MANDİBULAR PROGNATİZM

Bitirme SemineriStj. Diş Hekimi Mine MantaşDanışman Öğretim Üyesi:

Yrd.Doç.Dr. Aslıhan Zeynep Öz

Mandibular prognatizm ya da iskeletsel sınıf III maloklüzyonlar ortognatide en ciddi anomalilerden biridir.   İskeletsel Sınıf III maloklüzyon , alt çenenin üst çene ve kafa kaidesine göre daha büyük ve daha önde olduğu maloklüzyon tipidir. İskeletsel Sınıf III malokluzyonlar, üst çene kaynaklı, alt çene kaynaklı ya da her iki çene kaynaklı olabilir (Guyer ve ark 1986).

TarihçeMandibular prognatizm Avusturyadaki Habsburg hanedanında görüldüğünden dolayı Habsburg çenesi, Habsburg dudağı ya da Avusturya dudağı olarak da bilinir. Mandibular prognati kalıtımı ile ilgili çalışmalarda bu hanedanlıktan faydalanılmıştır.

Mandibulanın Gelişimi1. Faringeal arktan gelişir.Meckel kıkırdağı mandibula oluşumuna destek

olur.2 Kemiğin doğumdan sonra simfiz bölgesinde

kaynaşması ile oluşur.Craniofasial yapılar içerisinde en fazla büyüme

kapasitesine sahip olan yapıdır.

Doğumda alt çene kondili gelişmemiş, ramus kısa, gonial açı büyüktür ve alveol kemiği daha oluşmamıştır.

Doğum sonrasında ramusun genişliği uzunluğuna göre göreceli olarak daha fazla artış gösterir , corpus uzunluğu artar , doğumda hemen hemen 180 derece olan gonial açı azalarak erişkinde 125-130 derece olur.

Mandibular Prognatizmin Sınıflandırılması

Pseudo(Yalancı) Prognati İnferiorFonksiyonel Sınıf III Maloklüzyonlar Akromegaliye Bağlı PrognatizmGerçek(İskeletsel) Mandibular Prognati

Pseudo(Yalancı) Prognati İnferior 

Mandibula boyut ve konumu normal iken maksiler yetersizliğe bağlı oluşan prognatizm durumuna pseudoprognatizm adı verilmektedir

Fonksiyonel Sınıf III Maloklüzyonlar

Fonksiyonel Sınıf III anomalide çene büyüme oranlarında bir anormallik olmamakla birlikte istirahat halinde kondil başı ve alt çene normal konumunda olup alt ve üst kesiciler baş başa durumdadır. Kapanışa geçerken mandibulanın önde konumlandırılması dişsel erken temaslara veya alışkanlığa bağlı olabilmektedir.

Fonksiyonel prognatinin gerçek prognati ile ayırıcı tanısı alt çene geriye doğru itildiğinde keser dişlerin en azından baş başa konuma getirilebilmesi ile yapılır.

Akromegaliye Bağlı Prognatizm

Hipofiz bezinin hiperfonksiyonuna bağlı olarak büyüme ve gelişim tamamlanmadan önce gigantizm, büyüme ve gelişim tamamlandıktan sonra akromegali görülebilir. Periosteal büyüme uyarıldığından kondil kıkırdağı, süturalar ve çeşitli bağ dokuları tekrar büyümeye başlamaktadır. Bu durumda hem maksilla hem mandibula büyür, ancak kıkırdak büyümesi sütural büyümeden daha fazla olduğu için mandibular prognati meydana gelmektedir

Gerçek(İskeletsel) Mandibular Prognati

Büyüme miktarlarındaki dengesizliklere bağlı olarak oluşan gerçek Sınıf III vakaları; özellikle sagittal yönde mandibulada aşırı büyüme, maksillada yetersiz gelişim veya bu ikisinin kombinasyonu şeklinde görülebilir. Genetik faktörler etiyolojisinde önemli yer tutmaktadır.

MANDİBULAR PROGNATİZM ETİYOLOJİSİ

1.KalıtımÇevresel faktörlerin etkisi olduğu düşünülse de

alt çene prognatisinde esas etiyolojik faktör kalıtımdır.(Grabb ve ark 1961)Bu Kalıtımsal geçişin tarihte en iyi örneği Habsburg Hanedanlığı’dır. Prognatik çene ucu ile karakterize bu ailesel özellikler, ailedeki 40 bireyin 33’ünde görülmektedir.

Japonya’da yapılan bir çalışmada 243 aileden 1362 kişi incelenmiş ve mandibular prognati görülen ailelerin çocuklarında; eğer anne etkilenmişse %18, baba etkilenmişse %31, her iki ebeveyn de etkilenmişse %40 oranında geçiş görüldüğü belirtilmiştir

2. Sendromlar ve anomaliler

AArskog sendromu Binder sendromu(maxillonasal displazi) Cleido Cranial Displazi Coffin-Lowry Sendromu Down sendromu Fabry hastalığı Fragile X sendromu Gorlin Goltz Sendromu Haim-Munk Sendromu Klinefelter Sendromu Kondroektodermal Displazi Marfan Sendromu Osteogenesis imperfekta Papillon Lefevre Singleton-Merton sendromu prognati inferiorun görüldüğü sendromlardan bazılarıdır.

3.Mandibular Büyümeyi etkileyen çevresel faktörler

Çeşitli fizyolojik, patolojik ve mekanik faktörler de mandibulayı etkileyerek alt çene prognatisine sebep olabilir.(Mew 1986).

Solunum bozuklukları Tonsil hipertrofisi Septum deviasyonu Mental kas hipofonksiyonu Hormonal bozukluklar(Akromegali) Travma Postür Bozuklukları Tümöral oluşumlar

Doğumsal anatomik defektlerSüt dişlerinde prematür kontaklarFonksiyonel olarak dilin normalden anteriorda ve

ya aşağıda konumlandırılması (Litton ve ark 1970)Parafonksiyonel alışkanlıklar( yalancı emzik

kullanımı , uzun süreli biberon kullanımı , üst dudağın ısırılması vb.)

Üst çenenin büyümesi alt çenenin büyümesini sınırlandıramayacak şekilde geri kalmışsa mandibular prognati ortaya çıkabilir.

Mandibular Prognatizmin Klinik Tanısı

Extraoral muayene:Çene ucu ileridedir.Üst dudak alt dudağa göre geridedir.Burun altı mesafesi artmıştır.P, B,C,R,S harflerinin teleffuzu

bozulmuştur.Fonksiyon ve fonasyon bozulmuştur.Konkav bir profil izlenir

İntraoral Muayene Genel olarak alt dişler hacim olarak üst dişlerden

büyüktür.Makroglossi görülebilir.Maxillar keser dişler mandibular keser dişlerin

gerisinde ya da baş başa konumdadır.Maxillar 1.molar dişin mesio-bukkal tüberkülü

mandibular 1. Molar dişin mesio-bukkal oluğunun gerisindedir.

Maxillar kaninin kesici kenarı alt kanin ve 1. Premolar kontak noktasının gerisindedir.

Mandibular Prognatizmin Radyolojik tanısı

Mandibular prognatizmin radyolojik tanısında en sık kullanılan görüntüleme tekniği lateral sefalometridir.

SNA- Açısı: Üst çenenin cranium'a göre ön-arka yöndeki konumunu belirler. Bu ölçümün değerine göre hastamızdaki anomalinin, üst çenenin cranium'a göre daha önde veya daha arkada konumlanmasından kaynaklanıp kaynaklanmadığına karar verilir.

SNB-Açısı: Alt çenenin craniuma göre ön-arka yöndeki konumunu belirler. Bu ölçüm değerine göre hastamızdaki anomalinin, alt çenenin craniuma gore daha önde veya daha arkada konumlanmasindan kaynaklanıp kaynaklanmadığına karar verilir.

ANB-Açısı:Bu açı bize alt ve üst çene arasındaki ön arka yöndeki anomalinin giddetini gösterir.

Maksilla normal, mandibula prognatik durumda: Nötral ve ya sınıf III kapanışKeserler bölgesinde cross-bite ya da baş başa

kapanışProcheilie ve prealveolie inferiorSNA açısı değişmez SNB açısı artmıştırANB açısı küçülür ve eksi değerlere doğru

yönelebilir. İskelet yapısının sınıf III olduğunu gösterir.

Mandibular Prognatizm Tedavisi Koruyucu Tedavi

Amaç etiyolojik faktörleri ortadan kaldırmaktır.ÖR: Parafonksiyonel alışkanlıklar ,solunum problemleri , prematüre kontakların eliminasyonu , erken süt dişi kayıplarının önlenmesi

Durdurucu ve Düzeltici Tedaviler

Fonksiyonel Ortopedik Tedavi

 Alt çenenin daha öne gelmesi engellenir ve üst çenenin öne doğru hamle yapması sağlanır.

Aktivatör (Sınıf III için Harvold Woodside aktivatörü)  Ters yönlü bionator Maxillanın gelişimini stimüle eder. Dil ve yanaklar arası dengeyi temel alır. Bu aparey ile kapanış 2mm açılır. Alveolar ya da insizal bölgeden destek almadığı için distorsiyonu kaçınılmazdır. Stabilize edilmesi zordur. Aktivatöre göre boyutu küçüktür. Gündüz ve gece kullanılabilir.

Frankel III Yalnız doku destekli fonksiyonel apareydir. Kuvvet eliminasyonu prensibiyle çalışır. Dudak yastıkları ve yanak perdeleri içerir. Ağız kapalıyken aktiftir. Maksiller molarlar sürüp mesiale hareket ettiğinde , alt molarları

vertikal olarak tutarak ve anteroposterior yönde maksiller anterior dişleri protrüzyona mandibular anterior dişleri retraksiyona getirir.

Maksiller molarları daha fazla erüpsiyona uğratarak oklüzal düzlemin rotasyona uğramasını ve sınıf III ilişkinin sınıf I ilişkiye dönmesini sağlar.

Buccinator ve orbicularis oris kaslarının olumsuz etkilerini elimine etmek içinkarma dentisyon döneminde kullanılır.

Sabit ortodontik tedaviAğızdışı kuvvetlerle kombine uygulanabilir.Üst çenede minimum alt çenede maksimum

ankraj ile çalışır. Çeneler arası Sınıf III elastikler kullanılabilir. Bu

elastikler üst çene dişlerini öne alt çene dişlerini geriye itecek şekilde zıt yönde kuvvet uygularlar. İntermaksiller sınıf III elastiklerin diş kavsine uyguladığı kuvvet etkisi ile alt çenenin öne doğru gelişiminin frenlenmesi , üst çenenin de öne doğru gelişiminin stimüle edilmesi de beklenebilir.

Reverse head gear Üst çene diş kavsine reverse headgear ile

extraoral kuvvet uygulanarak Üst çene sutural faaliyetlerin arttırılması ve üst

çene kemiğinin öne getirilmesi düşünülür.Reverse head gear aynı zamanda alt çene üstüne

posterior yönde kuvvet uygulayarak alt çenenin öne gelişimini frenlemektedir.

İskeletsel etki elde edebilmek için en uygun yaşlar 9-11 yaşlardır.

Chin cup (çenelik)Alt çene gelişiminin aşırı olduğu durumlarda

büyümeyi yavaşlatmak ve geriye doğru yönlendirmek amacı ile kullanılır.

Mandibulada aşağı ve geri rotasyona neden olur. Mandibulanın posterior hareketi ile mandibular uzunluğun daha az artış gösterdiği bildirilmiştir.

Hızlı genişletme apareyi(RPE)Üst çenenin dar olduğu olgularda üst çeneyi

iskeletsel anlamda genişletmek amacıyla kullanılır.

9-15 yaşları apareyin en etkili olduğu dönemdir.Daha ileri ki yaşlarda da kullanılabilmekle birlikte yaş ilerledikçe iskeletsel etkiden ziyade dişsel etki elde edilmektedir.

Ortognatik cerrahi

Puberte dönemi aşıldıktan sonra 16-17 yaşlarında mandibular prognatizmin tek başına ortodontik tedavi ile iyileşme şansı kalmaz ve cerrahi tedaviye başvurulur.

Dinlediğiniz için teşekkürler…