Urgencias cardiovasculares en nios

Urgencias cardiovasculares en niosDra Gloria PrezIntroduccinLas urgencias cardiovasculares (CV) son raras en nios comparadas con adultosLa presencia de un nio inestable CV puede ser un reto del punto de vista de manejo, diagnstico y en el proceso de toma de desiciones Presentacin clnica muy variable, dependiendo de la etiologa y la edad.Menores de 1 aoMayores de 1 ao

Urgencias cardiovasculares en niosCausas Congnitas (Estructurales)

Adquiridas

Anomalas de la conduccin del impulso cardiacoCongnitasCongnitas: clasificacinCortocircuito Izquierda a derechaDerecha a izquierdaLesiones obstructivas DerechasizquierdasMezclaCongnitas: clasificacin (2)Acianticas: (cortocircuito de izquierda a derecha y obstructivas)Cianticas(cortocircuito de derecha a izquierda y mezcla)Formas de presentacin clnicaCianosisArritmiasInsuficiencia cardiaca congestivaShock cardiognicoSincope Dolor torcico

1er ao de vidaMs tardos

Insuficiencia cardiaca congestiva

Estado fisiolgico en que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicasMs frecuente en 1er ao de vidaCausas CVlesiones con hiperflujo pulmonar y obstructivasArritmiasmiocardiopataOtras causas: anemiaInsuficiencia Cardiaca CongestivaIrritabilidad, fatiga, problemas a la alimentacin, falta de progreso ponderalTaquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosisDiagnstico diferencial : SBORETIOLOGIA: CARDIOPATAS CONGNITASTIPO DE LESIONEJEMPLOSCORTOCIRCUITOCIV-CIA-DAPVENTANA AORTO-PULMONARCANAL AVVENTRICULO UNICO SIN ESTENOSIS PULMONARREGURGITACIN VALVULARREGURGITACIN MITRALREGURGITACIN ARTICAOBSTRUCCIN TRACTO DE ENTRADACOR TRIATRIATUMESTENOSIS DE VENAS PULMONARESESTENOSIS MITRALOBSTRUCCIN TRACTO DE SALIDA ESTENOSIS ARTICA VALVULAR, SUB Y SUPRAVALVULARCOARTACIN ARTICAVOLUME/ PRESSURE OVERLOAD, COMPLEX CHD

10ETIOLOGIA: CORAZN ESTRUCTURALMENTE NORMALCARDIACASNO CARDIACASMIOCARDIOPATAMIOCARDITISINFARTO AL MIOCARDIOVALVULOPATAS ADQUIRIDASHIPERTENSIN ARTERIALKAWASAKIARRITMIAS

ANEMIASEPSISHIPOGLICEMIAENDOCRINOPATASFISTULA AVFALLA RENALDISTROFIAS MUSCULARES

Comunicacin interventricularCardiopata congnita ms frecuenteAcianticaCortocircuito de izquierda a derecha: Hiperflujo pulmonar a presin sistmicaSntomas pulmonares frecuentesSoplo holosistlicoSntomas de ICC: dependen del tamao del defecto y de la relacin RVP/RVS

Insuficiencia Cardiaca CongestivaMEDIDAS GENERALESREPOSORESTRICCIN DE VOLUMEN Y SODIOALIMENTACINAporte calrico adecuadoAlimentacin fraccionadaVa de alimentacin

FARMACOSCIRUGA

Manejo farmacolgicoCianosisColoracin azul de piel y mucosas, que se presenta con hemoglobina reducida de 3-5 g/dlCentral v/s perifrica

Test de HyperoxiaIndicacionesSatO2 < 95% reposoCianosis visibleColapso circulatorio

Procedimiento: Obtener GSA preductual con FiO2 100%SI la PaO2 es > 200 mmHg descarta cardiopatia congenita cianotica, pero no acianoticaSi la PaO2 es entre 50 a 150 mmHg sugiere cardiopatia con mezcla total y sin restriccion de flujo pulmonar (TAPVD no obstructiva, truncus, HLHS, DILV mild PS)Si la PaO2 es < 50 mmHg indica una cardiopatia congenita con circulacion en paralelo o una lesion con mezcla y restriccion al flujo pulmonar

la oximetra de pulso es inadecuada para la interpretacin del test de hiperoxiaSi los resultados son sugerentes de cardiopatia, esta indicada el estudio CV completo, incluyendo ecocardiografia

1. Neonato ciantico, con sospecha de cardiopata2. Control de gasometra arterial con FiO2 0,21(ambiental)3. Administracin de oxgeno al 100%, por 10 minutos(mascarilla)4. Control de gasometra arterial post administracin de oxgeno.Si la PaO2 se eleva por sobre 150 mm Hg, hay poca probabilidad de que la causa de la cianosis central sea una cardiopata congnita. Si la PaO2 no se incrementa por sobre 100 mm Hg, la causa de la cianosis central es muy probablemente una cardiopata congnita cianotizante. Si en cambio, la Pa02 est entre 100 y 150 m Hg, la causa quiz sea una cardiopata, pero el diagnstico no es definitivo.19TETRALOGIA DE FALLOTCardiopata congnita ciantica ms frecuente (10%)Estenosis tracto de salida del VDHipertrofia Ventricular derechaComunicacin interventricularAorta CabalgadaRxTx: corazn en zueco flujo pulmonar disminudo

Crisis hipoxmicasPrecipitadas por Valsalva, llanto, deshidratacin, acidosisDiminucin RVS + obstruccin TSVDShunt derecha a izquierdaManejoTranquilizar, consolarPosicion genupectoral, en cuclillas, compresin abdominalOxgeno, Volumen, Corregir acidosis Morfinafenilefrinapropanolol

Transposicin de las Grandes Arterias2 CCC ms frecuenteDiscordancia ventriculo arterialCirculaciones en paralelorequiere shunt!Presentacin neonatal con cianosis ++ si no existe mezcla suficienteManejo :PGE1!Derivar! Septostoma con baln, cirugaEstenosis artica crtica Coartacin de la aortaSndrome de corazn izquierdo hipoplsicoLesiones obstructivas izquierdas

Lesiones obstructivas izquierdasSe presentan tpicamente despus del cierre del ductus arteriosoShock cardiognicoManejo:Estabilizacin hemodinmicaPGE1: 0.05-0.2 mcg/kg/minApnea, disminucin RVS, hipertermia, flushingPacientes spticos: asociar con volumenCoartacin de la aorta8-10% de las CCHombres (2:1)Estrechamiento de la aorta descendenteGravedad de la presentacinGrado de estenosisDefectos asociadosTaquipnea, dificultad para alimentacin, oliguria, shock cardiognicoCoartacin de la aortaGalope, con o sin soplo (ICC)Pulsos dbiles o ausentes en EEIIPresin arterial EEIIECG: HVDRXTX. Congestin pulmonar, cardiomegalia

Sndrome de corazn izquierdo hipoplsicoHipoplasia del VI, hipoplasia de la aorta ascendente y del arco artico, asociado a estenosis de las vlvulas mitral y articaIn utero: en presencia de CIA, circulacin sitmica sostenidad por el VD a travs del ductusPostnatal: cierre del ductus e incremento RVS colapso circulatorioSndrome de corazn izquierdo hipoplsicoTaquipnea, mala perfusin sistmica, letargiaS1 nico, SSE artico, pulsos disminudosECG: crecimiento auricular y ventricular izquierdoRxTx: cardiomegaliaEstenosis artica crticaEA: 6 % CC10-15% severaHombres 4:1Asociacin con vlvula artica bicspideClnica: Insuficiencia cardiaca congestiva frmito, SSE rudo irradiado 2-4/6 , click de eyeccin

Cardiopatas congnitas operadasCardiopatas Congnitas OperadasArritmiasMuerte sbitaObstruccin de shunt o anastmosis extracardiacasEndocarditis Anomalas congnitas de las arterias coronariasOrigen anmalo de la arteria coronaria izquierda Desde la arteria pulmonarALCAPADisminucin de RVP (3er mes) disminucin perfusin VIAngina , infartoIrritabilidad, llanto y palidez especialemnte postprandialCardiomegaliaSignos de isquemia-infarto en ECGDesde ostium coronario derechoPresentacin ms tardaSi curso de ACI entre Aorta y arteria pulmonar. Sncope, muerte sbita en el ejercicio

BradiarritmiasTaquiarritmias ArritmiasBloqueo Auriculo-Ventricular Completo1: 22.000 RNV Etiologa: Congnito. estructural, LES maternoAdquirido: enfermedades inflamatorias, postquirrgicoBradicardia < 75 x minICC, bajo gasto cardiacoECG: disociacin A-VManejo: marcapasos, isoprotenerol, epinefrinaTaquicardia supraventricular1: 250-1000 nios50% idiopticos23% CC22% WPWOtras asociaciones: estimulantes, fiebre, infeccionesECG: FC >240xsin variacinSignos de bajo dbito en neonatos y lactantesManejo : maniobras vagalesCardioversin: farmacolgica-elctricaEn lactantes: buen pronostico, 60-90% remite al ao de edad37Algoritmo PALS Taquicardia- fibrilacin ventricularInfrecuente en niosPCR Intrahospitalarios: 23%Extrahospitalarios: 4-5% nios, 15% adolescentesOrigen cardiacoMiocardiopataCC operadaQT largoAnomalas coronarias

Taquicardia- fibrilacin ventricularECG TV taquicardia de complejo QRS anchoMonomrfica, polimrfica

ECG FVRitmo irregular con QRS no discernibles

Manejo: RCP y desfibrilacinSobrevida disminuye 7-10% por cada minuto de retraso de la desfibrilacin

PALS TV/FVSincope 10-50% de los adolescentes presentan al menos 1 episodioEtiologaVascularNeuromediadoOrtostticoHipoxiacardiacoSincope cardiacoArritmiasObstruccin tracto de salidaDisfuncin miocrdicaMuerte sbita de origen cardiacoIncluye todas las causas relacionadas con disfuncin cardiovascular1/3 de todas las muertes sbitasPuede estar precedida de episodio de sncopeMuerte sbita de origen cardiacoEtiologa MiocarditisMiocardiopata hipertficaCardiopatas congnitas MarfnEnfermedades de las coronarias

Cardiopatias congenitas operadas con mayor riesgo de muerte sbitaTetralogia de FallotTGACoartacinAVSDEstenosis articaFontanBajo riesgo: CIVSncope: Cuando preocuparse?Antecedentes de enfermedad CV (personal y familiar)Historia familiar de muerte sbita en menor de 30 aos o sorderaEpisodios recurrentesEn ejercicioPrdida de conciencia prolongadaAsociacin a dolor torcico, palpitacionesUso de frmacos que pueden alterar la conduccin cardiacaNo olvidar: sindrome de QT largoCongnito o adquiridoIntervalo normal: menor o igual a 0.44Puede tener ECG normalTVtorsades de pointesasociacin a HCOM, anorexiaRomano-WardJervell-Lange- Nielsen

Como calcular el QT?Frmula de Bazzet

GrupoProlongado Borderline

Rango de referenciaNios y adolescentes (0.460.44-0.46< 0.44Hombres>0.450.43-0.45< 0.43Mujeres>0.460.45-0.46< 0.45AdquiridasMiocarditisInflamacin del miocardio, generalmente insidiosa, asociada a sntomas gripales o GIClnica: asintotico CV, dolor torcico, sncope, arritmiasDebut fulminante: shock cardiognicoPotencialmente fatal Causa ms comn de MCP dilatada en niosECG: elevacin difusa del ST, arritmiasManejo : segn compromiso hemodimico

PericarditisUsualmente de curso beningnoEtiologa : Infecciosa, metablica, endocrina, ETC, trauma, iatrogenia, oncohematolgicaClnica:Dolor torcicoFiebreTonos cardiacos disminuidos, frote pericrdicoECG: Alteracin difusa e inespecfica de la repolarizacinAINES, corticoides, colchicinaTaponamiento CardiacoAumento de la presin intrapericrdicaDisminucin del llene diastlicoECG alternancia elctricaTriada de Beck: hipotensin, tonos cardiacos disminuidos, hipertensin venosaPericardiocentesis de urgencia!KawasakiPrimera causa de cardiopata adquirida en nios (USA)80% de los casos < 5 aos, raro en