Miocardiopatia Hipertrófica - Ablação Septal Alcoolica

São Paulo – 18 de Outubro de 2013

Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica

e Cardiologia Intervencionista

SBHCI 2013

Manuel Nicolas Cano Doutor em medicina pela Universidade de São Paulo

Ablação Septal na Cardiomiopatia

Hipertrófica Obstrutiva: Indicações,

resultados e técnicas.

Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio – São Paulo – Brasil

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil

CASO TRATADO COM SUCESSO COM RSP

HISTÓRIA E ANTECEDENTES

RCA, Masculino, 44 anos, técnico de enfermagem no Hcor.

Queixa: Forte tontura e escurecimento de vista,

hipotensão importante. Procurou atendimento no PS

do hospital durante o trabalho.

ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO

RCA, Masculino, 44 anos. 10/09/2004

Fibrilo-Flutter com Freqüência Ventricular: 20bpm


Marca-passo provisório.

ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO

RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PRÉ-RSP

RCA, Masculino, 44anos, 20/09/2004

A B

C D

MAS

VM VM

SEPTO

AE

VE

AD

GRADIENTE VSVE 112mmHg

Aorta SEPTO

DA

PP VE

27mm

Nome: RCA Sexo: Masculino Idade: 44 anos

RESULTADOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

PRÉ-RSP

CINECORONARIOGRAFIA


SEPTAL

REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA

Data RSP: 23/09/2004

RCA, Masculino, 44 anos.

SEPTAL

PRÉ-ASA PÓS-ASA

SEPTAL

OCLUÍDA

CURVAS DE PRESSÃO


SEM GRADIENTE

CURVA DE PRESSÃO

VENTRICULAR

CURVA DE PRESSÃO

AÓRTICA

GRADIENTE

80mmHg

PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO PÓS-ALCOOLIZAÇÃO

RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA

RCA, Masculino, 44anos, 18/05/2005 – 8 meses após RSP

A B

C D

AUSÊNCIA MAS

VM VM

SEPTO AE

Ao VSVE

VD

VE

INSUFICIÊNCIA MITRAL MÍNIMA

RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA

RCA, Masculino, 44anos, 11/04/2006 – 19 meses após ASA

VSVE

VD

Gradiente

5mmHg

Seguimento Clínico Tardio: paciente permanece assintomático.

A primeira descrição moderna da Cardiomiopatia Hipertrófica foi

em 1958 realizada por um patologista britânico, Dr Donald Teare,

que a denominou de hipertrofia assimétrica do coração ao analisar

os achados anatômicos de 9 vítimas de morte súbita em 6 famílias.

Histologicamente, revelava bandas musculares em diferentes

direções, separadas por tecido conectivo.

Características: hipertrofia inexplicada do VE, desarranjo dos

miócitos, ocorrência familiar e associação com morte súbita.

É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve pelo

menos 11 proteínas contráteis. Esta complexidade genética nos leva a

diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e

manifestações clinicas até na mesma família.

Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.

Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA:


É uma desordem miocárdica primária definida clinicamente pela presença de uma hipertrofia

ventricular inexplicada. A prevalência na população geral tem sido estimada em 1:500 ,sendo a

doença cardíaca transmitida geneticamente mais comum. É uma doença do sarcômero, altamente

heterogênea, que envolve mais de 400 mutações em pelo menos 11 proteínas contráteis. Esta

complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características

fisiopatológicas e manifestações clinicas até na mesma família.

Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522.

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA:


MANUSEIO DA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA

Marca-passo

Redução

Septal

Percutânea

Miomectomia Pacientes Sintomáticos

refratários a tratamento

Clínico com:

• Beta bloqueador

• Verapamil

• Disopiramida


19.06.1994 Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.

• Refratários ao tratamento clínico.

• Maior de 30 anos

• Classe funcional III/IV da NYHA.

• Angina Classe 3-4 CCS-AC

• Muito sintomático

• Síncope induzida por exercício ou hipotensão

ao esforço.

• Re-intervenção:

– Cirurgia de Miomectomia

– Marcapasso Definitivo.

– redução septal percutânea da primeira

septal.

• Pacientes com elevado risco cirúrgico.

CRITÉRIO CLÍNICO

• Relação septo / parede posterior >1.3.

• Espessura do septo ≥16mm.

• Gradiente em repouso > 30mmHg.

• Gradiente induzido >50mmHg.

• Movimento Anterior Sistólico (MAS).

• Insuficiência mitral discreta a moderada.

CRITÉRIO ECOCARDIOGRÁFICO

Seggewiss H , et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1153-1159 –

NYHA (New York Heart Association) – CCS-AC (Canadian Cardiovascular Society - Angina Classification)

Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica

CRITÉRIO ANATÔMICO

É necessária a presença de um ramo septal apropriado

Critérios de Seleção

A técnica original de Sigwart de Ablação

Septal Percutânea tem sofrido, até o

momento, diversas modificações para

melhorar a indentificação do ramo septal e

diminuir as complicações.

Um catéter eletrodo bipolar é colocado na

ponta do ventrículo direito por via venosa e

permanece até 48 horas após o procedimento.

A artéria coronária esquerda é cateterizada

com catéter guía 6F ou 7F de angioplastia

coronária.

CATÉTER

ELETRODO

BIPOLAR


Redução Septal Percutânea - Técnica


O primeiro grande ramo

septal da artéria DA é

abordado com fio guia de

ATC 0,014 polegadas.

É introduzido um catéter

balão de diâmetro 0,5mm

maior ao ramo septal, é

inflado no 1/3 proximal. OCLUSÃO DO RAMO

SEPTAL POR BALÃO




Depois da retirada do guia de

arame, injeta-se contraste pelo

lúmen do balão para observar

que NÃO exista refluxo para a

artéria descendente anterior.

Além disso, NÃO deve haver

opacificação de outros ramos

coronarianos através de

artérias colaterais.

INJEÇÃO DE

CONTRASTE




Posteriormente, injeta-se contraste

ecocardiográfico através do lúmen

do balão para verificar a relação

entre o segmento do septo

opacificado por este ramo e o local

de maior gradiente na via de saída

do ventrículo esquerdo.

CONTRASTE

ECOCARDIOGRÁFICO




Uma vez identificado o ramo septal a ser

tratado, injeta 1ml de álcool por cada

centímetro de espessura de septo à

velocidade de 0,5ml por minuto

dependendo das mudanças ECGs e

hemodinâmicas.

Após 10 minutos, lava-se com 10ml de

soro fisiológico; o balão é desinsuflado

e retirado da coronária.

OCLUSÃO DA ARTÉRIA

POR ÁLCOOL




Nos últimos anos, foi tentado substituir o Álcool por outros

elementos de oclusão do ramo septal.

• Molas (coils);

• Partículas de Álcool Polivinil;

• Pontas de fios guias 0,014

• Cola de cianoacrilato;

• Partículas de gelatina;

• Radiofrequência;

• Crioablação percutânea.

Entretanto, nenhum destes métodos prosperou, devido a que o

álcool joga um papel fundamental na fisiopatologia da redução

septal. Rigopoulos AG, et al. Circ J. 2010 Dec 24;75(1):28-37.



• O álcool produz toxicidade direta que leva necrose de coagulação tanto do miocárdio quanto da artéria septal e dos ramos atingidos.

• Dentro das artérias o sangue coagula junto com partículas necróticas, e um infiltrado neutrofílico aparece à margem do tecido necrosado.

• O edema aparece precocemente. O músculo é substituído por tecido fibroso tardiamente após vários dias.

Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778.


FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL

• A progressão das alterações histológicas e hemodinâmicas

1- Perioperatório: Acinesia septal basal com do gradiente.

2- A área necrótica sofre expansão edematosa do gradiente

3- Formação da escara e redução do septo com do gradiente.

• O álcool evita o desenvolvimento de colaterais no território miocárdico irrigado pelo ramo septal, permitindo tardiamente a cicatriz e a diminuição da espessura do septo.

Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778.


FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL

RESULTADOS IMEDIATOS

E TARDIOS

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Resultados Imediatos

Hemodinâmico - Redução do gradiente em ≥ 50%

Ecocardiografia - Redução do movimento anterior sistólico

da valva mitral

- Redução da insuficiência mitral

- Septo anterobasal acinético / hipocinético

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Resultados Imediatos

ECG - QS em V1

- BCRD

- Elevação importante de enzimas:

- Troponina

- CKMB

Cinecoronariografia - Oclusão do ramo septal

1

The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine 2012

Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy Hubert Seggewiss, Angelos G. Rigopoulos

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA

RESULTADOS DA ABLAÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA

Idade média:

59 ± 14 anos

Classe Funcional

em 1 ano

94% (P<0,001)

RESULTADOS em 1 ano

Gradiente repouso

79% (P≤0,001)

Gradiente estimulado

77,4% (P≤0,001)

Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65.

Entre 1999 e 2010

313 procedimentos em 279 pacientes

Seguimento em

anos

1 ano

5 anos

10 anos

P

Sobrevida

97%

87%

67%

0,06

Pacientes < 60 anos

99%

94%

88%

0,12

Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65.

SOBREVIDA RELACIONADA AO TEMPO DE SEGUIMENTO

A idade foi o único preditor associado a sobrevida (HR, 2,4; 95% IC0,9-5.7;

P=0,006)

JACC 2011 Nov 22;58(22):2322-8

SOBREVIDA APÓS ABLAÇÃO SEPTAL – N =874

Ano

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Sobrevida

96,8%

94,3%

93,6%

90,5%

85,6%

83,0%

81,2%

81,2%

74,2%

IC Lim. inf

0.955

0.924

0.915

0.872

0.809

0.774

0.748

0.748

0.638

IC Lim. sup

0.981

0.963

0.958

0.938

0.906

0.891

0.883

0.883

0.863

Leonardi RA, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010

As taxas de Óbito e Morte Súbita foram baixas.

Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.



• Sem diferença na sobrevida a curto e longo prazo

• Sem diferença melhora dos sintomas

• Sem diferença na melhora da classe funcional

• Sem diferença na frequencia de arritmias

• Sem diferença nas taxas de repetição de procedimentos

• Sem diferença na melhoria do refluxo mitral

• Maior necessidade de marcapasso

ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy

Class IIa

•Surgical septal myectomy, when performed in

experienced centers can be beneficial and is the first

consideration of the majority of eligible patients with

HCM with severe drug-refractory symptoms and

LVOT obstruction. (Level of Evidence: B)

Gersh et al: Circ/JACC, 2011

ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy

Class IIb

•When surgery is contraindicated or the risk is

considered unacceptable because of serious

comorbidities or advanced age, alcohol septal

ablation, when performed in experienced centers, can

be beneficial. (Level of Evidence: B

•Alcohol septal ablation when performed in

experienced centers, maybe considered as an

alternative to surgical myectomy for eligible adult

patients with HCM with severe drug-refractory

symptoms and LVOT obstruction when, after a

balanced and thorough discussion, the patient

expresses a preference for septal ablation. (Level of

Evidence: B)


ACC/AHA Guidelines – Alcohol Septal Ablation

Class III

Alcohol septal ablation should not be done in patients

with HCM who are less than 21 years of age and is

discouraged in adults less than 40 years of age if myectomy is a viable option. (Level of Evidence: C)


MUITO OBRIGADO !!!

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Miocardiopatia Hipertrófica - Ablação Septal Alcoolica