trạng bù

quá mức (overcorrection)

Tốc độ điều chỉnh Na?Tốc độ điều chỉnh Na?

• Lượng Natri cần bù= 0,6× TLCT × (Na+ đích - Na+ hiệntại)

• CT Adrogue’-Madias: (đơn vị: mmol/l or mEq/l)

∆ [Na + ] Patient =

[Na + ]Bot − [Na + ]Patient

TBW + 1

The Bottle:

0.9% = 154 mEq/L

Ringer’s = 130 mEq/L

0.45% = 77 mEq/L

3% = 514 mEq/L( 23 ống NaCl 10% + 385ml NaCL 9‰)

2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440ml NaCL 9‰)

TBW = 0,6 * P (kg) Nam

TBW = 0,5 P (kg) Nữ

Thể tích dịch ngoại bào?Thể tích dịch ngoại bào?

• Thể tích dịch ngoại bào:

o Tăng: Hạn chế nước, lợi tiểu quai, điều trị nguyên nhân

o Giảm: Bù dịch (NaCl 0,9%), cần bù dịch đủ để ngăn chặn quá

trình giảm thể tích gây kthích tiết ADH, điều trị nguyên nhân

o Bình thường: Điều trị phụ thuộc nguyên nhân

Biến chứng Biến chứng • Biến chứng nghiêm trọng của hạ Natri máu là do

việc bù natri không hợp lý, bù natri quá nhanh gây ra tổn thương thần kinh do hủy myelin thẩm thấu não ( result in neurologic catastrophes from cerebral osmotic demyelination)

• Sự hủy myelin thẩm thấu não xảy ra ở trung tâm cầu não,ở ngoài thân não.

• Là tổn thương không hồi phục or hồi phục rất ít

Hủy myelin (ODS- osmotic Hủy myelin (ODS- osmotic demyelination syndrome)demyelination syndrome)

• Thường xra với hạ natri máu <120, mạn tính (>48h), đc bù quá nhanh

• Trchứng thường sau 2-6ngày

• Trchứng:

• Rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hành vi, hôn mê, lú lẫn mất định hướng, hội chứng “khóa”-bnhân tỉnh nhưng ko thể di chuyển hoặc giao tiếp

CHÚ ÝCHÚ Ý

• Điều quan trọng: không phải là đưa Na máu về bình thường mà là

điều chỉnh đúng hướng và kiểm soát tốc độ thay đổi Na (không

quá nhanh)

• Quyết định điều chỉnh Na máu cần dựa vào:

o Có tr/c lâm sàng?

o Cấp hay mạn?

o Thừa hay thiếu Na và thừa hay thiếu thể tích? (thể tích dịch

ngoàI tế bào)

• Các công thức tính toán là cần thiết, nhưng không thay thế được

theo dõi lâm sàng và Điện giải đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BS. Đỗ Quốc Huy,bv ND115, Rối loạn nước – điện giải.

2. Current medical diagnosis and treatment 2011 15th edition

3. Uptodate 2011 - hyponatremia

4. Các tài liệu khác liên quan…

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Có tình trạng hạ Natri máu nặng không?(Na máu<125mmol/l)

Có các triệu chứng :Lơ mơ, lẫn lộn, co giật, hôn mê

Không có các biến chứng nặng

Tình trạng Hạ Na máu cấp hay mạn Hạ Nari máu mạn tính

cấp ( < 48h) Mạn hoặc không rõ ( >48h)

-không cấp cứu, đánh gía dịch long mạch.Chỉnh Na máu tăng 0.5mml/l/h

Truyền nhanh dịch Na ưu trương(3%) tốc độ 1 - 2ml/kg/h đến khi Na>125mmol/l

truyền dịch NaCl 9‰,hoặc nếu triệu chứng ls nặng có thể dung NaCl 3%1-2ml/kg/h sauđó điều chỉnh sao cho tăng Na 0.5 mmol/l/h

Đánh giá lượng dịch trong cơ thể

thiếu dịch-Ngừng các thuốc gây nên thiếu dịch-Bù dịch bằng NaCl 9‰ truyền tĩnh mạchSau đó bù muối và nước bằng đường uống

Đủ dịch-kiểm soát suy giáp hoặc suy vở thượng thận-Ngừng các thuốc làm nặng thêm-Hạn chế dịch 750-1500/ ngày-Dùng demeclocylcine, 600 mg/d

Thừa dịch-Điều trị từ từ dựa trên các nguyên nhân : suy tim ,xơ gan ,suy thận vv..- Hạn chế muối và nước vào- Dùng lợi tiểu

ở bn ko hạn chế đc nc tự doở bn ko hạn chế đc nc tự do

V1a(causing vasoconstriction, platelet aggregation,inotropic stimulation, myocardial proteinsynthesis), V1b (causing secretion of adrenocorticotropichormone), and V2 (causingwater reabsorption and release of von Willebrandfactor and factor VIII).

nguyªn nh©nnguyªn nh©n

Héi chøng tiÕt ADH kh«ng tho¶ ®¸ng SIADH• Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n:

Gi¶m Na cã kÌm ↓ ALTT m¸uDÞch ngo¹i bµo b×nh th­êng C« ®Æc n­íc tiÓu (ALTT niÖu > 100mOs/kg) Na niÖu th­êng > 20mmol/lChøc n¨ng gi¸p vµ th­îng thËn b×nh th­êngKh«ng dïng lîi tiÓu tr­íc ®ã

(TrÝch tõ Bedside critical care manual 2001)