dr Dragana Živojinović

Specijalna bolnica "Merkur" Vrnjačka Banja

oktobar 2011.godine

Grupa metaboliĉkih bolesti koje se karakterišu hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji insulina ili zbog defekta u

njegovom dejstvu ili usled postojanja oba ova poremećaja

Nastaje zajedniĉkim delovanjem i kompleksnim interakcijama:

- genetskih faktora

- faktora spoljašnje sredine

- i samog naĉina ţivota

HbA1c

<6,5%

Glikemija

(mmol/L)

sati 0 18 12 6

7,8

5,5

4 King H., Diabetes Care, 1998

Svet Razvijene zemlje

Zemlje u razvoju

Dij

ab

eti

čari (m

ilio

ni)

0

50

100

150

200

250

300

350

2000

2025

Preko 250 miliona obolelih u svetu Šećerna bolest tip 2 -pandemija

U našoj zemlji registrovano 630 000 ili 8,6% u opštoj populaciji:

-78 000 - 80 000 na insulinskoj terapiji - oko 18 000 novootkrivenih godišnje - U periodu od 2009. - 2013. godine kampanja posvećena podizanju svesti o znaĉaju

prevencije, uticaju dijabetesa na ţivot obolelih i znaĉaju mera neophodnih za kontrolu bolesti

Leĉenje šećerne bolesti ne sprovodi se samo da bi nivo šećera u krvi bio normalan, već i da se koriguju drugi metaboliĉki poremećaji( lipidi,proteini) i da se

spreĉi pojava komplikacija na krvnim sudovima tj.redukcija svih faktora rizika koji su znaĉajni za razvoj hroniĉnih komplikacija i

ukoliko komplikacije postoje, da se uspori njihovo napredovanje

6

Nacionalni edukacioni centar za obolele od dijabetesa

avgust 2008. god.

Kompleksan pristup:

- edukacija

- prevencija komplikacija

- leĉenje

Timski rad razliĉitih specijalnosti

Preduslov dobre metaboliĉke kontrole,

uspešnog regulisanja

i prevencije komplikacija šećerne bolesti

- sticanje znanja o svojoj bolesti i o

- razliĉitim problemima koji se javljaju tokom njenog trajanja

postizanje kvalitetnijeg naĉina ţivota

- prilagodjen je svakom pacijentu ponaosob

- starosnoj dobi

- psihosocijalnom statusu obolelog

- pratećim hroniĉnim komplikacijama i

- pridruţenim bolestima

Individualna edukacija Grupna edukacija u okviru Škole za obolele od

dijabetesa (do sada oko 14 000-16 000) teme: - šta treba znati o dijabetesu - pravilna ishrana i dijabetes - fiziĉka aktivnost i dijabetes - akutne i hroniĉne komplikacije- svi aspekti - insulinska terapija i gde su moguće greške

samokontrola i kako sebi pomoći

Petodnevno trajanje Predavanja Praktiĉne demonstracije Deljenje publikacija Prikazivanje filmova Razmenjivanje iskustava Interna televizija Ukljuĉivanje lokalnih medija “Mini klinika”-predavanja i konsultacije

profesora medicinskih fakulteta iz Beograda,Kragujevca,Niša i Novog Sada

Znaĉaj samokontrole

Upoznavanje sa ciljnim vrednostima dobre metabliĉke kontrole u skladu sa preporukama Nacionalnog vodiĉa za dijabetes

Stalna motivacija za promenom stila ţivota

Svaki pacijent dobija aparat za samokontrolu glikemija i 50 trakica

Obuka o korišćenju glukometra i ukazivanje na moguće greške

Obuka o pravilnoj pripremi i upotrebi pen-brizgalica, pravilnoj aplikaciji insulina, mestima davanja

Obuka o korišćenju test traka za glikozuriju i ketonuriju uz davanje uputstava o postupcima pri hiperglikemijskim stanjima

Pomoć pri sprovodjenu programa Accu-Chek pogled 360, Accu-Chek Assist i u pravilnom vodjenju dnevnika samokontrole

NAKON SPROVODJENJA REDOVNIH KONTROLA GLIKEMIJE REGISTRUJE SE ZNATNI PAD GLIKOZIRANOG HEMOGLOBINA

( HbA1c)

Dijabetesna retinopatija

Najčešći uzrok slepila kod odraslih1,2

Dijabetesna nefropatija

Najčešći uzrok renalne insuficijencije3,4

Obolenja KVS

Moždani udar

2-4 veća smrtnost od infarkta miokarda i moždanih udara

Dijabetesna neuropatija

Najčešći uzrok ne-traumatskih amputacija donjih ekstremiteta7,8

8/10 pacijenata sa DM umre zbog kardiovaskularnog obolenja6

1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Kasne komplikacije šećerne bolesti

Faktori razvoja kasnih komplikacija

genetski faktori

faktori okoline

kvalitet kontrole glikemije - hiperglikemija

dužina trajanja šećerne bolesti

drugi doprinoseći faktori:

-povišen arterijski krvni pritisak-hipertenzija

-poremećaj nivoa lipida u krvi

- mikroalbuminurija i proteinurija

Smanjenje HbA1c za 1% značajno smanjuje:

Sman

jen

je r

izik

a in

cid

ence

n

a 1

% s

man

jen

ja H

bA

1c

–21%*

–14%*

–37%*

–43%*

*p<0.0001

–50

–40

–30

–20

–10

0

Smrtni ishod povezan sa

dijabetesom Infarkt

miokarda Mikrovaskularne

komplikacije

Bolest perifernih

krvnih sudova

Stratton et al. BMJ 2000;321:405–1 2 UKPDS

- dodatne dijagnostiĉke procedure i

- pregledi organa kod kojih se kao posledica šećerne bolesti komplikacije najĉešće i javljaju

- procena rizika i

- dalji konsultativni pregledi specijalista razliĉitih oblasti koji su ukljuĉeni u timski rad

bazen sa termomineralnom vodom, veliki broj terapija i tretmana lekovitim blatom

u kombinaciji sa mineralnim kupkama

Program prevencije komplikacija Oksigeno-th u hiperbariĉnoj komori

KOMPLETNE LABORATORIJSKE ANALIZE, TESTIRANJE GLIKEMIJE TOKOM CELODNEVNOG PROFILA, KONTROLA HbA1c

KONTROLA KOMPLETNOG LIPIDNOG STATUSA

KONTROLA BUBREŽNE FUNKCIJE

RIA LABORATORIJA

Celodnevni profil glikemija

pre obroka

1.5 - 2h posle obroka

pred spavanje

u 03h ujutru (pred zoru)

23h 03h

Postprandijalna glikemija ĉini 30–70% vrednosti HbA1c

Uticaj glukoze u vreme obroka na HbA1c se povećava kako se kontrola poboljšava 0

20

40

60

80

<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2

HbA1c

Uti

caj n

a H

bA

1c

(%)

100

Jutarnja glikemija

Popstprandijalna glikemija

Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5

Preporuĉuje se:

u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati dnevni profil glikemija (pre i 1.5-2h posle glavnog obroka, pre spavanja i u 03h) jednom u 2 meseca, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom meseĉno

u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima kontrolisati dnevni profil glikemija jednom meseĉno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno

u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno

u pacijenata na intenziviranoj insulinskoj terapiji kontrolisati dnevni profil glikemija 1 do 2 puta nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno najmanje još 3 puta nedeljno

Modifikovano prema Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse

SVE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE SE SPROVODE NAJSAVREMENIJIM MEDICINSKIM APARATIMA

- Ehotomografija multifrekventnim i intrakavitarnim sondama (abdomen, srce, štitasta

ţlezda, periferna tkiva, urološka i ginekološka opserviranja)

- Dopler krvnih sudova

- Ergo test

- EMNG DE

- gornja i donja endoskopija

- oftalmološka i

- urološka ispitivanja

Pravilna ishrana (D-dijeta 1400kcal/145 gUH-2800 kcal/240 gUH)

Dozirana fiziĉka aktivnost Kreno-balneo-terapija kao akcesorni vid Medikamentna th po najsavremenijim

medicinskim saznanjima Edukacija i samokontrola

-ciljevi dijetoterapije

-procena stanja uhranjenosti (BMI) i PTT

-do kog stepena treba ograniĉiti unos UH

-da li je neophodno ograniĉiti unos proteina i koliko

-da li postoje posebna ograniĉenja pojedinih masti

-da li postoji intolerancija ili alergija na hranu

-da li je potrebno fiksirati sasatv obroka

-koju hranu meriti, a koju ne

-da li postoje verska, kulturološka ili neka druga ograniĉenja

DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2 Individualni pristup

CILJEVI (opšti ): 1. Obezbediti sve hranljive materije u

optimalnim koliĉinama 2. Obezbediti optimalni energetski unos 3. Uskladiti preporuke sa navikama i

ukusom 4. Uskladiti preporuke u odnosu na

dostupnost pojedinih namirnica 5. Uskladiti ishranu sa posebnim fiziološkim

stanjem 6. Prilagoditi dijetu sa posebnim terapijskim

zahtevima oboljenja i komplikacija

DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2 Individualni pristup

CILJEVI (specifiĉni):

1. Održavati glikemiju u fiziološkim

granicama

2. Održavanje nivoa lipida u poželjnim

granicama

3. Sprečavanje akutnih i/ili odlaganje

hroničnih komplikacija dijabetesa

ADA-preporuke (poslednji konsenzus):

Sloţeni UH 45-65%

Dijetna vlakna max 50g/dan

Masti 25-35% (zasićene MK 7%)

Proteini 15% ( 0,8g/kgTT)

Soli 3g/dan

Holesterol 300mg/dan

Rasporedjivanje dnevnog unosa-do 6 obroka(3 glavna,2 uţine i poveĉerak) u zavisnosti od modela ins.th i

adekvatne kontrole glikemija

Pre uvodjenja : -analiza dnevne, sportske i rekreativne aktivnosti

i razmatranje mogućnosti planirane i kontinuirane

primene -evaluacija stanja metaboliĉke kontrole i

hroniĉnih komplikacija -kakva je funkcija KVS, bubrega,vida,NS i –druga prateća oboljenja i faktori rizika

Timski rad i kombinacija individualnog i grupnog pristupa

-kontrolisnje glikemije pre, u toku i posle veţbanja zbog rizika nastanka hipoglikemije -glikemija veća od 14mmol/l ili postojanje ketonskih tela iskljuĉuju aktivnost -ne sprovoditi veţbe u vreme max.dejstva insulina -posle intenzivnih veţbi povećana je potreba za kalorijskim unosom -aplikacija ins. što dalje od dela tela koji će biti aktiviran tokom veţbanja -praćenje pulsa i krvnog pritiska -adekvatna hidracija

SVAKODNEVNA FIZIČKA AKTIVNOST-PESAČENJE 20-30 min

3-5 PUTA NEDELJNO PLIVANJE, VOŢNJA BICIKLA

- SNIŽAVA VREDNOST SEĆERA U KRVI

- SNIŽAVA KRVNI PRITISAK

- SPREĈAVA ILI OTKLANJA GOJAZNOST

- POVEĆAVA DELOVANJE INSULINA

FIZIĈKA AKTIVNOST

SA TERAPIJSKOG GLEDIŠTA OD ZNAČAJA SU:

HEMIJSKI SASTAV

UKUPNA MINERALIZACIJA

PRISUSTVO GASOVA

TOPLI IZVOR

- Na-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela, homeoterma

Stari izvor Novi izvor

SNEŢNIK - Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,

hladna JEZERO Mg-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,

hipoterma

Stari izvor Novi izvor

Stari izvor Novi izvor

SLATINA - Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,

hladna

Stari izvor Novi izvor

PO RUSKIM AUTORIMA:

- POBOLJŠAVA ISKORIŠĆAVANJE GLUKOZE

- POVEĆAVA ALKALNU REZERVU I SMANJUJE RIZIK OD ACIDOZE

- POVEĆAVA SEKRECIJU I MOTILITET GIT USLED ČEGA SE RESORPCIJA GLUKOZE IZ CREVA SMANJUJE

MEHANIĈKO DEJSTVO- NA VENSKI DEO

POVEĆAVA SE VRAĆANJE VENSKE KRVI KA SRCU

TERMIĈKO DEJSTVO- NA ARTERIJSKI DEO

VAZODILATACIJA I PAD ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA

DELOVANJE NA KVS pri kupanju:

POBOLJŠAVA SE FUNKCIONALNI

KAPACITET KVS I KORONARNI

PROTOK

ORALNI HIPOGLIKEMICI-STIMULATORI INSULINSKE SEKRECIJE (SULFONILUREA, MEGLITINIDI)

STIMULACIJA INSULINSKE SENZITIVNOSTI (BIGVANIDI,TIAZOLIDINDIONI) INHIBICIJA APSORPCIJE GLUKOZE- (INHIBITORI

ALFA GLUKOZIDAZE)

Vreme od randomizacije (godine)

Conventional policy, median HbA1c 7.9%

Intensive policy, median HbA1c 7.0%

15 12 9 6 3 0

0

6

9

8

7

HbA

1c (

%)

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53

0

11

10

8

9

7 F

PG

(m

mol/

L)

15 12 9 6 3 0

Kombinovani model lečenja insulinom i oralnim antihiperglikemijskim agensima

Konvencionalni model lečenja insulinom u dve dnevne doze

cIIT-terapija u četiri (režim bolusi-bazal) i više dnevnih doza

CSII spoljnom portabilnom insulinskom pumpom

Sman

jen

je r

elat

ivn

og

rizi

ka in

ten

zivi

ran

e vs

. Ko

nve

nci

on

aln

a te

rap

ija (

%)

* p<0.05 ** p<0.01

*

*

** ** –70

–60

–50

–40

–30

–20

–10

0

Gæde et al. Lancet 1999;353:617–22 Adapted from: Gæde et al. N Engl J Med 2003;348:383–93

Godine

Paci

jen

ti s

a m

ikro

vask

ula

rnim

ko

mp

likac

ijam

a (%

) 100%

0

15 12 9 6 3

30

0

20

10

Hlorpropamid Glibenklamid Insulin

Konvencionalna Intenzivirana

0%

100%

0%

100%

0%

Adapted from: Lancet 1998;352:837–53

U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je

definisati individualne ciljne vrednosti glikemije i HbA1c u skladu

sa sledecim kriterijumima:

U terapiji dijabetesa tip 2 ciljne vrednosti za glikemiju

i HbA1c

Makro-

vaskularni

rizik

Mikro-

vaskularni

rizik

HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0

Samokontrola glikemija (mmol/l)

preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0 postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0

Nizak

vaskularni

rizik

Ciljevi:

tHOL 4,8mmol/l

Tg 1,7mmol/l

LDL-hol 2,5mmol/l Neophodna je redovna

kontrola lipidnog statusa 1 u tri meseca do postIzanja optimalne vrednosti lipida u krvi

SPECIJALNA BOLNICA “MERKUR”