INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACA

Dr. Juan Fco. MenárguezDr. Juan Fco. Menárguez14/04/201614/04/2016

IC es una de las principales IC es una de las principales causas de morbimortalidad causas de morbimortalidad

cardiovascularcardiovascular

Primera causa de hospitalización en Primera causa de hospitalización en mayores de 65 añosmayores de 65 años

Aumento de expectativas de vida Aumento de expectativas de vida aumenta incidencia de ICaumenta incidencia de IC

ICC ¿atendida por MF?ICC ¿atendida por MF?

Patología crónicaPatología crónicaAlta prevalenciaAlta prevalenciaManejo protocolizableManejo protocolizableHabilidades y ConocimientosHabilidades y ConocimientosAbordaje integralAbordaje integralContinuidad asistencialContinuidad asistencialAcceso a exploraciones Acceso a exploraciones

complementariascomplementarias

FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR

Factores que regulan el volumen Factores que regulan el volumen minutominuto

PRECARGA PRECARGA POSTCARGAPOSTCARGA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA

POSTCARGAPOSTCARGA

Fuerza que se opone al vaciamiento ventricular

Depende directamente de la presión Intracavitaria y el radio e inversamente del espesor de la pared

Ambas se rigen Ambas se rigen por la Ley de por la Ley de

LaplaceLaplace

PRECARGAPRECARGA

Fuerza que distiende el miocardio relajado

Depende de volemia,tono venoso, y distensibidad del ventrículo

FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR

FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR

FRECUENCIA FRECUENCIA CARDIACACARDIACA

El gasto cardíaco es directamente proporcional aunque no tan lineal.

Estimulación simpática FCEstimulación parasimp. FC

En IC predomina simpático

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

Mayor o menor fuerza que desarrolla el corazón en condiciones de pre y postcarga similares

Depende de la estimulación simpática y de la interaccion actina-miosina mediada por el Ca++

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacamecanismos de mecanismos de compensacióncompensación

Activación neurohormonalActivación neurohormonal

hipertrofia cardíacahipertrofia cardíaca

dilatación ventriculardilatación ventricular

Activación neurohormonalActivación neurohormonal

vasodilatadorasvasodilatadoras

vasoconstrictorasvasoconstrictoras

NOREPINEFRINA, EPINEFRINANOREPINEFRINA, EPINEFRINASistema renina-angiotensina-Sistema renina-angiotensina-aldosteronaaldosteronaVasopresina-argininaVasopresina-argininaEndotelinasEndotelinasCitoquinas: FNT, IL1, IL6Citoquinas: FNT, IL1, IL6

PEPTIDOS NATRIURÉTICOSPEPTIDOS NATRIURÉTICOSProstaglandinaProstaglandinaSistema cinina-kalicreinaSistema cinina-kalicreina

ACTIVACION ACTIVACION NEUROHORMONALNEUROHORMONAL

La La severidadseveridad de la IC es de la IC es proporcionalproporcional al grado de activación neurohormonalal grado de activación neurohormonal

El tratamiento de la IC disminuye el El tratamiento de la IC disminuye el nivel de neurohormonasnivel de neurohormonas

La disminución de estas sustancias se La disminución de estas sustancias se acompaña de un descenso de acompaña de un descenso de mortalidadmortalidad

ACTIVACION DEL SISTEMA ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICONERVIOSO SIMPATICO

FUERZA DE CONTRACCIONFUERZA DE CONTRACCION FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA RETORNO VENOSORETORNO VENOSO

Insuficiencia cardíaca crónicaInsuficiencia cardíaca crónica

Retención renal de Retención renal de líquidoslíquidos

filtración glomerularfiltración glomerular

activación del SRAAactivación del SRAA

Beneficios de la Beneficios de la retención renal de retención renal de líquidoslíquidos volumen sanguíneovolumen sanguíneo

RETORNO VENOSORETORNO VENOSO

GCGC

DistensióDistensión venosan venosa

Resistencia Resistencia venosavenosa

Perjuicios de la retención Perjuicios de la retención excesiva de líquidosexcesiva de líquidos

Dilatación cardíacaDilatación cardíaca

Edema Edema pulmonarpulmonar

periféricoperiférico

Hipertrofia cardíacaHipertrofia cardíacaAlteraciones de la función del Alteraciones de la función del miocardio miocardio (detectables clínicamente)(detectables clínicamente)

Alt. Precoz de Velocidad de

llenadoFracción de eyección

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Los cambios anatomofuncionales Los cambios anatomofuncionales en el sistema cardiovascular ante en el sistema cardiovascular ante

un corazón insuficiente un corazón insuficiente contribuyen a mantener un gasto contribuyen a mantener un gasto

cardíaco adecuado para las cardíaco adecuado para las demandas tisulares, pero la demandas tisulares, pero la

progresión se convierte en un progresión se convierte en un boomerang que agrava a largo boomerang que agrava a largo plazo la insuficiencia cardíacaplazo la insuficiencia cardíaca

¿Podemos manejar la ICC en AP?¿Podemos manejar la ICC en AP?

DiagnósticoDiagnóstico¿IC?¿IC?

Cuando un médico se Cuando un médico se equivoca, lo mejor es equivoca, lo mejor es

echarle tierra al echarle tierra al asuntoasunto

HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADENFERMEDADAtención clínico-preventivistaAtención clínico-preventivista

Factores Factores de riesgode riesgo

Asintomática o Asintomática o signos clinicossignos clinicos

SIN SIN ENFERMEDADENFERMEDAD

INICIO INICIO BIOLOGICOBIOLOGICO

INICIO INICIO CLINICOCLINICO

MUERTEMUERTEINCAPACIDADINCAPACIDADCURACIONCURACION

CRONICIDADCRONICIDAD

Signos Signos clinicos y clinicos y síntomassíntomas

PREVENCION PREVENCION PRIMORDIAL PRIMORDIAL O PRIMARIAO PRIMARIA

PREVENCION PREVENCION SECUNDARIA SECUNDARIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

PRECOZPRECOZ

ATENCION ATENCION CURATIVACURATIVA

PREVENCION PREVENCION TERCIARIATERCIARIA

11 22 33 44

Clasificación de la Clasificación de la Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca

ACC-AHA, 2001ACC-AHA, 2001

1.- Ausencia de síntomas. Sin alteraciones funcionales 1.- Ausencia de síntomas. Sin alteraciones funcionales ni estructurales de pericardio, válvulas o miocardio. ni estructurales de pericardio, válvulas o miocardio. Alto riesgoAlto riesgo de IC por presencia de otras de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, DM, Cardiopatía Isquémica, Abuso enfermedades: HTA, DM, Cardiopatía Isquémica, Abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos, AF de de alcohol, fármacos cardiotóxicos, AF de miocardiopatíamiocardiopatía

2.- Aparición de 2.- Aparición de daños estructuralesdaños estructurales íntimamente íntimamente ligados al desarrollo de IC (HVI, disfunción VI) sin ligados al desarrollo de IC (HVI, disfunción VI) sin sintomas clínicos.sintomas clínicos.

3.- 3.- ClínicaClínica actual o previa de IC, con anomalía actual o previa de IC, con anomalía estructural subyacenteestructural subyacente

4.- Daño estructural y 4.- Daño estructural y marcados síntomas incluso a marcados síntomas incluso a pesar de tratamiento óptimopesar de tratamiento óptimo ((intervención intervención especializada)especializada)

DiagnósticoDiagnósticoTareas a realizarTareas a realizar

1.- Diagnóstico sindrómico1.- Diagnóstico sindrómicoestablecer con seguridad establecer con seguridad diagnóstico de IC o disfunción diagnóstico de IC o disfunción ventricularventricular

2.- Diagnóstico fisiopatológico2.- Diagnóstico fisiopatológico-Distinguir IC por disfunción -Distinguir IC por disfunción sistólica sistólica o diastólicao diastólica- Si es insuficiencia aislada de - Si es insuficiencia aislada de corazón corazón derecho o izquierdoderecho o izquierdo

3.- Diagnóstico funcional3.- Diagnóstico funcional gravedad de IC en función a gravedad de IC en función a

tolerancia al esfuerzotolerancia al esfuerzo

4.- Diagnóstico etiológico o 4.- Diagnóstico etiológico o diferencialdiferencial causas, factores causas, factores agravantes o agravantes o precipitantes, precipitantes, sobre todo si son sobre todo si son corregiblescorregibles

DiagnósticoDiagnósticoTareas a realizarTareas a realizar

1) Presencia de síntomas clínicos de IC en 1) Presencia de síntomas clínicos de IC en reposo o durante el ejercicioreposo o durante el ejercicio2) Evidencia objetiva (preferiblemente 2) Evidencia objetiva (preferiblemente mediante ecocardiografía) de disfunción mediante ecocardiografía) de disfunción ventricular sistólica y/o diastólica (en reposo)ventricular sistólica y/o diastólica (en reposo)3) Si 1 y 2 permanece dudoso, valorar 3) Si 1 y 2 permanece dudoso, valorar respuesta positiva a tratamiento de ICrespuesta positiva a tratamiento de IC

1 y 2 deben cumplirse en todos los casos1 y 2 deben cumplirse en todos los casos

Diagnóstico en APDiagnóstico en APDefinición de Insuficiencia CardíacaDefinición de Insuficiencia Cardíaca

Sociedad Europea de Cardiología, 2001Sociedad Europea de Cardiología, 2001

Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP síntomas y signossíntomas y signos

DisneaDisnea (y/o tos), de (y/o tos), de esfuerzo, reposo, DPNesfuerzo, reposo, DPNAsteniaAstenia (bajo gasto) (bajo gasto)EdemasEdemas: periféricos : periféricos con fóvea, pulmonares, con fóvea, pulmonares, ascitis, anasarcaascitis, anasarcaHepatomegaliaHepatomegalia

Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP síntomas y signossíntomas y signos

Crepitantes húmedos Crepitantes húmedos que no desaparecen que no desaparecen con toscon tosS3 (disf.sistólica S3 (disf.sistólica grave)grave)S4 en ausencia de S4 en ausencia de cardiomegalia (disf. cardiomegalia (disf. Diastólica)Diastólica)CardiomegaliaCardiomegaliaSoplosSoplos

Proceso Diagnóstico de IC en Proceso Diagnóstico de IC en APAP

Esencialmente ClínicoEsencialmente Clínico-correcta anamnesis-correcta anamnesis-Exploración clínica básica-Exploración clínica básica

Pruebas complementariasPruebas complementarias-analítica-analítica-EKG-EKG-Rx tórax-Rx tórax-Ecocardiografía-Ecocardiografía

Criterios mayoresCriterios mayoresDPNDPNIngurgitación yugularIngurgitación yugularEstertoresEstertoresCardiomegaliaCardiomegaliaEAPEAP3º R3º RAumento PVCAumento PVCReflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugularPérdida peso (>4-5 Pérdida peso (>4-5 kg) con tto.kg) con tto.

Criterios menoresCriterios menoresEdemas MMIIEdemas MMIITos nocturnaTos nocturnaDisnea esfuerzoDisnea esfuerzoHepatomegaliaHepatomegaliaDerrame pleuralDerrame pleuralTaquicardia > 120 pmTaquicardia > 120 pm

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APCriterios de FraminghamCriterios de Framingham

2 criterios mayores 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 o 1 mayor y 2 menoresmenores

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APSensibilidad y Especificidad de clínica en IC (estudio Sensibilidad y Especificidad de clínica en IC (estudio ICAP)ICAP)

SíntomaSíntoma Especificidad (%)Especificidad (%) Sensibilidad Sensibilidad (%)(%)disneadisnea 24 64FatigabilidadFatigabilidad 40,5 58EdemasEdemas 57 39OrtopneaOrtopnea 83 28

DPNDPN 93 9 Ingurgitación yugularIngurgitación yugular 76 14CrepitantesCrepitantes 64 33S3 S3 98 3

Pérdida de peso tras diuréticosPérdida de peso tras diuréticos 96 7

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP

AnamneAnamnesissisF. Riesgo ICF. Riesgo IC

Signos Signos y y síntomasíntomass

EKGEKG-isquemia/necrosis-isquemia/necrosis-HVI-HVI-FA-FA-BCRIHH-BCRIHH

Rx tóraxRx tórax-Cardiomegalia-Cardiomegalia-Redistribución-Redistribución-edema intersticial/alveolar-edema intersticial/alveolar

AnalíticaAnalíticaBNP (¿disponible?)BNP (¿disponible?)

ECECOO

Lobos JM. Guia Clínica ICLobos JM. Guia Clínica ICFMC 2002FMC 2002

Paso 1Paso 1

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP

Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J 20052005

Valorar etiología, Valorar etiología, grado, factores grado, factores precipitantes y precipitantes y tipo de disfunción tipo de disfunción ventricular ventricular subyacentesubyacenteSelección Selección del del tratamienttratamientoo

ECO ECO anormanorm

alal

Paso 2Paso 2

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APElectrocardiografíaElectrocardiografía

S=94%S=94%E=61%E=61%VPP=35%VPP=35%VPN=98%VPN=98%

•Pobre especifidad diagnóstica para ICPobre especifidad diagnóstica para IC•Alto VPN (ECG normal)Alto VPN (ECG normal)•Siempre en visita inicial y ante descompensacionesSiempre en visita inicial y ante descompensaciones

EKG normal casi EKG normal casi permite excluir ICpermite excluir IC

Activación neurohormonal, cardiopatía de Activación neurohormonal, cardiopatía de base, efectos de fármacos o base, efectos de fármacos o complicaciones de la ICcomplicaciones de la IC

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APAnalíticaAnalítica

•HemogramaHemograma•BioquímicaBioquímica

Creatinina e Creatinina e ionesionesfunción hepáticafunción hepáticaGlucemiaGlucemiaPerfil lipídicoPerfil lipídicoOrina elementalOrina elemental

•Hormonas tiroideasHormonas tiroideas•BNPBNP•DigoxinemiaDigoxinemia•Estimación Estimación aclaramiento (función aclaramiento (función Renal)Renal)

(140-edad) x peso (kg)72 x creatinina sérica (mg/dl)

ClCr=

Multiplicar por 0,85 en mujeres

Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J 20052005

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP•BNPBNP (disnea aguda) (disnea aguda)

Clase funcional NYHAClase funcional NYHA Nivel medio BNPNivel medio BNP II 150 pg/mlIIII 250IIIIII 550IVIV 900

•BNP en ayuda diagnóstica IC (“rule out” test para BNP en ayuda diagnóstica IC (“rule out” test para descartar necesidad Eco)descartar necesidad Eco)•Valores normales en pacientes no tratados hacen Valores normales en pacientes no tratados hacen improbable el diagnóstico de IC como causa de improbable el diagnóstico de IC como causa de síntomassíntomas•Valor pronósticoValor pronóstico

ESC guidelines Hearth Failure (update 2005)ESC guidelines Hearth Failure (update 2005)Systematic review. Br Med J 2005: 330: 1-9Systematic review. Br Med J 2005: 330: 1-9

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APRxRx

Valoración y utilidad clínicaValoración y utilidad clínica1.1. Cardiomegalia y crecimiento de cavidadesCardiomegalia y crecimiento de cavidades2.2. Signos de congestión pulmonar y grado de Signos de congestión pulmonar y grado de

la mismala misma3.3. Descartar otras patología (Diag Dif de la Descartar otras patología (Diag Dif de la

disnea)disnea)4.4. Valorar factores precipitantes (TEP, Valorar factores precipitantes (TEP,

neumonía…)neumonía…)5.5. Siempre en la valoración inicial y ante Siempre en la valoración inicial y ante

empeoramiento inexplicadoempeoramiento inexplicado

Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APEcocardiografíaEcocardiografía

Valoración de la función sistólica ventricularValoración de la función sistólica ventricularFEVIFEVIDiámetros y volúmenes ventricularesDiámetros y volúmenes ventricularesFracción de acortamiento sistólicoFracción de acortamiento sistólico

Valoración de la función diastólica ventricularValoración de la función diastólica ventricularHVIHVITamaño AITamaño AIFlujo diastólico mitral y venas pulmonaresFlujo diastólico mitral y venas pulmonares

Diagnóstico de la cardiopatía de baseDiagnóstico de la cardiopatía de baseMiocardiopatíaMiocardiopatíaPatología pericárdicaPatología pericárdicaAlteraciones valvularesAlteraciones valvularesCardiopatías congénitasCardiopatías congénitasAlteraciones segmentarias de la contractilidad (C. isquemica)Alteraciones segmentarias de la contractilidad (C. isquemica)

Aspectos diferenciales entre IC Aspectos diferenciales entre IC con FE deprimida e IC con FE con FE deprimida e IC con FE conservadaconservada

IC por disfunción sistólicaIC por disfunción sistólica IC por disfunción IC por disfunción diastólicadiastólica EtiologíaEtiología C Isquemica (IAM) HTA-HVI, DM M. dilatada C. Isquemica, MHSexoSexo varón > mujer mujer > varónEdadEdad 50-70 años > 70 añosClínicaClínica Congestiva Comorbilidad F (+)ExploraciónExploración soplo IM, S3 S4

EKGEKG necrosis, isquemia,BCRI HVI

RxRx Cardiomegalia Mínima o ausencia

EcocardiogramaEcocardiograma FEVI < 50% FEVI> 50%.Datos DD

Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP Clasificación NYHAClasificación NYHAClaseClase DefiniciónDefinición II pacientes con enfermedad cardiaca pero sin pacientes con enfermedad cardiaca pero sin

limitación de la actividad físicalimitación de la actividad física

IIII pacientes con enfermedad cardiaca que causa pacientes con enfermedad cardiaca que causa limitación leve de la actividad físicalimitación leve de la actividad física

IIIIII pacientes con enfermedad cardiaca que causa pacientes con enfermedad cardiaca que causa limitación marcada de la actividad físicalimitación marcada de la actividad física

IVIV pacientes con enfermedad cardiaca pacientes con enfermedad cardiaca incapacitados para cualquier actividad física incapacitados para cualquier actividad física sin sin síntomassíntomas

Diagnóstico diferencial de IC en Diagnóstico diferencial de IC en APAPCausas no cardíacas de disneaCausas no cardíacas de disnea

Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares (EPOC o asma)(EPOC o asma)Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonarFalta de entrenamiento físicoFalta de entrenamiento físicoObesidadObesidadAnsiedad/depresiónAnsiedad/depresiónAnemia importanteAnemia importanteDeformidades caja torácicaDeformidades caja torácica

Diagnóstico diferencial de IC en Diagnóstico diferencial de IC en APAPDiagnóstico diferencial entre EPOC e Diagnóstico diferencial entre EPOC e ICIC EPOCEPOC IC ICHistoria de disneaHistoria de disnea larga y recurrente corta y progresiva

Auscultación pulmonarAuscultación pulmonar roncus y sibilantes crepitantes

Auscultación cardíacaAuscultación cardíaca tonos apagados S3, S4, soplos

Rx tóraxRx tórax atrapamiento aéreo cardiomegalia

hipertensión pulmonar Edema instersticial/alveolar

ECGECG P pulmonale, CVD HVI, isquemia, necrosisBajo voltaje, BRD BRI, FA

Respuesta a diuréticosRespuesta a diuréticos - +++

Respuesta a BDRespuesta a BD +++ -

Lo pasado ha huido, lo que esperas está Lo pasado ha huido, lo que esperas está ausente,ausente,

pero el presente es tuyo pero el presente es tuyo (árabe)(árabe)