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URGENCIAS CARDIOVASCULARES EN NIOS Dra Gloria Prez

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Introduccin Las urgencias cardiovasculares (CV) son raras en nios comparadas con adultos La presencia de un nio inestable CV puede ser un reto del punto de vista de manejo, diagnstico y en el proceso de toma de desiciones Presentacin clnica muy variable, dependiendo de la etiologa y la edad. Menores de 1 ao Mayores de 1 ao

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Urgencias cardiovasculares en nios Causas Congnitas (Estructurales) Adquiridas Anomalas de la conduccin del impulso cardiaco

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Congnitas

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Congnitas: clasificacin Cortocircuito Izquierda a derecha Derecha a izquierda Lesiones obstructivas Derechas izquierdas Mezcla

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Congnitas: clasificacin (2) Acianticas: (cortocircuito de izquierda a derecha y obstructivas) Cianticas(cortocircuito de derecha a izquierda y mezcla)

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Formas de presentacin clnica Cianosis Arritmias Insuficiencia cardiaca congestiva Shock cardiognico Sincope Dolor torcico 1er ao de vida Ms tardos

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Insuficiencia cardiaca congestiva Estado fisiolgico en que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicas Ms frecuente en 1er ao de vida Causas CV lesiones con hiperflujo pulmonar y obstructivas Arritmias miocardiopata Otras causas: anemia

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva Irritabilidad, fatiga, problemas a la alimentacin, falta de progreso ponderal Taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis Diagnstico diferencial : SBOR

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ETIOLOGIA: CARDIOPATAS CONGNITAS TIPO DE LESIONEJEMPLOS CORTOCIRCUITO CIV-CIA-DAP VENTANA AORTO-PULMONAR CANAL AV VENTRICULO UNICO SIN ESTENOSIS PULMONAR REGURGITACIN VALVULAR REGURGITACIN MITRAL REGURGITACIN ARTICA OBSTRUCCIN TRACTO DE ENTRADA COR TRIATRIATUM ESTENOSIS DE VENAS PULMONARES ESTENOSIS MITRAL OBSTRUCCIN TRACTO DE SALIDA ESTENOSIS ARTICA VALVULAR, SUB Y SUPRAVALVULAR COARTACIN ARTICA

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ETIOLOGIA: CORAZN ESTRUCTURALMENTE NORMAL CARDIACASNO CARDIACAS MIOCARDIOPATA MIOCARDITIS INFARTO AL MIOCARDIO VALVULOPATAS ADQUIRIDAS HIPERTENSIN ARTERIAL KAWASAKI ARRITMIAS ANEMIA SEPSIS HIPOGLICEMIA ENDOCRINOPATAS FISTULA AV FALLA RENAL DISTROFIAS MUSCULARES

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Comunicacin interventricular Cardiopata congnita ms frecuente Aciantica Cortocircuito de izquierda a derecha: Hiperflujo pulmonar a presin sistmica Sntomas pulmonares frecuentes Soplo holosistlico Sntomas de ICC: dependen del tamao del defecto y de la relacin RVP/RVS

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva MEDIDAS GENERALES REPOSO RESTRICCIN DE VOLUMEN Y SODIO ALIMENTACIN Aporte calrico adecuado Alimentacin fraccionada Va de alimentacin FARMACOS CIRUGA

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Manejo farmacolgico Reduccin post-carga Reduccin pre-carga Inhibicin simptica Prevencin de la remodelacin miocrdica Inotropismo

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Cianosis

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Coloracin azul de piel y mucosas, que se presenta con hemoglobina reducida de 3-5 g/dl Central v/s perifrica

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Test de Hyperoxia Indicaciones SatO2 < 95% reposo Cianosis visible Colapso circulatorio Procedimiento: Obtener GSA preductual con FiO2 100% SI la PaO2 es > 200 mmHg descarta cardiopatia congenita cianotica, pero no acianotica Si la PaO2 es entre 50 a 150 mmHg sugiere cardiopatia con mezcla total y sin restriccion de flujo pulmonar (TAPVD no obstructiva, truncus, HLHS, DILV mild PS) Si la PaO2 es < 50 mmHg indica una cardiopatia congenita con circulacion en paralelo o una lesion con mezcla y restriccion al flujo pulmonar la oximetra de pulso es inadecuada para la interpretacin del test de hiperoxia Si los resultados son sugerentes de cardiopatia, esta indicada el estudio CV completo, incluyendo ecocardiografia

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TETRALOGIA DE FALLOT Cardiopata congnita ciantica ms frecuente (10%) Estenosis tracto de salida del VD Hipertrofia Ventricular derecha Comunicacin interventricular Aorta Cabalgada RxTx: corazn en zueco flujo pulmonar disminudo

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Crisis hipoxmicas Precipitadas por Valsalva, llanto, deshidratacin, acidosis Diminucin RVS + obstruccin TSVD Shunt derecha a izquierda Manejo Tranquilizar, consolar Posicion genupectoral, en cuclillas, compresin abdominal Oxgeno, Volumen, Corregir acidosis Morfina fenilefrina propanolol

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Transposicin de las Grandes Arterias 2 CCC ms frecuente Discordancia ventriculo arterial Circulaciones en paralelo requiere shunt! Presentacin neonatal con cianosis ++ si no existe mezcla suficiente Manejo : PGE1! Derivar! Septostoma con baln, ciruga

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Estenosis artica crtica Coartacin de la aorta Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Lesiones obstructivas izquierdas

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Se presentan tpicamente despus del cierre del ductus arterioso Shock cardiognico Manejo: Estabilizacin hemodinmica PGE1: 0.05-0.2 mcg/kg/min Apnea, disminucin RVS, hipertermia, flushing Pacientes spticos: asociar con volumen

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Coartacin de la aorta 8-10% de las CC Hombres (2:1) Estrechamiento de la aorta descendente Gravedad de la presentacin Grado de estenosis Defectos asociados Taquipnea, dificultad para alimentacin, oliguria, shock cardiognico

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Coartacin de la aorta Galope, con o sin soplo (ICC) Pulsos dbiles o ausentes en EEII Presin arterial EEII ECG: HVD RXTX. Congestin pulmonar, cardiomegalia

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Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Hipoplasia del VI, hipoplasia de la aorta ascendente y del arco artico, asociado a estenosis de las vlvulas mitral y artica In utero: en presencia de CIA, circulacin sitmica sostenidad por el VD a travs del ductus Postnatal: cierre del ductus e incremento RVS colapso circulatorio

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Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Taquipnea, mala perfusin sistmica, letargia S1 nico, SSE artico, pulsos disminudos ECG: crecimiento auricular y ventricular izquierdo RxTx: cardiomegalia

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Estenosis artica crtica EA: 6 % CC 10-15% severa Hombres 4:1 Asociacin con vlvula artica bicspide Clnica: Insuficiencia cardiaca congestiva frmito, SSE rudo irradiado 2-4/6, click de eyeccin

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Cardiopatas congnitas operadas

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Cardiopatas Congnitas Operadas Arritmias Muerte sbita Obstruccin de shunt o anastmosis extracardiacas Endocarditis

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Anomalas congnitas de las arterias coronarias

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Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda Desde la arteria pulmonar ALCAPA Disminucin de RVP (3er mes) disminucin perfusin VI Angina, infarto Irritabilidad, llanto y palidez especialemnte postprandial Cardiomegalia Signos de isquemia- infarto en ECG Desde ostium coronario derecho Presentacin ms tarda Si curso de ACI entre Aorta y arteria pulmonar. Sncope, muerte sbita en el ejercicio

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Bradiarritmias Taquiarritmias Arritmias

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Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo 1: 22.000 RNV Etiologa: Congnito. estructural, LES materno Adquirido: enfermedades inflamatorias, postquirrgico Bradicardia < 75 x min ICC, bajo gasto cardiaco ECG: disociacin A-V Manejo: marcapasos, isoprotenerol, epinefrina

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Taquicardia supraventricular 1: 250-1000 nios 50% idiopticos 23% CC 22% WPW Otras asociaciones: estimulantes, fiebre, infecciones ECG: FC >240xsin variacin Signos de bajo dbito en neonatos y lactantes Manejo : maniobras vagales Cardioversin: farmacolgica-elctrica

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Algoritmo PALS

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Taquicardia- fibrilacin ventricular Infrecuente en nios PCR Intrahospitalarios: 23% Extrahospitalarios: 4-5% nios, 15% adolescentes Origen cardiaco Miocardiopata CC operada QT largo Anomalas coronarias

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Taquicardia- fibrilacin ventricular ECG TV taquicardia de complejo QRS ancho Monomrfica, polimrfica ECG FV Ritmo irregular con QRS no discernibles Manejo: RCP y desfibrilacin Sobrevida disminuye 7-10% por cada minuto de retraso de la desfibrilacin

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PALS TV/FV

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Sincope 10-50% de los adolescentes presentan al menos 1 episodio Etiologa Vascular Neuromediado Ortosttico Hipoxia cardiaco

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Sincope cardiaco Arritmias Obstruccin tracto de salida Disfuncin miocrdica

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Muerte sbita de origen cardiaco Incluye todas las causas relacionadas con disfuncin cardiovascular 1/3 de todas las muertes sbitas Puede estar precedida de episodio de sncope

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Muerte sbita de origen cardiaco Etiologa Miocarditis Miocardiopata hipertfica Cardiopatas congnitas Marfn Enfermedades de las coronarias

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Cardiopatias congenitas operadas con mayor riesgo de muerte sbita Tetralogia de Fallot TGA Coartacin AVSD Estenosis artica Fontan Bajo riesgo: CIV

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Sncope: Cuando preocuparse? Antecedentes de enfermedad CV (personal y familiar) Historia familiar de muerte sbita en menor de 30 aos o sordera Episodios recurrentes En ejercicio Prdida de conciencia prolongada Asociacin a dolor torcico, palpitaciones Uso de frmacos que pueden alterar la conduccin cardiaca

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No olvidar: sindrome de QT largo Congnito o adquirido Intervalo normal: menor o igual a 0.44 Puede tener ECG normal TV torsades de pointes asociacin a HCOM, anorexia Romano-Ward Jervell-Lange- Nielsen

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Como calcular el QT? Frmula de Bazzet GrupoProlongadoBorderlineRango de referencia Nios y adolescentes (0.460.44-0.46< 0.44 Hombres>0.450.43-0.45< 0.43 Mujeres>0.460.45-0.46< 0.45

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Adquiridas

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Miocarditis Inflamacin del miocardio, generalmente insidiosa, asociada a sntomas gripales o GI Clnica: asintotico CV, dolor torcico, sncope, arritmias Debut fulminante: shock cardiognico Potencialmente fatal Causa ms comn de MCP dilatada en nios ECG: elevacin difusa del ST, arritmias Manejo : segn compromiso hemodimico

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Pericarditis Usualmente de curso beningno Etiologa : Infecciosa, metablica, endocrina, ETC, trauma, iatrogenia, oncohematolgica Clnica: Dolor torcico Fiebre Tonos cardiacos disminuidos, frote pericrdico ECG: Alteracin difusa e inespecfica de la repolarizacin AINES, corticoides, colchicina

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Taponamiento Cardiaco Aumento de la presin intrapericrdica Disminucin del llene diastlico ECG alternancia elctrica Triada de Beck: hipotensin, tonos cardiacos disminuidos, hipertensin venosa Pericardiocentesis de urgencia!

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Kawasaki Primera causa de cardiopata adquirida en nios (USA) 80% de los casos < 5 aos, raro en