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Relazione sull'osteoporosi: uno dei maggiori problemi della donna in menopausa
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Menopausa e osteoporosi
Dr. Antonio Canino
U.O. Ostetricia e Ginecologia
A.O. Niguarda Cà Granda
La Menopausa
PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA
MENOPAUSA
PERIMENOPAUSA
Menopausa
La menopausa è definibile come scomparsadefinitiva delle mestruazioni secondaria alla cessazione della funzione ovarica.
Inizia convenzionalmente il giorno dell’ultimamestruazione
Insorge in media a 50 anni
E’ geneticamente determinata
Premenopausa
Fase finale della vita riproduttiva che precede la cessazione del ciclo mestruale.
Caratterizzata da iniziali sintomi di ipogonadismo e irregolarità mestruale.
Inizia circa verso 40 anni.
Postmenopausa
Periodo della vita femminile che segue la menopausa,caratterizzato da mancataproduzione ormonale da parte dei follicoliovarici.
Caratterizzata da disturbi psico-fisici a breve, media e lunga insorgenza
La Perimenopausa è il periodo che precede e
segue a breve la menopausa e in cui compaiono
modificazioni manifeste endocrinologiche,
biologiche e cliniche.
Cessa con la scomparsa dei sintomi precoci
della postmenopausa.
Perimenopausa
Definisce il periodo di transizione tra vita
riproduttiva e non riproduttiva, termine clinico
destinato a descrivere i sintomi connessi von la
perdita della fertilità.
Può essere considerato come la somma della
premenopausa e della postmenopausa.
Climaterio
Menopausa – Eta’ di
insorgenza
Da sempre l’insorgenza della
menopausa è regolata da un
fattore biologico e genetico
che scatta in media verso i 50
anni
Menopausa – Condizioni predisponenti
(?)
Familiarità
Pubertà precoce
Clima tropicale
Condizioni socioeconomiche disagiate
Nubilato, Verginità
Nulliparità
Tabagismo
Magrezza eccessiva, anoressia.
Menopausa ed effetti a breve termine
APPARATO NEUROENDOCRINO
Vampate
Sudorazioni notturne
Insonnia
Tachicardia, extrasistoli
Modificazione umore
Ansia, Depressione, Irritabilità
Cefalea, Astenia
Deficit decisionale
Perdita di memoria e concentrazione
Menopausa ed effetti a medio
termine
APPARATO GENITOURINARIO
Atrofia genitale e secchezza vaginale
Dispareunia e sanguinamenti post-coitali
Diminuzione della libido
Disuria, pollachiuria
Cistiti e vaginiti recidivanti
Incontinenza urinaria da sforzo
Uretriti
Menopausa ed effetti a medio
termineSOMA, CUTE ED ASPETTO ESTETICO
Aumento peso corporeo
Distribuzione androide del grasso cutaneo
Cellulite e smagliature
Diminuito trofismo, tonicità cutanea e derma
Secchezza cutanea, desquamazione, prurito
Rughe, discromie senili
Seborrea, ipetricosi, caduta dei capelli
Menopausa ed effetti a lungo
termine
OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI
FRATTURE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
ALTERAZIONI FUNZIONI COGNITIVE
DEMENZE SENILI
MALATTIA DI ALZHEIMER
A % B% C%
ARTRALGIE 74 74 69
ANSIA 68 67 66
SUDORAZIONI 62 62 61
VAMPATE 61 61 61
PARESTESIE 61 61 58
PALPITAZIONI 57 56 54
ASTENIA 55 54 54
DEPRESSIONE 50 48 48
CEFALEA 47 47 44
INSONNIA 44 43 41
VERTIGINI 41 41 38
PRECORDIALGIE 24 23 22
A: intero collettivo climaterico
B: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi)
C: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi) e/o in assenza di malattie in grado di determinare il singolo sintomo
Frequenza dei sintomi climaterici
segnalati da donne con 50 ± 10 anni di età
De Aloysio et al, Maturitas 1989
DEFINIZIONE OSTEOPOROSI
L’OSTEOPOROSI E’ UNA MALATTIA
SISTEMICA DELLO SCHELETRO
CARATTERIZZATA DA DIMINUZIONE DELLA
DENSITA’ MINERALE OSSEA (BMD) E DA
ALTERAZIONE MICROARCHITETTURALE
DELL’OSSO CHE DIVENTA PIU’ FRAGILE E
PIU’ ESPOSTO AL RISCHIO DI FRATTURA.
LINEE GUIDA AOGOI-SIGITE 200717
Menopausa e osteoporosi
OSTEOPOROSI E’ DI TIPO GENERALIZZATO E
OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E’ DOVUTA A CALO DI ESTROGENI IN SEGUITO A CESSAZIONE FUNZIONALITA’ OVARICA
DIMINUZIONE DI MASSA OSSEA PREVALENTE A CARICO DELL’OSSO TRABECOLARE, PREVENIBILE IN PARTE CON ADEGUATI TRATTAMENTI
Andamento della massa ossea in relazione all’età nell’uomo e nella donna.
BF = neoformazione ossea ∙ BR = riassorbimento osseo
19
10 20 30 40 50 60 70 80
Bone Mass by Age and SexB
on
e M
ass
Age (years)
Adapted from Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. 1996;1379-84.
Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86.
Men Women
Menopause-associated
bone loss
700
800
900
1000
1100
1200
7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 83 87 91
età (anni)
DM
O c
olo
nn
a v
ert
éb
rale
(m
g/c
m2
)
BMD
Estradiolo
Estrogeni e densità minerale ossea
Menopausa e osteoporosi
QUATTRO CATEGORIE PRINCIPALI DI SUDDIVISIONE DELLE DONNE PER QUANTO RIGUARDA L’OSTEOPOROSI IN CONSIDERAZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE OSSEA
NORMALE : BMD entro 1 DS rispetto media giovane adulto
OSTEOPENICA: BMD < 1 DS > 2.5 DS
OSTEOPOROTICA: BMD < 2.5 DS
OSTEOPOROTICA GRAVE: BMD < 2.5 DS in presenza di fratture spontanee
Il rischio di frattura aumenta da 1.5 a 3 volte per ogni diminuzione della BMD pari ad una Deviazione Standard
Exponential relationship between decreasing bone mass (mean ± standard deviation [SD]; mean age, 63.7 years) and increasing incidence of fractures.
Adapted with permission from Miller PD, et al. Calcif Tissue Int. 1996;58:207-14.
Bone Mass
60
50
40
30
20
10
02 SD 1 SD Mean -1 SD -2 SD
Spine
Distal Radius
Calcaneus
Bone Density Versus Fracture RiskIncidence of fractures
Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224
755535
Uomini
Avambraccio
Vertebra
Anca
Età (anni)
4.000
3.000
2.000
1.000
Inci
den
za p
er 1
00
.00
0 p
erso
ne/
anno
Donne
Avambraccio
Vertebra
Anca
55 7535
Incidenza di fratture osteoporotiche
Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA
Malattia sociale in rapido incremento in relazione ad allungamento vita media nella donna (85 anni)
55% delle donne in postmenopausa risultano osteopeniche
23% delle donne in postmenopausa risulta osteoporotica
15% delle affette subiranno almeno una frattura
In tutta la vita il rischio di frattura da osteoporosi è del 40% nella donna e del 13% nel maschio
Il rischio di frattura dell’anca è del 17.5% nella donna e del 6% nel maschio
Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza e prevalenza di osteoporosi nella donna sono in aumento
Accresciuta longevità della popolazione
Maggiore sensibilità diagnostica
Maggior frequenza di ovariectomia
Accresciuto consumo di alcool, tabacco, caffè
Inurbamento, mancanza di tempo.
Minore attività fisica
Minor apporto di Calcio con la dieta (acque oligominerali)
Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA
20% dei letti di ortopedia per fratture dell’anca
Mortalità da frattura d’anca intorno al 20%
Recupero capacità motoria precedente nel 20-40%
Costi astronomici dovuti a periodo di ospedalizzazione, assistenza riabilitativa istituzionale e domestica, consumo di farmaci, perdita di giornate lavorative.
Nel 1990 1.7 milioni di fratture d’anca in tutto il mondo, nel 2050 previste……6,30 milioni (!) (71% Terzo Mondo)
Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA
Italia nazione con più alto numero di ultrasessntacinquenni in Europa (18.3%)
Nel 2000 circa 300.000 fratture femore……nel 2050 previste 800.000 (!)
Costo spesa farmaceutica 20% dei costi totali (circa 3 miliardi)
Le fratture del femore da sole causano più giornate di degenza del diabete o dell’infarto del miocardio
Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO GENETICI E/O COSTITUZIONALI
Razza bianca o asiatica
Età avanzata
Familiarità (materna) per osteoporosi e fratture spontanee
Menopausa precoce (< 45 anni)
Menarca tardivo
Anovularietà cronica
Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E STILE DI VITA
Nulliparità
Amenorrea secondaria prolungata
Fumo di sigaretta
Abuso di alcol e caffeina
Inattività prolungata e immobilizzazione
Deficienza di Calcio e Vitamina D
Basso peso corporeo (BMI < 22.5)
Sedentarietà e ridotta esposizione alla luce
Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E MALATTIE CONCOMITANTI
Anoressia Nervosa
Malassorbimento intestinale
Iperparatitoidismo primitivo
Tireotossicosi
Ipogonadismo primitivo
Diabete mellito di tipo I
Osteogensi imperfetta
Artrite reumatoide
Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E FATTORI IATROGENI
Isterectomia e annessiectomia totale
Glucocorticoidi
GnRH agonisti o antagonisti
Anticonvulsivanti
Antiacidi
Chemioterapici
Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE
Scheletrici
Densità minerale
Geometria trabecolare
Qualità dell’osso e alterazioni microarhitetturali
Extrascheletrici
Trofismo muscolare
Alterata percezione sensoriale
Alterata coordinazione neuromuscolare
Ambiente
Tipo di trauma e caduta
Menopausa e osteoporosi
FRATTURE CARATTERISTICHE NELLA DONNA IN MENOPAUSA
VERTEBRALI
ESTREMITA’ DISTALE DEL RADIO (COLLES)
COSTALI
ESTREMITA’ PROSSIMALE DELL’OMERO
ANCA
Estimated Number of Hip Fractures:
Forecast 2050
0
200
400
600
800
1000
North
America
Europe Latin
America
Asia
Po
pu
lati
on
(x 1
00
0) 1990
2050
Total number of hip fractures 1990 = 1.6 millions
2050 = 6.3 millions
3,250,000
3,250
Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2:285-9.
COME FARE DIAGNOSI DIOSTEOPOROSI
•Esame clinico.
•Diagnostica di laboratorio
•Indagine radiografica.
•Densitometria ossea.
•Ultrasonometria ossea.
•Morfometria vertebrale
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
MARKER DI NEOFORMAZIONE OSSEA
• Fosfatasi Alcalina Plasmatica
• Osteocalcina serica
• Peptidi Plasmatici dal procollagene
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
MARKER DI RIASSORBOMENTO OSSEO
• Fosfatasi Acida tartrato resistente
• Idrossiprolina urinaria
• Glicosidi dell’idrossilisina
• Cross link piridolinici
• Cross link telopeptide del collagene I
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ORMONI CALCIOREGOLATORI
• Ormone Paratiroideo (PTH)
• Calcitonina
• Metaboliti attivi della Vitamina D
TECNICHE DENSITOMETRIA CARATTERISTICHE
ACCURATEZZA
• Capacitàdi misurare il reale contenuto osseo
PRECISIONE
• Capacità di ripetere il risultato nelle misurazioni
successive
SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA
• Capacità di distinguere tra soggetti sani e
osteoporotici
TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI
• Spessore della corticale (mm)
• Volume area studiata (cm3)
• Massa ossea (gr)
• Contenuto Minerale Osseo (BMC – gr/cm)
• Densità Minerale Ossea (BMD) per area (gr/cm2)
• Densità Minerale Ossea per volume ( mg/cm3)
TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI
T SCORE
Deviazione Standard (DS) del BMD confrontato con
popolazione giovanile
Z SCORE
Deviazioen Standard (DS) del BMD confrontato con
Gruppo di pari età
TECNICHE DENSITOMETRICHE PRINCIPALI
• Radiografia Tradizionale
• Morfometria vertebrale
• Densitometria ossea a raggi X
• Tomografia computerizzata
• Ultrasonografia ossea
COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
Radiografia Tradizionale
•Evidenzia osteopenia quando la riduzione
della massa ossea mineralizzata è del 30%.
•Operatore dipendente
•Poco sensibile e specifica.
•Non utile per diagnosi precoce, utile per
diagnosi differenziale
COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
Morfometria vertebrale
• misura l’altezza dei corpi vertebrali per
valutare eventuali microfratture
•Utilizzabile con radiografie standard o
utilizzando un software particolare +
densitometro
• Decide la prescrivibilità in fascia A dei
bifosfonati
• Esame preciso, ma poco accurato e sensibile
COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
Densitometria ossea a raggi X
• Si basa su assorbimento e interazione dei fotoni emergenti
con tessuto osseo
• Sostituisce le tecniche a radioisotopi (gadolinio153)
• Rappresentazione bidimensionale simile alla radiologia
classica
• Più utilizzata tecnica a doppia e energia (DEXA)
• Permette la scansione del rachide vertebrale
in scansione antero-posteriore e latero-laterale
COME FARE DIAGNOSI DIOSTEOPOROSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA
• misura la reale densità dell’osso in mg/cm3
• la densità ossea può essre calcolata separatamente nella
componente corticale, spongiosa o integrale
• la QCT si misura a livello lombare utilizzando comuni
apparecchi TAC
• Esame preciso e accurato, poco utilizzato perché costoso e
con alte dose di emissioni
COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA
• Vengono utilizzati ultrasuoni che attraversando l’osso
modificano forma, intensità, frequenza e velocità dell’onda
• Viene registrata l’attenuazione dell’onda dovuta ad
assorbimento, diffrazione, riflessione, rifrazione, divergenza
•La curva di attenuazione in relazione con la frequenza (BUA)
deduce la densità dell’osso
•Le modifiche vengono registrate e interpretate da un
trasduttore piezoelettrico
• L’esame dura pochi minuti
COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA
SITI DI MISURAZIONE
• Calcagno
• Falangi prossimali delle mani (metafisi distale
della prima falange delle ultime quattro dita)
• Tibia
N. B. Metodica utile per screening di massa in
particolare sul calcagno e sulle falangi
OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E
TERAPIA
Terapia ormonale sostitutiva (Hrt)
Fitoestrogeni e Fitoterapia
Inibitori del riassorbimento osseo
Stimolatori della neoformazione ossea
Stimolatori della neoformazione ossea e stimolatori del riassorbimento
Costo Terapia Annuale (€)
160,0
220,6
563,5
775,4
188,0
408
HRT *
Raloxifene
Alendronato
Statine**
FITOESTROGENI***
FITOESTROGENI***
*prezzo medio associazione E-P**prezzo medio Torvast*** cosi mim e max
% DONNE UTENTI HRT IN EUROPA
ANNO 2000
4,4
8,4
9,3
9,3
10,3
12,0
13,0
13,9
20,3
21,9
26,1
27,3
29,1
31,4
33,4
34,5
37,2
39,0
GRECIA
ITALIA
SPAGNA
OLANDA
POLONIA
REP SLOVACCHIA
REP. CECA
PORTOGALLO
FRANCIA
DANIMARCA
AUSTRIA
BELGIO
U.K.
SVIZZERA
FINLANDIA
GERMANIA
NORVEGIA
SVEZIA
10,4%10,4%
8,4%8,4%
5,3%5,3%
20012001PERCENTUALE D’USO DELLA PERCENTUALE D’USO DELLA
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
PER AREA GEOGRAFICAPER AREA GEOGRAFICA
MEDIA ITALIA MEDIA ITALIA
8,3 %8,3 %
Scopo terapia ormonale sostitutiva
• Ripristino livello di estrogeni come in premenopausa
• Trattamento della sintomatologia neurovegetativa
• Prevenzione e trattamento patologie del medio termine
• Prevenzione patologie sistemiche del lungo termine
• Inizio terapia subito dopo esordio menopausa
Selezione delle pazientianamnesi
• Presenza sintomi ipoestrogenismo
• Elementi anamnestici per rischio osteoporosi
• Atteggiamento della donna nei confronti HRT
• Eventuale isterectomia pregressa
• Presenza di fattori di rischio ed esclusione
Selezione delle pazienti
accertamenti clinici
• Rx mammaria bilaterale
• Pap test
• Ecografia transvaginale
• Esami ematochimici
• Utile densitometria minerale ossea
Selezione delle pazienticriteri esclusione assoluti
• Epatopatie gravi
• Episodi tromboembolici in atto
• Adenocarcinoma dell’endometrio
• Carcinoma ovarico
• Carcinoma mammario e colon
• Sanguinamenti uterini anomali
•Cardiopatia coronarica
Selezione delle pazienticriteri esclusione relativi
• Colelitiasi
• Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia
• Fibromi uterini voluminosi, Endometriosi
• Epatopatie croniche
• Ipertensione
• Diabete, Obesità
• Anamnesi per IMA, ictus, tromboembolismo
• Carcinoma cervicale o vulvare
Selezione delle pazienticriteri esclusione controversi
• Cefalea
• Sindrome del tunnel carpale
• Asma cronico
• Collagenopatie autoimmuni
• Meningiomi
Hrt modalità di somministrazione
• ORALE
• TRANSDERMICA (Cerotto a serbatoio o matrice)
• PERCUTANEA (gel)
• VAGINALE (Ovuli, crema, gel)
• PARENTERALE
• SOTTOCUTANEA
• SPRAY NASALE
HRT E FARMACI UTILIZZATI estrogeni
• ESTROGENI SINTETICI
• ESTROGENI CONIUGATI
• ESTRADIOLO VALErATO
• 17 beta ESTRADIOLO
• ESTRIOLO
• ESTRONE
• PROMESTRIENE
HRT E FARMACI UTILIZZATI progestinici
PROGESTERONE NATURALE
PROGESTINICI SINTETICI
• derivati del 17alfa – idrossiprogesterone
• derivati del 19 – nortestoterone
• derivati del 19 – norprogesterone
• derivatidel retroprogesterone
HRT: TERAPIA ESTROPROGESTINICA
Determina la comparsa di perdite
simil-mestruali negli ultimi giorni
di assunzione del progestinico
Regime
Sequenziale
Regime
Combinato
Evita la ciclica perdita simil-
mestruale tipica dei regimi
sequenziali
HRT ED EFFETTI SULL’OSSO
EFFETTI A BREVE TERMINE (1 – 5 anni)
Prevenzione della diminuzione di densità ossea
nell’osso trabecolare (vertebre, costole, polso)
EFFETTI A LUNGO TERMINE (5 – 15)
Azione sull’osso corticale (collo del femore)
Dosaggio, durata e modalità di interruzione del
trattamento
• Utilizzare la dosa minima efficace
• Personalizzare il trattamento in base al
profilo clinico-psicologico della paziente
• La durata si decide in base alla valutazione
del rapporto rischio-beneficio
• La sospensione deve essere effettuata
mediante graduale riduzione dei dosaggi e
valutazione della sintomatologia
Documento congiunto sulla
terapia ormonale sostitutiva
S.I.Gi.T.E.-S.I.M.
La terapia ormonale sostitutiva e’in grado di annullare
la sintomatologia a breve termine, come le vampate
di calore e le sudorazioni, migliorando
significativamente la Q.d.V. della donna…
…la terapia ormonale sostitutiva deve essere consigliata
e somministrata a donne sintomatiche senza
controindicazioni per tale terapia; in tal modo il
rapporto benefici/rischi sara’ sicuramente a favore
dei primi e migliorera’ significativamente la qualita’
di vita della donna trattata…
…dopo una media di 5.2 anni di follow-up, ilData and Safety Monitoring Boardinterrompeva lo studio del braccio sottopostoad HRT perché il test statistico per il cancromammario invasivo superava la sogliaprefissata come limite e la valutazionedell’indice globale suggeriva che i rischisuperavano i benefici … (inatteso incrementodi eventi cardiovascolari)
WHI ed HRT31 maggio 2002
WHI ed HRT
WHI 2002– 2004 HRT vs Placebo:
Interrogativi
Grossi numeri
Età delle pazienti (50-79)
Età media= 63
Aggiustamento dosaggi
Reclutamento pazienti con pregresse patologie:cardiache,
DVT, iperlipidemia, fratture….
WHI : risultati con HRTEvento clinico
Patologia cardiaca coronarica 1.29 (1.02-1.63)
Stroke 1.41 (1.07-1.85)
Embolia polmonare 2.13 (1.39-3.25)
Cancro mammella 1.26 (1.00-1.59)
Cancro colon-retto 0.63 (0.43-0.92)
Fratture 0.66 (0.45-0.98)
Morte 0.98 (0.82-1.18)
Hazard ratio (95% IC)
The WHI Steering Committee; JAMA, 288: 321-333, 2002
Differenze in termini di rischio/beneficio tra i bracci dello studio WHI che assumevano rispettivamente HRT e placebo (n.
totale = 16.608)Rischio espresso in Beneficio espresso
termini di numeri come numero di casi in meno
aggiuntivi di casi per 10.000 donne/anno
per 10.000 donne/anno
Patologia cardiaca coronarica 7
Stroke 8
Embolia polmonare 8
Carcinoma mammario 8
Cancro colon - retto 6
Frattura anca 5
Totale 31 11
WHI,2002
RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.
Il rischio di carcinoma della mammella è
aumentato del 26% ; tale aumento è in
funzione della durata della terapia e si riduce
dopo alcuni anni dalla sua sospensione.
Non vi sono ragioni per raccomandare di
intraprendere una TOS a lunga scadenza al
solo scopo di fare una prevenzione
cardiovascolare primaria o secondaria nelle
donne tra 50 e 70 anni in buona salute .
RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.
Il rischio di tromboembolismo venoso è
significativamente aumentato, soprattutto nel
primo periodo di terapia.
Il rischi di carcinoma del colon è
diminuito e resta più basso per tutto il periodo
della terapia.
Il numero delle fratture da osteoporosi è
diminuito per tutta la durata della terapia.
OSSERVAZIONI SULLO STUDIO W.H.I.
L’aumento del rischio di carcinoma della mammella è
comunque estremamente basso: 8 casi in più di
neoplasia ogni 10.000 donne trattate.
I dati dello studio W.H.I. si riferiscono ad una
popolazione inusuale, quale target di trattamento
ormonale, specialmente in rapporto all’età
(età media 63,2 anni)
Il 34% di donne erano obese, nel 35,7% dei casi
presentavano ipertensione, nel 19% dei casi
ipercolesterolemia o altre patologie di pertinenza
cardiovascolare
Cosa abbiamo appreso dai trials clinici
WHI (2002 e 2004)
La terapia sostitutiva ormonale nelle pazienti reclutate,per il periodo considerato, non è utile a prevenire lemalattie cardiovascolari.
La terapia sostitutiva ormonale per il periodoconsiderato, non previene la malattia di Alzheimer.
La terapia sostitutiva ormonale con estro-progestinicisomministrata per più di 7 anni comporta aumentatorischio di cancro mammario.
La terapia sostitutiva ormonale previene l’osteoporosi.
La terapia sostitutiva ormonale previene il cancro delcolon-retto.
Cosa abbiamo appreso dai trials clinici
WHI “rivisitati”
Il messaggio del WHI (2002-2004) non può essere generalizzato a tutte le“donne in postmenopausa” non rappresentanti una popolazione omogenea.
La “terapia sostitutiva ormonale” non rappresenta un’entità unica con imedesimi effetti positivi e negativi.
L’età e gli anni dalla menopausa possono influenzare significativamente ilrapporto rischio-beneficio associato alla HRT
Il periodo migliore per la somministrazione della HRT è quello dellatransizione menopausale, quando i benefici sono massimi ed i rischiminimi, e quando certamente migliora la qualità di vita.
La HRTpuò determinare un effetto nullo o addirittura protettivo sulsistema cardiovascolare nelle donne in postmenopausa più giovani erealmente in buone condizioni di salute.
La decisione di intraprendere o di continuare la TOS deve esserepersonalizzata, anche in relazione alla volontà della paziente,opportunamente informata.
HRT e OSTEOPOROSI
E’ provato che HRT riduca il rischio di
osteoporosi correlata alla menopausa.
HRT può essere utilizzata nelle donne con bassa
BMD che non possano utilizzare altre terapie,
indipendentemente dai sintomi vasomotori.
Molte terapie a contenuto estrogenico sono
approvate per la prevenzione a lungo
termine
dell’osteoporosi postmenopausale
TEMPO PER INIZIARE HRT
L’inizio precoce della HRT sembra avere un impatto positivo sulla prevenzione di malattie ad insorgenza tardiva (malattia cardiovascolare, mortalità, osteoporosi conclamata).
Non è consigliabile iniziare HRT in donne con età maggiore di 60 anni se non l’hanno mai effettuata.
E’ raccomandato somministrare HRT a donne in menopausa precoce almeno fino alla tipica età della menopausa (50 anni).
NAMS position statement. Menopause 2008.
Mercato in costante crescita
Casistiche sempre piùampie e ben controllate
MEDICINA COMPLEMENTARE & ALTERNATIVAPER I SINTOMI DELLA MENOPAUSA
Fitoestrogeni
L’attenzione nei confronti di queste sostanze è nata
principalmente da constatazioni di ordine
epidemiologico che hanno confrontato le
popolazioni asiatiche e quelle occidentali
Le popolazioni orientali mostrano una ridotta
incidenza di patologie correlate alla menopausa
GENETICA O ALIMENTAZIONE?
I flussi migratori delle donne asiatiche hanno aiutato
a meglio comprendere i meccanismi di questa
“protezione” emigrando in Paesi occidentali e
assumendone le abitudini di vita alimentari molte
donne orientali perdono questo vantaggio .
Dunque, le differenze relativa all’entità della
sindrome climaterica e all’incidenza delle sue
complicanze, può essere spiegata solo in parte dal
diverso corredo genetico, ed è correlabile con le
diverse abitudini alimentari.
I Fitoestrogeni sono sostanze naturali non-steroidee, contenute nelle piante, ed hanno un’azione estrogeno-simile.
pur avendo una struttura
chimica simile agli ormoni
femminili, la loro attività
biologica, ossia la loro potenza,
è circa
1000 volte inferiore rispetto
agli estrogeni prodotti dal
corpo umano.
I
CUMESTANIContenuti neigermogli e nelforaggio.
Fitoestrogeni : tre gruppi principali
ISOFLAVONIContenuti nei legumi,principalmente nellasoia e derivati (farinae latte di soia, tofu),ma anche nellelenticchie, nei pisellie nei fagioli.
LIGNANIAmpiamente distribuitiin cereali, frutta evegetali, incluso l’oliod’oliva. I semi di linosono i più ricchi, seguitidai cereali quali grano,frumento, orzo, riso,segala, crusca, luppolo.
I fitoestrogeni, si legano ai recettori degli estrogeni, alfa o beta,cioè a quelle strutture chimiche dalle quali dipende l’innesco di processi cellulari, regolati da questi ormoni.
AZIONE SIMILORMONALE
L’azione di tipo simil-ormonale permette il trattamento della sintomatologia climaterica e la protezione dalle malattie cardiovascolari e dall’osteoporosi ????
Come agiscono i Fitoestrogeni?
AZIONE NON ORMONALE
i fitoestrogeni possiedono un’attività antiossidante, riducendo i radicali liberi che accelerano i processi d'invecchiamento, e una lieve attività antiinfiammatoria e antiipertensiva.
Come agiscono i fitoestrogeni?
Tutte queste importanti proprietà di prevenzione tumorale hanno verosimilmente bisogno di grandi concentrazioni
FITOESTROGENI
PRINCIPALI PIANTE UTILIZZATE
• Cimicifuga Racemosa
• Trifoglio rosso
• Soia
• Uva
CIMICIFUGA
(Cimicifuga racemosa, L., Actaea racemosa)Famiglia: Ranuncolaceae
Costituenti principali:Glicosidi triterpenici , alcaloidi (citisina), acido ferulico, isoflavone formononetina
Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)
RED CLOVER (Trifolium pratense)
Famiglia: Leguminosae
Costituenti principali: minerali, vitamine, cumestani, isoflavoni
Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)
Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni
SOIA (Glycine max, L.)Famiglia: Leguminosae
Costituenti principali: la soia è uno dei
legumi più ricco di proteine
(il 36%, in media), ma contiene anche
parecchi grassi (18%) e carboidrati (23%),
isoflavoni genisteina, daidzeina, gliciteina.
Attività principali:
Fitormone (estrogeno-simile)
Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni
RESVERATROLO
Comunemente presente nell’uva, soprattutto nelle bucce degli aciniFitoalexina prodotta dalle piante
Piante Rimineralizzanti
• Equiseto (equisetum arvense)
• Centinodia (polygonum aviculare)
• Mirtillo rosso (vaccinium vitis)
• Fieno greco (trigonella foenum-graecum)
• Erba medica (medicago sativa)
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO
• Calcitonina
• Ipriflavone
• Modulatori Selettivi del Recettore
Estrogenico (SERM) (Tamoxifene,
Raloxifene)
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO
Bifosfonati
•Alendronato
•Ibandronato
•Risendronato
•Zoledronato
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE OSSEA
• Vitamina D e derivati
• Calcio, Sali di Fluoro
• Ranelato di Stronzio
• Ormone Paratiroideo (PTH)
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE E INIBITORI
DEL RIASSORBIMENTO
• Anabolizzanti
• Tibolone
Livelli di evidenza sulla riduzione del
rischio
di frattura
MacLean C et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213
Frattura vertebrale Frattura non vertebrale Frattura femorale
RischioLivello di evidenza
RischioLivello di evidenza
RischioLivello di evidenza
Bisfosfonati
Alendronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono
Risedronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono
Ibandronato Ridotto Buono Invariato Buono Non valutato
Zoledronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Moderato
Etidronato Ridotto Buono Invariato Moderato Invariato Moderato
Buono Invariato Debole Invariato Debole Invariato Debole
Vitamine e minerali
Calcio Invariato Buono Invariato Buono Invariato Buono
Vitamina DRidotto/
non cambia*Buono
Ridotto/non cambia*
BuonoRidotto/
non cambia*
*L’effetto varia in funzione della preparazione e della dose
Fattori che contribuiscono alla non aderenza
al trattamento
Modalità di assunzione
Frequenza della somministrazione
Tollerabilità
Mancato interesse del paziente ad assumere il farmaco
Percezione del paziente circa la diagnosi e la propria condizione
Costo del trattamento
Patologie/condizioni non associate al trattamento
Regole di buona somministrazione
L’elevata incidenza delle fratture osteoporotiche e le drammatiche conseguenze che comportano, evidenziano la necessità di valutare il rischio fratturativo dei pazienti per decidere di instaurare una terapia antifratturativa
I farmaci devono dimostrare elevati livelli di evidenza nel ridurre il rischio di frattura vertebrale, non vertebrale e femorale
La rapidità d’azione è un importante criterio di scelta per la terapia farmacologica
Aumentare la compliance al trattamento rappresenta un obiettivo primario nella gestione del paziente osteoporotico, poiché garantisce l’effetto terapeutico del farmaco
Per garantire una buona compliance e quindi efficacia è importante valutare il profilo di safety del farmaco
La personalizzazione della dose in funzione delle esigenze della paziente, un buon profilo di safety e un basso costo,migliorano l’aderenza al trattamento
La scelta del farmaco è influenzata dal profilo di safety e dall’anamnesi del paziente (fattori di rischio, comorbidità)
Perché è importante trattare?Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in
Europa
Giornale SIOMMMS Aprile 2009: Incidenza OP nell’UE – WHO march 2009
Francia Germania Italia Spagna UK
Numero di fratture (anno)
66.903(2005)
117.620(2005)
86.719(2008)
66.000(2007)
97.454(2006)
Incidenza ogni 10.000 abitanti
10,8 14,3 14,8 14,8 16,5
Costo ospedaliero totale diretto (€ milioni)
669 800 907 800 1.039
Perché è importante trattare?
Dolore acuto e cronico:
uso di antidolorifici, diminuzione
della mobilità
Impatto sulla QoL, morbilità e mortalità
Frattura
Adattato da Ross PD et al.
Maggiore mortalità
Maggiore rischio di rifrattura
Perdita di altezza e deformità:
funzione polmonare ridotta
cifosi, addome protuberante
Ridotta qualità della vita:
perdita di autostima, immagine
distorta del proprio corpo, disturbi del
sonno, depressione, perdita
di indipendenza
Stile di vita e Menopausa
Prevenzione non farmacologica dell’osteoporosi
Controllo del peso corporeo
Esercizio fisico
Dieta ipocalorica ipolipidica iposodica
Riduzione del consumo di alcool
Smettere di fumare
Controllo periodico di
Pressione arteriosa
Glicemia
Profilo lipidico
PROVVEDIMENTI GENERALI
La prevenzione dell’osteoporosi si attua fin dalla
giovane età, consigliando di praticare attività
fisica, di consumare una dieta ricca di calcio, di
non fumare e di bere alcolici con
moderazione.
Fumo, alcool e scarso esercizio fisico sono infatti i
fattori modificabili più chiaramente legati
all’insorgenza dell’osteoporosi e delle sue
complicanze.
L’esercizio fisico è essenziale
per costruire un osso
resistente.
Coloro che non partecipano
regolarmente ad attività come
camminare, danzare, salire le
scale o non si impegnano in
attività quali il giardinaggio,
sono due volte più esposti alle
fratture di femore.
PROVVEDIMENTI GENERALI
Prevenire le cadute.
•Usare scarpe morbide, piane con suola di
gomma (come le scarpe da tennis).
•Non usare tappeti scendiletto.
•Assicurarsi di avere sempre una buona
illuminazione in casa.
• Evitare cera, pattine e pavimenti bagnati
• Tappeti antiscivolo nel bagno e doccia
PROVVEDIMENTI GENERALI
CONSIGLI IN BREVE
E’ BUONA REGOLA CHE:
I soggetti a rischio si sottopongano all’esame densitometrico dello scheletro (MOC).
E’ UTILE:
Esporsi a raggi solari.
E’ INDISPENSABILE:
Dieta adeguata(1-1,5 g di calcio al giorno).
Esercitare una moderata attività fisica.
Evitare i fattori di rischio (fumo, alcool, sedentarietà, ecc.).
COME COMPORTARSI
• Evitare di stare a lungo a letto o in poltrona.
• Passeggiare almeno 30 minuti, 3-4 volte alla
settimana.
• Evitare di flettere il tronco in avanti e di
portare pesi eccessivi.
COME COMPORTARSI
Eseguire quotidianamente esercizi di rinforzo
per la muscolatura addominale, dorsale e
lombare.
Limitare a periodi strettamente necessari
l’uso dei busti preferendo, quando possibile,
corsetti elastici.
Rivolgersi ad un medico per una valutazione
accurata del metabolismo minerale
scheletrico e per la scelta di una adeguata
terapia.
GRAZIE DELL’ ATTENZIONE
Grazie per l’attenzione !!