INTERVENCIÓN FAMILIAR EN TRASTORNOS AFECTIVOS: ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Dra. Sagrario Martín Iñigo

hola@sagrariomartin.com

ÍNDICE

• Epidemiología • Resultados de investigación en familia y trastornos

afectivos• Modelos de Terapia Familiar y de pareja• Intervención sistémica• Casos

• Los trastornos afectivos representan los problemas

más frecuentes de salud mental de la población en

los países desarrollados

• Son las primeras causas de discapacidad.

• OMS, en estudios realizados en Atención Primaria,

demuestran cifras de prevalencia superiores al 10%.

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA (DEPRESIÓN)

•La OMS ha estimado que la prevalencia de la de depresión en la población general oscila entre un 3-5% y cuando se incluyen formas mixtas que asocian ansiedad el porcentaje sube al 8%. Y si se suman los pacientes de síntomas depresivos menores, la prevalencia puede llegar al 20% de la población.

•En España, se estima que alrededor de un millón y medio de personas sufren de depresión, y que a lo largo de su vida, entre un 20-25% de las mujeres y el 7-12% de los hombres padecerán algún tipo de episodio depresivo.

•El bajo nivel educativo es una variable que se asocia a la depresión.

•El 10-20% de pacientes con depresión llegan al especialista

•El 50% de los pacientes que padece trastorno depresivo grave experimenta sólo un episodio

•El 30% de pacientes padece depresión crónica

•El 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente

• Prevalencia del trastorno por crisis de angustia es del 1% al

3-4% del trastorno de ansiedad generalizada.

• La OMS, en el estudio llevado a cabo en Centros de

Atención Primaria de 14 países del mundo se constató una

prevalencia de un 7.9% de ansiedad generalizada.

• Las variables asociadas principalmente son el bajo nivel

educacional, el tener más de dos hijos en el hogar y padecer

enfermedad física

EPIDEMIOLOGÍA (ANSIEDAD)

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA

FAMILIAR

Psycopathology and the Family, Chapter 12: Depression and the Family Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee

LA FAMILIA Y LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Psycopathology and the Family, Chapter 12: Depression and the Family

Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee

Genes

Temperamento

Cognitivo: amenazay

Respuesta al estrés

DEPRESIÓN

Familia

Estrés

Estrés

Figura adaptada del marco biopsicosocial de la relación entre familia y depresión

Medio ambiente(crianza)

FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNOS AFECTIVOS (I)

• Los factores genéticos (depresión: gen 5-HTT), la personalidad y la vulnerabilidad cognitiva que interactúan con el medio ambiente pueden contribuir a los trastornos afectivos.

• Anomalías en el eje HPA (hipotálamo-pituitario-adrenal). Sistema Serotoninérgico. Asimetría cerebral.

• Temperamento: base genética/biológica y el contexto social.

FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNOS AFECTIVOS (II)

• Los altos niveles de afectividad negativa están asociados con la depresión y la ansiedad.

• Los bajos niveles de afectividad positiva están relacionados con la depresión y particularmente con la anhedonia.

• Ciertas características de personalidad estable (neuroticismo), pueden aumentar la probabilidad de la depresión.

• Los comportamientos de los padres y su interacción con cierto temperamento de los niños pueden hacer que aumenta o disminuya la probabilidad de que los niños desarrollen problemas emocionales y de comportamiento.

FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNOS AFECTIVOS (III)

• El temperamento y la crianza de los hijos puede tanto ser considerados como “factores de riesgo” de trastornos afectivos así como estos pueden estar condicionando a su vez a los otros (padres).

• La exposición a ambientes caracterizados por la ausencia de interacciones de apoyo y facilitación y, los niveles elevados de conflicto, crítica y/o interacciones negativas se asocia con la depresión en niños y adolescentes.

• Las relaciones familiares negativas pueden desarrollar síntomas depresivos.

Efectos de la familia en el curso de la depresión

• Muchas teorías apoyan que experiencias tempranas adversas, apego

inseguro, rechazo, educación crítica, punitiva o negligente conduce a un

desarrollo de la depresión.

• La critica y el rechazo materno son particularmente dañinos y propensos a

fomentar una auto-imagen negativa en los niños, aumentando el riesgo de

depresión.

• El control restrictivo durante la infancia predice posterior autocrítica durante

la adolescencia

• Estilos de padre con una relación de calidez, autonomía y comunicación se

trasmite a los niños un sentido de dominio y control.

• Las relaciones familiares adversas pueden persistir e incluso empeorar

después de que el episodio depresivo ha remitido.

Psychopathology and the Family (2005), Chapter 12: Depression and the Family Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee

Crianza disfuncional

Depresión

Cogniciones negativas

predicen

predicen

predicen

mediador

Jacquez et al. 2004

Practicas de crianza negativas de los padres

Se asocian a

Mayores niveles de depresión y ansiedad

DIMENSIONES DE CRIANZA(RAPEE, 1997)

RECHAZO Y CRITICA ACEPTACIÓN Y CALIDEZ

CONTROL E INTRUSION

DEPRESIÓN

CONCESION DE

AUTONOMIA

ANSIEDAD

EFECTOS DE LA DEPRESIÓN EN LA FAMILIA

¿Cómo la familia

contribuye a la

depresión?

¿Cómo impacta la

depresión en la

familia?

Jóvenes deprimidos con déficits en sus comportamientos sociales

Conductas problemáticas pueden afectar a las relaciones en la familia

Interfieren en su desarrollo y mantenimiento de relaciones interpersonales satisfactorias

DESCULPABILIZAR A LA FAMILIA

Modelo de ciclo interpersonal /efectos mutuos

(Relación dinámica, transacional y recíproca)

Comportamientos depresivos

de sus hijos (lloriqueos, tristeza, ansiedad, autocrítica)

Padres de adolescentes

deprimidos

responden

positivamente

Comportamientos

depresivos de sus hijos (lloriqueos, tristeza, ansiedad, autocrítica)

Padres de adolescentes

no deprimidos

responden menos

positivamente

REFUERZA Y M

ANTIENE S

INTOMAS D

EPRESIVOS

Entorno familiar como factor de estrés vinculados a los trastornos depresivos

• Psicopatología parental

• Abuso de sustancias

• Trastorno de personalidad antisocial

• Pérdida de los padres seguida de un atención inadecuada

• Discordia conyugal, separación, divorcio

• Violencia familiar, el abuso, la negligencia

• Dificultades económicas, pobreza

Familias con padres con depresión

Madres: • Menos afectivas y

comunicativas• Más hostiles• Menos positivas y

competentes• Niveles altos EE

crítica

Padres:• Comportamientos

más negativos y críticos con sus hijos

• Comportamientos menos positivos

Familias:• Relaciones más

disfuncionales con los hijos

• Más conflicto• Menos cohesión

Conclusión:Modelo de múltiples factores de riesgo y

su interacción

• Depresión materna/paterna

• Adversidad familiar: mala crianza, discordia,..

• Patrón de sensibilidad y reactividad a condiciones adversas

de los hijos

Las percepciones de rechazo, critica, control e intrusión (de los hijos)/versus percepciones de los padres de las conductas de sus hijos

Aparición o mantenimiento de trastornos del estado de ánimo de los hijos / versus

aparición o mantenimiento de trastornos del estado de animo de los padres

Relaciones interpersonales: dinámicas y transacionales

(padres-hijos)

Comportamiento de los padres

Comportamiento de los hijos

MODELOS DE TERAPIA FAMILIAR

Y DE PAREJA

MODELOS DE TERAPIA PAREJA (Cordova & Gee)

• Terapia Conductual de Pareja: conducta positiva, comunicación, resolución de problemas

y prevención de recaídas. Las investigaciones sugieren que lo tratamientos dirigidos a

mejorar la calidad de la relación de pareja reduce los síntomas de depresión y aportando

un aumento en los niveles de satisfacción de pareja.

• Terapia Cognitiva de Pareja: Se trabajan tres patrones de mantenimiento de la depresión:

la sobreprotección, la hostilidad o ambivalencia (refuerzo u hostigamiento/desprecio),las

necesidad disfuncionales complementarias

• Terapia Cognitivo Conductual de Pareja: esta diseñada a producir una pareja activa y

eficaz, haciendo hincapié en la aceptación y al cambio de relación emocional.

• Terapia de Pareja para la Depresión: utiliza las técnicas de Terapia Integrativa

Conductual de pareja para alcanzar los objetivos de la terapia conductual para la

depresión aumento de la acción efectiva.

James V. Cordova & Christina B.Gee. Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice.

Cap. 10: Couples Therapy for Depression: Using Healthy Relationships to Treat Depression. Americam Psychological Association, Washington, DC. 2001.

Angustia marital

(marital distress)

Conflicto de pareja

Relación de distress

Tratamiento conductual de la depresión

Aceptación, la intimidad, y la colaboración de objetivos comunes de la pareja

Depresión

A trav

és

Terapia de Pareja para la Depresión(Corcova & Gee)

Condición aplicación

Terapia de pareja en depresión(Seven R. H. Beach, 2001)

• Información sobre la depresión (intervención psico-educativa).

• Cohesión “Nosotros”. Intimidad Confianza en el apoyo uno del otro

• Fomentar la aceptación (no luchar) y promover el cambio de la relación

emocional flexibilidad frente a la rigidez y pasividad en la relación

• Comunicación y Resolución de problemas hacia un objetivo común en la

pareja

• Aumentar el apoyo de la autoestima: expresión de sentimientos positivos

• Empatía

• Trabajar los factores de estrés de alta intensidad: violencia conyugal (agresión

verbal o física, amenazas de divorcio, críticas, culpa..)

Seven R.H. Beach. Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice. Cap. 11: Marital

Therapy for Co-Occurring Marital Discord and Depression. Americam Psychological Association, Washington, DC. 2001.

Técnicas• Silla vacía

• Autoobservación (pensamientos, sentimientos), patrón de interacción,

• Resolución de problemas cooperativa:• definición del problema

• Intercambio de ideas para solucionarlo

• Clasificación de las soluciones ( pros y contras

• Búsqueda de acuerdos sobre el cambio

• Comunicación:

• Mantener el mensaje corto

• No interpretar

• Evitar la culpa y la crítica

• Parafrasear el mensaje del orador

• Lluvia de ideas actividades comunes nuevas

MODELO DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA

CAMBIO DE PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

INDIVIDUO SISTEMA

CONTENIDOS PROCESOS

INTERPRETAR PRESCRIBIR

BUSCAR ORÍGENES COMPRENDER PAUTAS

ANALIZAR SÍNTOMAS ANALIZAR SUS MENSAJES

IMPLÍCITOS

DEL POR QUÉ AL PARA QUÉ

CAUSA-EFECTO CIRCULAR

ESCUELAS DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA(Navarro, 1985)

• Terapeutas del cambio (Wattzlawick, Sluzki). Lo que ha hecho la familia para cronificar el síntoma.

• Orientación paradógica (Escuela de Milán: Selvini, Prata…). El juego familiar es que determina la patología.

• Orientación estratégica (Haley y Madanes). La terapia consiste en un proceso de secuencias que reflejan el reparto de poderes en la familia.

• Orientación estructuralista (Minuchin). Las disfunciones familiares se deben a la existencia de confusión en los límites dentro de la familia.

• Orientación experimental (Epstein y Bishop). La familia es un proceso que mantiene lo sistémico.

Navarro Góngora, J., (1985). Modelos de intervención en Terapia Familiar Sistémica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 13, 165-173

TRES ASPECTOS BÁSICOS PARA COMPRENDER LA TERAPIA RELACIONAL

(ANDOLFI, M, 1977)

• La familia como sistema en constante transformación a través de la tendencia homeostática (h) y la capacidad de transformación (t) (Minuchin, 1977).

• La familia como sistema activo que se autogobierna

• La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas.

Andolfi, M. (1977). Terapia Familiar. Ed. Paidos, Buenos Aires

INTERVENCIÓN SISTÉMICA

¿QUÉ DIAGNOSTICAR?

• Atención en el sistema total

• Estudio de la estructura de las relaciones que se establecen en el contexto familiar

• Dónde participan e intervienen todos los miembros.

DIAGNÓSTICO Y LA TERAPIA EN TFS (Minuchin, 1974)

• Diagnóstico y terapia van unidos

• Diagnóstico y terapia se realizan simultáneamente

• Diagnóstico es la hipótesis de trabajo

• Diagnóstico familiar requiere la acomodación del

terapeuta a la familia para formar un sistema

terapéutico seguido por su evaluación como sistema

que interacciona en el presente con el sistema familiar.

S. Minuchin (1974). Familias y Terapia Familiar. Ed. Gedisa, Barcelona.

ELEMENTO BÁSICO DE LA ACCIÓN TERAPÉUTICA

SABER CÓMO FUNCIONA LA FAMILIA EN FUNCIÓN DE UN SÍNTOMA QUE

SE DESTACA EN EL DINAMISMO DEL SISTEMA

EVALUAR (I)(Minuchin, 1974)

• Mirar al paciente en el contexto

• Analizar los comportamientos de los miembros de la familia que obligan al paciente designado a mantener su propio síntoma

• Mirar la vulnerabilidad psicológica o fisiológica del paciente desde el contexto familiar

• Observar las transacciones interpersonales y el cómo y en qué medida determinan la gama de comportamientos de cada miembro de la familia

EVALUAR (II)

• El comportamiento individual es el resultado de un movimiento circular de partes que se influyen mutuamente. De modo que tal comportamiento es simultáneamente “causado” y “causante”, al mismo tiempo que cada parte del sistema debe ser considerada como “organizante” y “organizada” respecto a las otras partes.

EVALUAR (III)

• La acción de una parte es, simultáneamente, la interrelación de otras partes del sistema, lo que lleva a que el sistema pueda ser activado en un determinado número de puntos o secuencia, constituyendo verdaderos mecanismos de “feedback”.

• Los síntomas deben ser definidos no solo como comportamientos de un miembro de la familia, sino de la interrelación de todos los miembros de la familia.

• Siendo necesario formularnos el para qué del síntoma y no el por qué de un síntoma.

ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (I)(J.A. RIOS, 1994)

• Áreas de cambios. Una vez definido el problema que

desean consultar, se hace una “redefinición” del

problema. Donde consiste en hacerle ver que el

cambio deseado ha de ir en otra dirección diferente a la

que ellos prevén.

• Áreas a diagnosticar: incluir familia, S.F.O. (Valores,

poder, mitos, tabúes,..), sus profesores, su estructura

escolar, etc..

Ríos, JA. (1994) Manual de Orientación y Terapia Familiar. Ed. Instituto de Ciencias del hombre.

ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (II)(J.A. RIOS, 1994)

• Existencia de dobles vínculos

• Triángulos perversos, reglas y sus clases

• Fidelidades ocultas

• Juego manipulativo de los síntomas

• La persistencia de ritos y rituales

• El ejercicio del poder

• La autoridad

• Los tipos de disciplinas

• La presión de las actitudes educativas parentales, …

• Los mensajes (contenido y relación)

• Modo de ser enviados: circularidad continua,

inevitable verbal/no verbal, tanto sana como

disfuncional y hasta patológica.

• Dinámica familiar. Modos de interacción y Comunicación:

ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (III)(J.A. RIOS, 1994)

• Comportamientos afectuosos (potenciadores de

estabilidad, cohesión y progreso personal y sistémico)

• Los comportamientos restrictivos o necesitados de

cambios inmediatos.

• Un tema especial: el quintacolumnista.

LA PRIMERA SESIÓN (ANDOLFI)

1. El estadio social, en el que se recibe a la familia y se la ubica cómodamente

2. El estadio de focalización del problema 3. El estadio interactivo, en el que se les pide a los

familiares que hablen entre sí.4. El último estadio, en que se concierta el objetivo de la

terapia (el contrato terapéutico). El contrato terapéutico da la medida del compromiso de cada uno para el logro de los cambios apetecidos

Una vez establecido el objetivo se podrá establecer la duración del tratamiento: el número de sesiones

MOMENTOS SIGNIFICATIVOS EN LA PRIMERA

ENTREVISTA CON LA FAMILIA

• Quién inicia la exposición del motivo que les trae a la consulta

• Cómo comparten o no la exposición/reacción a ella

• Mentalidad del S.F. ante el problema y nivel de comprensión del mismo S.F. de la situación motivacional que les trae.

• Motivación de todos para trabajar problemas comunes del S.F.

• Formulación del motivo hecha por el propio paciente designado

• Soluciones intentadas hasta el momento de esta nueva consulta, y grado de eficacia de las mismas.

• Qué esperan obtener de la T.F. Con una clara definición del cambio o cambios que desean alcanzar

TODO LO ANTERIOR NOS VA A PERMITIR ANALIZAR

• Mapa de comunicaciones transaccionales• Reacciones sistémicas centradas en:

• Comportamientos sintomáticos en la familia no solo en el P.D.

• Distinguiendo: Relación significativa a través del síntoma• Delimitación entre síntoma/as propios del P.D. y síntomas

existentes en el S.F. • Determinación, en lo posible, de los comportamientos

sintomáticos existentes en el S.F. Como totalidad Familias sintomáticas

• Descubrimiento de los factores sistémicos influyentes • Enfocar la atención en el P.D. desde otras perspectivas

TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (I)

• No preguntar directamente a nadie al iniciar la

entrevista con toda la familia; hacerlo de un modo

neutro que impida canalizar de modo selectivo un tipo

de planteamiento que la familia o algún miembro intuya

como más valioso o aceptado por parte del terapeuta/as

• Observar los lenguajes no-verbales: posturas, movimientos, sonrisas, miradas evasivas o buscando apoyo, aprobación o refuerzo, movimientos de las manos, agitación de cualquier tipo, distensión,..

• Si la familia o alguno de los miembros tiende a centrar

toda la verbalización del programa en un síntoma del

P.D., llevarlos hacia la contemplación de si existen o no

otros síntomas en otros miembros o en todo el S.F.

• Construir el “mapa emocional de la familia” utilizando

como material para ello:

• La colocación física que han adoptado en la sala de terapia

• Los canales de interacción comunicativa (lo que sucede en la

terapia es lo que sucede en la vida ordinaria de la familia)

TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (II)

• Canalizar las verbalizaciones hacia realizaciones concretas.

“No me diga como baila. Baile”

• Creando nuevas interacciones comunicativas en niveles que

muchas familias tienen descuidadas o, incluso inexplorados,

porque no saben, no pueden o no quieren.

• Establecer límites entre subsistemas o generaciones,

pudiéndose realizar a través del manejo del espacio.

TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (III)

CASO I: Loli y José

• ¿Qué habéis sentido ante la pareja presentada?

• ¿Os identificáis o empatizáis con alguno de los dos miembros de la pareja?

• Redefinición del problema

• Valoración y diagnóstico de valores, mitos, poder,..

• Dinámica de la pareja: juego manipulativo de síntomas, ejercicio de poder,…

• Comportamientos: afectuosos y restrictivos

CASO I: Laura y Antonio

• ¿Qué habéis sentido ante la pareja presentada?

• ¿Os identificáis o empatizáis con alguno de los dos miembros de la pareja?

• Redefinición del problema

• Valoración y diagnóstico de valores, mitos, poder,..

• Dinámica de la pareja: juego manipulativo de síntomas, ejercicio de poder,…

• Comportamientos: afectuosos y restrictivos