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Pro/Con :
BNP ou écho-cœur pour la dyspnée/suspicion d’ICA
Pour le BNP
Pr P. Ray, SAU Hôpital Tenon
Deauville 2015
LIENS D’INTERET
bioMérieuxThermoFischer BRAHMSRoche DiagnosticsRadiometerAbbottSanofi-AventisNovartisAstraZenecaLillyBoehringer IngelheimDaichi-SankyoNycomedMundipharma
OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP, DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU
• Analyse des études d’impact
• Arguments pratiques et autres …
Cahier des charges d’un biomarqueur
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?)
- Facile à mesurer et rendu rapide (< 1,5 heure)
- Disponible 24h/j en routine (cardiologue ??)
- Pas trop cher !! (// échoC)- Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible
- Études interventionnelles ou d’impact montrant des modification de la prise en charge, utilité sur des critères de jugement pertinents
(mortalité, DMS…)
- Connaissances par le clinicien des limites analytiques du biomarqueur
Cahier des charges pour tout test diagnostique
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?)
- Facile à mesurer et rendu rapide- Disponible 24h/j en routine
- Pas trop cher !! - Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible
- Études interventionnelles montrant des modification de la prise en charge, utilité sur des critères de jugement pertinents (mortalité, DMS…)
- Connaissances par le clinicien des limites du test diagnostique
Ray, Critical Care 2006
514 patients âgés admis pour dyspnéeImpact d’un diagnostic erroné
et d’un TTT inadéquat (1/3) sur le pronostic
25%
11%
myocyte
préproBNP (134 aa)
proBNP (108 aa) Peptide signal (26 aa)
sécrétion
NT-proBNP(1-76)
Forme inactive (90 min?)
BNP (77-108)
Forme active
Libération de BNP des myocytes ventriculaires
Elimination urinaire +++Elimination par endopeptidase, rein et récepteurs A,B,C
proBNP
BNP et NT-proBNP :performance diagnostique bonne et identique
Comparaison BNP
vs. NT-proBNP
Mueller Chenevier-Gobeaux
Alibay Lainchbury Ray
Nombre de patients
251 381 160 205 202
Age moyen 73 79 81 70 80
AUC BNP 92 80 82 89 85
AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80*
Antécédents, examen physique,RThx, GdS, ECG
Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé >
70 ans
Suspicion d’ICA
Diagnostic évidentPneumonie, OAPc, asthme allergique …
BNPou NT-proBNP
ICA toujours possibleDoppler-echocardiographie
ICA très peu probableCauses respiratoires ?
ICA très probableBolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess,
VNI, Doppler-EC
Autres investigationsTDM thoracique sans puis avec
injection pour éliminer une EP…
100 < BNP < 500BNP <100 pg/mL BNP >500 pg/mLZone grise # 20%
BNP + probabilité clinique intermédiaire : intérêt MAJEUR
McCullough Circulation 2002
ApportdiagnostiqueimportantModificationdePECAméliorationdupronostic?
F82Dyspnée,37.6°RT« difficile »
Rapport E/A < 1 85% des > 70 ans
Aurigemma et al NEJM 2004
Valvulopathie sévère
Evaluation plus difficile :Dysfonction VG à fθ systolique nle…
Sujet âgé
1 seule étude d’impact avec l’échographiecardiaque pour une dyspnée
Meilleure diagnostic que la clinique seule ≠ au final pas de différence (Kudenchuk Chest 1990)
…Echographie pleuro-pulmonaire : aucune étude d’impact
Equipes expertes +++
Avantages et inconvénients
BNP/NT-proBNP Echocardiographie
DisponibilitéIndépendamment du clinicien +/- échocardiographiste Formation +++Diagnostic d’ICAsystolique ou « diastolique » Critères E/A pas évident< 1h30Guidelines 2015 ESC Guidelines 2015 ESC
BNPite ICA à Fej conservée «difficile»Connaître « ses » limites
AutresEtudes randomisées Pas d’étude d’impactIntérêt pronostique : initial et lors du suivi Intérêt pas démontré, pas clair
OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP, DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU
• Analyse des études d’impact
• Arguments pratiques et autres…