Upload
rafael-roberto-cruz-ramirez
View
175
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMIREZ
R2 MEDICINA DE INTERNA
SINDROME DE LISIS TUMORAL
HISTORIA
1929 Bernad y Polcak: primera descripción
1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT
1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)
1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico
2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)
2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad
2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT
Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis 2008;33(4)
SINDROME DE LISIS TUMORAL
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.
• Conjunto de alteraciones metabólicas que se producen por la destrucción masiva de células neoplásicas con un alto índice de proliferación y liberación de su contenido a la circulación
• Tríada clásica:
• Hiperuricemia
• Hiperfosfemia e hiperkalemia
• Hipocalcemia e insuficiencia renal aguda
EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia exacta es desconocida
• Depende del tipo de neoplasia
• Tipo de paciente
• Linfomas de alto grado, leucemias, entre otros
• 12 a 72 horas
• Leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado
• Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxica
The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE REVIEIW DOWNLOADED FROM NEJM.ORG AT THE OHIO STATE UNIV ON JUNE 16, 2011.
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, N ENGL J MED 364;19 NEJM.ORG MAY 12, 2011
Lisis tumoral
Hiperkalemia
Corazón
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
SNC Riñón
Falla renal
Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de fluidos
Edema pulmonar
Hipoxia
Falla multiorganica
Hiperuricemia
Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo y Bishop)DIAGNÓSTICO
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.
SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los siguientes:
Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda
Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas
DIAGNÓSTICO
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
No atribuible a un agente terapéutico
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.
Cáncer
Sólidos
Neuroblastoma, TCPP, seno, células
germinales
Intermedio Bajo
Hematológicos
Mieloma
Bajo
Leucemia crónica
L. Mieloide crónica
Bajo
L. Linfocitica crónica
T. alquilantes
Bajo
T. biológica
Intermedio
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Leucemia aguda
L. Mieloide aguda
WBC <25 x 109/L
DHL <2 LSN
Bajo
DHL >o=2 LSN
Intermedio
WBC >25 y <100 x 109/L
Intermedio
WBC >100 x 109/L
Alto
L. Linfoblástica aguda
WBC <100 x 109/L
DHL <2 LSN
Intermedio
DHL >2 LSN
Alto
WBC >100 x 109/L
Alto
L/L Burkitt
Alto
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Linfoma
Hodgkin Linfocitico células pequeñas Folicular Células B zona marginal MALT Células del manto variante no blastoide
Cutáneo de células T
Bajo riesgo
Linfoma/leucemia Burkitt Linfoblástico
Estadio temprano
DHL <2 LSN
Riesgo intermedio
DHL >2 LSN
Estadio avanzado
Alto riesgo
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Linfoma
Anáplasico de células grandes
Bajo riesgo
Células T del adulto Difuso de células B grandes Células T periférico Transformado
Células del mano variante blastoide
DHL normal
Bajo riesgo
DHL > LSN
Sin Infiltración
Riesgo intermedio
Infiltración
Alto riesgo
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Función Renal
Sólidos mieloma
Bajo
Bajo
Leucemia Linfoma
Bajo
Deterioro y/o compromiso
renal
Intermedio
Función renal normal
Bajo
Riesgo Intermedio
Deterioro y/o compromiso
renal
Alto
Función renal normal
A. úrico, fosfato o
potasio >LSN
Alto
A. úrico, fosfato o potasio
normales
Intermedio
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
HIDRATACIÓN• Pacientes pediátricos :
• 2-3L/m²/día en paciente >10Kg
• 200mL/Kg/día en pacientes <10Kg
• El volumen se adaptará a cada paciente
• ¼ solución salina al 0.9% y Glucosa al 5%
• Meta en el débito urinario con rango de 80 a 100 mL/m2/h y 4 a 6 mL/kg/h en <10Kg
• Densidad urinaria <1.010
Nivel de evidencia V, grado de recomendación D
• Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación A
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
ALCALINIZACIÓN URINARIA• Bicarbonato sódico 1 M:
• 50-100 mEq/L, para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5
• pH< 6,5, se dará una dosis adicional de 0,5-1 mmol/kg/dosis• Con pH < 7 mayor riesgo de nefropatía úrica
• Con pH > 7.5 mayor riesgo de nefropatía por cristales de fosfato cálcico
• Nivel de evidencia V, grado de recomendación D
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
URATO OXIDASA RECOMBINANTE• Como tratamiento profiláctico a fin de evitar Síndrome de Lisis Tumoral
• Contraindicado en paciente con deficiencia de G6 PD (Riesgo de anemia hemolítica)
• Dosis:
• 0.15 to 0.2 mg/kg cada 24 horas en 50 mL de solución Salina al 0.9% IV en infusión a pasar en 30 minutos por 5 días
• Nivel de Evidencia: II, grado de recomendación: B
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
HIPERKALEMIA• Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L):
• Rango de 7.0 a 7.5mEq/L ó EKG con complejos QRS anchos
• Pacientes asintomáticos :• Standard de Oro, Sulfato de Poliestireno Sódico 1gr con 50% de Sorbitol administrado VO
• Pacientes sintomáticos:• Insulina a 0.1 U/kg y 2mL/Kg de Glucosa al 25%
• Bicarbonato de Sodio 1 a 2 mEq/Kg en bolo
• Gluconato de Calcio 100 a 200mg/Kg/dosis en infusión
• Nivel de Evidencia : V, Grado de Recomendación: D
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
HIPOCALCEMIA• Hipocalcemia (calcio iónico < 0,75 mmol/L):
• Si hiperfosforemia:
• Si sintomática: gluconato cálcico al 10%:
• 1ml/kg = 100 mg/kg, se puede repetir la dosis a los 10 minutos y mantenimiento a 1-2 ml/kg/6-8 h
• Administración diluida al 50%
• Dosis máx. 10 ml.
• Si persiste y hay hipomagnesemia:
• sulfato magnésico
• al 10%: 12-24 mg/kg/dia iv. Si la función renal es normal se puede administrar un bolus previo de 2,5-5 mg/kg en 3 h
• Nivel de evidencia V, Grado de Recomendación: D
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
GRACIAS