Ischemic-like syndrome, a variant of Syndrome X

SINDROMI I NGJASHEM ME ISHEMINE,SINDROMI I NGJASHEM ME ISHEMINE, NJE VARIANT I SINDROMIT X NJE VARIANT I SINDROMIT X

Ischemic-like syndrome, a variant of Syndrome X

XI National Conference of Cardiology

Prof. as. Martina Heba, Dr. Leonard Simoni, Dr. Albana Bufi Prof. as. Martina Heba, Dr. Leonard Simoni, Dr. Albana Bufi

Departamenti i Kardiologjise – KardiokirurgjiseDepartamenti i Kardiologjise – KardiokirurgjiseTirana, Albania, December 2007

DILEMADILEMA

per pacientinper pacientin

dhe mjekundhe mjekun

Sindromi XSindromi X


Termi SX u perdor per here te pare nga KEMP ne v. 1973, per nje grup pacientesh me dhimbje gjoksi, ulje te segmentit ST gjate pejsimit atrial, por me koronare normale ne angiografi.


Sot ky emertimim perfshin te Sot ky emertimim perfshin te gjithe ata paciente qe kane:gjithe ata paciente qe kane:

dhimbje gjoksi shpesh te dhimbje gjoksi shpesh te padallueshme nga angina tipikepadallueshme nga angina tipike

ndryshime ose jo ne EKG e ndryshime ose jo ne EKG e qetesiseqetesise

PU pozitiv ose negativePU pozitiv ose negative

ngjarje te mepareshme koronare ngjarje te mepareshme koronare ose jo ose jo

lactate po/jo ne efort ose pejsim lactate po/jo ne efort ose pejsim atrialatrial

Angiografi koronare:Angiografi koronare:

- normale- normale

-okluzion nen 20% .-okluzion nen 20% .

Sindromi XSindromi X Pacientet me SX perbejne nje grup heterogjen ku Pacientet me SX perbejne nje grup heterogjen ku

dallohen dy nengrupe: dallohen dy nengrupe:

- - pa ngjarjepa ngjarje te mepareshme koronare e kardiake dhe te mepareshme koronare e kardiake dhe koronarografi normale koronarografi normale - - me ngjarjeme ngjarje te mepareshme, okluzione koronare nen 20% te mepareshme, okluzione koronare nen 20%

ne ne koronarografi dhe me semundje te tjera ( HTA, DM, koronarografi dhe me semundje te tjera ( HTA, DM, Dislipidemi, disfunksion endotelial), qe jane Dislipidemi, disfunksion endotelial), qe jane

faktore risku faktore risku per zhvillimin e mevonshem te aterosklerozes. per zhvillimin e mevonshem te aterosklerozes.

Angina me ndryshime ne EKG qe duhet vecuar nga SX Angina me ndryshime ne EKG qe duhet vecuar nga SX takohet:takohet:

- Pas PTCA se sukseseshme - Pas PTCA se sukseseshme - Ne anginen mikrovaskulare spastike- Ne anginen mikrovaskulare spastike- Ne sindromin koronar akut pa ngritje te ST e koronare N- Ne sindromin koronar akut pa ngritje te ST e koronare N

Prevalenca e Semundjes se Arterieve Koronare Prevalenca e Semundjes se Arterieve Koronare Jo-obstruktive tek pacientet me AngineJo-obstruktive tek pacientet me Angine

23%Minimale

34% Normale

Gra Burra

Sharaf BL et all Am J Cardiol 2001;87:937-41Chaitman BR et all Circulation 1981;64:360-367

Dhimbja e gjoksit teDhimbja e gjoksit tegrate me koronare “Normalegrate me koronare “Normale””

52%

4%

44%

Angina mikrovaskulare(Sindomi X): me ose pa disfunksionendotelial

Angina vazospastike

Jokardiake

Fiziopatologjia e Sindromit XFiziopatologjia e Sindromit X 30 vitet e fundit studimet:30 vitet e fundit studimet:

--Hemodinamike, Hemodinamike, -metabolike -metabolike -prova ushtrimore,-prova ushtrimore,- biopsia e miokardit gjate pejsimit atrial,- biopsia e miokardit gjate pejsimit atrial,- prova me substanca vazopresore ne shintigrafi, rezonance magnetike, TKEF, TEP, - prova me substanca vazopresore ne shintigrafi, rezonance magnetike, TKEF, TEP, - ECHO- doppler intrakoronar.- ECHO- doppler intrakoronar.

mbeshtesin si mekanizem fiziopatologjik:mbeshtesin si mekanizem fiziopatologjik:

1. Anomaline e rregullimit te mikro-qarkullimit koronar qe karakterizohet nga:1. Anomaline e rregullimit te mikro-qarkullimit koronar qe karakterizohet nga: pakesimi i reserves vazodilatatore pakesimi i reserves vazodilatatore ndjeshmeria e rritur vazokonstriktorendjeshmeria e rritur vazokonstriktore

Qe japin ulje te fluksit arteriolar ( rezerves koronare)Qe japin ulje te fluksit arteriolar ( rezerves koronare)

2. Ndjeshmerine e rritur ndaj dhimbjes si rezultat i :2. Ndjeshmerine e rritur ndaj dhimbjes si rezultat i : aktivizimit te insules kortikale anteriore te djathteaktivizimit te insules kortikale anteriore te djathte crregullimit te fundeve nervore aferente dhe fibrave adrenergjike eferente kardiakecrregullimit te fundeve nervore aferente dhe fibrave adrenergjike eferente kardiake

Aq sa Canon e quan ‘Aq sa Canon e quan ‘angina mikrovaskulare’.angina mikrovaskulare’.

Mikroqarkullimi koronarMikroqarkullimi koronar

Nje rrjet dinamik i eneve te gjakut me diameter <300μm – Jo te dukshme ne angiografine koronare

Me pershtatshmeri te larte per te sigururar nje shkembim eficient midis gjakut dhe indeve

Enet ndryshojne kalibrin e tyre ne pergjigje te stimujve neurohormonale, metabolike dhe mekanike.

Mikroqarkullimi koronarMikroqarkullimi koronar

Fluksi koronar arteriolar rritet normalisht 2,5 - 5 Fluksi koronar arteriolar rritet normalisht 2,5 - 5 here me shume ndaj stimujve te ndryshem here me shume ndaj stimujve te ndryshem metabolik dhe farmakologjik. metabolik dhe farmakologjik.

Nga studimet e kryera, sidomos vitet e fundit, Nga studimet e kryera, sidomos vitet e fundit, eshte pare se disfunksioni mikrovaskular me eshte pare se disfunksioni mikrovaskular me paksim te reserves koronare, qe jep ishemi paksim te reserves koronare, qe jep ishemi subendokardiale, ka ne bazen e vet shkaqe te subendokardiale, ka ne bazen e vet shkaqe te pavarura ose te varura nga disfunksioni pavarura ose te varura nga disfunksioni endoterial. endoterial.

Fiziopatologjia e Sindromit XFiziopatologjia e Sindromit X

Rezerva koronare vleresohet:Rezerva koronare vleresohet:DirektDirekt- me dipiridamol dhe adenozine - me dipiridamol dhe adenozine IndirekIndirekt- me acetilkolinet- me acetilkoline

DipiridamoliDipiridamoli – vazodilatator distal qe rrit rezerven koronare ne 51% te – vazodilatator distal qe rrit rezerven koronare ne 51% te vlerave normale, nje minut pas injektimit. Nese rezerva vlerave normale, nje minut pas injektimit. Nese rezervakoronare eshte e pakesuar, dipiridamoli e jep hipoperfuzion koronare eshte e pakesuar, dipiridamoli e jep hipoperfuzion arteriolar dhe shtim fluksi arterial – ishemi subendokardialearteriolar dhe shtim fluksi arterial – ishemi subendokardiale(fenomeni i vjedhjes koronare).(fenomeni i vjedhjes koronare).

AdenozinaAdenozina – Stimulon clirimin endotelial te oksidit nitrik dhe – Stimulon clirimin endotelial te oksidit nitrik dhe nderhyn direkt ne relaksimin e qelizave te lemuaranderhyn direkt ne relaksimin e qelizave te lemuaramuskulare te arteriolave.muskulare te arteriolave.

AcetilkolinaAcetilkolina – Nje neuromediator qe nxit prodhimin e oksidit nitric – Nje neuromediator qe nxit prodhimin e oksidit nitric nga qelizat endoteliale.Ne rast disfunksioni endotelial,nga qelizat endoteliale.Ne rast disfunksioni endotelial,nga mosprodhimi i oksidit nitrik do kemi paksim tenga mosprodhimi i oksidit nitrik do kemi paksim tereserves dilatatore arteriolare – paksim te reserves koronare.reserves dilatatore arteriolare – paksim te reserves koronare.

Bazuar ne ekzaminimet me keto substanca vazoaktive Bazuar ne ekzaminimet me keto substanca vazoaktive dallohen dy grupe te ndryshme pacientesh ne SX dallohen dy grupe te ndryshme pacientesh ne SX

1. Me humbje te vazodilatacionit te varur nga difunksioni 1. Me humbje te vazodilatacionit te varur nga difunksioni endotelial ( Ach) – shenje e hereshme e aterosklerozes endotelial ( Ach) – shenje e hereshme e aterosklerozes dhe demtimit vaskular ( ne 35% te ketij grupi shfaqet dhe demtimit vaskular ( ne 35% te ketij grupi shfaqet SAK gjate 10 vjecarit te ndjekjes).SAK gjate 10 vjecarit te ndjekjes).

2.Me anomali mikrovaskulare te vleresuara me proven e 2.Me anomali mikrovaskulare te vleresuara me proven e dipiridamolit ose adenosines, qe kane nje dekurs beninj dipiridamolit ose adenosines, qe kane nje dekurs beninj pa pa ngjarje te mevoneshme koronare.ngjarje te mevoneshme koronare.

Diagnoza e Sindromit XDiagnoza e Sindromit X


Prevalenca e Crregullimeve te Rezerves se Fluksit Koronar te Varur Prevalenca e Crregullimeve te Rezerves se Fluksit Koronar te Varur ose te Pavarur nga endoteli tek pacientet me SAK jo-obstruktivose te Pavarur nga endoteli tek pacientet me SAK jo-obstruktiv

Adenosine N Adenosine JN Adenosine N Adenosine J

Acetilkoline N Acetilkoline N Acetilkoline JN AcetilkolineJN

Hasdai D, et al Mayo Clin Proc. 1998;73:1133-1140.

43%

11%

29%

17%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mbijetesa pa Ngjarje K-V sipasMbijetesa pa Ngjarje K-V sipas Funksionit Vaskular KoronarFunksionit Vaskular Koronar

308 paciente iu nenshtruan kateterizimit me ose pa SAK/ ndjekja 44±2 muajNgjarjet: Vdekje, AVC, Infarkt Miokardi, Angine e paqendrueshme

Funksioni i varur nga endoteli

Halcox JP. Circulation 2002;106:653

Mbi

jete

sa p

s ng

jarje

K-V

Tercilet e Pergjigjes ndaj ACK Tercilet e Pergjigjes ndaj Adenozines

I larti

I Mesmi

I ulti

I larti

I Mesmi

I ulti

Funksioni i pavarur nga endoteli

Muaj Muaj

Disfunksioni endotelial parakallezon zhvillim te Disfunksioni endotelial parakallezon zhvillim te SAK tek grate me angine e koronare normaleSAK tek grate me angine e koronare normale

100 %

koronare normale

ateroskleroze

77 %

23%

Ach pozitivAch pozitiv

Ach negativAch negativ

Bugiardini et al. Circulation 2004; 109:2518-2523


Behet duke vleresuar ishemine subendokardiale Behet duke vleresuar ishemine subendokardiale (ulje e ST) edhe nepermjet: (ulje e ST) edhe nepermjet:

1. Vleresimit te ndryshimeve metabolike specifike. 1. Vleresimit te ndryshimeve metabolike specifike. Ne studime te ndryshme, si rezultat i rritjes se Fc ne PU Ne studime te ndryshme, si rezultat i rritjes se Fc ne PU

dhe pejsim atrial, u gjet rritje e ekstraksionit te O2, por pas dhe pejsim atrial, u gjet rritje e ekstraksionit te O2, por pas 15 sekondash saturimi me O2 ne sinusin koronar kthehej 15 sekondash saturimi me O2 ne sinusin koronar kthehej ne vlerat normale.Pra furnizimi i paksuar me O2 nuk eshte ne vlerat normale.Pra furnizimi i paksuar me O2 nuk eshte shkakushkaku i ndryshimeve te EKG ne SX.i ndryshimeve te EKG ne SX.

2. Biopsise miokardiale – 2. Biopsise miokardiale – qe ka treguar vetem qe ka treguar vetem alteracione te mitokondreve qe interpretohen si shenja te alteracione te mitokondreve qe interpretohen si shenja te hipoksise, por jo te demtimeve te vazave te vogla.hipoksise, por jo te demtimeve te vazave te vogla.


3.Cregullimeve kinetike te ventrikulit te majte. 3.Cregullimeve kinetike te ventrikulit te majte.

Ne ECHO – dipiridamol nuk shihen disfunksione Ne ECHO – dipiridamol nuk shihen disfunksione regionale ose ulje te kinetikes se VM. Perkundrazi, regionale ose ulje te kinetikes se VM. Perkundrazi, pacientet me SX kane nje model hiperkinetik te VM. pacientet me SX kane nje model hiperkinetik te VM. Sepse vazokonstriksioni i here pas hershem Sepse vazokonstriksioni i here pas hershem subendokardial ka me pak mundesi te prodhoje subendokardial ka me pak mundesi te prodhoje disfunksion regional. Vec kesaj duket qe disfunksioni disfunksion regional. Vec kesaj duket qe disfunksioni mikrovaskular eshte i shperndare ne menyre te mikrovaskular eshte i shperndare ne menyre te fragmentizuar per gjate subendokardit dhe disfunksioni fragmentizuar per gjate subendokardit dhe disfunksioni miokardial i ketyre zonave “ fshihet” nga funksioni normal miokardial i ketyre zonave “ fshihet” nga funksioni normal ose i rritur i zonave te tjera normale.ose i rritur i zonave te tjera normale.

DIagnoza e Sindromit XDIagnoza e Sindromit X Perfuzioni jonormal Miokardial I Shoqeruar me Perfuzioni jonormal Miokardial I Shoqeruar me

Disfunksion EndotelialDisfunksion Endotelial

Defektet e mbushjes kalimtare te perfuzionit miokardial

Disfunksioni Koronar Disfunksioni Koronar Endoteliali shoqeruar me Endoteliali shoqeruar me defekte perfuzioni defekte perfuzioni

Disfunksioni endotelial Disfunksioni endotelial sistemik ( vleresimi i sistemik ( vleresimi i dilatacionit te varur nga dilatacionit te varur nga fluksi i arteries brakiale) fluksi i arteries brakiale) shoqerohet me defekte shoqerohet me defekte mbushje kalimtare te mbushje kalimtare te perfuzionit miokardial perfuzionit miokardial (SPECT) (SPECT)

Implikimet prognostike te Implikimet prognostike te kesaj gjetje kerkojne kesaj gjetje kerkojne investigim te metejshem investigim te metejshem Zeiher et al.1995& Hasdai et al.1997Masci et al. Am J Cardiol 2005

Diagnoza e Sindromit X Diagnoza e Sindromit X

Perfuzioni Jonormal Subendokardial ne Sindromin X i Perfuzioni Jonormal Subendokardial ne Sindromin X i pare me Rezonance Manjetikepare me Rezonance Manjetike

Imazhe te miokardit gjate RM tek pacientet me Sindrom X ne prehje (Panel A) dhe gjate stresit (Panel B), qe tregojne nje theksim te vonuar subendokardial ne forme unaze (Shigjetat ne Panelin B)

Panting, J. et al. N Engl J Med 2002;346:1948-1953

SINDROMI I NGJASHEM ME SINDROMI I NGJASHEM ME ISHEMINE ( SNI)ISHEMINE ( SNI)

Duke u bazuar ne vrojtimin dhe Duke u bazuar ne vrojtimin dhe konkluzionet e rasteve ne kabinetin e PU, konkluzionet e rasteve ne kabinetin e PU, ne pacientet me SX u vecua nje grupne pacientet me SX u vecua nje grup

( 3 here me teper femra) me karakteristika ( 3 here me teper femra) me karakteristika te vecanta te reagimit ne ushtrim dhe me te vecanta te reagimit ne ushtrim dhe me dekurs beninj qe u emertua SNIdekurs beninj qe u emertua SNI

SINDROMI I NGJASHEM MESINDROMI I NGJASHEM ME ISHEMINE ( SNI)ISHEMINE ( SNI)

SNI perfshin pacientet me profil karakteristik elektrokardiografik ne SNI perfshin pacientet me profil karakteristik elektrokardiografik ne qetesi dhe ushtrim, si dhe te pergjigjes kardiovaskulare .qetesi dhe ushtrim, si dhe te pergjigjes kardiovaskulare .

Profili i studimit:Profili i studimit:

PU + PU + 130 gra 130 gra grupi grupi II + + IIIIII

PU - PU - 43 gra 43 gra grupi grupi IIII

KoronarografiKoronarografiDipiridamolDipiridamol 19 ( nga ato me PU+) grupi 19 ( nga ato me PU+) grupi IIIIIIECHO-dipiridamolECHO-dipiridamol


Profili elektrokardiografikProfili elektrokardiografik

Bazal – Bazal – 40% e pacienteve me SNI kane ulje 40% e pacienteve me SNI kane ulje

ishemike te segmentit ST. Ne 73% PU (-)ishemike te segmentit ST. Ne 73% PU (-)

Ishemia e heshtur precipitohet nga Ishemia e heshtur precipitohet nga

rritja e tonusit simpatik ( Holter 24h- rritja e tonusit simpatik ( Holter 24h-

ishemia e heshtur paraprihet nga ishemia e heshtur paraprihet nga

takikardia sinusale)takikardia sinusale)



Drejtqendrim (Dq) – ST u ul ne: Drejtqendrim (Dq) – ST u ul ne: 48% grupi 48% grupi II 9% grupi 9% grupi IIII 68% grupi 68% grupi IIIIII

Depresioni i ST nxitet kur pozicioni ndryshon nga shtrire ne Depresioni i ST nxitet kur pozicioni ndryshon nga shtrire ne kembekembe



Hiperventilacion ( HV) – ST u ul ne :Hiperventilacion ( HV) – ST u ul ne : 36% grupi 36% grupi II dhe dhe IIIIII

0% grupi 0% grupi IIII

Depresioni i ST ne hiperventilacion shkaktohet Depresioni i ST ne hiperventilacion shkaktohet nga pakesimi i fluksit koronar si pasoje e nga pakesimi i fluksit koronar si pasoje e vazokonstriksionit arteriolar nga hiperadrenergjiavazokonstriksionit arteriolar nga hiperadrenergjia



Ne clodhje – ulja e ST zhduket imediatisht Ne clodhje – ulja e ST zhduket imediatisht ne 38% dhe ne minuten e pare ne 38% dhe ne minuten e pare ne 62% te SNI, per tu rishfaqur ne 62% te SNI, per tu rishfaqur

ne clodhje 4.ne clodhje 4.

Ne SAK koha e rikuperimit te ST eshte e zgjatur: Ne SAK koha e rikuperimit te ST eshte e zgjatur: me shume se 2 min perforcon SAK (treguesi me me shume se 2 min perforcon SAK (treguesi me i rendesishem i pavarur i SAK)i rendesishem i pavarur i SAK)


Fiziologjia e ushtrimitFiziologjia e ushtrimit

Ne ushtrim kerkesat e rritura indore per O2 plotesohen Ne ushtrim kerkesat e rritura indore per O2 plotesohen nga:nga:

1.1. rritja e debitit kardiak ( me teper rritet Fc dhe me pak rritja e debitit kardiak ( me teper rritet Fc dhe me pak volumi hedhes)volumi hedhes)

2.2. rritja 3 here me teper e terheqjes se O2 prej indeve rritja 3 here me teper e terheqjes se O2 prej indeve nga kapilaret.nga kapilaret.

Ne kulm te ushtrimit kemi VO2max trupor -metabolizem Ne kulm te ushtrimit kemi VO2max trupor -metabolizem aerob. Pertej ketij kufiri – metabolizem anaerob qe con aerob. Pertej ketij kufiri – metabolizem anaerob qe con ne grumbullim laktatesh ( >4mmol/l nuk pajtohet me ne grumbullim laktatesh ( >4mmol/l nuk pajtohet me zgjatjen e ushtrimit)zgjatjen e ushtrimit)


Fiziologjia e ushtrimitFiziologjia e ushtrimit

Gjate ushtrimit miokardit i nevojitet me teper O2 qe e siguron vetem nga rritja e Gjate ushtrimit miokardit i nevojitet me teper O2 qe e siguron vetem nga rritja e fluksit koronar ( jo nga rritja e terheqjes O2 nga kapilaret sepse ne qetesi kjo fluksit koronar ( jo nga rritja e terheqjes O2 nga kapilaret sepse ne qetesi kjo terheqje eshte 70% - me e gjera e cdo indi). Pra metabolizem aerob – MVO2 max terheqje eshte 70% - me e gjera e cdo indi). Pra metabolizem aerob – MVO2 max ne kulm te ushtrimitne kulm te ushtrimit

Pertej ketij kufiri – ishemi miokardiPertej ketij kufiri – ishemi miokardi

Stresimi i zemres percaktohet nga: Stresimi i zemres percaktohet nga: Frekuenca kardiake (Fc)Frekuenca kardiake (Fc)Pasngarkesa ( TAS)Pasngarkesa ( TAS)Prodhimi dysh ( Pdysh- Fc Prodhimi dysh ( Pdysh- Fc X X TAS)TAS)Gjendja e kontraktilitetitGjendja e kontraktilitetit

Prodhimi dysh eshte mates i mire i MVO2 sepse raporti MVO2/ Pdysh mbetet Prodhimi dysh eshte mates i mire i MVO2 sepse raporti MVO2/ Pdysh mbetet konstant ne nje kufij te gjere niveli pune.konstant ne nje kufij te gjere niveli pune.

Kur ushtrimi mbaron Fc dhe TAS zbresin ne menyre te konsiderueshme per 5-6minKur ushtrimi mbaron Fc dhe TAS zbresin ne menyre te konsiderueshme per 5-6min


Profili i pergjigjes K-V ushtrimoreProfili i pergjigjes K-V ushtrimore

Ngarkesa maksimale e punes eshte Ngarkesa maksimale e punes eshte 25-30Watt me e ulet se e grave normale25-30Watt me e ulet se e grave normale

Kohezgjatja e ushtrimit eshte ne menyre Kohezgjatja e ushtrimit eshte ne menyre sinjifikante me e ulet se e grave normalesinjifikante me e ulet se e grave normale

Keto ndryshime lidhen me pershtatjen anormale te ushtrimitKeto ndryshime lidhen me pershtatjen anormale te ushtrimit



Shkalla I e ushtrimitShkalla I e ushtrimit

Fc, TAS, Pdysh jane me te larta sesa te grate normale.Fc, TAS, Pdysh jane me te larta sesa te grate normale.Stresim me i madh i miokardit ne kete shkalleStresim me i madh i miokardit ne kete shkalleAdaptimi ndaj ushtrimit ( krahasuar me N) karakterizohet nga: Adaptimi ndaj ushtrimit ( krahasuar me N) karakterizohet nga:

Harxhim i nje pjese te madhe te rezerves kronotropikeHarxhim i nje pjese te madhe te rezerves kronotropike Harxhim me teper i rezerves metabolikeHarxhim me teper i rezerves metabolike Rendiment relativ fillestar me i uletRendiment relativ fillestar me i ulet

Pergjigja ushtrimore e FcPergjigja ushtrimore e Fc

70

90

110

130

150

170

Sht Dq Nd HY 27.6 28 29.7 78 82 107 2 4 6

Grupi I

Grupi II

Grupi III80

100

120

140

160

180

200

Sht Dq Nd HY 27.6 29 29.7 75 82 107 2 4 6

70

110

150

190

230

270

310

Sht Dq Nd HY 27.6 29 29.7 75 82 107 2 4 6

Grupi I

Grupi II

Grupi III

Pergjigja ushtrimore e TASPergjigja ushtrimore e TAS

Pergjigja ushtrimore e PdyshPergjigja ushtrimore e Pdysh


Shkalla I e ushtrimitShkalla I e ushtrimit

Profili i pergjigjes K-V ushtrimoreProfili i pergjigjes K-V ushtrimoreShkalla I e ushtrimitShkalla I e ushtrimit

Pjesa I e rez. metabolikePjesa I e rez. metabolikePD PD fillestarfillestar - PD - PD shtrire shtrire x 100x 100PD PD kulmor kulmor - PD - PD shtrireshtrire

Rezerva metabolikeRezerva metabolikePD PD kulmorkulmor - PD - PD shtrire shtrire x 100x 100 PD PD kulmor kulmor

Rendimenti relativ fillestarRendimenti relativ fillestar ngarkesa fillestarengarkesa fillestare X 100 X 100 PD PD fillestarfillestar

Rendimenti relativ kulmorRendimenti relativ kulmorngarkesa kulmorengarkesa kulmore X 100 X 100 PDPD KulmorKulmor

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Shkalla I Kulmi I ushtrimit

Grupi I

Grupi III

Grupi II

10

20

30

40

Shkalla I Kulmi i ushtrimit

Grupi I

Grupi III

Grupi II

Rezerva metabolike ne ushtrimRezerva metabolike ne ushtrim

Rendimenti relativ ne ushtrimRendimenti relativ ne ushtrim



Kulmi i ushtrimitKulmi i ushtrimit

Harxhimi i madh i rezervave te zemres ne shkallen I te Harxhimi i madh i rezervave te zemres ne shkallen I te ushtrimit con ne kufizim te aftesise se zemres. Prandaj puna ushtrimit con ne kufizim te aftesise se zemres. Prandaj puna kulmore eshte me e ulet. Stresimi i pergjithshem nuk eshte i kulmore eshte me e ulet. Stresimi i pergjithshem nuk eshte i plote, nderkohe qe stresimi i zemres eshte maksimal. plote, nderkohe qe stresimi i zemres eshte maksimal.

Rezerva metabolike dhe rendimenti relativ kulmor jane me Rezerva metabolike dhe rendimenti relativ kulmor jane me te ulta sesa tek grate Nte ulta sesa tek grate N

Aftesia ushtrimore eshte 25% me e ulet se e grave N dhe Aftesia ushtrimore eshte 25% me e ulet se e grave N dhe 30-40% me e ulet se e burrave.30-40% me e ulet se e burrave.

Profili i pergjigjes K-V ushtrimoreProfili i pergjigjes K-V ushtrimoreKulmi i ushtrimitKulmi i ushtrimit

70

90

110

130

150

170

Sht Dq Nd HY 27.6 28 29.7 78 82 107 2 4 6

Grupi I

Grupi II

Grupi III 80

100

120

140

160

180

200

Sht Dq Nd HY 27.6 29 29.7 75 82 107 2 4 6

Pergjigja ushtrimore e TASPergjigja ushtrimore e TASPergjigja ushtrimore e FcPergjigja ushtrimore e Fc

70

110

150

190

230

270

310

Sht Dq Nd HY 27.6 29 29.7 75 82 107 2 4 6

Grupi I

Grupi II

Grupi III

Pergjigja ushtrimore e PdyshPergjigja ushtrimore e Pdysh

Profili i pergjigjes K-V ushtrimitProfili i pergjigjes K-V ushtrimitKulmi i ushtrimitKulmi i ushtrimit

Pjesa I e rez. metabolikePjesa I e rez. metabolikePD PD fillestarfillestar - PD - PD shtrire shtrire x 100x 100PD PD kulmor kulmor - PD - PD shtrireshtrire

Rezerva metabolikeRezerva metabolikePD PD kulmorkulmor - PD - PD shtrire shtrire x 100x 100 PD PD kulmor kulmor

Rendimenti relativ fillestarRendimenti relativ fillestar ngarkesa fillestarengarkesa fillestare X 100 X 100 PD PD fillestarfillestar

Rendimenti relativ kulmorRendimenti relativ kulmorngarkesa kulmorengarkesa kulmore X 100 X 100 PDPD KulmorKulmor

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Shkalla I Kulmi I ushtrimit

Grupi I

Grupi III

Grupi II

10

20

30

40

Shkalla I Kulmi i ushtrimit

Grupi I

Grupi III

Grupi II

Rezerva metabolike ne ushtrimRezerva metabolike ne ushtrim

Rendimenti relativ ne ushtrimRendimenti relativ ne ushtrim


Dinamika e Vales R dhe Q ne EKGUDinamika e Vales R dhe Q ne EKGU

Vala R: Vala R: nuk ka vlere parallezuese per SNJ. Sepse vala R nuk ka vlere parallezuese per SNJ. Sepse vala R ndryshon per shkak te ndryshimeve te Volumit te VM, ndryshon per shkak te ndryshimeve te Volumit te VM, ndryshim te ndryshim te aktivizimit te vatrave te ndryshme aktivizimit te vatrave te ndryshme miokardiale, influences miokardiale, influences se stimulit adrenergjik.se stimulit adrenergjik.

Vala Q: Vala Q: zvogelimi I vales Q ne PU. Tregues specifik I vuajtjes zvogelimi I vales Q ne PU. Tregues specifik I vuajtjes se se arterieries interventrikulare anteriore, reduktohen arterieries interventrikulare anteriore, reduktohen korrentet e korrentet e depolarizimit septal. Tek Normalet vala Q depolarizimit septal. Tek Normalet vala Q rritet –faktor I dobishem rritet –faktor I dobishem per zbulimin e fallc pozitivitetit per zbulimin e fallc pozitivitetit te seg ST (sensibileti 82%, specifiteti 88%)te seg ST (sensibileti 82%, specifiteti 88%)

Ne studimin tone vala Q rritet ne 77 % ne grupin 1,91% ne grupin 2, 100% ne grupin Ne studimin tone vala Q rritet ne 77 % ne grupin 1,91% ne grupin 2, 100% ne grupin 33


Ekzaminimet mbeshteteseEkzaminimet mbeshtetese

Grupi Grupi IIIIII – 19 paciente, te zgjedhura ne – 19 paciente, te zgjedhura ne menyre rastesore iu menyre rastesore iu

nenshtruan:nenshtruan:

1.1. angiografise koronareangiografise koronare

2.2. proves se dipiridamolitproves se dipiridamolit

3.3. ECHO- dipiridamolitECHO- dipiridamolit

Ekzaminimet mbeshtetese ne SNIEkzaminimet mbeshtetese ne SNI

Angiografia koronareAngiografia koronare- - arteriet koronare normalearteriet koronare normale

Ventrikulografia e majteVentrikulografia e majte- - pa crregullime te kontraktilitetit ne qetesipa crregullime te kontraktilitetit ne qetesi- FE i ruajtur- FE i ruajtur- performanca ventrikulare normale- performanca ventrikulare normale

ECHO – kardiakeECHO – kardiake - normale ne 17 paciente- normale ne 17 paciente- PVM ne 2 paciente- PVM ne 2 paciente

Ekzaminimet mbeshtetese ne SNIEkzaminimet mbeshtetese ne SNI Prova e dipiridamolitProva e dipiridamolit

- - negativ ne 11 (58%) granegativ ne 11 (58%) gra

- pozitiv ne 8 (42% ) gra- pozitiv ne 8 (42% ) gra

Prova ECHO- dipiridamol u krye ne 8 gra (+) per te vleresuar Prova ECHO- dipiridamol u krye ne 8 gra (+) per te vleresuar kinetiken e VM. kinetiken e VM.

-Te gjitha pacientet shfaqen dhimbje gjoksi, me/pa ulje te -Te gjitha pacientet shfaqen dhimbje gjoksi, me/pa ulje te ST, ST, por asnje me anomali kantraktiliteti te VM por asnje me anomali kantraktiliteti te VM

Turbullimet kinetike segmentare dhe crregullimet e performances ventrikulare jane Turbullimet kinetike segmentare dhe crregullimet e performances ventrikulare jane sinkrone me fillimin e fenomeneve ishemike, madje asinergjia regionale I paraprin sinkrone me fillimin e fenomeneve ishemike, madje asinergjia regionale I paraprin ndryshimeve EKG- ike dhe eshte I vetmi tregues i ishemise ne modelet e ishemise ndryshimeve EKG- ike dhe eshte I vetmi tregues i ishemise ne modelet e ishemise subendokardiale nga eforti dhe dipiridamoli ne SAK.subendokardiale nga eforti dhe dipiridamoli ne SAK.

- - Te gjitha pacientet shfaqen model hiperkinetik teTe gjitha pacientet shfaqen model hiperkinetik te VMVM

Pakesimi I fluksit te gjakut 10-30s shkokton crregullim kontraktilitetiPakesimi I fluksit te gjakut 10-30s shkokton crregullim kontraktiliteti


PrognozaPrognoza

Studimet me ndjekje shumevjecare, qe prej 1960, sidomos ne grupe Studimet me ndjekje shumevjecare, qe prej 1960, sidomos ne grupe grash, kane treguar:grash, kane treguar:

1.1. Mungese te ngjarjeve te medha koronareMungese te ngjarjeve te medha koronare2.2. Mungese te perkeqesimit te simptomaveMungese te perkeqesimit te simptomave3.3. 50-70% kane patur pakesim ose permiresim spontan te simptomave.50-70% kane patur pakesim ose permiresim spontan te simptomave.

Studimi I kryer ne Kabinetin e PU perfshiu 130 gra me SNI.Studimi I kryer ne Kabinetin e PU perfshiu 130 gra me SNI.Te ndjekura per periudhen 1982-1990, asnjera prej tyre nuk pati:Te ndjekura per periudhen 1982-1990, asnjera prej tyre nuk pati:

1.1. IMIM2.2. Vdekje te papriturVdekje te papritur3.3. Aritmi madhore Aritmi madhore

Ca-bllokues

Hormono terapi

Imipramina

Nitritet

B-bllokantet

Stervitja fizike

Trajtimi

Trajtimi Trajtimi Stervitja fizike e kontrolluar dhe e programuar con ne:Stervitja fizike e kontrolluar dhe e programuar con ne:

1.1. Ulje te rezistencave periferikeUlje te rezistencave periferike

2.2. Permiresim te performances kardiakePermiresim te performances kardiake

3.3. Rritjen e volumit hedhesRritjen e volumit hedhes

4.4. Fuqizimin e kontraksionit kardiakFuqizimin e kontraksionit kardiak

Te gjitha keto reduktojne koston e O2 per cdo nivel pune, ndaj kryhet me shume pune Te gjitha keto reduktojne koston e O2 per cdo nivel pune, ndaj kryhet me shume pune per nivele me te ulura te fluksit koronarper nivele me te ulura te fluksit koronar



TrajtimiTrajtimiBeta-bllokantetBeta-bllokantetDuke neutralizuar hipersimpatikotonine ne SNI, cojne ne:Duke neutralizuar hipersimpatikotonine ne SNI, cojne ne:

1.1. Ulje te frekuences kardiakeUlje te frekuences kardiake2.2. Ulje te kerkeses per O2 te miokarditUlje te kerkeses per O2 te miokardit3.3. Favorizojne fluksin fluksin subendokardialFavorizojne fluksin fluksin subendokardial4.4. Permiresim dhe normalizim te EKGPermiresim dhe normalizim te EKG

Ne kabinetin e PU – QSUT eshte pare efekti i 60mg propanolol 1.5h para Ne kabinetin e PU – QSUT eshte pare efekti i 60mg propanolol 1.5h para PU ne 43 gra:PU ne 43 gra:

1.1. Permiresim/normalizim i depresionit ishemik te ST ne PUPermiresim/normalizim i depresionit ishemik te ST ne PU2.2. Permiresim/normalizim i depresionit te ST ne qetesiPermiresim/normalizim i depresionit te ST ne qetesi

TrajtimiTrajtimi

Nitritet ne pergjithesi nuk kane efektNitritet ne pergjithesi nuk kane efekt Ca bllokuesit shpesh shperthejne ishemine, pasi shtojne Ca bllokuesit shpesh shperthejne ishemine, pasi shtojne

takikardinetakikardine Hormonoterapia mund te permiresoje mireqenien Hormonoterapia mund te permiresoje mireqenien

emocionale sepse estrogenet ne nivel te rritur aktivizojne emocionale sepse estrogenet ne nivel te rritur aktivizojne sistemin natyral te frenimit te dhimbjes (opoidet sistemin natyral te frenimit te dhimbjes (opoidet endogene: endorfinat dhe enkefalinat).endogene: endorfinat dhe enkefalinat).

Imipramina ndihmon ne uljen e perceptimin anormal te Imipramina ndihmon ne uljen e perceptimin anormal te dhimjes si dhe nderhyn ne mikroqarkullimin koronar dhimjes si dhe nderhyn ne mikroqarkullimin koronar


Algoritmi i ndjekjes se pacienteve me Algoritmi i ndjekjes se pacienteve me dhimbje gjoksidhimbje gjoksi

JJOO

Pacientet me Dhimbje gjoksi

Simpt. te qendrueshme ?

Koronarografi

Vleresimi I stresit miokardial

PU, Shinti, TEP, RM,TKEF

Vleresim normal I

Stresit miokardial ?

Vlereso Shkaqet Jo-ishemike kardiake

dhe jo-kardiake te dhimbjes se gjoksit

Konsidero Antidepresivet trikilante

Menaxhimin e Faktoreve te rrezikut

kardiake

Koronare normale ose

SAK jo-obs

(<50% te diametrit ) ?Vlereso Funksionin

Vaskular koronar

Trajtim mjekesorTrajtim mjekesor

Rivaskularizim KoronarRivaskularizim KoronarFunksion Vaskular

Koronar normal ?

Trajtim agresiv mjekesor dhe i simptomave ( Aspirine, B-bllokuesit,

statinat, ACE-I, Antidepresivet triciklike, Ushtrimi fizik)

JOJO

POPO JOJO

JOJO

JOJO

POPO

POPO

POPO


--Paraqitja e ndryshimeve ishemike ne PU tek femrat nen moshen 55vjec flet neParaqitja e ndryshimeve ishemike ne PU tek femrat nen moshen 55vjec flet ne pergjithesi per pranine e SNI. SAK ka prevalence te ulet.pergjithesi per pranine e SNI. SAK ka prevalence te ulet.

-Ulja ishemike e ST ne Dq dhe sidomos ne HV, eshte nje parakallzues i mire i SNI tek-Ulja ishemike e ST ne Dq dhe sidomos ne HV, eshte nje parakallzues i mire i SNI tek femrat.femrat.

-Menyra e pergjigjes C-V ushtrimore eshte e vecante ne SNI:-Menyra e pergjigjes C-V ushtrimore eshte e vecante ne SNI:

1.Ne shkallen e pare te ushtrimit, per adaptimin, ka nje harxhim te 1.Ne shkallen e pare te ushtrimit, per adaptimin, ka nje harxhim te

madh te rezerves metabolike, pra rendiment relativ te ulet.madh te rezerves metabolike, pra rendiment relativ te ulet.

2.Ne kulmin e ushtrimit rezerva metabolike, rendimenti relativ jane me te uleta se tek 2.Ne kulmin e ushtrimit rezerva metabolike, rendimenti relativ jane me te uleta se tek personat normal.personat normal.

3.Ne shlodhje te gjithe parametrat kthehen me shpejt ne norme.3.Ne shlodhje te gjithe parametrat kthehen me shpejt ne norme.

4.Ulja ishemike e ST ne kulm te ushtrimit normalizohet qe ne minuten e pare te 4.Ulja ishemike e ST ne kulm te ushtrimit normalizohet qe ne minuten e pare te shlodhjes dhe mund te rishfaqet ne minuten e katert te shlodhjes.shlodhjes dhe mund te rishfaqet ne minuten e katert te shlodhjes.--

KonkluzioneKonkluzione


KonkluzioneKonkluzione

Diagnostikimi i SNI mund te behet edhe vetem me PU si nje Diagnostikimi i SNI mund te behet edhe vetem me PU si nje ekzaminim pak i kushtueshem.ekzaminim pak i kushtueshem.Ekzaminime te kushtueshme jane rezonanca magnetike,tomografia Ekzaminime te kushtueshme jane rezonanca magnetike,tomografia e kompjuterizuar me emision te fotonit te vetem-TKEF-per e kompjuterizuar me emision te fotonit te vetem-TKEF-per percaktimn e fluksit koronar.percaktimn e fluksit koronar.Ekzaminimet e tjera si koronarografia, EKO-dipiridamoli Ekzaminimet e tjera si koronarografia, EKO-dipiridamoli perjashtojne SAK.perjashtojne SAK.

-Sipas te gjitha studimeve, edhe keto tre vjetet e fundit, prognoza ne -Sipas te gjitha studimeve, edhe keto tre vjetet e fundit, prognoza ne grupin me SNI eshte e mire. grupin me SNI eshte e mire.

FALEMINDERITFALEMINDERIT

Health & Medicine

Ischemic-like syndrome, a variant of Syndrome X