Manual de urgencias cardiovasculares

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2. Manual de urgencias cardiovasculares Tercera edicin 00-U-CHAVEZ.indd 1 20/12/06 12:01:13 pm javis1976 3. 00-U-CHAVEZ.indd 2 20/12/06 12:01:13 pm javis1976 4. InstItuto nacIonal de cardIologa IgnacIo chvez MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO Manual de urgencias cardiovasculares Tercera edicin 00-U-CHAVEZ.indd 3 20/12/06 12:01:13 pm javis1976 5. MANUAL DE URGENCIAS CARDIOVASCULARES Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la tercera edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6231-9 ISBN 10: 970-10-6231-0 1234567890 09865432107 Impreso en Mxico Printed in Mexico NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja infor- mativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales. Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Hctor Planas Gonzlez Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete 00-U-CHAVEZ.indd 4 20/12/06 12:01:15 pm 6. Editores fundadores Jos Luis Leiva Pons Efran Gaxiola Lpez Arturo Muiz Garca Sergio Njar Lpez Jorge Saucedo Mtar 00-U-CHAVEZ.indd 5 20/12/06 12:01:15 pm javis1976 7. 00-U-CHAVEZ.indd 6 20/12/06 12:01:15 pm javis1976 8. Consejo editorial Fause Atti Director General, INCICH Marco A. Martnez Ros Director de Asistencia, INCICH Jos Fernando Guadalajara Boo Director de Enseanza, INCICH Sergio Mario Frez Santander Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH Eulo Lupi Herrera Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH Carlos Martnez Snchez Jefe del Servicio de la Unidad Coronaria y Urgencias, INCICH Guillermo Fernndez de la Reguera Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICH ii 00-U-CHAVEZ.indd 7 20/12/06 12:01:15 pm 9. Coordinadores Editoriales de la segunda edicin Ignacio Rodrguez Briones Ex Jefe de Mdicos Residentes, INCICH Santiago Raymundo Nava Townsend Ex Jefe de Residentes, INCICH Mayra Guadalupe Rodrguez Sandoval Ex Residente de Cardiologa Clnica, INCICH Coordinador Editorial de la tercera edicin Ramn Jos Cu Carpio Jefe de Mdicos Residentes Periodo 2006-2007, INCICH iii Consejo editorial 00-U-CHAVEZ.indd 8 20/12/06 12:01:16 pm javis1976 10. ix Autores Jess Alonso Snchez Mdico Especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Diurticos Jaime Ernesto Angulo Ortiz Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Accidente vascular cerebral de origen cardigeno Hugo Alexis Antezana Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa Rosa Mara vila Ocampo Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH El ecocardiograma en el servicio de urgencias Luis A. Bojrquez Guerrero Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Catter de flotacin pulmonar Ana Julia Botello Silva Mdico especialista en terapia intensiva posquirrgica, INCICH Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca Antonio Chvez Daz Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Vas venosas centrales Norma Cern Enrquez Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Intoxicacin por frmacos Fernando Crdova Gmez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Sncope 00-U-CHAVEZ.indd 9 20/12/06 12:01:16 pm 11. x Autores Julio A. Crdova Lpez Medico especialista en el Curso de Posgrado en Fisiologa Cardio- pulmonar, INCICH Miocarditis Jos ngel Cruz Torres Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Interpretacin de gases arteriales; taller de gases Ramn Jos Cu Carpio Mdico especialista en Ecocardiografa; Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cuidados Coro- narios; Jefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Insuficiencia cardiaca aguda, Disfuncin diastlica, Baln intraartico de contrapulsacin Flix Damas de los Santos Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter- vencionista Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Arritmias en el infarto agudo del miocardio Juan Gustavo del ngel Soto Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Sndromes articos agudos Jos Wester del Cid Cano Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Jos de Jess Fernndez Gallegos Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Pericardiocentesis Amir Gmez Len Mandujano Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Geri- trica, INCICH Maniobras vagales Jaime Gonzlez Zrate Mdico especialista en Ecocardiografa; Jefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST; Vasodilatadores 00-U-CHAVEZ.indd 10 20/12/06 12:01:16 pm 12. Autores xi Jorge Armando Guarea Casillas Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Ventilacin mecnica no invasiva Alfredo Gutirrez Angulo Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Cardiologa Inter- vencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Angina inestable/Infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST Gerardo Gutirrez Tovar Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Disfuncin de marcapaso Juan Jos Lizardi Manzo Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH Dolor torcico en urgencias Juan Manuel Lpez Quijano Mdico especialista en Ecocardiografa; Jefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Tromboembolia pulmonar aguda Vitelio Augusto Mariona Montero Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Disfuncin protsica aguda Bernardo Martnez Arias Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Crculo torcico Julisa Martnez Monter Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Inotrpicos Gabriela Melndez Ramrez Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Terapia elctrica Emma Margarita Miranda Malpica Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter- vencionista, INCICH Crisis hipertensiva 00-U-CHAVEZ.indd 11 20/12/06 12:01:16 pm 13. xii Autores Jos Luis Morales Velsquez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Electrofisiologa, INCICH Ventilacin mecnica invasiva Agustina Moreno Gonzlez Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Taponamiento cardiaco Eleonora Elizabeth MontenegroElizabeth Montenegro Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Bloqueadores beta Faviola Muiz Castillo Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Ecocardiografa, INCICH Trombolticos Sandra Yae Nagay Hernndez Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Traumatismo cardiaco Ral Navarrete Gaona Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Sixto Alberto Nuo Len Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Arritmias Vctor Ochoa Prez Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Intubacin endotraqueal Juan Carlos Osnaya Martnez Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Electrocardiografa esofgica e intracavitaria Rodrigo Antonio Pal Carrin Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Valvulopatas crticas Yigal Pia Reyna Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH Edema agudo pulmonar 00-U-CHAVEZ.indd 12 20/12/06 12:01:17 pm 14. Autores xiii Jaime Ponce Gallegos Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Puncin y catteres arteriales Mizraym Rojas Chvez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter- vencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Prechoque cardigeno Ricardo Romo Escamilla Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Antiagregantes plaquetarios Miguel ngel Ruiz Chvez Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Choque cardigeno Arturo Saldaa Mendoza Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, INCICH Pericarditis aguda Eufracino Sandoval Rodrguez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter- vencionista, INCICH Cateterismo cardiaco en el paciente agudo Alberto Tejero Langarica Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Antiagregantes plaquetarios Eleazar Trejo Garca Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Sedantes y analgsicos Luis Jonathan Uribe Gonzlez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter- vencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio Zuilma Yurith Vsquez Ortiz Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Estratificacin de riesgo de los sndromes coronarios agudos 00-U-CHAVEZ.indd 13 20/12/06 12:01:17 pm 15. Regina Viesca Lobatn Mdico especialista en Ecocardiografa Peditrica, INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Armando Yez Merln Mdico especialista en Ecocardiografa, Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Infarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo derecho Josu Zamarripa Mottu Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004. INCICH Reanimacin cardiopulmonar Miguel Alejandro Ziga Vega Mdico especialista en Ecocardiografa, INCICH Vasopresores xi Autores 00-U-CHAVEZ.indd 14 20/12/06 12:01:17 pm javis1976 16. Revisores Fause Atti Director General del INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Francisco Martn Baranda Tovar Mdico adscrito a Terapia Posquirrgica, INCICH Catter de flotacin pulmonar Rodolfo Barragn Garca Jefe del Servicio de Ciruga Cardiotorcica, INCICH Sndromes articos agudos Edgar G. Bautista Bautista Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH Interpretacin de gases arteriales; taller de gases Eduardo Rafael Bucio Reta Mdico adscrito al Servicio de Consulta Externa, INCICH Puncin y catteres arteriales Juan Caldern Colmenero Mdico adscrito al Servicio de Cardiopediatra, INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Eduardo Chuquiure Valenzuela Mdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos Coln Lizalde Luis Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Arritmias Jorge Eduardo Cosso Hernndez Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH Taponamiento cardiaco x 00-U-CHAVEZ.indd 15 20/12/06 12:01:18 pm 17. Guering Eid Lidt Mdico adscrito al Servicio de Hemodinmica, INCICH Trombolticos Sergio Mario Frez Santander Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH Electrocardiografa esofgica e intracavitaria Guillermo Fernndez de la Reguera Jefe de la Unidad de Terapia Posquirrgica, INCICH Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca Jorge Gaspar Hernndez Jefe del Servicio de Hemodinmica, INCICH Cateterismo cardiaco en el paciente agudo Octavio Gonzlez Chon Jefe del Servicio de Cardiologa, Mdica Sur Baln intraartico de contrapulsacin Jess Antonio Gonzlez Hermosillo Jefe del Servicio de Electrofisiologa, INCICH Disfuncin de marcapaso Hctor Gonzlez Pacheco Subjefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Dolor torcico en urgencias; Prechoque cardigeno Jos Fernando Guadalajara Boo Director de Enseanza, INCICH Insuficiencia cardiaca aguda; Disfuncin diastlica; Bloqueadores beta Hermes Ilarraza Lomel Jefe del Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Pedro Iturralde Torres Subjefe del Servicio de Electrofisiologa, INCICH Arritmias en el infarto agudo del miocardio Ral Izaguirre vila Jefe del Servicio de Hematologa, INCICH Antiagregantes plaquetarios rsulo Jurez Herrera Mdico adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Angina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST xi Revisores 00-U-CHAVEZ.indd 16 20/12/06 12:01:18 pm 18. Jorge Kuri Alfaro Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH Miocarditis Maricarmen Lacy Niebla Jefe del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Intoxicacin por frmacos Catalina Lomel Estrada Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul- tos, INCICH Pericarditis aguda Mauricio Lpez Meneses Mdico adscrito al Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Crisis hipertensiva Enrique Lpez Mora Mdico adscrito al Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva Eulo Lupi Herrera Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH Infarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo derecho Manlio F. Mrquez Murillo Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Sncope Marco Antonio Martnez Ros Director Mdico, INCICH Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio Jess Octavio Martnez Reding Jefe del Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Valvulopatas crticas Carlos Rodolfo Martnez Snchez Jefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST Aurelio Mndez Domnguez Jefe del Servicio de Neurologa, INCICH Accidente vascular cerebral de origen cardigeno Revisores xii 00-U-CHAVEZ.indd 17 20/12/06 12:01:18 pm 19. Arturo Mndez Ortiz Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul- tos, INCICH Traumatismo cardiaco Celso Agustn Mendoza Gonzlez Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul- tos, INCICH Terapia elctrica Francisco Javier Molina Mndez Jefe del Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICH Reanimacin cardiopulmonar; Vas venosas centrales Santiago Raymundo Nava Townsend Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Patricio Heriberto Ortiz Fernndez Mdico adscrito del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Pericardiocentesis Gustavo Pasteln Hernndez Jefe del Departamento de Farmacologa, INCICH Inotrpicos Toms Pulido Zamudio Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH Intubacin endotraqueal ngel Romero Crdenas Subjefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa Martn Rosas Peralta Jefe del Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Vasodilatadores Gustavo Snchez Miranda Mdico adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Edema agudo pulmonar; Choque cardigeno Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICH Tromboembolia pulmonar aguda xiii Revisores 00-U-CHAVEZ.indd 18 20/12/06 12:01:19 pm 20. Xenia Serrano Valdez Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICH Sedantes y analgsicos Sergio Trevethan Cravioto Jefe del Servicio de la Consulta Externa, INCICH Crculo torcico Enrique Vallejo Venegas Mdico adscrito al Servicio de Cardiologa Nuclear, INCICH Diurticos Jess Vargas Barrn Jefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH El ecocardiograma en el servicio de urgencias Juan Verdejo Paris Subdirector de Especialidades Mdico-Quirrgicas, INCICH Disfuncin protsica aguda Gerardo Vieyra Herrera Mdico adscrito al Servicio de Urgencias y UCC, INCICH Vasopresores Agustn Villarreal Gonzlez Jefe del Noveno Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Maniobras vagales Revisores xix 00-U-CHAVEZ.indd 19 20/12/06 12:01:19 pm 21. 00-U-CHAVEZ.indd 20 20/12/06 12:01:19 pm javis1976 22. Contenido Prlogo a la primera edicin xxv Prlogo a la tercera edicin xxvii PARTE I: Diagnstico y teraputica 1 1. Reanimacin cardiopulmonar 3 Josu Zamarripa Mottu 2. Insuficienciacardiacaaguda 14 Ramn Jos Cu Carpio, Jos Fernando Guadalajara Boo 3. Disfuncin diastlica 25 Ramn Jos Cu Carpio, Jos F. Guadalajara Boo 4. Edema agudo de pulmn 36 Yigal Pia Reyna, Gustavo Snchez Miranda 5. Dolor torcico en urgencias 50 Juan Jos Lizardi Manzo, Hctor Gonzlez Pacheco 6. El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 66 Ral Navarrete Gaona, Hermes Ilarraza Lomel 7. Estratificacindelriesgodelossndromescoronariosagudos 78 Zuilma Yurith Vsquez Ortiz, Eduardo Chuquiure Valenzuela 8. Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST 96 Alfredo Gutirrez Angulo, rsulo Jurez Herrera 9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 107 Jaime Gonzlez Zrate, Carlos Rodolfo Martnez Snchez 10. Infarto del ventrculo derecho 129 Armando Yez Merln, Eulo Lupi Herrera 11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 139 Luis Jonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Martnez Ros 12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronarios agudos (SICA) 148 Hctor Gonzlez Pacheco, Mizraym Rojas Chvez xxi 00-U-CHAVEZ.indd 21 20/12/06 12:01:19 pm 23. 13. Choque cardigeno 156 Miguel ngel Ruiz Chvez, Gustavo Snchez Miranda 14. Arritmias en el infarto agudo del miocardio 165 Flix Damas de los Santos, Pedro Iturralde Torres 15. Valvulopatas crticas 178 Rodrigo Antonio Pal Carrin, Jess Octavio Martnez Reding 16. Disfuncin protsica aguda 188 Vitelio Augusto Mariona Montero, Vitelio Augusto Mariona Montero 17. Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 198 Hugo Alexis Antezana, ngel Romero Crdenas 18. Embolia pulmonar aguda 209 Juan Verdugo Paris, Julio Sandoval Zrate 19. Crisis hipertensiva 219 Emma Margarita Miranda Malpica, Mauricio Lpez Meneses 20. Sndromes articos agudos 231 Juan Gustavo del ngel Soto, Rodolfo Barragn Garca 21. Pericarditis aguda 244 Arturo Saldaa Mendoza, Catalina Lomel Estrada 22. Taponamiento cardiaco 254 Agustina Moreno Gonzlez, Jorge Cosso Hernndez 23. Traumatismo cardiaco 262 Sandra Yae Nagay Hernndez, Arturo Mndez 24. Miocarditis 270 Julio A. Crdova Lpez, Jorge Kuri 25. Intoxicacin por frmacos 276 Norma Cern Enrquez, Mara del Carmen Lacy Niebla 26. Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 289 Fernando Crdova Gmez, Manlio F. Mrquez Murillo 27. Disfuncin de marcapaso 299 Gerardo Gutirrez Tovar, Jos Antonio Gonzlez Hermosillo 28. Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 305 Ana Julia Botello Silva, Guillermo Fernndez De la Reguera 29. Urgencias en cardiologa peditrica 319 Regina Viesca Lobatn, Juan Caldern Colmenero 30. Accidente vascular cerebral de origen cardioemblico 345 Jaime Ernesto Angulo Ortiz, Aurelio Mndez Domnguez 31. Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 355 Eufracino Sandoval Rodrguez, Jorge Gaspar Hernndez 32. Arritmias 365 Sixto Alberto Nuo Len, Luis Coln Lizalde xxii Contenido 00-U-CHAVEZ.indd 22 20/12/06 12:01:20 pm 24. PARTE II: Farmacologa aplicada 379 33. Antiarrtmicos 381 Jos Wester del Cid Cano, Santiago Raymundo Nava Townsend 34. Inotrpicos 397 Julisa Martnez Monter, Gustavo Pasteln Hernndez 35. Vasodilatadores 409 Jaime Gonzlez Zrate, Martn Rosas Peralta 36. Inotrpicos y aminas vasopresoras 416 Miguel Alejandro Ziga Vega, Gerardo Vieyra Herrera 37. Betabloqueadores 433 Eleonora Elizabeth Montenegro, Jos Fernando Guadalajara Boo 38. Diurticos 440 Jess Alonso Snchez, Enrique Vallejo Venegas 39. Terapia antiplaquetaria 445 Ricardo Romo Escamilla, Alberto Tejero Langarica, Ral Izaguirre vila 40. Trombolticos 453 Faviola Muiz Castillo, Guering Eid Lidt 41. Sedantes y analgsicos 466 Eleazar Trejo Garca, Xenia Serrano Valds PARTE III: Procedimientos y maniobras 477 42. Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 479 Jorge A. Guarea Casillas, Enrique Lpez Mora 43. Ventilacin mecnica invasiva 487 Jos Luis Morales Velsquez, Enrique Lpez Mora 44. Crculo torcico 498 Bernardo Martnez Arias, Sergio Trevethan Cravioto 45. Electrocardiografa esofgica e intracavitaria 506 Juan Carlos Osnaya Martnez, Sergio M. Frez Santander 46. Maniobras vagales 514 Amir Gmez Len Mandujano, Agustn Villarreal Gonzlez 47. Catterdeflotacinpulmonar 519 Luis Armando Bojrquez Guerrero, Francisco Martn Baranda Tovar 48. Terapia elctrica 528 Celso Agustn Mendoza Gonzlez, Gabriela Melndez Ramrez 49. Baln intraartico de contrapulsacin 537 Ramn Jos Cu Carpio, Octavio Gonzlez Chon 50. Pericardiocentesis 549 Jos de Jess Fernndez Gallegos, Patricio H. Ortiz Fernndez Contenido xxiii 00-U-CHAVEZ.indd 23 20/12/06 12:01:20 pm 25. 51. Puncin y catteres arteriales 555 Jaime Ponce Gallegos, Eduardo Rafael Bucio Reta 52. Vas venosas centrales 565 Javier Molina Fernndez, Antonio Chvez Daz 53. Intubacin endotraqueal 581 Vctor Ochoa Prez, Toms Pulido Zamudio 54. Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 594 Jos ngel Cruz Torres, Edgar G. Bautista 55. El ecocardiograma en el servicio de urgencias 608 Rosa Mara vila Ocampo, Jess Vargas Barrn ndice alfabtico 619 xxi Contenido 00-U-CHAVEZ.indd 24 20/12/06 12:01:20 pm javis1976 26. xx Prlogo a la primera edicin En abril de 1994 el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico cum- pli 50 aos de vida fecunda. Este Instituto no simple hospital se ha convertido en un centro de asistencia mdica especializada de alta calidad y, al mismo tiempo, en un lugar donde el enfermo halla un espacio de paz y las manos siempre extendidas de los hombres que atienden sus dolencias. De igual modo, la institucin ha desarrollado su propia investigacin, que ha sabido participar tambin con voz propia en el concierto universal de las ideas, no como un simple eco, y ha logrado conformar una importante escuela de conocimientos cardiolgicos. En esamedida,haconsagradosuexistenciaalafidelidadconellemade escudo: el amor y la ciencia puestas al servicio del corazn, y seguido con absoluta transparencia su destino, aquel que en palabras de su fun- dador, Ignacio Chvez, le fue impuesto desde su nacimiento a partir de una conviccin de vida. De su seno surge ahora una nueva publicacin, este Manual de urgencias cardiovasculares, que lleva consigo el atractivo de la originalidad, y que es resultado del vigoroso trabajo de no menos de medio centenar de sus jvenes residentes en cardiologa, mexicanos y extranjeros, en- cabezados por los doctores Gaxiola, Leiva, Muiz, Njar y Saucedo. A partir de 1994, en ocasin del cincuentenario del Instituto, estos especialistas se dieron a la tarea de compilar la obra que hoy presentan, que entraa juventud y modernidad en el conocimiento. Sin duda, ofrece al lector el material que centr el propsito de sus autores: un manual de fcil consulta que tiene por eje los temas fundamentales de la patologa cardiovascular, en especial su diagnstico y tratamiento, con particular atencin en las urgencias y el exclusivo campo de la terapia intensiva. 00-U-CHAVEZ.indd 25 20/12/06 12:01:20 pm 27. La obra tiene el mrito de provenir no slo del estudioso del tema, sino tambin de quien expresa, en plena juventud, la experiencia personal de lo vivido. La residencia cardiolgica del Instituto, que exige como mnimo una experiencia acadmica de tres aos de estudio, requiere a su vez una residencia hospitalaria previa en medicina interna de al menos dos aos y de reconocida calidad. Los requisitos de nuestra institucin para aceptar a un candidato son muy estrictos, ya que es necesaria una slida preparacin, adems de cualidades diversas y conocimientos valorados mediante un riguroso examen de seleccin. Al revisar la lista de autores, se advierte que la mayora posee cuando menos cinco o seis aos de estudios mdicos de posgrado y se encuentra muy prxima a su certificacindeespecialista. No obstante, esto no bastaba para que la obra resultara cabal; desde el momento de su concepcin, el grupo demostr honestidad y cla- ridad intelectual al aceptar que, adems del saber enciclopdico y la apasionada praxis juvenil, se requera el aporte que slo puede ofrecer la madurez en el conocimiento para que el mensaje mdico fuera completo. Para ello, la estrategia consisti en someter cada captulo al tamiz del juicioso criterio de nuestros mdicos especialistas de base, todos ellos expertos en su campo, con el rango de Adjuntos, Adscritos o Jefes de Servicio del Instituto. As, la combinacin de conocimiento y madurez de36deellosavala,atravsdesuconsejo,elmensajecientficoactua- lizado que los jvenes autores de este manual ofrecen. Para nuestra institucin, que no ha dejado de ser una escuela internacional de irradiacin constante, pocas satisfacciones sern compa- rables. Deseamos al Manual el xito que se merece, no tan slo por la calidad de los conocimientos que publica, sino tambin por el ejemplo de noble juventud de quienes buscan honrar su profesin por medio del esfuerzo y la superacin personales. Dr. Ignacio Chvez Rivera Director General xxi Prlogo a la primera edicin 00-U-CHAVEZ.indd 26 20/12/06 12:01:21 pm 28. xxii Prlogo a la tercera edicin En este ao, cuando el Instituto Nacional de Cardiologa cumple 29 aos en sus actuales instalaciones, un grupo diligente y valioso de m- dicos residentes de esta casa decidi actualizar el Manual de urgencias cardiovasculares. Entiendo que esta edicin del libro pretende orientar a aquellos mdicos que deseen aprovechar la experiencia cada vez ms especiali- zadadelosavancestecnolgicosycientficosdelasenfermedadescar- diovasculares que el Instituto prodiga a su personal mdico, en este caso a sus residentes, deseosos de aprender y ahondar en el conocimiento de los padecimientos cardiolgicos que atienden en su quehacer diario. Percibo como objetivo de los autores el deseo de compartir sus conocimientos actualizados y experiencias afrontadas en su labor y creo que lo hacen de un modo accesible, tratando de que la juventud se trace metas ms ambiciosas en la misin que aceptaron por vocacin. Como objetivo adicional, pero no menos importante, est la decisin del grupo de investigadores de apoyar, con los derechos de autor obtenidos, la formacin de los residentes que egresan del Instituto. Para el hospital es motivo de orgullo y satisfaccin que este grupo inquieto y joven prosiga la tradicin de nuestra escuela internacional y que mantenga la orientacin indicada por nuestros queridos maestros. Por ltimo, auguro que esta tercera edicin superar el xito obte- nido por la anterior. Dr. Fause Atti Director General 00-U-CHAVEZ.indd 27 20/12/06 12:01:21 pm 29. 00-U-CHAVEZ.indd 28 20/12/06 12:01:13 pm javis1976 30. PARTE I DIAGNSTICO Y TERAPUTICA 01-U-CHAVEZ.indd 101-U-CHAVEZ.indd 1 20/12/06 8:08:49 am20/12/06 8:08:49 am 31. 01-U-CHAVEZ.indd 201-U-CHAVEZ.indd 2 20/12/06 8:08:53 am20/12/06 8:08:53 am 32. 1 Reanimacin cardiopulmonar Jos Zamarripa Mottu Contenido Paro cardiorrespiratorio Reanimacin cardiopulmonar en el medio extrahospitalario Reanimacin cardiopulmonar en el medio hospitalario Desbrilacin Frmacos Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso Actividad elctrica sin pulso Asistolia PARO CARDIORRESPIRATORIO El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la desaparicin sbita de la actividad contrctil del corazn y de la ventilacin espontnea. La causa ms comn es la brilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso presente hasta en 90% de los casos en los primeros 10 minutos de evolucin; ms tarde es comn que degenere en asistolia. Otra causa es la actividad elctrica sin pulso, la cual despus de unos minutos puede degenerar en asistolia. El tratamiento del PCR constituye la mayor urgencia cardiovascular y su xito depende del tiempo que se tarde en iniciar las maniobras de reanimacin bsica y avanzada. Una vez identicado, es de suma importancia ubicar el lugar en donde se presenta el mismo, para de esta manera efectuar el tratamien- to ms adecuado. 3 01-U-CHAVEZ.indd 301-U-CHAVEZ.indd 3 20/12/06 8:08:53 am20/12/06 8:08:53 am 33. 4 Parte I Diagnstico y teraputica REANIMACINCARDIOPULMONARENELMEDIOEXTRAHOSPITALARIO Frente a una persona con un probable PCR importa actuar de forma rpida y ordenada para establecer el diagnstico del mismo y luego proceder con una cadena de acciones crticas como son: 1.Activacin del sistema mdico de urgencia: hacer contacto con una central de atencin de urgencias para que enven a la brevedad posible una unidad de atencin mdica mvil que cuente con un desbrilador. 2.Reanimacin cardiopulmonar precoz: se inician de inmediato las maniobras de RCP bsica, que se pueden recordar con la siguiente nemotecnia, que se conoce como ABCD primario: A Permeabilizar la va area. Por medio de la maniobra de ex- tensin del cuello y elevacin del mentn, lo cual libera la base de la lengua y evita que ocluya la va area; en caso de que no se reanude la ventilacin espontnea se contina con B. B Ventilacin con presin positiva. Se suministran dos ventilaciones de rescate con tcnica boca a boca o con cualquier aditamento disponible. El paso siguiente consiste en revalorar si el paciente recupera la ventilacin espontnea, y si aun ello no se logra se valoran los signos circulatorios que incluyen palpacin del pulso carotdeo y la presencia de movimientos en extremida- des. En ausencia de circulacin se contina con C. C Circulacin. Se practican compresiones torcicas sobre el es- ternn, a una altura de 4 cm arriba del apndice xifoides o en el sitio en el que ste se cruce con una lnea horizontal que pase por ambos pezones. La fuerza a aplicar debe ser la suciente para deprimir 4 a 5 cm el trax de un adulto y la frecuencia ha de ser de 100 compresiones por minuto. Esta maniobra se alterna con la de ventilacin en una proporcin de 15 compresiones por dos ventilaciones, lo cual constituye un ciclo. Luego de completar cuatro ciclos se vuelven a evaluar los datos de ventilacin y circulacin espontnea. En caso de reanimacin exitosa se coloca al paciente en posicin de recuperacin, que favorece el drenaje de la va area y la ventilacin espontnea. Si no se consigue reanimar al paciente se continan las maniobras citadas hasta que llegue el equipo de ayuda mdica con el desbrilador. D Desbrilacin temprana. Una vez que se cuente con un desbrilador, se suspenden de inmediato las maniobras que se estn 01-U-CHAVEZ.indd 401-U-CHAVEZ.indd 4 20/12/06 8:08:53 am20/12/06 8:08:53 am 34. Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 5 realizando y se evala el ritmo del paciente. En caso de que se encuentre en brilacin ventricular se aplica desbrilacin a la brevedad posible. Desde este momento se inician las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. 3.Traslado inmediato a un medio hospitalario: se lleva a cabo en una ambulancia con personal capacitado para ello. 4.Ingreso al medio hospitalario: es ideal establecer contacto con el hospital para comunicar el diagnstico y estado del paciente, as como para conrmar la aceptacin de ste. REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL MEDIO HOSPITALARIO En el medio hospitalario se dispone de reas especcas en donde se cuenta con un desbrilador y un mdulo de paro (carro rojo) integrado con todos los recursos necesarios para la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada y a los cuales se accede en menos de un minuto, como, por ejemplo, el servicio de urgencias, o las unidades de cuidados intensivos y recuperacin quirrgica. En las reas de hospitalizacin el acceso al carro rojo se consigue despus de unos minutos, por lo que es importante destacar los motivos de su requerimiento, en especial en caso de brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. DESFIBRILACIN Es el empleo teraputico de corriente elctrica que se libera en forma asincrnica a travs de la pared torcica con la intencin de provocar despolarizacin miocrdica generalizada y con ello condicionar que reinicie una actividad elctrica ordenada que permita una perfusin orgnica satisfactoria. Es indispensable conocer al detalle al desbrilador disponible para poder usarlo de manera eciente en caso necesario. Los principales puntos a conocer son: encendido del desbrilador, forma de cargar la energa, manera de sincronizarlo, modo de analizar el trazo y cmo se libera la energa. Para realizar la desbrilacin se debe aplicar gel conductor entre las paletas y la piel, adosar de manera adecuada las paletas con la piel y evitar al mximo movilizarlas en forma accidental al momento de la descarga; asimismo, hay que aplicar a las paletas una presin de alrededor de 5 a 10 libras sobre la pared torcica. 01-U-CHAVEZ.indd 501-U-CHAVEZ.indd 5 20/12/06 8:08:53 am20/12/06 8:08:53 am 35. 6 Parte I Diagnstico y teraputica Tcnica Se deben seguir los pasos en forma ordenada para evitar al mximo accidentes y complicaciones secundarias a la aplicacin de esta teraputica. 1. Identicar ritmo de brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, y no confundirlo con artefactos. 2. Solicitar el desbrilador. 3. Encender el desbrilador. 4. Tomar las paletas, colocar una cantidad suciente de gel a cada una y posicionarlas sobre el trax del paciente. 5. En caso necesario, cargar el desbrilador hasta una energa inicial de 200 J, luego de 200 J a 300 J y para nalizar a 360 J, si se requiere. Despus de lo anterior se realiza RCP por un minuto y a continua- cin, si se necesita, se practica una nueva descarga de 360 J. 6. Cuando se est listo para realizar la descarga, antes se da aviso al equipo mdico, y para ello el propio operador vigila que nadie se encuentre en contacto con el paciente. Es importante que el operador d las indicaciones de una manera clara, precisa y con volumen de voz suciente para recibir la atencin de todos los miembros del equipo. 7. Alternar el uso del desbrilador con reanimacin cardiopulmonar e incluso la administracin de frmacos vasoactivos y antiarrtmicos con la secuencia siguiente: ritmo-frmaco-reanimacin cardiopulmonar para recirculacin-descarga del mismo. 8. Mientras exista ritmo de brilacin ventricular es importante con- tinuar con la terapia elctrica, que se suspende una vez que se ob- tiene ritmo de perfusin o sobreviene asistolia. FRMACOS Vasopresores Se recurre a ellos en cualquier situacin de PCR. Su funcin consiste en producir un aumento en la vasoconstriccin perifrica y con ello una re- distribucin del ujo hacia rganos centrales como corazn y cerebro. La adrenalina es el frmaco de eleccin por la disponibilidad del mismo; la dosis es de 1 mg IV cada 3 a 5 min en forma continua hasta que se obtenga ritmo de perfusin. La dosis no tiene lmites. 01-U-CHAVEZ.indd 601-U-CHAVEZ.indd 6 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 36. Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 7 La vasopresina en dosis altas acta como un vasopresor perifrico similar a la adrenalina; la dosis es de 40 UI intravenosas en una sola administracin, que tiene una vida media de 20 minutos. Antiarrtmicos Se emplean para revertir el potencial arritmgeno del miocardio y para preservar el ritmo de perfusin una vez que se recupera. El ms usado por disponibilidad es la lidocana a dosis de 1 a 1.5 mg/kg de peso en bolo; se puede usar un segundo bolo de 0.5 mg/kg de peso. En caso de que haya respuesta positiva, se deja una infusin a dosis de 1 a 4 mg/min con el n de que no haya una nueva brilacin ventricular. Otro frmaco disponible es la amiodarona a dosis inicial de 300 mg en bolo y un segundo bolo de 150 mg; en caso de respuesta favorable se instala una infusin continua cuya dosis es de 150 mg en 10 minutos, 360 mg en seis horas y 540 mg en 18 horas. Otros frmacos Una vez que se establezca el diagnstico diferencial se usan frmacos dirigidos a corregir la causa especca de la arritmia. Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipomagnesemia o cuando se presente taquicardia ventricular polimrca sin pulso. La dosis es de 1 g en bolo. Otro producto que se utiliza cuando se diagnostica acidosis metab- lica, hiperpotasemia o intoxicacin por algunos frmacos es el bicarbona- to de sodio. Su uso es controversial en caso de paro cardiaco prolongado. En general, la dosis inicial es de 1 meq/kg de peso en bolo y despus una infusin cuyo clculo se basa en el dcit de bicarbonato. FIBRILACIN VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Ambas son arritmias de origen ventricular que provocan paro cardiopulmonar y que slo responden al uso de terapia elctrica en modalidad de desbrilacin. Cuando a travs de la monitorizacin del paciente se percibe desde su inicio un cuadro de brilacin ventricular o el desbrilador se encuentra disponible al lado del enfermo y se diagnostica esta arritmia, 01-U-CHAVEZ.indd 701-U-CHAVEZ.indd 7 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 37. 8 Parte I Diagnstico y teraputica con el mismo se procede a realizar de inmediato la desbrilacin temprana prescindiendo de los pasos iniciales del ABCD primario hasta la letra D con la sana intencin de ahorrar el mayor tiempo posible para la aplicacin de la terapia elctrica (cuadro 1-1). El motivo de esta modicacin en la atencin del paciente es que por cada minuto que se retrasa la aplicacin de la terapia elctrica se pierde 10% de posibi- lidades de que el paciente recupere el ritmo de perfusin, por lo cual resulta de sumo valor que si se cuenta con un desbrilador al lado del paciente y se efecta el diagnstico precoz se aplique la desbrilacin con la mayor premura en las siguientes dosis: 200 julios (J), 300 J y 360 J o el equivalente, si se trata de un desbrilador bifsico. En caso de que el paciente se encuentre en un rea hospitalaria en la que el desbrilador no se encuentre disponible de inmediato, se procede con el ABCD primario en el orden que se describe con toda oportunidad en el cuadro 1-1. Una vez que se completa el ABCD primario, incluida la desbrilacin inicial con la serie de cargas progresivas de 200, 300 y 360 J, se realiza una valoracin secundaria para implementar la reanimacin cardiopulmonar avanzada, esto es, mediante un ABCD secundario (cuadro 1-1): A. Va area segura denitiva: de manera ideal, con intubacin bucotraqueal. B. Ventilacin efectiva: que se conrma por oximetra de pulso y auscultacin de campos pulmonares que compruebe la adecuada entrada y salida de aire; en este momento tambin se procede a la jacin denitiva del instrumento que asegure la permeabilidad de la va rea. C. Circulacin: se establece un acceso venoso perifrico, de prefe- rencia que soporte la infusin de grandes volmenes, a travs de la cual se administran los frmacos que resultan necesarios para la reanimacin. Se instala al paciente monitorizacin electrocardiogrca, de oximetra de pulso y medicin de presin arterial. Una vez que se identique el ritmo del paciente se decide el frmaco ms til, que se indica de manera precisa en cuanto a presentacin, dosis, va y forma de administracin (cuadro 1-1). D. Diagnstico diferencial: se inicia una secuencia de diagnsticos diferenciales para establecer la causa de la arritmia y las posibles medidas para revertirla. 01-U-CHAVEZ.indd 801-U-CHAVEZ.indd 8 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 38. Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 9 Cuadro 1-1. Tratamiento de la brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso ABCD PRIMARIO Vericar respuesta del paciente Activar el sistema mdico de urgencia Pedir un desbrilador A. Va area: permeabilizar la va area B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva C. Circulacin: aplicar 100 compresiones torcicas por minuto D. Desbrilacin: desbrilar en forma precoz a dosis progresivas de 200, 200 a 300 y 360 J (o el equivalente con marcapaso bifsico) VALORAR EL RITMO DESPUS DE LA PRIMERA SERIE DE DESCARGAS Y, EN CASO DE PERSISTIR LA ARRITMIA, COMENZAR EL: ABCD SECUNDARIO A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de manera ideal cnula endotraqueal B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b) asegurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea efectiva a travs del oxmetro de pulso C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al paciente para identicar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados D. Diagnstico diferencial VASOPRESORES Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min o Vasopresina: 40 UI IV en dosis nica DESFIBRILACIN Con 360 J, una sola aplicacin ANTIARRTMICOS Amiodarona (clase IIb): 300 mg IV en bolo, para brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso recurrentes Lidocana (clase indeterminada): 1 mg/kg de peso IV en bolo Sulfato de magnesio: 1 g IV dosis nica, en caso de hipomagnesemia DESFIBRILACIN Con 360 J, una sola aplicacin 01-U-CHAVEZ.indd 901-U-CHAVEZ.indd 9 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 39. 10 Parte I Diagnstico y teraputica ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO Es la presencia de una actividad elctrica semiorganizada que se puede detectar a travs de un monitor pero que no genera onda del pulso y por tanto no perfunde los tejidos. Cuando se establece este diagnstico se debe iniciar con reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada mediante los protocolos de ABCD primario y secundario. Se debe sealar que en el diagnstico diferencial es de gran tras- cendencia establecer la causa que provoca esta alteracin, ya que una vez que se proporcione el tratamiento adecuado se ha de recuperar la perfusin tisular y con ello la reanimacin del paciente (cuadro 1-2). Conviene subrayar que si esto no se realiza con premura el enfermo puede manifestar una asistolia y de ser as se vuelve ms difcil la reanimacin exitosa. La causa ms comn es la hipovolemia seguida de hipoxia; otras causas se recuerdan por la nemotecnia de las 5 H y las 5 T, que se men- cionan en el cuadro 1-2. En este caso el nico frmaco indicado como vasopresor es la adrenalina, con dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos; en casos en que la actividad elctrica se presente con bradicardia, se indica el uso de atropina a dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un mximo de tres dosis (cuadro 1-3). En esta entidad la desbrilacin no tiene cabida (cuadro 1-3). ASISTOLIA Por lo general representa un ritmo nal en la evolucin del paciente cuyo diagnstico se establece por la presencia de la lnea plana en el monitor, la cual debe conrmarse en al menos dos derivaciones electrocardiogrcas. Se puede presentar inmediatamente despus de Cuadro 1-2. Causas de actividad elctrica sin pulso Hipovolemia Tabletas (intoxicacin) Hipoxia Taponamiento cardiaco Hiper o hipopotasemia Trombosis coronaria Hidrogeniones (acidosis) Tromboembolia pulmonar Hipotermia Tensin (neumotrax a) 01-U-CHAVEZ.indd 1001-U-CHAVEZ.indd 10 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 40. Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 11 cualquier clase de urgencia cardiovascular y muestra escasa respuesta a las maniobras de reanimacin cardiopulmonar ya que menos de 5% de los pacientes logra egresar del hospital. El tratamiento se lleva a cabo con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar de los ABCD primario y secundario sin uso de desbrilacin. Est indicado el empleo de adrenalina y atropina en la forma ya descrita, adems de un marcapaso transcutneo transitorio para establecer perfusin tisular. Si la misma se consigue, luego se implanta un marcapaso denitivo con tratamiento nal. En general, la actividad elctrica sin pulso es premonitoria de la asistolia, por lo que se debe tratar de corregir la causa que ocasiona el trastorno aunque el enfermo se encuentre en asistolia. Cuando en un paciente se hace el diagnstico de asistolia es recomendable realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar por un espacio de 10 minu- Cuadro 1-3. Tratamiento de la actividad elctrica sin pulso ABCD PRIMARIO Vericar respuesta del paciente Activar el sistema mdico de urgencia Pedir un desbrilador A. Va area: permeabilizar la va area B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva C. Circulacin: aplicar 100 compresiones torcicas por minuto D. Desbrilacin: no est indicada ABCD SECUNDARIO A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de manera ideal una cnula endotraqueal B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b) asegurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea efectiva mediante el oxmetro de pulso C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al paciente para identicar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados D. Diagnstico diferencial FRMACOS Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutos Atropina: 1 mg cada 3 a 5 minutos, slo en caso de que el ritmo de la actividad elctrica sin pulso sea lento; mximo, tres dosis 01-U-CHAVEZ.indd 1101-U-CHAVEZ.indd 11 20/12/06 8:08:54 am20/12/06 8:08:54 am 41. 12 Parte I Diagnstico y teraputica tos desde el momento de presentacin de la misma, excepto si se trata de hipotermia no corregida; extender las maniobras por mayor tiempo queda a criterio de los reanimadores (cuadro 1-4). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000;102(Suppl). 2. ACLS, Provider manual 2000. Cuadro 1-4. Tratamiento de la asistolia ABCD PRIMARIO Vericar respuesta del paciente Activar el sistema mdico de urgencia Pedir un desbrilador A. Va area: permeabilizar la va area B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva C. Circulacin: a) aplicar 100 compresiones torcicas por minuto; b) vericar que sea una asistolia verdadera D. Desbrilacin: desbrilar con premura a dosis progresivas de 200, 200 a 300 y 360 J (o el equivalente en marcapaso bifsico) ABCD SECUNDARIO A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de manera ideal una cnula endotraqueal B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b) asegurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea efectiva mediante un oxmetro del pulso C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al paciente para identicar el ritmo; c) vericar que sea una asistolia verdadera; d) administrar los frmacos adecuados D. Diagnstico diferencial CONSIDERAR UN MARCAPASO TRANSCUTNEO DESDE EL INICIO FRMACOS Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min Atropina: 1 mg cada 3 a 5 min; mximo, tres dosis 01-U-CHAVEZ.indd 1201-U-CHAVEZ.indd 12 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 42. Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 13 3. Manual para instructores de apoyo vital cardiopulmonar avanzado. American Heart Association 2002. (Edicin en espaol.) 4. Instructors Manual Basic Life Support. American Heart Association 2001. 5. Braunwald E. Heart disease. 6th edition. Philadelphia, WB Saunders 2000. 6. Topol EJ. Textbook of cardiovascular medicine. Second edition. Philadelphia, Lippin- cott WilliamsWilkins 2002. 7. Iturralde P. Arritmias cardiacas. 2a edicin. Mxico, McGraw-Hill Interamericana Editores 2002. 01-U-CHAVEZ.indd 1301-U-CHAVEZ.indd 13 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 43. 2 Insuciencia cardiaca aguda Ramn Jos Cu Carpio Jos Fernando Guadalajara Boo Contenido Fisiopatologa y presentacin clnica de la insuciencia cardiaca aguda Descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica Tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda Terapia vasodilatadora Terapia inotrpica positiva Terapia vasopresora Terapia diurtica Combinacin de terapia farmacolgica Abordaje general en el tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda INTRODUCCIN La insuciencia cardiaca aguda (ICA) es un sndrome complejo que resulta de una disfuncin ventricular sistlica que, con mayor frecuencia, causa la isquemia o infarto del miocardio. La enfermedad arterial coronaria es la causa ms frecuente de insuciencia cardiaca aguda en Mxico, seguida en frecuencia de otras etiologas potenciales como valvulopatas agudas, embolismo pulmonar y miocarditis aguda (cuadro 2-1). El tratamiento de la ICA requiere una rpida identicacin de los mecanismos desencadenantes, as como un tratamiento especco diri- 14 01-U-CHAVEZ.indd 1401-U-CHAVEZ.indd 14 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 44. Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 15 gido a revertir el estado siopatolgico anormal que se precipita. Por tanto, la ICA representa una verdadera urgencia mdica que pone en peligro la vida del enfermo y si no se realizan un diagnstico oportuno y el tratamiento apropiado en un periodo razonable la descompensacin cardiaca se torna irreversible, ocasiona un choque cardigeno progresivo, insuciencia orgnica mltiple y la muerte. La complejidad de la ICA y la diversidad de las causas potenciales hacen difcil precisar una denicin, aunque en la prctica clnica sta suele reconocerse cuando los sntomas se desarrollan dentro de horas a das en pacientes sin antecedentes cardiovasculares. El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) clasican la presentacin de la ICA dentro de tres grupos clni- cos: edema agudo de pulmn cardigeno, choque cardigeno y descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica. Las estrategias de tratamiento dieren para estos grupos, pero en general la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento rpidos son imperativos. FISIOPATOLOGA Y PRESENTACIN CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA De manera habitual, la ICA ocurre como resultado o complicacin de una coronariopata, valvulopata o, de manera menos comn, de una Cuadro 2-1. Causas frecuentes de insuciencia cardiaca aguda Isquemia miocrdica o infarto Complicaciones mecnicas del infarto: a) Insuciencia mitral aguda (rotura o disfuncin del msculo papilar) b) Rotura del tabique interventricular c) Rotura de la pared libre del VI y taponamiento cardiaco Disfuncin valvular aguda (artica o mitral) Hipertensin arterial de difcil control Miocarditis aguda Taquicardias incesantes Embolismo pulmonar agudo Descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica o de una miocardiopata 01-U-CHAVEZ.indd 1501-U-CHAVEZ.indd 15 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 45. 16 Parte I Diagnstico y teraputica enfermedad miocrdica primaria como la miocarditis. Una exacerba- cin aguda de una insuciencia cardiaca crnica (ICC) o miocardiopata tambin puede manifestarse como un edema agudo de pulmn o choque cardigeno. La mayora de pacientes con ICA presenta una lesin o isquemia miocrdica signicativa que condicionan un grado sustancial de disfuncin regional y global de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, lo que conduce a un deterioro progresivo de los parmetros hemodinmicos centrales con elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo y una reduccin variable del volumen sistlico y gasto cardiaco, con la subsiguiente insuciencia circulatoria. Debido a que en otras secciones de este manual se abundar en el diagnstico y tratamiento del edema pulmonar agudo y el choque cardigeno, el tema de este captulo se limita al diagnstico y tratamiento de la descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica. DESCOMPENSACIN AGUDA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA La descompensacin aguda y el deterioro clnico de pacientes con ICC conocida representan un estado siopatolgico diferente en relacin con el de los pacientes sin disfuncin ventricular izquierda previa. Es- tos pacientes padecen una marcada reduccin en la funcin sistlica ventricular izquierda en forma basal, quiz secundaria a una lesin miocrdica signicativa previa. En alrededor de 50% de los casos, la enfermedad desencadenante es la isquemia; el resto se reparte entre una variedad de causas, como una valvulopata o la hipertensin arterial sistmica de larga evolucin. La mayor parte de los casos de insuciencia cardiaca crnica no isqumica se considera idioptica. De manera tpica, los pacientes con ICC se encuentran bajo alguna combinacin de terapia oral (IECA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, diurticos, digoxina) con el objeto de mantener una estabilidad y adecuada capacidad funcional. Sin embargo, pese al tratamiento, estos pacientes por lo general presentan sntomas ligeros a moderados de congestin venosa sistmica o pulmonar que denotan una sobrecarga hdrica, incluso en su estado compensado. En estos casos, debido a la dilatacin ventricular izquierda, el estrs de la pared ventricular suele encontrarse elevado as como los mecanismos neuro- hormonales compensatorios activados (cuadro 2-2) en contraste con los pacientes sin disfuncin ventricular previa, en quienes la ICA sobreviene tras sufrir un dao agudo al miocardio. Antes del hecho precipitante, 01-U-CHAVEZ.indd 1601-U-CHAVEZ.indd 16 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 46. Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 17 en general, estos pacientes presentan un corazn de tamao normal, volumen corporal total normal y no muestran datos que comprueben la activacin neurohormonal basal. Tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la ICA son el alivio rpido de los sntomas, revertir el estado hemodinmico, preservar el ujo sanguneo miocrdico y energtico, y estabilizar al paciente para una futura evaluacin diagnstica y teraputica. La terapia intravenosa aguda se dirige a mejorar el funcionamiento ventricular a travs de los determinantes mayores de dicha funcin, como precarga ventricular, poscarga y contractilidad miocrdicas. El apoyo farmacolgico intrave- noso agudo sirve apenas como puente para un tratamiento ms denitivo (revascularizacin miocrdica, reemplazo valvular, etc.). Cuadro 2-2. Diferencias entre la insuciencia cardiaca aguda (ICA), la insuciencia cardiaca crnica (ICC) agudizada y la insuciencia cardiaca estable (ICE) ICA ICC agudizada ICC estable Gravedad de sntomas Graves Graves Ligeros a moderados Edema pulmonar Frecuente Frecuente Raro Edema perifrico Raro Frecuente Frecuente Ganancia de peso Ninguna Marcada Frecuente VCT Sin cambios o ligero incremento Muy incrementado Incrementado Cardiomegalia Rara Usual Comn Funcin sistlica Baja o normal Muy baja Baja Estrs parietal Elevado Muy elevado Elevado Activacin SNS Marcado Marcado Ligeramente activado Activacin SRAA Agudamente activado Marcado Ligeramente activado Isquemia aguda Comn Ocasional Raro Reversibilidad Comn Ocasional Ocasional VCT: volumen corporal total; SNS: sistema nervioso simptico; SRAA: sistema renina-angiotensina- aldosterona. 01-U-CHAVEZ.indd 1701-U-CHAVEZ.indd 17 20/12/06 8:08:55 am20/12/06 8:08:55 am 47. 18 Parte I Diagnstico y teraputica Terapia vasodilatadora Nitroglicerina. Es muy efectiva para el tratamiento precoz de la insuciencia cardiaca aguda. Los principales efectos hemodinmicos de los nitratos son inducir una reduccin del volumen y de las presiones de llenado ventricular al incrementar la capacitancia venosa por medio de la venodilatacin. Al actuar desplazan el volumen sanguneo central a los vasos de capacitancia venosa, con lo cual causan una disminucin de la congestin pulmonar, con la consecuente mejora drstica de la disnea que acompaa a la ICA y la elevacin de la presin diastlica nal del ventrculo izquierdo. Esta accin vasodilatadora es mediada a travs de la relajacin del msculo liso vascular por la activacin intracelular del GMP cclico. No obstante, pese a que estos agentes se consideran sobre todo venodilatadores, las dosis altas de nitratos producen dilatacin arterial y por tanto disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y de la poscarga ventricular. Los nitratos son de suma efectividad en el tratamiento urgente de la insuciencia cardiaca aguda, edema pulmonar agudo y en la descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica. La nitroglicerina (NTG) intravenosa (IV) es la preparacin de uso ms comn, pese a que las tabletas sublinguales y el aerosol bucolingual pueden utilizarse hasta que la preparacin intravenosa est disponible para su infusin. Los nitratos sublinguales exhiben un inicio de accin rpido (3 a 6 min) y pueden administrarse en 0.4 a 0.8 mg/dosis cada 5 a 10 minutos, segn sea necesario para disminuir la gravedad de la disnea y la presin diastlica nal del VI, en particular si la disfuncin miocrdica es secundaria a isquemia o infarto. Una dosis de 0.4 mg de tabletas sublinguales cada 4 a 5 minutos equivalen en forma aproximada a 1.5 g/kg/min de infusin continua. La NTG IV se inicia de manera tpica a una dosis de 0.2 g/kg/min, pero es posible incrementar con celeridad la dosis en cantidades de 0.1 a 0.2 g/kg/min hasta mejorar los sntomas de congestin pulmonar, disminuir las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y la presin diastlica nal del VI. Como se menciona antes, la capacidad de los nitratos para aumentar el volumen sistlico (VS) y el gasto cardiaco (GC) a travs de la disminucin de la poscarga ventricular depende de la dosis y por lo general requiere una dosis IV inicial de al menos 0.4 g/kg/min. Nitroprusiato de sodio (NTP). El NTP es un poderoso vasodilatador venoso y arterial con potentes propiedades reductoras de la poscarga ventricular. Suele ser el agente que se utiliza con mayor frecuencia en 01-U-CHAVEZ.indd 1801-U-CHAVEZ.indd 18 20/12/06 8:08:56 am20/12/06 8:08:56 am 48. Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 19 el tratamiento urgente de la ICA, en particular cuando se requiere disminuir con celeridad las RVS. Las situaciones clnicas ms comunes en las cuales se encuentra indicado son las complicaciones mecnicas del infarto como la insuciencia mitral aguda secundaria a disfuncin o rotura del msculo papilar, comunicacin interventricular y la insuciencia artica aguda. El NTP relaja el msculo liso arterial y venoso por medio de la produccin de xido ntrico, el cual estimula al GMP cclico y produce la relajacin vascular. A semejanza de la NTG, el NTP causa reduccin de la precarga al disminuir el tono venoso y aumentar la capacitancia venosa, con el concomitante desplazamiento de volumen sanguneo central hacia la periferia. Asimismo, el NTP ejerce un rpido y poderoso efecto sobre la poscarga ventricular, el cual condi- ciona su efecto adverso ms comn y serio en la ICA, la hipotensin sistmica. Al respecto, se debe observar particular precaucin cuando se inicia NTP IV en pacientes con isquemia o infarto y la presin arterial sistlica es menor de 100 mmHg. Un incremento en la frecuencia cardiaca durante la infusin es un signo ominoso y de manera usual presagia hipotensin. Terapia inotrpica positiva Dobutamina. Este frmaco estimula los receptores beta cardiacos para aumentar el monofosfato cclico de adenosina (AMPc) y generar as la seal liberadora del calcio almacenado en los depsitos intracelulares y abrir ms los canales del calcio para aumentar el ingreso del mismo a las clulas miocrdicas. El aumento en las concentraciones celulares de calcio acta sobre las protenas contrctiles del miocardio y produce un efecto inotrpico positivo. Si bien en general la dobutamina es efectiva para tratar los sntomas de descompensacin, sus acciones se vinculan a problemas que pueden comprometer an ms la hemodinmica, como el aumento del consumo de oxgeno miocrdico (MVO2), el mayor riesgo de arritmias y la aparicin de taquilaxis (tolerancia) y dependencia. Milrinona. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), sobre todo milrinona, tambin se utilizan para el tratamiento de la insuciencia cardiaca descompensada. La milrinona aumenta los valores de AMPc, un segundo mensajero intracelular, al inhibir la enzima que participa en la hidrlisis del mismo; el aumento del AMPc resultante produce incremento del calcio intracelular con los consiguientes efectos inotrpicos cardiacos, similares a los de los agonistas adrenrgicos beta. Los 01-U-CHAVEZ.indd 1901-U-CHAVEZ.indd 19 20/12/06 8:08:56 am20/12/06 8:08:56 am 49. 20 Parte I Diagnstico y teraputica inhibidores de la PDE tambin producen efectos vasodilatadores. Sin embargo, como sucede con dobutamina, las elevadas concentraciones de calcio intracelular limitan la utilidad de este frmaco. A pesar de su ecacia inotrpica positiva, en algunos pacientes puede causar taquicardia, arritmias y tolerancia. Comparado con dobutamina, la milrinona produce una mayor reduccin en la presin diastlica ventricular izquierda y RVS, pero muestra un incremento equivalente del gasto cardiaco. No obstante, para la misma reduccin de la RVS, la milrinona produce un mayor incremento en el ndice de trabajo del ventrculo izquierdo que el NTP, en el cual reeja su propiedad inotrpica adicional. Levosimendn. La ecacia de levosimendn es atribuible a su doble mecanismo de accin: sensibilizacin del miocardio al calcio y abertura de los canales del potasio vasculares sensibles al ATP. Este frmaco aumenta la contraccin de las miobrillas por incremento de su sensi- bilidad al calcio y no porque aumente los valores intracelulares de este catin; adems, su uso no se relaciona con aumento de la demanda de oxgeno, con arritmias signicativas, con isquemia ni con tolerancia, efectos que pueden presentarse con los agentes ms tradicionales en el tratamiento de la ICC descompensada. Y como la vasodilatacin mediada por levosimendn tiene lugar tanto en el sector arterial como venoso, produce reducciones balanceadas de la precarga y la poscarga. Se utiliza por va intravenosa y est indicado como tratamiento de cor- to plazo en pacientes con descompensacin hemodinmica refractarios al tratamiento convencional con diurticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores adrenrgicos beta. La dosis recomendada en los diferentes estudios son dosis de ataque de 12 a 24 g/kg infundida en 10 minutos, seguida de una infusin continua de 0.1 g/kg/min con aumentos progresivos segn la respuesta clnica y hemodinmica hasta 0.2 g/kg/min. La duracin recomendada para su infusin es de 24 horas, ya que se observa persistencia de su efecto hasta 48 a 72 horas despus de su interrupcin debido a un metabolito activo. Terapia vasopresora Noradrenalina. La noradrenalina es un potente agonista adrenrgico alfa, pero tambin denota propiedades agonistas beta-1 ligeras. Empe- ro, no se utiliza como inotrpico debido a que su efecto predominante es el incremento en la poscarga. De inicio, la noradrenalina puede in- 01-U-CHAVEZ.indd 2001-U-CHAVEZ.indd 20 20/12/06 8:08:56 am20/12/06 8:08:56 am 50. Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 21 fundirse a dosis de 0.02 a 0.04 g/kg/min y la dosis se puede aumentar cada 10 a 15 minutos hasta que la respuesta en la presin arterial sea la deseada. La presin arterial que debe considerarse como ideal mnima aceptable es la que mantiene una adecuada perfusin coronaria y as evitar serios efectos adversos. La dopamina o dobutamina se puede usar en combinacin para disminuir la dosis de noradrenalina. La principal indicacin se presenta cuando las RVS estn bajas y el GC se encuentra bajo o limtrofe. Terapia diurtica Se encuentra indicada en la descompensacin aguda de la ICC, as como en el edema pulmonar agudo de origen cardigeno; se utilizan predominantemente diurticos de asa como la furosemida y bumetani- da. El objetivo de su uso es disminuir el exceso de agua pulmonar mediante la natriuresis y diuresis con reduccin subsiguiente del volumen intravascular. Sin embargo, debe utilizarse con precaucin y con juicio en la ICA secundaria a infarto agudo del miocardio debido a que el volumen lquido corporal total e intravascular suele ser normal. La diuresis excesiva puede causar hipotensin con progresin de la isquemia y mayor compromiso de la perfusin coronaria. La dosis efectiva de furosemida intravenosa es variable, pero en general se encuentra en rangos de 20 a 40 mg en pacientes que no se encontraban en terapia diurtica previa y tienen una buena funcin renal. No obstante, por otro lado, los pacientes con ICC descompensada suelen presentar retencin hdrica y requieren dosis mayores. Slo en pacientes con gran sobrecarga hdrica y resistencia a los diurticos se recomienda su infusin a razn de 5 a 20 mg/hora. Combinacin de terapia farmacolgica El uso de varios agentes para atender la insuciencia cardiaca aguda encierra varias ventajas sobre un solo agente. La administracin simultnea de dobutamina y un vasodilatador como NTG o NTP aumenta el volumen sistlico y disminuye las presiones de llenado ventricular con ms efectividad que cada agente por separado. Esta combinacin resulta de particular utilidad en el tratamiento del choque cardigeno secundario a una complicacin mecnica como CIV o rotura de msculo papilar. Asimismo, con frecuencia se asiste a la necesidad de utilizar agentes vasopresores como noradrenalina para aumentar la presin arterial sistmica debido al empleo de agentes inodilatadores como los 01-U-CHAVEZ.indd 2101-U-CHAVEZ.indd 21 20/12/06 8:08:56 am20/12/06 8:08:56 am 51. 22 Parte I Diagnstico y teraputica inhibidores de la PDE y sensibilizadores al calcio. La combinacin de varios inotrpicos, dobutamina y milrinona, con mecanismos de accin diferentes puede ser necesaria en los pacientes con choque cardigeno refractario. Abordaje general en el tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda El factor primario para la decisin teraputica inicial es la presin arterial sistmica. Debido a que la presin arterial es variable, se considera que una presin arterial sistlica menor de 85 a 80 mmHg se clasica como hipotensin signicativa cuando se encuentra acompaada de signos de hipoperfusin sistmica tales como disfuncin renal y deterioro neurolgico. Cuando esta situacin clnica se presenta, la presin arterial se debe incrementar a la brevedad a valores en los cuales la perfusin miocrdica no est en riesgo. Por lo general las metas hemodinmicas consisten en incrementar el ndice cardiaco a 2.2 L/min, disminuir la presin capilar pulmonar (PCP) a 20 mmHg (15 o menos en ICC), mantener una RVS entre 1 000 y 1 200 dinas/s/cm5 , y disminuir la presin auricular derecha a 7 mmHg o menos (a excepcin del infarto del ventrculo derecho y el embolismo pulmonar). Cuando la hipotensin sistmica es signicativa, la terapia vasopresora est indicada (dopamina 5 g/kg/min); si la respuesta es insatisfactoria se agrega otro vasopresor como noradrenalina o vasopresina. En la ICC descompensada con gasto cardiaco bajo, pero presin arterial sistmica aceptable, el tratamiento se puede iniciar con un agente vasodilatador del tipo del NTP (disminuir poscarga) para aumentar el volumen sistlico y reducir la regurgitacin valvular. Ante un insuciente incremento del gasto cardiaco se debe agregar un inotrpico como dobutamina, milrinona o levosimendn. Si el gasto cardiaco reeja un incremento suciente con el vasodilatador NTP pero las presiones de llenado ventricular persisten elevadas, se puede agregar NTG para disminuir an ms la precarga, siempre y cuando la presin arterial lo permita. Si el gasto cardiaco y la PCP no expe- rimentan un cambio aceptable, se debe considerar la opcin de cam- biar o agregar milrinona o levosimendn (g. 2-1). En general se debe individualizar a cada paciente para instituir la mejor terapia que lo estabilice clnica y hemodinmicamente, para su posterior tratamiento denitivo (revascularizacin, cambio valvular, etc.). 01-U-CHAVEZ.indd 2201-U-CHAVEZ.indd 22 20/12/06 8:08:56 am20/12/06 8:08:56 am 52. Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 23 Fig.2-1.Algoritmoteraputicodelainsucienciacardiacaaguda. BIAC:balnintraarticodecontrapulsacin. INSUFICIENCIACARDIACAAGUDA PresinarterialaceptableMonitorizacinhemodinmica GCPCP,RVSGC,PCP Nitroprusiatoy/oNTG 1,dopaminao2, noradrenalinao3, vasopresina InadecuadoPCPInadecuadoGCInadecuadoGC,PCPSincambios AadirNTGy/oNTP Diuresis Aadirdobutamina Diuresis Milrinonasifallaladobutamina Considerarlevosimendn Aadirdobutamina Diuresis Agregarmilrinona Considerarlevosimendn Aadirdobutaminay/o combinacindeinotrpicos Prepararalpacientepara BIAC Considerardosisbajasdedopaminaparainsucienciarenal AumentoperidicoenlasnecesidadesdeNTG DiurticosIV,sisenecesitan Paraconseguirunresultadoptimosenecesitannumerosas pruebasteraputicas Evaluacindelahistoriaenbusca delesionesreparables Presinarterial inaceptablementebaja GCPCP,RVSGCPCP,RVSInadecuadoGCSincambios BIAC 01-U-CHAVEZ.indd 2301-U-CHAVEZ.indd 23 20/12/06 8:08:57 am20/12/06 8:08:57 am 53. 24 Parte I Diagnstico y teraputica LECTURAS RECOMENDADAS 1. Tamargo J, Lpez-Sendn J. Bases y evidencias clnicas de los efectos de los nuevos tra- tamientos farmacolgicos en la insuciencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447- 464. 2. Segovia J, Alonso L, Pereira R y Silva L. Etiologa y evaluacin diagnstica en la insuciencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(3):250-259. 3. Moiseyev V, Poder P, Andrejevs N, Ruda M, Golikov A, et al. Safety and efcacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002;23:1422-1432. 4. Slawsky M, Colucci W, Gottlieb S, Greenberg B, Haeusslein E, Hare J, et al. Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure. Circulation 2000;102:2222-2227. 5. Hass CJ, Young JB. Heart failure and transplantation. Acute heart failure manage- ment. En: Topol (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:1845. 6. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Gui- delines on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. ESC Guidelines 2005. 7. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Guas de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda. Versin resumida. Grupo de Trabajo sobre la Insuciencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429. 01-U-CHAVEZ.indd 2401-U-CHAVEZ.indd 24 20/12/06 8:08:57 am20/12/06 8:08:57 am 54. 3 Disfuncin diastlica Ramn Jos Cu Carpio Jos F. Guadalajara Boo Contenido Fisiologa Diagnstico Tratamiento INTRODUCCIN La funcin cardiaca se basa en su capacidad de recibir sangre a baja presin durante la distole y expulsarla a alta presin durante la sstole, hacia los grandes vasos, para producir un gasto cardiaco que satisfaga las demandas metablicas del organismo. La capacidad del ventrculo de llenarse ante presiones bajas es un proceso complejo que depende de mu- chos factores entre los cuales destacan el volumen sanguneo, la presin arterial, la frecuencia cardiaca, la edad y las propiedades intrnsecas del ventrculo izquierdo. La disfuncin diastlica podra denirse como la condicin en la cual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener un gasto cardiaco normal. FISIOLOGA La sstole ventricular tiene tres fases: la de contraccin isovolumtrica, el periodo expulsivo y el periodo de relajacin isovolumtrica (g. 3-1). Esta ltima fase constituye la transicin entre el nal de la sstole y el 25 01-U-CHAVEZ.indd 2501-U-CHAVEZ.indd 25 20/12/06 8:08:57 am20/12/06 8:08:57 am 55. 26 Parte I Diagnstico y teraputica inicio de la distole y se extiende desde el cierre de la vlvula artica hasta la abertura de la vlvula mitral; es un proceso activo que como tal consume energa y por tanto forma parte de la sstole. Durante este periodo, la presin intraventricular disminuye con rapidez antes del inicio del llenado ventricular. Luego, entonces, esta ltima fase de la sstole ventricular es de vital importancia para la funcin diastlica. As, la distole comienza cuando se inicia el llenado ventricular, que se divide en tres fases. La primera es la fase de llenado rpido, la cual comienza con la abertura de la vlvula mitral, al disminuir la presin intraventricular por debajo del valor de la presin auricular (fase de succin). En la segunda fase, o de diastasis, las presiones de ambas cavidades izquierdas son iguales y el ventrculo recibe tan slo una pequea cantidad de sangre (fase de llenado lento, g. 3-2). Para nalizar, la fase de contraccin auricular depende, como su nombre lo indica, del aumento en el llenado y la presin por la contraccin auricular. 1, tiempo de contraccin isovolumtrica; 2, periodo expulsivo; 3, relajacin isovolumtrica; 4, periodo de succin; 5, llenado ventricular rpido; 6, diastasis; 7, contraccin auricular. Fig. 3-1. Ciclo cardiaco. 1 2 3 4 5 6 7 Sstole Distole 01-U-CHAVEZ.indd 2601-U-CHAVEZ.indd 26 20/12/06 8:08:57 am20/12/06 8:08:57 am 56. Captulo 3 Disfuncin diastlica 27 Varios parmetros siolgicos interactan en la distole ventricular (cuadro 3-1). Entre stos, los ms determinantes son la relajacin y la distensibilidad ventriculares as como la contraccin auricular. A. Relajacin ventricular. La relajacin de las bras musculares cardiacas es una propiedad activa que emplea energa en forma de ATP. Dicha energa se requiere para transferir de vuelta los iones de Ca++ del citoplasma al retculo sarcoplsmico y de esa manera reactivar el efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosina as como permitir, al mismo tiempo, la disociacin de los lamentos de actina y miosina. El efecto de la relajacin de las bras musculares cardiacas resulta en un descenso sbito de la presin en el ventrculo izquierdo. La velocidad a la que disminuye la presin durante el periodo de relajacin isovolumtrica reeja en forma directa la velocidad de A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10 mmHg (7 mmHg). B, en el ventrculo rgido (poco distensible), el mismo cambio de volumen (100 cc) aumenta exageradamente la presin (P de 25 mmHg), lo que signica que B tiene menos distensibilidad (4) que A (14). Fig. 3-2. Distensibilidad (V/P). 10 5 0 15 20 25 30 35 40 50 100 150 200 Presin diastlica del VI (mmHg) Distensibilidad (DV/DP) Ventrculo rgido Normal B A Vol (ml) 100 4 25 100 14 7 01-U-CHAVEZ.indd 2701-U-CHAVEZ.indd 27 20/12/06 8:08:57 am20/12/06 8:08:57 am 57. 28 Parte I Diagnstico y teraputica relajacin de las bras musculares. Esta velocidad puede medirse con tcnicas invasivas y suele denirse como la velocidad de descenso mxima () dP/dt o como el tiempo de la constante de relajacin isovolumtrica (Tau). Varios estudios han demostrado que en el ventrculo izquierdo, de manera normal, el pex o punta se relaja con ms rapidez y antes que los segmentos medios y basales, lo que causa un efecto succionante. Esta succin se ha cuanticado por medios invasivos que demuestran una diferencia apicobasal de 1 a 3 mmHg. Es importante reconocer que la relajacin isovolumtrica guarda relacin directa con la contractilidad y es uno de los determinantes ms importantes de la presin diastlica intraventricular. B. Distensibilidad ventricular. Puede denirse como la capacidad cardiaca para dejarse dilatar en distole por el volumen sanguneo que ingresa al corazn y se puede cuanticar al medir en forma simultnea el volumen que ingresa al ventrculo y el cambio de presin que genera dentro de la cavidad ventricular; a mayor cambio de presin dentro del ventrculo por el ingreso del mismo volumen sanguneo el corazn es menos distensible. Desde el punto de vista siolgico la distensibilidad se puede representar con la frmula: Cambio de volumen Cambio de presin Vol/Pres En la gura 3-2 se ejemplica con nmeros la relacin volumen/presin que en la distole caracteriza una distensibilidad normal, en comparacin con un corazn que presenta distensibilidad disminuida. Cabe agregar que la distensibilidad es una funcin Cuadro 3-1. Factores que contribuyen en la distole Relajacin ventricular Distensibilidad ventricular Contractilidad auricular Precarga (presin y volumen de llenado) Poscarga (presin arterial, estrs parietal) Distensibilidad pericrdica Interdependencia ventricular Presin intratorcica Frecuencia cardiaca Intervalo de conduccin elctrica auriculoventricular (intervalo PR) Conduccin elctrica intraventricular (QRS) 01-U-CHAVEZ.indd 2801-U-CHAVEZ.indd 28 20/12/06 8:08:58 am20/12/06 8:08:58 am 58. Captulo 3 Disfuncin diastlica 29 recproca de la rigidez, es decir que un corazn muy distensible es poco rgido y, por el contrario, un corazn muy rgido es poco distensible. En la fase de llenado rpido, el llenado ventricular depende sobre todo de la distensibilidad ventricular; as, un ventrculo distensible es capaz de recibir mayor volumen sanguneo sin mos- trar una elevacin signicativa de la presin, mientras que en uno poco distensible (rgido) la presin intraventricular aumenta con rapidez al exponerse a un volumen ventricular menor. C. Contraccin auricular. La funcin auricular izquierda depende de su precarga, poscarga y contractilidad. La precarga auricular (volumen auricular al nal de la fase de llenado ventricular rpido) afecta en forma directa a la fuerza de contraccin auricular de acuerdo con la ley de Starling: el volumen determina el estiramiento de las bras musculares, el cual, a su vez, determina de manera directa el acortamiento y, por tanto, el volumen de expulsin auricular. En pacientes con relajacin ventricular lenta o incompleta debido a elevacin de la frecuencia cardiaca o a bloqueo AV de primer grado, el volumen de precarga auricular aumenta, lo que conlleva un volumen de expulsin auricular mayor. Este mecanismo permite mantener el gasto cardiaco en pacientes con alteracio- nes de la relajacin ventricular, sobre todo durante el ejercicio. Por tanto, la aparicin de brilacin auricular puede condicionar una disminucin del gasto cardiaco y la aparicin de sntomas conges- tivos en estos sujetos. La distensibilidad ventricular constituye la poscarga de la aurcula izquierda. La contraccin auricular es inefectiva cuando la distensibilidad ventricular est reducida debido a que parte del volumen de expulsin auricular regurgita al no existir vlvulas en las venas pulmonares. Varios factores que afectan la contractilidad ventricular, como la sobrecarga crnica de volumen y presin, pueden de igual forma afectar la contractilidad auricular. Los pacientes con disfuncin diastlica pueden presentar varios grados de alte- raciones en una o varias de estas propiedades, as como manifestar sntomas que oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo o edema pulmonar y perifrico. DIAGNSTICO El diagnstico de disfuncin diastlica requiere un anlisis integral del interrogatorio, el examen fsico y los resultados de varias pruebas diag- nsticas. 01-U-CHAVEZ.indd 2901-U-CHAVEZ.indd 29 20/12/06 8:08:58 am20/12/06 8:08:58 am 59. 30 Parte I Diagnstico y teraputica Presentacin clnica. De 30 a 40% de los pacientes con signos y sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas presenta funcin sistlica ventricular izquierda normal, esto es, los sntomas se deben a disfuncin diastlica aislada. La prevalencia de la disfuncin diastlica en la poblacin depende de la edad y de la presencia de otras enfermedades. La disfuncin diastlica causa una mortalidad de 1.3% anual y de 18% a cinco aos (cuadro 3-2). A. Signos y sntomas. Los sntomas de la disfuncin diastlica son indiferenciables de los de la disfuncin sistlica y el ms precoz y frecuente suele ser la disnea de esfuerzo con reduccin de tolerancia al ejercicio. B. Examen fsico. Se pueden encontrar signos de congestin venosa sistmica y pulmonar, por ejemplo, estertores pulmonares, hepato- megalia, edema, pltora yugular y un cuarto ruido a la auscultacin cardiaca del pex. Cuando se excluye cardiomegalia, este ltimo signo sugiere el diagnstico de disfuncin diastlica. C. ECG. La alteracin electrocardiogrca ms comn de disfuncin diastlica es la hipertroa ventricular izquierda, pero se pueden observar datos sugestivos de isquemia miocrdica o bien crecimientos auri- culares, como sucede en la miocardiopata restrictiva. D. Radiografa de trax. No existen signos especcos y la primera manifestacin radiolgica es la hipertensin venosa capilar pulmonar, que coincide con una silueta cardiaca de tamao normal (ICT 0.5). Sin embargo, se reconoce un grupo de pacientes en el cual se observa cardiomegalia que por lo general tiene lugar a expensas de crecimiento auricular, por lo que se hace indispensable recurrir al ecocardiograma para conocer el tamao de las cavidades ventriculares, la funcin sistlica y la funcin diastlica. E. Ecocardiografa. En la actualidad es la tcnica ms completa para estudiar la funcin diastlica. El ecocardiograma 2D arroja datos de dilatacin de las aurculas y de la funcin sistlica ventricu- Cuadro 3-2. Causas de disfuncin diastlica Hipertroa ventricular Isquemia miocrdica Cardiopata hipertrca Cardiopatas restrictivas Pericarditis constrictiva 01-U-CHAVEZ.indd 3001-U-CHAVEZ.indd 30 20/12/06 8:08:58 am20/12/06 8:08:58 am 60. Captulo 3 Disfuncin diastlica 31 lar, por lo que permite diferenciar la causa de los sntomas: disfuncin diastlica o insuciencia cardiaca y as, en caso de disfuncin diastlica, establece la causa y el grado de repercusin funcional. Del mismo modo, el ecocardiograma bidimensional (2D) permite evaluar la distensin de venas cavas y hepticas, por lo que resulta til para estimar la presin de la aurcula derecha. F. Estudio Doppler 1. Estudio Doppler de ujo mitral. El Doppler permite conocer de manera precisa la velocidad de llenado ventricular. En sujetos con ritmo sinusal, el Doppler de llenado ventricular se compone de una onda de llenado rpido (E) y una de contraccin auricular (A) (g. 3-3). Durante el llenado rpido, la relajacin ventricular resulta en una reduccin en la presin ventricular por debajo Fig. 3-3. Clasicacin ecocardiogrca de la disfuncin diastlica. Normal Relajacin lenta Seudonormal Restrictivo Flujo mitral Flujo venenoso pulmonar Modo M color Velocidad de propagacin Imagen Doppler tisular del mov. del anillo mitral SD ARdurAdur Time. ms SD or ARdurAdur+30ms Time. ms SD or ARdurAdur+30ms Time. ms S D ARdurAdur S 2.0 0 Time. ms D ARdur AR Vp 5 0 Time. ms Vp45 Time. ms Vp45 Time. ms Vp 45 Time. ms E/Ea10 1.15 0 Time. ms E/Ea10 Time. ms E/Ea 10 Time. ms Time. ms E/Ea 10 Time. ms 0.75E/A1.5 DT140 ms E A 2.0 0 Adur E/A 0.75 Time. ms 0.75E/A1.5 DT140 ms Time. ms E/A1.5 DT140 ms Time. ms Clasificacin ecocardiogrfica de la disfuncin diastlica 01-U-CHAVEZ.indd 3101-U-CHAVEZ.indd 31 20/12/06 8:08:58 am20/12/06 8:08:58 am 61. 32 Parte I Diagnstico y teraputica de la presin auricular con lo cual se crea un gradiente de presin; por ello, E resulta directamente proporcional a la presin auricular y a la velocidad de relajacin del ventrculo izquierdo. Al nal del llenado rpido, el descenso en la presin auricular y el aumento simultneo en la presin intraventricular reducen el gradiente de presin, que causa la desaceleracin del ujo de llenado rpido. La distensibilidad del ventrculo izquierdo es el determi- nante principal del tiempo de desaceleracin (TD) de la velocidad de llenado rpido. En ventrculos rgidos, el TD se reduce porque el volumen de llenado causa un aumento sbito en la presin intraventricular que se equilibra con la presin auricular y ello determina el cese rpido del ujo de llenado rpido. La contraccin muscular de la aurcula izquierda aumenta la presin auricular y, por tanto, el gradiente auriculoventricular, por lo cual acelera el ujo de la onda A. La relajacin de la aurcula izquierda y el aumento simultneo en la presin ventricular determinan la desaceleracin de la onda A. La relacin E/A es la base fundamental para interpretar la funcin diastlica por ecocardiografa Doppler. Empero, ya que dicha funcin depende de varios factores, su interpretacin correcta suele re- querir informacin complementaria. 2. Estudio Doppler del ujo venoso pulmonar. Es til para complemen- tar la interpretacin del ujo de llenado ventricular, sobre todo en el estudio de la funcin auricular. El ujo en las venas pulmonares en pacientes en ritmo sinusal muestra tres ondas caractersticas: a) la onda S, que representa el llenado de la aurcula durante la sstole ventricular; b) la onda D, que representa una segunda fase de llenado durante la distole ventricular, y c) la onda AR, que representa el ujo retrgrado hacia las venas pulmonares durante la contraccin auricular (g. 3-3). Al no existir vlvulas que impidan el retroceso del ujo desde la aurcula izquierda a las venas pulmonares, la relacin entre la amplitud y duracin de la onda A del llenado ventricular izquierdo y la onda AR de las venas pulmonares dependen de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. 3. Estudio Doppler de propagacin de ujo ventricular. La velocidad mxima de E cambia a medida que el ujo se desplaza desde el oricio mitral hacia el pex. En ventrculos con funcin normal, E se desplaza con rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del pex, tal vez porque la fuerza de succin de la relajacin apical acelera el ujo. En sujetos con relajacin anormal, E es mayor 01-U-CHAVEZ.indd 3201-U-CHAVEZ.indd 32 20/12/06 8:08:59 am20/12/06 8:08:59 am 62. Captulo 3 Disfuncin diastlica 33 cerca del oricio mitral, a partir de donde disminuye en amplitud y se desplaza con ms lentitud hacia el pex ventricular. Esta informacin puede obtenerse con gran facilidad por medio del modo M del Doppler color. La velocidad de propagacin (Vp) de la onda de llenado rpido del modo M del Doppler color permite efectuar una estimacin cualitativa de la relajacin del ventrculo izquierdo. A diferencia de la onda E del Doppler pulsado, la Vp es relativamente independiente de la presin auricular, lo que permite distinguir el patrn de llenado normal del seudonormal (g. 3-3). 4 Estudio Doppler tisular. Mediante el mismo principio fsico emplea- do para analizar el ujo sanguneo, el Doppler puede adaptarse para obtener la velocidad del movimiento del miocardio. En sujetos normales, el Doppler tisular permite obtener una velocidad sistlica (Sm) y diastlica durante el llenado temprano (Em) y la contraccin auricular (Am) (g. 3-3). Varios estudios demuestran una relacin directa entre la relajacin ventricular y Em, que tambin parece estar menos inuida por la presin auricular. Este mtodo ha demostrado ser til para diferenciar la miocardiopata restrictiva de la pericarditis constrictiva. De manera similar al modo M Cuadro 3-3. Criterios diagnsticos de disfuncin diastlica 1. Signos y sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas 2. Funcin sistlica ventricular izquierda normal y dimetro de la cavidad ventricular izquierda normal a) Fraccin de expulsin 50% b) Dimetro diastlico del VI 50 mm c) Volumen diastlico del nal VI 100 ml d) ndice cardiotorcico0.50 (telerradiografa de trax) 3. Patrn de llenado ventricular anormal en el estudio ecocardiogrco a) Relajacin lenta b) Seudonormal c) Restrictivo 4. Mediante cateterismo cardiaco a) Aumento de las presiones intraventriculares b) Gasto cardiaco normal Para el diagnstico se requiere la presencia de todos los anteriores a excepcin del cateterismo cardiaco 01-U-CHAVEZ.indd 3301-U-CHAVEZ.indd 33 20/12/06 8:08:59 am20/12/06 8:08:59 am 63. 34 Parte I Diagnstico y teraputica color, la onda Em del Doppler tisular puede usarse en combinacin con la onda E del Doppler pulsado transmitral para estimar la presin auricular (g. 3-3). Es importante recalcar que demostrar un patrn de llenado ventricular anormal en el estudio ecocardiogrco no implica por necesidad disfuncin diastlica; por ejemplo, en la insuciencia cardiaca, el patrn de llenado puede ser anormal, pero la funcin sistlica se encuentra alterada (cuadros 3-3 y 3-4), y del mismo modo las alteracio- nes que producen hipovolemia o la carga aguda de lquidos tambin pueden alterar el patrn de llenado sin que ello signique disfuncin diastlica. Por tanto, para el diagnstico preciso, es necesario realizar un anlisis clnico y ecocardiogrco completo. Por lo antes dicho se presentan los criterios diagnsticos de disfuncin diastlica. TRATAMIENTO El tratamiento de la disfuncin diastlica depende de la causa desencadenante de la misma. En el caso de estar frente a un patrn de rela- Variables Normal Relajacin lenta Seudonormal Restrictiva E/A 0.75-1.5 0.75 0.75-1.5 1.5 TRIVI 70-100 100 Variable 70 TD 140-250 250 Variable 140 S/D 1 S D S D S D AR 0.30 0.30 0.30 0.30 ARdur/ Adur 20 20 20 20 Vp 45 45 45 45 Em/Am 1-2 1 1-2 2 E/Em 10 10 10 10 Cuadro 3-4. Clasicacin de la disfuncin diastlica E/A relacin onda E/la onda A del ujo mitral; TRIVI tiempo de relajacin isovolumtrica, TD tiempo de desaceleracin; S/D relacin ujo sistlico/diastlico de las venas pulmonares; AR ujo inverso de las venas pulmonares; AR dur/A dur relacin entre la duracin del ujo inverso de las venas pulmonares y la onda A del ujo mitral. Vp velocidad de propagacin en el modo M color. Em/Am relacin de las velocidades de las ondas Em y Am por Doppler tisular. E/Em relacin de la onda E mitral/Em tisular. 01-U-CHAVEZ.indd 3401-U-CHAVEZ.indd 34 20/12/06 8:08:59 am20/12/06 8:08:59 am 64. Captulo 3 Disfuncin diastlica 35 jacin lenta o incompleta en el contexto de una cardiopata isqumica, el tratamiento de eleccin son los bloqueadores beta, y aunque stos no poseen efectos lusotrpicos, el enlentecimiento de la frecuencia cardiaca mejora el llenado ventricular, al tiempo que disminuye la demanda miocrdica de oxgeno. En los pacientes con un patrn de llenado seudonormal, los vasodilatadores, bloqueadores beta y los diurticos pueden mejorar el llenado ventricular y disminuir la presin intraventricular. Se debe prestar especial cuidado al uso de diurticos en estos pacientes debido a que una disminucin importante del volumen intravascular condicionara una reduccin de la precarga y en consecuencia del gasto cardiaco. Por tanto, se debe individualizar a cada paciente y especicar la causa etiolgica de la disfuncin diastlica para un tratamiento denitivo (p. ej., pericardiectoma en la pericarditis

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Manual de urgencias cardiovasculares