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Injuria pulmonar asociado a transfusión
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INJURIA PULMONAR ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓNANGELA MARÍA MARULANDA Y.
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE
Agosto 2009
OBJETIVOS
1. Definir TRALI
2. Describir la fisiopatología y factores que favorecen su aparición
3. Presentar el enfoque diagnóstico de los casos sospechosos
4. Dar los principios de manejo y prevención de la entidad
TRALI
“Injuria pulmonar aguda de novo que ocurre durante o en las 6 horas siguientes
a la transfusión con una clara relación temporal, en un paciente con o sin otros
factores de riesgo para ALI”
TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009
TRALI
Anestesiólogo toma la decisión de transfundir
riesgo de transmisión viral importancia complicaciones no
infecciosasEmergencia de TRALI como causa de
mortalidad
HISTORIA
1957: Brittingham relaciona transfusión, leucoaglutininas e injuria pulmonar
1983: Popovsky empleó el término TRALI, reporte de casos
1990: Seeger reproduce TRALI por aplicación de Acs HLA
2007: Gajic, primer reporte de estudio prospectivo evaluando factores de riesgo
TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,
No. 3, 2009
INCIDENCIA Y COMPONENTES IMPLICADOS
Principal causa de mortalidad por transfusión desde 2003
Definición y criterios recientes, incidencia real desconocida
Implicados todos los hemoderivados, principalmente PFC y plaquetas (contenido de plasma >50 ml)
1/5000 componentes◦1/432 plaquetas, 1/557000 GRE
TRALI
Casos y controles prospectivoObjetivo: determinar incidencia, factores
de riesgo y resultado en TRALIPacientes en UCI transfundidos,
observados por 24 horas◦De 901, 74 (8%) desarrollaron ALI en 6 horas
TRALI
Donante femenino como factor importante
De 74 pacientes con ALI 58 requirieron VM, tiempo promedio 3.6 días
Mortalidad 41% Vs. 23 % , mucho mayor que en reportes previos
32%
Patogénesis
TRALI: PATOGÉNESIS
Múltiples mecanismos posibles◦Teoría de anticuerpos anti-granulocitos◦Priming de granulocitos◦Hipótesis “Two Hit”
Acs positivos en 65-90% de los casos, en plasma donante
Positividad aumenta con el número de embarazos de la donante
Reproduction of TRALI in an ex vivo lung modelBlood, vol 76; 1438-1444, 1990
1. MECANISMO MEDIADO POR ANTICUERPOS
Acs en plasma donante se unen a granulocitos del receptor, son secuestrados en pulmón, produciendo activación del complemento y liberación de enzimas proteolíticas y radicales de O2, con daño endotelial
2. HIPÓTESIS “TWO HITS”
ESTÍMULO INICIAL ESTÍMULO SUBSECUENTE Neutrófilos cebados Endotelio activado Activación de Neutrófilos Mediadores tóxicos
Daño endotelial permeabilidad
TRALI
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Distrés respiratorio durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión, inicio súbito
Edema pulmonar en áreas dependientes o perihiliares sin evidencia de sobrecarga circulatoria
Fiebre, hipotensión, secreción espumosa por TOT, dificultad para la ventilación, presión pico, hipoxemia, cianosis
TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosisCrit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006
IMÁGENES Y LABORATORIO
Edema pulmonar, infiltrados algodonosos generalizados, silueta cardíaca normal, sin derrame
IMÁGENES Y LABORATORIO
Eosinofilia, neutropenia C3 y C5a en 12-36 hLeucoaglutininas, Acs antigranulocitos en
plasma donantePNB normal
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!!TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis
Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006
TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,
No. 3, 2009
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)*
ICCReacciones hemolíticasAnafilaxiaOtras causas de ALI……….
TACO Vs. TRALI
Clínica similar, no hay test diagnósticosManejo del paciente e implicaciones para el
donante son diferentesTACO: distrés respiratorio, IY, S3, cardiomegalia,
edema pulmonar y periférico. Debido a de P hidrostática
Requiere suspender transfusión, diurético y soporte para mantener oxigenación
Distinguishing between TRALI and TACOCurr Opin Hematol. 14;682-687, 2007
TACO Vs. TRALI
Distinguishing between TRALI and TACOCurr Opin Hematol. 14;682-687, 2007
MANEJO Y PRONÓSTICO
TRALI: TRATAMIENTO
De soporte mientras resuelve ALI70 % requieren soporte ventilatorio (VM invasiva
y no invasiva)◦Estrategias de protección pulmonar
En casos leve sólo O2Manejo de hipotensión con LEVOcasionalmente requieren vasopresoresNo usar diuréticoEl uso de esteroide es anecdótico
TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosisCrit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006
TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,
No. 3, 2009
PRONÓSTICO
Mortalidad 5-10%Al parecer el riesgo de TRALI en
transfusiones posteriores no aumentaNo hay evidencia de deterioro de la
función pulmonar a largo plazo
PREVENCIÓN
Investigar a donantes implicados¿Prohibir que donen?Obtener PFC sólo de donantes masculinosScreening para Acs anti-HLA en mujeres con
embarazo o transfusiones previasDetección de anticuerpos contra células blancasTratamiento de plasma con solventes y
detergentes
LA MEDIDA MÁS EFICAZ ES EL USO RACIONAL DE LOS HEMODERIVADOS!!!
CONCLUSIONES
TRALI actualmente es la principal causa de mortalidad por transfusión en US y la segunda causa en UK
Semejanza con otras entidades hace difícil el diagnóstico
Sospechar en casos de distrés respiratorio con relación temporal con el uso de hemoderivados
Poca evidencia en el manejoBuen pronóstico