MENINGITIS

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA I

MENINGES

Espacio Subaracnoideo• En condiciones normales, este es el único espacio ocupado meníngeo ocupado por líquido asociado a las meninges. Este espacio es profundo a la aracnoides, existe gracias a que esta capa no sigue el contorno del cerebro mientras que la piamadre tapiza fielmente los surcos y fisuras de la superficie cerebral.

Líquido Cefalorraquídeo (LCR)• Es un líquido claro, incoloro y acelular que circula en el espacio subaracnoideo. (Pueden encontrarse algunos leucocitos)• Transporta oxígeno y glucosa desde la sangre a las neuronas y neuroglia.

Volumen: 150 mlSe forman unos 500ml/día

Presión normal en una persona tumbada en posición horizontal: 130mm de agua (10mmHg), oscila entre 65 y

195mm de agua.

Contiene glucosa, proteínas, ácido láctico, urea, cationes (Na+, K+, Ca2+,

Mg2+) y aniones (Cl- y Hco-3).

Respecto al plasma:• Presión osmótica y concentración de iones sodio aproximadamente igual.• 15% Más iones cloruro.• 40% Menos iones potasio• 30% Menos glucosa

Valores normales• Anticuerpos y ADN de virus comunes: ninguno• Bacterias: ninguna proliferación de bacterias en un cultivo

de laboratorio• Células cancerosas: ninguna presente• Conteo de células: menos de 5 glóbulos blancos (todos

mononucleares) y 0 glóbulos rojos• Cloruro: 110 a 125 mEq/L• Hongos: ninguno• Glucosa: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del

nivel de azúcar en la sangre)• Glutamina: 6 a 15 mg/dL• Deshidrogenasa láctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL• Proteína: 15 a 60 mg/100 dL

Resu

men

de

la c

ircul

ació

n de

LCR

Meningitis• Es una inflamación de la piamadre, aracnoides y el espacio subaracnoideo.• Se disemina rápidamente por la circulación del LCR en el cerebro y médula espinal.• Puede ser provocada por una infección o puede haber meningitis química.

Meningitis infecciosa aguda

Meningitis purulenta aguda

Casi siempre bacteriana

Meningitis linfocítica aguda

Por lo general viral

Meningitis Bacterianas Agudas•Meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo.• Se acompaña de la reacción inflamatoria del SNC: disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y apoplejías.•Meningoencefalitis. Reacción inflamatoria de meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebral.

Strepto-coccus

pneumo-niae50%N. meningitidis

25%

Estreptococos del grupo B

15%

H. influenzae10%

Origen de meningitis bacteriana

En México, el grupo de edad más afectado es el de menores de cinco años con el 62.5% de los casos, en tanto que los mayores de 20 años comprenden el 29%. (ISSSTE 2010).

Causante de epidemia

recurrente de meningitis c/8 a

12 años

Causa la mayoría de las meningitis en recién nacidos

Afecta principalment

e a adultos jóvenes (20

años) y adultos mayores

• Bacilos entéricos gram negativos.

• Listeria monocytogenes

• Meningitis como complicación de endocarditis.

Factores de riesgo para meningitis neumocócica:• Neumonía por neumococos• Sinusitis u otitis media por neumococos• Alcoholismo• Diabetes• Esplenectomía• Hipogammaglobulinemia• Deficiencia de complemento• Traumatismo craneoencefálico con fractura de

base de cráneo y rinorrea de LCR.La mortalidad es de alrededor de

20% a pesar del uso de antibióticos

Meningitis causada por N. meningitidis:• Ha disminuído con la inmunización con la vacuna

tetravalente glucoconjugada de meningococos (serogrupos A, C, W-135 y Y).

• El serogrupo B causa el 33% de las infecciones por meningococos, no está incluido en la vacuna mencionada.

• Puede iniciarse por la colonización nasofaríngea.• Las personas que sufren algún déficit de los

componentes del complemento tienen susceptibilidad muy alta de padecer infecciones meningocócicas.Petequias o

zonas purpúricas pueden

orientarnos hacia el diagnóstico de

infección por meningococos.

Meningitis por Listeria monocytogenes• Cada vez más frecuente en neonatos, embarazadas,

personas mayores de 60 años y sujetos inmunodeficientes.

• La infección se adquiere al ingerir alimentos contaminados con Listeria: se han reportado casos por consumir ensalada de col, leche, quesos tiernos, comida rápida de carnes frías y salchichas crudas.

La listeria puede crecer incluso en la temperatura fría del refrigerador, se mata mediante cocción y

pasteurización.

Fisiopatología• Las bacterias que producen con mayor frecuencia meningitis (S. pneumoniae y N. meningitidis) colonizan la nasofaringe.• Una vez en el torrente sanguíneo, gracias a su cápsula de polisacáridos eluden la fagocitosis de los neutrófilos y la actividad bactericida del complemento.• Invaden los plexos coroideos y acceden al LCR.• S. pneumoniae puede migrar a través o entre las células endoteliales de los capilares cerebrales hasta llegar al LCR.

El LCR normal contiene pocos leucocitos y pocas proteínas del complemento y de inmunoglobulinas.

Opsonización ineficaz

-Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reacción inflamatoria que la invasión

provoca-

•Muchas de las complicaciones neurológicas de las meningitis bacterianas son consecuencia de la respuesta inmunitaria, más que el daño producido directamente por las bacterias.•La lisis de las bacterias libera al espacio subaracnoideo componentes de su pared celular, que inducen la respuesta inflamatoria y formación de exudado purulento.•La inflamación meníngea estimula la producción de citocinas y quimiocinas inflamatorias por las células de la neuroglia y los leucocitos del LCR.•TNF-α e interleucina 1β aparecen en LCR 2hr después de la inoculación intracisternal de LPS (lipopolisacáridos, de la pared celular bacteriana).

La bacteremia y las citocinas inflamatorias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de las células cerebrales.Se forma edema vasogénico y salida de proteínas del suero hacia el espacio subaracnoideo. Esto se debe a que el TNF-α y la IL-1 aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.El exudado subaracnoideo obstruye el flujo de LCR y disminuye la capacidad de resorción de las granulaciones aracnoideas en los senos durales, produciendo hidrocefalia.

• La adherencia de los leucocitos al endotelio capilar aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR.• La desgranulación de los neutrófilos y la consecuente liberación de metabolitos tóxicos: edema citotóxico y muerte celular.• La presión que ejerce el exudado y la infiltración de celular inflamatorias en la pared arterial con vasculitis puede causar: Isquemia e infarto

Obstrucción de ramas de la arteria cerebral media por trombosis

Trombosis de los grandes senos venosos del cerebro

Tromboflebitis de las venas de la corteza cerebral

La combinación de edemas hace que aumente la presión intracraneal y causa coma.

• Las meninges se engrosan y se forman adherencias, que pueden afectar a los pares craneales provocando parálisis de éstos, o alterar el flujo de LCR.

Síntomas de meningitis bacteriana• Rigidez del cuello, síntoma patognomónico de la irritación meníngea.• Fiebre • Cefalea• Dolor de garganta• Náusea, vómito• Fotofobia• A veces estos síntomas son precedidos por tos y otros síntomas que indican enfermedad respiratoria.• Disminución del nivel de conciencia: desde letargo hasta coma.Triada clásica de la

meningitis:FiebreCefalea

Rigidez del cuello

• Convulsiones (20-40% de los pacientes)• El aumento de la ICP es la causa principal de obnubilación y coma

Signos de aumento de la ICP: Reducción o deterioro del nivel de conciencia Edema de papila Pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz Parálisis de VI par craneal Posturas de descerebración Reflejo de Cushing

Reflejo de Cushing:Bradicardia

HipertensiónRespiraciones

irregulares

(Cámara de Instituciones Médicas Asistenciales del Paraguay. 2015)

Diagnóstico• Ante la sospecha de meningitis bacteriana:• Obtener sangre para cultivo• Emprender sin tardanza antibioticoterapia sobre bases empíricas y auxiliar con dexametasona.• Punción lumbar: En pacientes inmunocompetentes sin antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico, con un nivel normal de conciencia y ningún signo de papiledema o déficit neurológicos focales la punción lumbar es segura, de lo contrario lo mejor sería realizar estudios neuroimagenológicos (TC o resonancia magnética).• Si hay petequias, éstas deben someterse a biopsia, ya que el exantema de la meningococemia se origina por la siembra dérmica de microorganismos que lesionan el endotelio vascular y la biopsia de la piel puede revelar al microorganissmo causante en la tinción de Gram.La dexametasona ejerce su efecto beneficioso

inhibiendo la síntesis de IL-1B y de TNF-a a nivel del mRNA, disminuyendo la resistencia a la reabsorción del LCR y estabilizando la barrera hematoencefálica.

• El diagnóstico de meningitis bacteriana se basa en la historia clínica y la exploración física, junto con datos de laboratorio.• Los hallazgos de la punción lumbar incluyen LCR purulento bajo presión aumentada.• Las bacterias pueden observarse mediante un frotis, prueba de aglutinación con látex o con la reacción en cadena de la polimerasa.

Signo de Kerning• Se busca con el individuo en decúbito dorsal.• El operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla en flexión.• Los intentos de extensión pasiva de la rodilla desencadenan dolor intenso en caso de haber irritación meníngea.

Signo de Brudzinski • Paciente en decúbito dorsal, es positivo cuando la flexión pasiva del cuello origina flexión espontánea de las caderas y las rodillas.

Ambos signos pueden estar ausentes o ser mínimos en sujetos de muy corta edad o muy ancianos.

Tratamiento antimicrobiano empírico• Comenzar el tratamiento en los primeros 60min de la llegada del paciente.• Debe iniciarse el tratamiento antimicrobiano antes de conocer los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos del LCR.

1. De haber sido adquirida extrahospitalariamente, en niños y adultos debe incluir una combinación de dexametasona, una cefalosporina de tercera o cuarta generación y vancomicina más aciclovir.

2. Administración de doxiciclina durante la temporada de garrapatas.

Añadirse ampicilina para cubrir L. monocytogenes en niños menores de tres meses de edad y en personas mayores de 55 años, o en aquellas en quienes se sospeche una alteración de la inmunidad celular.

• El metronidazol combate anaerobios gramnegativos en sujetos con otitis, sinusitis o mastoiditis.

Infecciones intrahospitalarias:• Estafilococos y bacterias gramnegativas son los más frecuentes, incluida P. aeruginosa. Incluir una combinación de vancomicina y ceftazidina, cefepima o meropenem.

• El tratamiento urgente de la hipertensión intracraneal comprende elevación de la cabeza del paciente 30 a 40°, hiperventilación con intubación (PaCo2 25 a 30 mmHg) y manitol.

Meningitis viral aguda• Se presenta cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea.• La cefalea de la meningitis viral suele ser frontal o retroorbitaria, asociada con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos.• La rigidez del cuello puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del cuello.• El paciente tiene malestar general, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos; letargo leve o somnolencia.

Las alteraciones profundas de la conciencia, así como la presencia de convulsiones o signos neurológicos focalizados, síntomas o anomalías de neuroimagen que indiquen afección del parénquima no son típicos de meningitis viral y sugieren

encefalitis u otras infecciones del SNC.

Examen de LCR, perfil típico de la meningitis viral:• Pleocitosis linfocítica (25 a 500 células/μl)• Proteínas ligeramente elevadas [0.2 a 0.8 g/L (20 a 80 mg/100ml)]• Concentración normal de glucosa. Puede estar disminuida en los casos debido al virus de las paperas, infección por LCMV y pocas veces por echovirus, otros enterovirus, HSV-2 o varicella-zoster virus.

• Pleocitosis con predominio de linfocitos y bajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis micótica o tuberculosa, meningoencefalitis por Listeria o trastornos no infecciosos.Los estudios de neuroimagen no son

necesarios en pacientes con meningitis viral no complicada.

Tratamiento de la meningitis viral aguda• Tratamiento sintomático, usando analgésicos, antipiréticos y antieméticos.• Debe vigilarse el estado de los líquidos y electrólitos.• Podría no ser necesaria la hospitalización.• El aciclovir oral o intravenoso puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV-1 o HSV-2, infección grave por EBV o VZV.

Paciente graveAciclovir intravenoso 15 a 30 mg/kg/día en

tres dosis divididas.Continuar con:

Aciclovir oral 800 mg cinco veces al día

Famciclovir 500mg/8hValaciclovir 1 000 mg c/8 hrs

Tratamiento total de 7 a 14 días

La vacunación es eficaz para evitar meningitis y otras complicaciones neurológicas asociadas a la infección por los virus de poliomielitis, parotiditis y sarampión.

Meningitis SubagudaCuadro persistente de cefalea, rigidez de cuello, febrícula y letargia.

Puede haber anormalidades de pares craneales y sudoración nocturna

M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum, C. immitis y T. pallidum

Meningitis micótica es causada con frecuencia por C. Neoformans

Meningitis tuberculosa

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