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Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus SchwarzachKardinal Schwarzenbergstrasse 2-65620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0Fax: 06415/[email protected]
St. Johann, 22. Juni 2016
St. Johann, 22. Juni 2016
Management bei ACI und Stent-Patienten:
welche Plättchenhemmer und wann absetzen
Hubert WallnerLeiter IGZ | Interdisziplinäres Gefäß-ZentrumKardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus [email protected]
Ein VersuchEin Versuch
Ginko Ginseng
Baldrianwurzel
Kava Kava
Meerträubchen
Knoblauch
JohanniskrautSonnenhut
Moses Receiving The Tablets From God
Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1007432
Avveroes Study
Averroës *1126 in Córdoba; † 10. Dezember 1198 in Marrakesch
Averroës sah in der Logik die einzige Möglichkeit des Menschen, glücklich zu werden. Die Logik (Aristoteles) lieferte für ihn die Möglichkeit, aus den Daten der Sinne zur Erkenntnis der Wahrheit zu kommen. Die Logik war für ihn das Gesetz des Denkens und der Wahrheit.
VKA vs. ASS Risiko - Nutzen
Schwedische Kohorte n=182000, Dänische Kohorte n=132000
BlutungVKA=ASS
SchlaganfallpräventionASS=Placebo
Plättchenaktivierung
Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006
Thrombin
ThromboxaneA2
5HT
P2Y12
ADP ADPADP
5HT
PLATELETACTIVATION
P2Y15HT2A
PAR1
PAR4
Densegranule
Thrombingeneration
Shapechange
αIIbβ3
αIIbβ3
FibrinogenαIIbβ3
Aggregation
AmplificationAmplificationAlpha
granule
Coagulation factorsInflammatory mediators
TPα
Coagulation
GPVI
Collagen
ATPATP
P2X1
ASPIRIN
xCLOPIDOGRELPRASUGREL
ACTIVE METABOLITE
x Ticagrelor CANGRELOR
GPIIB/IIIA ANTAGONISTS
x
Anaesthesist 2007 56:401–412
DAPT nach StentimplantationTherapiedauer
BMS - Bare Metal Stent: 4 WochenDES - Drug Eluting Stent: 12 MonateACS - akutes Koronarsyndrom: 12 Monate
MACE nach Absetzen von DAPTmajor cardiac events
Anaestesiology 2008; 109: 596–604
Tage nach PCI MACE (%)0 - 30 10,5
31 - 90 3,891 - 180 3,0
181 - 365 2,6
Stent Thrombose
Stent Thrombose OutcomeStudy population (April 2003-November 2004): 2974 patients treated with DES
Overall incidence of ST: 38/2974 patients (1.3%)
Kuchulakanti et al. Circulation 2006; 113:1108-13
Stent Thrombose
Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7
BlutungsrisikoBlutungsrisiko
ThromboembolierisikoThromboembolierisiko
Blutungsrisikonach Art des Eingriffs
Kleiner Eingriff Großer Eingriff
Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoCHA2DS2VASc-
ScoreHAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern
Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoCHA2DS2VASc-
ScoreHAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern
Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoGRACE CRUSADE
www.crusadebleedingscore.org
Global Registry of Acute Coronary Events
www.outcomes.org/grace
Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines
Risiko: ACS
Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoGRACE CRUSADE
www.crusadebleedingscore.org
Global Registry of Acute Coronary Events
www.outcomes.org/grace
Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines
Risiko: ACS
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
L.AT.01.2015.1585
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
L.AT.01.2015.1585
Definition des ACSAkutes Koronarsyndrom (ACS)
STEMI NSTE-ACS
NSTEMI Instabile Angina pectoris (UA)
Schweregrad abhängig vom Ausmaß und der Dauer der Okklusion der Koronararterien
STEMI NSTEMI Instabile Angina pectoris
= ST-Hebungsinfarkt, akuter Myokardinfarkt
•Massive, anhaltende Störung der myokardialen Perfusion•Kennzeichen: ST-Hebung, Anstieg kardialer Enzymmarker
= nicht-ST-Hebungsinfarkt
•Geringergradige Störung der myokardialen Perfusion als bei STEMI•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere EKG Veränderungen möglich, Erhöhung kardialer Enzymmarker
•Geringgradigste Form des ACS, meist kurzzeitige, selbstlimitierende Störung des myokardialen Blutflusses•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere EKG-Veränderungen möglich, keine Erhöhung kardialer Enzymmarker
STEMI (ST-elevation myocardial infarction ) = ST-Streckenhebung-Infarkt; NSTEMI = (non ST-elevation myocardial infarction ) = Nicht ST-Streckenhebung-InfarktL.AT.01.2015.1585
Xience™ DAPT
4 DAPT Publicatio
ns in 20152
23,000+ DAPT
Patients Studied1
1-Month DAPT
CE Label Update
1 SPIRIT II (n=223), SPIRIT III (n=669), SPIRIT IV (n=2,458), SPIRIT V (n=1,662), SPIRIT Women (n=1,506), Xience V USA (n=6,516), Xience V India (n=931), COMPARE (n=897), STOPDAPT (n=1,525), PRODIGY (n=495), EXCELLENT (n=1,079), ITALIC (n=1,850), DAPT (n=4’703)
2 Italic, Gilard, M, et al., 6-Versus 24-Month Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents in Patients Nonresistant to Aspirin - The Randomized, Multicenter ITALIC Trial, JACC Vol. 65, No. 8, 2015; Genereux, P, et al., Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001362. DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362; Hermiller JB, et al., on behalf of the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators, Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy after Everolimus-Eluting Stents, JACC: Cardiovascular Interventions (2015), doi: 10.1016/j.jcin.2015.10.001; Natsuaki, M, One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial, Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 2015.
DAPT-Empfehlungen für Xience™ & Absorb™
• Über das DAPT-Regime entscheidet grundsätzlich der behandelnde Kardiologe. Wir empfehlen die Orientierung an den gültigen ESC-Leitlinien:o Stabile KHK: Mindestens 6 Monate; bei erhöhtem Thromboserisiko ggf. auch
längero ACS-Patienten: Mindestens 12 Monate
Exklusiv für Xience™:• Die klinische Evidenz zum Xience™ legt nahe, dass nach Ablauf von 3
Monaten post-PCI von keinem erhöhten Thromboserisiko auszugehen ist, falls es nötig sein sollte, die DAPT zu unterbrechen oder ganz abzusetzen.
• Zum CE-Zeichen für die DAPT-Unterbrechung/Absetzung nach 1 Monat:
Im Notfall kann ohne signifikante Erhöhung des ST-Risikos auf die DAPT verzichtet werden
Das heißt nicht: 1 Monat DAPT ist generell ausreichend!
How Do We Test for Thrombogenicity?
• Insert Images of shunt testing
Xience™ Outperforms Modern DES Competitors in Thrombogenicity Tests
Source: M. Joner, R. Virmani et al., EuroPCR 2014
SynergyBioMatrix Flex Orsiro Nobori Xience
XpeditionNumber of Total Platelet Aggregation Clots/Stent
• Pre-clinical study using an Ex Vivo Porcine Shunt model• Stent exposed to circulating blood for 1 hour to evaluate thrombus formation• Comparison with 4 biodegradable polymer coated DES: BioMatrix Flex, Synergy, Orsiro and
Nobori (n=6 each; Xience Xpedition n=24)
”Xience™-EES showed the least percentage of thrombus-occupied area as compared with the biodegradable polymer-coated DES, with a significant difference compared with BioMatrix Flex and Synergy.”
DES on Endothelialisation - “stent-coverage”
“At pathology, CoCr-EES revealed less inflammation and greater strut coverage when compared to 1st Gen DES, while maintaining similar efficacy in reducing neointimal growth. Specifically, in small vessel disease, CoCr-EES have been shown to be less thrombogenic compared to 1st Gen DES.”
Xience™ Outperforms Resolute on Inflammation
• In the rabbit atherosclerotic iliac artery model, Xience demonstrates statistically significantly lower inflammation scores at 28 days post-implantation
Stent Safety Results From its Unique Design
Fluoropassivation Thrombogenicity
Uniform Cell ExpansionScaffolding Most Proven Drug
“A drug-eluting stent consists of 3 components … a metallic platform, a polymer and a drug,all influencing acute and long term results both in safety and efficacy.”
COATINGTECHNOLOGY
STENTDESIGN DRUG
Xience™ Is Safer Than a BMS
Source: M. Valgimigli, EuroPCR 2014, Effects of cobalt-chromium everolimus eluting or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events. A collaborative patient-level meta-analysis, including 4,896 individuals with a median 2-year follow-up duration
ARC
Defin
ite S
tent
Th
rom
bosis
DES DAPT Evidence
Xience
EndeavorResolute
Promus ElementBioFreedom
Risiko Rankingnach Koronarstent
• OP Aufnahmegrund: elektiv, Notfall• MCI in den letzten 6 Monaten• Revised cardiac index (stroke, CHF, MI, DM)• Art der OP• Zeit zwischen OP und Stent• PCI in den letzten 2 Jahren• Alter• Chronische Niereninsuffizienz• Stenttyp
Patient mit KoronarstentWarumWannWasWoWieoftWem
Warum ACS SCAD
Wann 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo
Was BMS DES DES alt DES neu(ab 2014)
Wo LM nahe Komplex
Peripher
Wie-oft 1x 2x 3x 4x
Wem Erfahrung
Patient mit Koronarstent
Nur eine Minderheit der Patienten wird ein spezifisches Antidot benötigen
Lebensbedrohliche Blutung Akut-Eingriff
Anforderungen an ein ideales AntidotWirksamkeit
– Sofortige, vollständige und anhaltende ReversierungSicherheit
– Keine prothrombotischen Eigenschaften– Spezifischer Angriffspunkt
Einfach in der Anwendung
Für wen wird ein Antidot notwendig sein?
Idarucizumab - Eigenschaften
Glund S et al. AHA 2013; abstr 17765; van Ryn J. AHA 2012; presentation 9928; van Ryn J et al. Circulation 2012;126:A9928
Wiederherstellung der GerinnungHohe Bindungsaffinität: ~350 Mal höher als von Dabigatran zu ThrombinKeinen pro- oder antithrombotischen EffektKurze Halbwertszeit
Einfache und rasche ApplikationIV Gabe, sofortiges Eintreten der Wirkung
Geringes Risiko für Nebenwirkungen
Elimination vorwiegend renaler Katabolismus
Fully humanizedantibody fragment (Fab)
Die Anwendung von Praxbind® (Idarucizumab)Intravenöse Kurzinfusion oder Bolus
Zusammensetzung• Eine Ampulle (50 ml)
enthält 2,5 g Idarucizumab*• Ampullen enthalten fertige
Infusionslösung; → einfache und schnelle Anwendung
• Zwei Ampullen (je 50 ml; 2×2,5 g)entsprechen einerkompletten Dosis
Empfohlene Dosierung ist 5 g (i.V.)
Die komplette Dosis (5g) sollte in zwei
aufeinander folgenden Infusionen
über je 5-10 Min. verabreicht werden
Kurzinfusion (i.V.)
Empfohlene Anwendung von Praxbind®
Verabreichung der Komplett-Dosis (5 g)
in 2 separaten i.V. Bolus-Injektionen
i.V. Bolus
Fachinformation Praxbind
Wir sind alle der Gnade eines herabfallenden Dachziegels ausgeliefert