Aplicación desust.

intravítreas

Dr. Noé Rivero Dr. Noé Rivero noerivero@yahoo.comnoerivero@yahoo.com

JORNADAS CAPACITACIÓN JORNADAS CAPACITACIÓN

INSTRUMENTACIÓN QUIRURGICAINSTRUMENTACIÓN QUIRURGICA

• Una inyección intravítrea es una aplicación de medicamento en el interior del ojo.

• Durante este procedimiento, el médico inyecta medicamento en el humor vítreo, cerca de la retina en la parte posterior del ojo. El medicamento puede tratar ciertos problemas oculares y ayudar a proteger su visión.

Descripción

Por qué se realiza el procedimiento• Degeneración macular: un trastorno del ojo que lentamente destruye

la visión central.• Edema macular: inflamación o engrosamiento de la mácula, la parte

del ojo que proporciona la visión central y aguda.• Retinopatía diabética: la cual puede provocar que crezcan vasos

sanguíneos nuevos y anormales en la retina, la parte posterior del ojo.

• Uveitis: Hinchazón e inflamación dentro del ojo • Oclusión de las venas retinianas: una obstrucción de las venas que

llevan la sangre lejos de la retina y fuera del ojo.• Endoftalmitis: Infecciones en el interior del ojo.

Consideraciones en general: Riesgos de la inyección intravítrea Se describen distintos tipos de riesgos: endoftalmitis, incluyendo casos de pseudoendoftalmitis

(0,3%), desprendimiento de retina (0,9%), hemorragia intraocular (1,3%), catarata (desarrollo o progreso) (1,9%), uveítis/iritis (3,3%), hipertensión ocular mantenida (2,4%-38,3%); más raramente hipotensión ocular, atrofia óptica, catarata traumática y obstrucción vascular retiniana.

Profilaxis antes de la inyeccióna). Tratar previamente la infección ocular externa La infección ocular externa (incluyendo la blefaritis activa), palpebral o lagrimal, deberá ser tratada antes de realizar el procedimiento. Las bacterias de la superficie ocular son la fuente más común de microorganismos causantes de la endoftalmitis postquirúrgica. También se debe considerar que anomalías palpebrales como el entropión, pueden constituir riesgo de endoftalmitis post quirúrgica.b). Utilización de todos los colirios estériles. Se recomienda el uso de colirios estériles, tanto para la dilatación pupilar como para la anestesia tópica, ya que está demostrada la contaminación de los colirios oftálmicos de uso múltiple en las consultas de oftalmología.

1. Inyección en consultorio, sala de curaciones o quirófano No hay una recomendación específica sobre el lugar requerido para realizar el procedimiento

(consulta, sala de curaciones o quirófano), siempre y cuando ese espacio presente la suficiente comodidad, tanto para el paciente como para el oftalmólogo, y así mismo permita la realización de una técnica estéril.

2. Uso de material estéril Para la realización de la técnica estéril, se precisan precauciones universales, como son el uso por

parte del cirujano de guantes y materiales estériles (dentro de estos últimos): – Blefarostato estéril (que evitará el contacto de la aguja con párpados y pestañas). – Calibrador estéril. – Aguja estéril de 30 ó 32 G. – Pinzas, bastoncillos de algodón también estériles.3. Uso de anestesia tópica La experiencia nos demuestra que el colirio anestésico tópico proporciona un procedimiento cómodo

para el paciente. Puede valorarse la utilización de anestesia subconjuntival, pero requiere una manipulación asociada y la posible formación de una hemorragia subconjuntival.

Lugar de inyección y profilaxis

4. Reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y de los párpados Existen varias maneras de reducir la flora bacteriana de la superficie ocular: el uso de la povidona yodada al 5 y 10% respectivamente y la higiene palpebral, asociados al uso de antibiótico tópico previo al procedimiento y al aislamiento estéril del campo quirúrgico.

5. Evitar la manipulación palpebral excesiva La manipulación palpebral excesiva se ha descrito como causa de aumento de la flora bacteriana en conjuntiva. Un blefarostato que comprima demasiado las pestañas puede producir el mismo efecto. Se recomienda evitar ambas situaciones.

6. Antibiótico tópico de amplio espectro post-inyección La inyección intraocular abre una puerta de entrada a microorganismos al espacio subconjuntival, por lo que se recomienda el uso del antibiótico tópico de amplio espectro al final del procedimiento.

Técnica de inyección

• VANCOMICINA INTRAVÍTREA• Se usa 1 envase de Vancomicina (Richet®, Vancomicina Northia®) de 500

mg. y 1 vial de suero fisiológico de 50 ml. Tomamos unos 5 ml. del vial de suero, diluimos el antibiótico en polvo, y luego lo volvemos a inyectar en el vial de fisiológico) conseguimos la concentración de 1 mg por 0,1 ml.

• CEFTAZIDIMA INTRAVÍTREA• Con 1 vial parenteral de Ceftazidima (Kefamin®, Fortum®) de 1.000 mg

diluidos en 50ml. de suero fisiológico conseguimos la concentración de 2 mg por 0,1 ml para la inyección intravítrea.

 • En el caso de alérgia a los beta-lactámicos, la otra opción es utilizar• AMIKACINA INTRAVÍTREA ( Biclin®).• Resulta desaconsejable realizar la preparación de otros antibióticos o

antifúngicos por las complicaciones de manejo e inestabilidad del producto. En estos casos pedir el inyectable a farmácia.

Antibióticos

DEGENERACIÓN MACULAR SENIL HÚMEDA

EDEMA MACULAR DIABETICO

TROMBOSIS VENOSA CENTRAL Y DE RAMA

DEGENERACIÓN MACULAR MIÓPICA

Antiangiogénicos

Jetrea ®

(Ocriplasmina)

Lo nuevo !!!

Ocriplasmina• Es una enzima proteolitica (fragmento de plasmina humana) producida por

tecnologia de ADN recombinante Proteasa recombinante.

• Actúa contra la fibronectina y la laminina en la unión entre la retina y el cuerpo

vítreo rompiendo adhesión vítreomacular.

• También puede actuar a nivel intra-retiniano.

• Aprobada por FDA en octubre de 2012.

Indicaciones• Tracción vítreo macular (TVM) sintomática

• La adherenecia vítreorretinal debe ser menor o igual a 1500 Um

• Si está asociada a agujero macular éste debe ser de 400 Um o menor.

• Debe ser fáquico (tener cristalino)

• Ausencia de Membrana Epirretinal

Jetrea: Presentación / Posología• Jetrea (Ocriplasmina) 0.25mg inyección intravitrea

• Cada vial tiene 0.5 mg de ocriplasmina se diluye

en 0,2ml de solucion Cl Na 0.9%

• Aplicar una sola inyeccion en un ojo (0,1ml) como DOSIS UNICA

• Esperar 7 dias para aplicar en otro ojo

Resultados • Ensayos clínicos en fase 3 reportan:

• 40% de resolucion de TVM

• La resolución fue en pacientes:

• Menores de 65 años

• Adherencias vítreas menores o iguales a 1500 Um

• Agujero macular menor o igual a 400 micra

• Ausencia de MER

Estudios a nivel mundial • Ensayo clínico fase 1 estableció la seguridad y las fases 2 y 3 demostraron que

Ocriplasmina es no solo segura, sino también efectiva para aliviar las adherencias

vitreomaculares.

• Un subgrupo de la fase 3, de 106 con agujeros maculares, etapa 2, dio como

resultado 40,6% de agujeros cerrados en el grupo ocriplasmina, comparado con

10,6% de los controles

Complicaciones• No se puede descartar subluxacion de cristalino ( lisis zonular)

• Perdida de vision de 1 semana postoperatoria aguda

• Eficacia menor si la TVM se asocia a MER o si la TVR es mayor a 1500Um

• EF ADV más común: miodesopsias flotantes ( x vitreolisis)

• Alteraciones de la zona elipsoide en las imágenes de OCT de dominio espectral en

la mitad de los pacientes ( por un mayor acceso de Ocriplasmina a la retina

externa?)

Mi experiencia personal • Tuve la oportunidad de realizar tres tratamientos con Ocriplasmina

(Jetreaª) junto al Laboratorio Novartis-Alcon con la modalidad de tratamiento compasivo

• Los resultados fueron distintos en los tres pacientes• 1º paciente tracción vítreo macular • 2º paciente tracción vítreo macular • 3º paciente tracción vítreo macular con agujero macular 2º

1º caso Tracción Vítreomacular (fue la primer experiencia en Argentina)

28 días 60 días

9 meses post inyección de Lucentis 3 dosis

2º caso: Tracción Vítreomacular

15 días

3º caso: Tracción Vítreomacular con agujero macular secundario a TVM

242 micras

28 días

590 micras

Workshop Jetrea ®(Ocriplasmina)

Remover vial decaja telgopor(-20ºc o menor Tº), dejar reposar unos minutos.

Remover protector plástico hasta que se libere totalmente.

Desinfectar vial parte superiorcon paño de alcohol incluido.

Usar aguja de 19 g incluida y agregue 0.2 ml al 0.9% Cl Na con técnica aséptica.

Mezclar contenido con movimientos rotatorios suaves, NO agitar !!!

Inspeccionar vial que no queden partículas grumosas.La solución debe ser clara e incolorasin particulas visibles.

Usar aguja de 19 g e incline el vial para tomar todo el contenido 2 ml (2.5 mg).No usar esta aguja para la inyección.

Usar aguja 30 g inclu-ida para inyección.Sacar burbujas de aire y exceso (0.1 ml aprox).Corroborar dosis a in-yectar en la jeringade 1 ml (0.25 mg).

Debe usarse inmediatamente ya que no presenta conservantes ni preservantes.Descartar sobrante , no reutilizar.

MANOS A LA OBRA