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Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia [email protected]
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OSTEOPOROSI
Quali strumenti per orientare la diagnosi
Michele ZiniServizio di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia
DIAGNOSI di OSTEOPOROSI
• Clinica
• Densitometria ossea
•Laboratorio
•Radiologia
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La CLINICA
• famigliarità
• storia clinica• pregresse fratture• patologie pregresse o in atto• terapie pregresse o in atto
• valutazione dei fattori di rischio
• esame obiettivo• riduzione di altezza• cifosi
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FATTORI di RISCHIO
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La FRATTURA VERTEBRALE
• dolore intenso acuto
• riduzione staturale
• cifosi dorsale
• a volte decorso pauci- o asintomatico
• dolore vertebrale cronico
• raro l’interessamento radicolare
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La FRATTURA FEMORALE
• Mortalità
• Perdita di autosufficienza
• Problemi assistenziali
• Aumentato rischio di nuove fratture
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La DENSITOMETRIA OSSEA
Serve per:• stimare il rischio di frattura (esso raddoppia per ogni
riduzione di BMD di 1 DS)
• stratificare i pazienti in base a soglie densitometriche diagnostiche
• selezionare i candidati al trattamento• misurare le variazioni della densità ossea nel
tempo• favorire l’aderenza alla terapia farmacologica
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Quale metodo per la MOC ?Quali sedi misurare ?
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Seguire normativa LEA
INDICAZIONI per la DENSITOMETRIA OSSEA
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Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?
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Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010
Michele Zini 2010
• E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.
• L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:
• immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi,
• possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso.
IL LABORATORIO
ESAMI di PRIMO LIVELLO
VES elettroforesi emocromocalcemia fosfatasi alcalina (PTH)transaminasi gamma-GTCreatininemia testosterone (M)calciuria 24-ore vitamina D siericaTSH Ab antitransglutaminasi
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IL LABORATORIO
ESAMI di SECONDO LIVELLO
Tutti quelli suggeriti da sospetti diagnostici specifici
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LABORATORIO e TURNOVER OSSEO
Indicatori di neoformazione ossea:• fosfatasi alcalina ossea• osteocalcina• peptidi del procollagene di tipo I
Indicatori di riassorbimento osseo:• idrossiprolinuria• piridinolina• desossipiridinolina• telopeptidi N o C terminali del collagene di tipo I• ß-cross laps
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Biochemical Markers of Bone Turnover
• Suppression of biochemical markers of bone turnover after 3-6 months of specific antiresorptive osteoporosis therapies
and
• biochemical marker increases after 1-3 months of specific anabolic therapies
have been predictive of greater BMD responses
• Because of the high degree of biological and analytical variability in measurement of biochemical markers, changes in individuals must be large in order to be clinically meaningful.
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La RADIOLOGIA
• Non utile per la diagnosi di osteoporosi• Identifica le fratture vertebrali (sede,
numero, tipologia)
• Consente la diagnosi differenziale rispetto ad altre cause (mieloma multiplo, oteolisi, altro)
• Follow-up
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OSTEOPOROSI:MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ?
FATTORE DI RISCHIO PATOLOGIA
Ipercolesterolemia Aterosclerosi
Osteoporosi “densitometrica” Osteoporosi “clinica”(OMS)
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DECALOGO
I. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche
II. Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili
III. Escludere cause di osteoporosi secondaria
IV. Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D
V. Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie
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DECALOGO
VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico
VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata
VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco
IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo
X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DXA ogni 2 anni
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I SESSIONE:OSTEOPOROSI – LA DIAGNOSI
Paziente non responders: criteri di selezione?
Michele ZiniServizio di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia
Il problema dei “non responders”
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Durante trattamento farmacologico per osteoporosi alcuni pazienti:
• non mostrano variazione dei marcatori del rimaneggiamento osseo
• non hanno miglioramento densito-metrico significativo
• hanno fratture
Considerazioni generali
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• la magnitudine media della efficacia dei trattamenti farmacologici per osteoporosi è di riduzione di circa il 50% delle fratture
• l’effetto non è pronto, e richiede almeno 6-24 mesi di trattamento
• problema aderenza /compliance
Considerazioni generali – L’ end-point
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• i farmaci sono validati nei pivotal trials verso l’end-point forte (frattura)
• nella pratica clinica è molto più frequente osservare l’andamento dell’end-point surrogato (BMD) o dell’end-point debole (marcatori di laboratorio)
Considerazioni generali – L’ end-point
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• non è detto che una frattura in corso di trattamento farmacologico significhi necessariamente che il trattamento è inefficace
• probabilmente una riduzione della BMD è necessaria ma non sufficiente per definire inefficace un trattamento
• anche se utile, l’andamento dei markers ossei è troppo variabile e soggettivo per potere essere ritenuto indicatore affidabile di azione farmacodinamica
The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
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Scopo dello studio:
identificare i fattori di rischio per una risposta clinica inadeguata al trattamento per osteoporosi
“Inadequate clinical response” (ICR) = the occurrence of X-rays evident of new vertebral or nonvertebral fragility fractures at least 6 months after initiation of the antiresorptive therapy.
Opposed to “Adequate clinical response” (ACR)
The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
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The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
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The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
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Our results emphasize the importance of full compliance to treatment and of adequate supplementation of calcium and vitamin D that, together, may double the risk of inadequate clinical response to osteoporosis treatment.
Definizioni di “risposta clinica inadeguata”Dìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008
Michele Zini 2011
Autore Definizione% non
responders
Del Puente, 2000 aumento di BMD <2% 28%
Heckman, 2002BMD peggiorata o nuova frattura dopo 1 anno di terapia
35%
Sawka, CANDOO study, 2003
Riduzione BMD ≥3% o nuova frattura dopo 2 anni di terapia
18%
Lewiecki, 2003 Riduzione BMD > LSD
NICE, 2004 BMD peggiorata + nuova frattura
Jacob, OSSO study, 2006 Nuova frattura dopo 1 anno di terapia 16%
Adami, ICARO study, 2006 Nuova frattura dopo 6 mesi di terapia 25%
Obermayer-Pietsch, EUROFORS study, 2006
Riduzione BMD ≥3.5% dopo 2 anni o nuova frattura dopo 1 anno di terapia
PropostaDìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008
Michele Zini 2011
Risposta ai farmaci per osteoporosi:
• inadeguata:• nuova frattura +
riduzione BMD >2%
• probabilmente inadeguata:• nuova frattura o
riduzione BMD >2%
• adeguata:• nessuna nuova frattura +
no riduzione BMD >2%
Proposta
Michele Zini 2011
Prerequisiti per valutare la risposta ai farmaci:
- conferma della diagnosi- buona compliance- sufficiente durata del trattamento- adeguati livelli di vitamina D
Proposta
Michele Zini 2011
Risposta alla terapia:
• inadeguata:• nuova frattura +
riduzione BMD >2%
• probabilmente inadeguata:• nuova frattura o
riduzione BMD >2%
• adeguata:• nessuna nuova frattura +
no riduzione BMD >2%
Azione:
cambio farmaco
cambio farmacocheck e prosegui altri 2 anni
proseguire terapia
Cambio farmaco - Trattamenti di seconda linea
Michele Zini 2011
• (bisfosfonato bisfosfonato)• bisfosfonato stronzio ranelato• bisfosfonato teriparatide• teriparatide bisfosfonato• bisfosfonato denosumab