Les médicaments du diabète

ADO/INSULINE

Dr. Jaoued Emna, Dr. Zidi Hana, Dr. Chekir MarouaDocteurs en Pharmacie diplômées de la faculté de Pharmacie de Monastir

Pack Assistant Gestionnaire en Pharmacie 2016/2017

Qu’est-ce que le diabète ? Le diabète est une élévation

anormale et chronique du taux de sucre dans le sang

Le sucre présent dans le sang a du mal à être utilisé car il a des difficultés à entrer dans les cellules du corps, par suite d'un manque en insuline ou d'une difficulté d'action de l'insuline

Diagnostic du diabète Symptômes du diabète : Polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée Dans ce cas: une glycémie faite à

n’importe quel moment de la journée ≥ 2g/l (11,1 mmol/l)

OU

Glycémie à jeun (8H ou plus de jeûne) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l), vérifiée à 2 reprises

Diagnostic du diabète

OU Glycémie 2 heures après 75 g de

glucose per os ≥ 2g/l (11,1 mmol/l)

Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l

Classification du diabète• Auto-immun• Idiopathique• Insulinorésistance• Déficit insulinique (insulinopénie)

• Défaut génétique• Endocrinopathies• Iatrogène ou toxique• Infections• Gestationnel• Autres

Type 1

Type 2

Autres types de diabètes

spécifiques

Classification du diabète Diabète de type 1 (DT1): Ou diabète insulino-dépendant Il est caractérisé par une

destruction des cellules β des ilôts de Langerhans (Pancréas) conduisant généralement à une insulinopénie totale

Il peut être auto-immun ou idiopathique

Classification du diabète Diabète de type 2 (DT2): Ou non insulino dépendant Il est caractérisé par une insulino-

résistance associée ou non à une insulinopénie relative

Il atteint surtout les sujets matures (40-65 ans ) généralement obèses (50-80% des cas )

Physiopathologie du diabète Le diabète est un défaut d’activité

de l’insuline: Due soit à un problème de

sécrétion de l’insuline ( DT 1 & DT 2 )

Soit à une résistance à l’action de l’insuline ( DT2 uniquement )

capture du glucose

production de glucose

Insulinorésistance

Hyperglycémie: Diabète

1

2Déficit de l’insulinosécrétion

Résistance à l’insuline

Fonction de la cellule Beta

Physiopathologie du DT2

Années de diabète

Diabète de type 2 - Histoire naturelle Insulinorésistance-insulinopénie et contrôle

glycémique

Le muscle ne peut plus utiliser le glucoseProduction maximum de glucose

HyperglycémieAmaigrissement

Carence TOTALE en Insuline

Physiopathologie du DT1

DT1-DT2Diabète type 1 Diabète type 2

Pathologie auto‐immune Prédisposition génétique Destruction des cellules

β des îlots de Langerhans du pancréas

Carence en insuline (Insulinopénie)

Insulino‐résistance (faibleefficacité de l'insuline) Sujet âgé, obèse,

facteurs de risque (HTA, dyslipidémie), ATCD familiaux

Diabète insulino‐dépendant

(DID)

Diabète non insulino‐dépendant (DNID)

Les complications du diabète Microangiopathie: petits vaisseauxEx: Rétinopathie, neprhropathie, neuropathie

Macroangiopathie: artèresEx: Coronaropathie, AVC, Artériopathie

Les complications du diabète Autres complications: cataracte Infections plus fréquentes:

urinaires surtout Pied diabétique: qui associe ces

diverses causes et peut conduire à l’amputation

Les complications du diabète Les complications font la gravité de

la maladie: Après 10 ans de diabète :• 10 % rétinopathie• 10 % néphropathie (3 à 30 %)• 10 % neuropathie (7 à 30 %)• 20 % coronaropathie Au moins une complication chez 35

% des patients

Les complications du diabète Les complications font la gravité

de la maladie Mais, elles peuvent être retardées

(ou évitées) par un bon contrôle glycémique

Généralités du traitement

Diabète de type 1 (auto-immun):

Compenser la carence en insuline Insulines et analogues

Généralités du traitementDiabète de type 2 : Limiter le phénomène d’insulinorésistance suivie de l’insulinopénie ADO et Incretinomimétiques

Si DT1 insulinorequérant ou insulinonécessitant Insuline

Diabète de type 2

Traitement du DT2 Mesures non pharmacologique

(Première intention)

Mesures hygiéno‐diétetiques +++ (Activité physique; Diététique)

Education thérapeutique du patient

Traitement du DT2 Mesures pharmacologique (Seconde intention) Traitement du diabète individualisé Traitements des facteurs de

risques cardiovasculaires (Hypertension; Hyperlipidémie…)

Traitement des complications du diabète

Objectifs thérapeutiques

- Améliorer la qualité de vie- Éviter les complications du diabète - Éviter les complications liées au traitement- S’adapter aux conditions de vie et l’état de santé du

malade

ÉquilibreglycémiquePersonnalisé

Risque minimald’hypoglycémie

Classification pharmacologiques des ADO

Insulino‐sécrétion

• Glinides• Incrétino mimétiques‐• Glitazones• BiguanidesInsulino résistance‐

• Inhibiteurs de l’alpha glucosidase‐Limiter les apports en glucose

Les inhibiteurs du co transporteur ‐ Na+/Glc de type 2 (SGLT2)

• Sulfamides

I. Sulfamides hypoglycémiants Classification

G1 (0.1 à 1 g/j)Tolbutamide, Chlorpropamide , CarbutamideMais -> Intolérance (ne sont plus utilisés)

I. Sulfamides hypoglycémiantsG2 (2 à 10 mg/j)Glibenclamide (Daonil)Glipizide (Minidiab)Gliclazide (Diamicron)

G3 (1 mg/j)Glimépiride (Amarel)

I. Sulfamides hypoglycémiants Mécanisme d’action

Au niveau du pancréas Stimule l’insulino‐sécrétion: dépend de la capacité résiduelle du pancréas à secréter l’insuline

I. Sulfamides hypoglycémiants Extra pancréatique :Hépatique : Diminution du métabolisme

hépatique de l’insulineTissus périphériques : Insulino‐sensibilisation : utilisation

périphérique du Glucose

I. Sulfamides hypoglycémiants Propriétés pharmacologiques Hypoglycémiant Pharmacocinétique Résorption : rapide et complète

(diminuée par les aliments) PosologieG2 : 2‐3 prises/jG3 : 1 prise/j

I. Sulfamides hypoglycémiants IndicationsDiabète type 2 : Poids normal Ayant une sécrétion résiduelle en

insuline

I. Sulfamides hypoglycémiants Effets indésirables Hypoglycémie: +++ Prise de poids: insulino‐

sensibilisation Atteinte hépatique Atteinte Hématologique : anémie Réaction d’hypersensibilité

II. Les biguanides Produits disponibles Metformine : Glucophage Glucophage Retard

II. Les biguanides Mécanisme d’action Hépatique Inhibition de la fabrication du

glucose Stimulation de la dégradation du

glucose Musculaire Insulino‐sensibilisation (utilisation

périphérique du glucose)

Intestinal :

Retarde l’absorption du glucose

Augmente la captation du glucose

II. Les biguanides Mécanisme d’action

Intestinal Retarde l’absorption du glucose Augmente la captation du glucose

II. Les biguanides Propriétés pharmacologiques

Potentialise l’effet de l’insuline (diminution de l’insulino‐résistance)

Réduit les apports en glucose Anti hyperglycémiant (≠hypoglycémiant)

II. Les biguanides Pharmacocinétique Résorption :Base forte -> résorption intestinale Posologie: 3/j Indications Diabète type 2 : Surcharge

pondérale, Insulino‐résistance

II. Les biguanides Effets indésirables Troubles digestifs -> A prendre

après le repas Atteinte hépatique

III. Les inhibiteurs de l’alpha‐glucosidase Produits disponibles

Acarbose (Glucor) Miglitol (Diastabol)

III. Les inhibiteurs de l’alpha‐glucosidase Mécanisme d’action

Tétrasaccharide inhibition compétitive et réversible

des alpha glucosidases‐ intestinales.

OligosaccharideSucres simples résorbables

Alpha

Glucosidase

Acarbose/ Miglitol

III. Les inhibiteurs de l’alpha‐glucosidase Propriétés pharmacologiques Réduction de la glycémie

postprandialeprise en début de repas

Pharmacocinétique Elimination : Fécale ++

III. Les inhibiteurs de l’alpha‐glucosidase Indications Diabète du sujet âgé (si CI

sulfamides ou biguanides)Effets indésirables Pas de risque d’hypoglycémie Flatulences

IV. Les Glinides Produits disponibles Répaglinide (Novonorm) Mitiglinide (Glufast) Mécanisme d’action Pareil que les sulfamides

hypoglycémiants Propriétés pharmacologiques Hypoglycémiant Administration avant repas

IV. Les Glinides Pharmacocinétique Demi-vie d’élimination courte -> Moins

d’hypoglycémies que les sulfamides

Indications Diabète type 2 :Traitement hyperglycémie post prandialePatient avec insuffisance rénale modérée

IV. Les Glinides Effets indésirables

Hypoglycémie < Sulfamides Troubles digestifs

V. Les Glitazones : Thiazolidinediones Il n’y a plus désormais

d’antidiabétique de cette famille commercialisé en Tunisie

En effet, les bénéfices de ces antidiabétiques semblent insuffisants par rapport aux risques qu’ils font encourir

VI. Les Incrétino‐mimétiques Les incrétines: GLP‐1 : cellule L (iléon distal et

colon); Glucagon like peptide 1 GIP : cellules K (duodénum et

jéjunum proximal); Gastric inhibitory peptide

-> Sécrétion stimulée par l’alimentation -> Catabolisme : par la DPP‐IV; Dipeptidyl peptidase IV

VI. Les Incrétino‐mimétiques

VI. Les Incrétino‐mimétiques Dans le diabète type 2 : GLP‐1:Sécrétion diminuéeAction préservée GIP :Sécrétion préservéeAction altérée (résistance)

VI. Les Incrétino‐mimétiques Classifications

Analogues du GLP‐1 Inhibiteurs de la DPP IV

VI. Les Incrétino‐mimétiqueso Les Analogues du GLP‐1 (Exénatide : Byetta) Propriétés pharmacologiques Peptide synthétique résistant à l’inactivation par la DPP IV Propriétés pharmacocinétiques Voie sous cutanée 2inj/j

VI. Les Incrétino‐mimétiques Effets indésirables Hypoglycémie Troubles digestifs Interactions médicamenteuses Ces produits induisent un

ralentissement de la vidange gastrique diminution de l’absorption des médicaments administrés par voie orale

VI. Les Incrétino‐mimétiqueso Les inhibiteurs du DPP IV =

Gliptines Sitagliptine (Januvia) Vildagliptine (Galvus) Propriétés pharmacologiques Inhibe le catabolisme de GLP‐1et du

GIP Propriétés pharmacocinétiques Voie orale

VI. Les Incrétino‐mimétiques Effets indésirables Troubles digestifs Infections des voies respiratoires

hautes Troubles musculo‐squelettiques Réactions d’hypersensibilité

VII. Les inhibiteurs du cotransporteur Na+/Glc de type 2 (SGLT2) La classe la plus récente

d'antidiabétiques oraux :Dapagliflozine (Forxiga)Canagliflozine (Invokana)

VII. Les inhibiteurs du cotransporteur Na+/Glc de type 2 (SGLT2) Mécanisme d’action Action rénale indépendante de

l'insuline: Glucosurie (favorise l’élimination du glucose dans l’urine) diminution de l’hyperglycémiePerte de poids par élimination de calories en excès

VII. Les inhibiteurs du cotransporteur Na+/Glc de type 2 (SGLT2) Propriétés pharmacocinétiques Voie orale Prise unique quotidienne

VII. Les inhibiteurs du cotransporteur Na+/Glc de type 2 (SGLT2) Effets indésirables Recul insuffisant ++ Faible risque d'hypoglycémie Infections génitales Perte de poids Diminution de la pression artérielle

(effet diurétique)

foiemuscles

• Les inhibiteurs d’alpha-glucosidases

Ce sont des insulinosécréteurs, qui permettent la stimulation du pancréas pour produire de l’insuline

Les différents traitements par les anti-diabétiques oraux (ADO)

graisses

• Les sulfamides et les glinides

Freinage de l’absorption intestinale du sucre provenant de l’alimentation

• Les Biguanides (metformine)Action sur l’insulinorésistance(1)

des cellules périphériques : augmentation la sensibilité

de ces cellules à l’insuline diminution la production de glucose par le

foie

• Les glitazonesDiminution de l’insulinorésistance(1)

au niveau des graisses et des muscles

foiemusclespancréas

digestion

Mode d’action Effets secondaires

Posologie maximum

Effet sur le poids

SULFAMIDES

la sécrétiond’insuline Pancréatique+extrapancréatique marginale

+/-Hypoglycémie

3 cp voir 4 /jsaufGlimipiride 1cp/j

GLINIDES la sécrétion d’insuline pancréatique

+/-Hypoglycémie 3 cp/j neutre

BIGUANIDES la sensibilité à l’insulineEffets Extra pancréatique

Troubles digestifAcidoselactique

3 cp/j

INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES

Ralentissement de l’absorption digestives des glucidesAction au niveaudigestif

Flatulences3cp/j

(50 -100 mg) neutre

Diabète de type 1

Traitement du DT1 L’insulinothérapie Dans le diabète insulinodépendant

DT1 Dans le diabète insulinorequérant

DT2 Administration sc avec une grande

variabilité de moyens : sc habituelle avec seringues, stylos injecteurs, pompe à insuline (importance +++ de l’éducation du diabétique)

Objectifs du traitement Reproduire la sécrétion

physiologique de l’insuline Normaliser la glycémie Souvent nécessite plusieurs

injections par jour Démarche adaptée et

individualisée au patient

Rappel: qu'est-ce que l'insuline? L'insuline est produite dans le

pancréas Elle abaisse le taux de sucre dans

le sang lorsqu'il augmente après un repas

Rappel: qu'est-ce que l'insuline? L'insuline fait baisser le glucose en le

faisant entrer dans nos cellules S'il y a excès de glucose, nos cellules le

stockent sous forme de graisse

Les différents types d’insulineSelon le mode de fabrication Insulines animales: bovine et porcine

(extractive) Insuline humaine (synthétique et semi

synthétique): comparable à l'hormone humaine native

Analogues de l’insuline: molécules de structure différente de l'insuline humaine leur conférant des propriétés pharmacocinétiques particulières (ultra-rapides ou lentes)

Les différents types d’insulineSelon le profil d’action: Ultra-rapide Rapide Intermédiaire Lente

Présentation En Tunisie, les préparations

d'insuline contiennent 100 U.I. d'insuline par ML.

Elles se présentent sous forme de: flacons à utiliser avec une seringue cartouches pour stylos stylos injecteurs préremplis

Les analogues de l’insuline en Tunisie

Pharmacocinétique Rapidité d’action de l’insuline:peut être modifiée par l’ajout

d’excipients (protamine, zinc) permettant un relargage+/- rapide de l’insuline dans le sang

Pharmacocinétique

Effets indésirables Hypoglycémie ++ : sueurs, pâleur, faim,

tremblements, faiblesse, tachycardie Réactions allergiques cutanées de type

hypersensibilité: Au début du traitement Lipodystrophies: Aux points d'injection surtout

si la technique d'injection est inadéquate -> peuvent contrecarrer la résorption de l'insuline

Interactions médicamenteuses: DT1-DT2

Médicaments hypo/hyperglycémiants

Remarque : β-bloquants masquent signes d’hypoglycémie

Hypoglycémiants (hors antidiabétiques) Hyperglycémiants

β-bloquantsSalicylés

AlcoolSulfamides antibactériens

CorticoïdesDiurétiques

Neuroleptiques

Conclusion Sulfamides Biguanides Insulino‐sécretion (hypoglycémie) Insulino‐résistance Réduction de l’apport en glucose Efficacité / Tolérance Coût